Обструкция пиелоуретерального сегмента у детей раннего возраста (принципы пре- и ранней постнатальной диагностики и совершенствование хирургического лечения) 14. 00. 35 детская хирургия

Вид материала

Содержание

Научный руководитель
Ведущая организация
Общая характеристика работы
Цель исследования
Основные задачи исследования
Научная новизна
Практическая значимость работы.
Основные положения, выносимые на защиту.
Апробация работы.
Внедрение результатов в практику.
Объем и структура диссертации
Содержание работы
Общеклинические исследования
Ультразвуковое исследование
Рентгенологические исследования
Уродинамическое исследование
Пренатальное УЗИ II уровня
Магниторезонансная томография плода
Методы статистической обработки данных
К цепной = yn / y n-1 и К базисный = yn / y0
...
Полное содержание

Подобный материал:

На правах рукописи

Лямзин Сергей Иванович

ОБСТРУКЦИЯ ПИЕЛОУРЕТЕРАЛЬНОГО СЕГМЕНТА У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА

(ПРИНЦИПЫ ПРЕ- И РАННЕЙ ПОСТНАТАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ И СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ)

14.00.35 – детская хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Омск – 2007 г.

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Омская государственная медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Научный руководитель: Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор

Ситко Леонид Александрович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Казанская Ирина Валерьевна

кандидат медицинских наук

Никонов Валентин Михайлович

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет».

Защита состоится «28» мая 2007 в _____ часов на заседании диссертационного совета Д 208.065.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Омская государственная медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (644099, г. Омск, ул. Ленина, 12).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Омской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан «______»__________________ 2007 года

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор В.К. Федотов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Пороки развития органов мочевыделительной системы составляют 14-27% от общего количества выявленных аномалий плода. Частота обнаруживаемых пороков в среднем составляет от 2,0 до 4,0 на 1000 исследований (С.Я. Долецкий и соавторы, 1991; Д.П. Воронин, 1996). Многообразие, высокая распространенность, тяжесть осложнений и, зачастую, наличие фатального исхода заставляют рассматривать проблему пороков с точки зрения профилактики их рождения (Казанская И.В., 1998-2002). Клинические методы диагностики до настоящего времени позволяют выявить лишь 25% пороков мочевыводящего тракта у детей до 1 года и около 55% у детей до 5 лет (А.В. Папаян, И.С. Стяжкина, 2002). В связи с этим, большие надежды возлагаются на пренатальную ультразвуковую диагностику, которая в отношении патологии мочевыводящих путей имеет чувствительность до 78-91% (В. Langer, 2000; М.В.Медведев, 2005). Выявление степени расширения полостной системы почек и сроков возникновения данного состояния очень важно с точки зрения прогноза морфологической состоятельности почечной паренхимы и её перспективной функции. До сих пор нет однозначного мнения по использованию МРТ и других уточненных методов в пренатальной диагностике (Л.А.Ситко и соавторы, 2001).

В настояшее время процент неудовлетворительных результатов после хирургической коррекции пиелоуретеральной обструкции остаётся весьма высоким. Риск стенозирования вновь созданного соустья особенно велик у детей младше года (до 45%) (C.Я. Долецкий и соавторы, 1991; H.M.Snud et al.,1989). Исходя из этого, с целью профилактики явлений анастомозита, зарубежные и отечественные хирурги стали применять ультратонкий синтетический шовный материал 6/0 -7/0 с прецизионной техникой наложения шва, используя для этих целей оптическое увеличение. Это позволило значительно улучшить результаты оперативного лечения гидронефроза (Y.Heloury et al., 1986; M.K.Hanna et al.,1988, Ю.Ф.Исаков, 1993). Тем не менее, процент осложнений в настоящее время остаётся еще очень высоким. По-прежнему нет единого мнения в определении показаний к стентированию сформированного лоханочно-мочеточникового соустья после корригирующих операций, особенно у детей грудного возраста (В.Г. Гельдт, А.А. Донгак, 1999; К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер, 1997).

.

Цель исследования: улучшение результатов лечения детей раннего возраста с врожденным гидронефрозом путем оптимизации пренатальной диагностики, ведения постнатального периода и совершенствования способов хирургической коррекции обструкций верхних мочевых путей .

Основные задачи исследования:

Провести сравнительные исследования эффективности пренатальной диагностики обструктивных уропатий плода с учетом применения экспертных методов
Оценить исходы пренатально выявленных пиелоэктазий плода в постнатальном периоде. Разработать рекомендации по тактике ведения новорожденных с пренатально диагностированными пиелоуретеральными обструкциями.
Разработать оперативные способы коррекции пиелоуретеральной обструкции, определить оптимальные сроки и показания к применению разработанной технологии коррекции гидронефрозов у детей раннего возраста.
Сравнить особенности течения послеоперационного периода у детей раннего возраста с гидронефрозом после общепринятых методов коррекции и разработанных хирургических способов лечения.

Научная новизна.

Проведены сравнительные исследования эффективности скрининговых методов пренатальной диагностики и экспертных уточненных методов в диагностике и ранней оперативной коррекции пороков развития верхних мочевых путей.

Обоснованы наиболее оптимальные сроки оперативной коррекции обструкции пиелоуретерального сегмента у детей.

Впервые изучена динамика и исходы пренатально выявленных пиелоэктазий в ранние и отдаленные сроки постнатального периода

Практическая значимость работы.

Разработан алгоритм пренатальной диагностики обструктивных уропатий плода с использованием экспертных методов.

Определена тактика ведения детей в постнатальном периоде при пренатально выявленных пиелоэктазиях.

Усовершенствован оперативный доступ к лоханочно-мочеточниковому сегменту у детей раннего возраста, при котором минимизированы опасности повреждения стенок лоханки и околопочечной клетчатки в зоне резецируемого сегмента.

Разработаны хирургические способы наложения пиелоуретерального анастомоза с применением прецизионной техники

Определены показания к стентированию сформированного пиелоуреретерального анастомоза, модифицирована его технология при оперативной коррекции гидронефроза у детей первых месяцев жизни.

Основные положения, выносимые на защиту.

Применение экспертных методов пренатальной диагностики с исполь-зованием МРТ, 3D-УЗИ плода повышает выявляемость обструктивных пороков верхних мочевых путей с 60 до 100%
Включение в алгоритм постнатального ведения новорожденных с пренатально выявленными пиелоэктазиями фармакодинамической сонографии почек и консультации детского уролога в первые недели жизни позволяет выявить органическую обструкцию верхних мочевых путей в ранние сроки.
Разработанный комплекс хирургических способов по реконструкции лоханочно-мочеточникового соустья при гидронефрозе с использованием прецизионной техники в сочетании с экспертными методами пренатальной диагностики повышает процент органосохраняющих операций с 75% до 95%.

Апробация работы. Основные результаты работы обсуждались и были одобрены Юбилейной научно-практической конференции, посвященной 40-летию городской детской клинической больницы №3 г.Омска (2004), на научно-практической конференции, посвященной 45-летию детской хирургической службы г.Новокузнецка (2007), на совместном заседании проблемной комиссии и кафедр хирургического профиля ОмГМА (2007).

Внедрение результатов в практику. Результаты проведенной работы внедрены в практику отделения плановой хирургии и урологии ГДКБ №3, центра хирургии новорожденных Областной детской клинической больницы г. Омска, Областного перинатального центра, Городского клинического перинатального центра.

Материалы исследований включены в программу лекций и практических занятий для студентов Омской государственной медицинской академии и курсантов ФУВ ЦПДО ОмГМА.

Разработаны и изданы методические рекомендации «Пиелоэктазия плода (принципы пренатальной диагностики и постнатальной тактики)» для педиатров и акушеров-гинекологов.

Объем и структура диссертации: Диссертационная работа изложена на 122 страницах компьютерного текста и состоит из введения, трех глав, заключения, выводов и приложениями. Работа иллюстрирована 35 рисунками, 8 таблицами, 2 выписками из историй болезни. Библио-графический список представлен работами, из них 60 иностранных.

Исследования проводились с учетом требований Положения “Об юридических и этических принципах медико-биологических исследований у человека” (Бюллетень ВАК Минобразования РФ. - №3.- 2002.- С.73-75).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования Работа выполнена на базе клиники детской хирургии (директор – Заслуженный врач РФ, Заслуженный деятель науки РФ, д.м.н., профессор Л.А. Ситко) Омской государственной медицинской академии (ректор – д.м.н., профессор А.И. Новиков), в отделениях Омской областной детской клинической больницы (главный врач – Заслуженный врач РФ, к.м.н. М.Ш. Адырбаев) и детской городской клинической больницы № 3 (главный врач –к.м.н. Г.Ф. Соболев), а также на базе областного перинатального центра (заведующая – О.Н. Богданова, научный руководитель – д.м.н., профессор Е.Б. Рудакова).

Исследовались отдаленные результаты хирургической коррекции пиелоуретерального соустья у детей, наблюдающихся в Омской областной детской клинической больнице и отделении урологии МУЗ ГДКБ №3 г. Омска, в возрасте от 1.5 месяцев до 10 лет (109 пациентов).

Распределение по возрасту и полу детей всех исследуемых групп представлено в таблице 1.

Таблица 1

Распределение детей с обструкцией пиелоуретерального сегмента по возрасту и полу

№	Пол	До 1 мес	1-6 мес	6-12 мес	1-3 года	3-7 лет	7-10 лет	10 -14 лет	Всего
1	Мальчики	1	3	5	11	9	21	29	79
2	Девочки	0		1	7	5	10	6	30
	ИТОГО	1	3	6	18	14	31	35	109

. К большому сожалению степень тяжести патологического процесса к данному возрасту такова, что приходится иметь дело с грубой гидронефротической трансформацией почки и достаточно часто прибегать к вариантам органоуносящих операций.Так, из общего количества обработанной документации у 23-х детей старше 7 лет проведена нефрэктомия по поводу терминальной стадии гидронефроза с отсутствием либо значительным (более 60%) снижением функции почки.

У 24 пациентов имелся гидронефроз 2 степени, у 49 – 3 степени, 36 оперированных детей имели гидронефроз 4 степени. Причем больше, чем половине из которых (23) проведена нефрэктомия.

У 54 пациентов в послеоперационном периоде имело место течение пиелонефритического процесса от 3-х месяцев до 2,5 лет. В основном проявления латентно текущего процесса выражались в изменениях анализов мочи в виде лейкоцитурии, что потребывало длительного применения уросептиков.

Рентгенологически у большей половины детей (63 ребенка) сохранялась картина пиелокаликоэктазии при хорошо проходимом сформированном анастомозе, что чаще всего свидетельствует о грубых фиброзных изменениях, а значит, о поздней диагностике порока.

С целью уменьшения риска послеоперационных осложнений при гидронефрозе, а также для улучшения результатов хирургической коррекции данного порока, нами усовершенствованы приемы хирургической техники и способа дренирования. По разработанной и принятой в клинике методике за период с1996 по2006 г. нами было оперировано 47 детей в возрасте от 2х недель до 2-х лет. Эти дети составили основную клиническую группу.

Гидронефротическая трансформация второй степени встретилась в- 9 случаях, в третьей – у 26-ти, четвертой – у 12 детей.

Обследование больных, поступавших в клинику на оперативное лечение, проводилось по единому комплексному плану.

Общеклинические исследования включали в себя: развернутый анализ крови; биохимический анализ с определением клиренса по эндогенному креатинину, минутного диуреза; уровня калия, натрия,хлора, белка,билирубина,сахара; общего анализа мочи с определением удального веса; анализ мочи по Нечипоренко; посева мочи; ЭКГ.

Ультразвуковое исследование проводилось на сканере «ALOKA 4000» (Япония) с использованием конвексных датчиков. При наличии расширения лоханки более 5 мм с целью дифференциальной диагностики органической и функциональной причины обструкции проведилось фармакодинамическая сонография. После предварительной оценки размеров чашечно-лоханочной системы, визуализируем мочеточник. Затем внутримышечно вводится 1% раствор фуросемида из расчета 0,5 мг/кг массы ребенка. Повторно производим измерение чашечно-лоханочной системы и мочеточника через 15 и 30 минут после введения лазикса. При функциональной обструкции на 15-20 минутах после введения лазикса происходит максимальное расширение лоханки до 50% от первоначального размера. Возвращение к первоначальным показателям происходит в среднем к 45 минуте исследования.

Рентгенологические исследования проводились на рентгенографических аппаратах РУМ-20 (1981-1992г.г.), Carmex («Italray») (1992-2003г.г.) (Италия) и Сlinodigit («Italray») (Италия) с цифровой обработкой изображения (с 2003 года).

Уродинамическое исследование проводилось на аппаратах «Dantec» и «DUET-Logic» (Дания).

Эти методы позволяли исключить или подтвердить наличие пороков верхних мочевых путей, наметить план дальнейшего обследования и лечения больного. В послеоперационном периоде урография проводилась всем детям не ранее 9 месяцев после коррекции порока.

Пренатальное УЗИ II уровня проводилось на аппарате «ALOKA 3500» (Япония) с использованием конвексных мультичастотных датчиков частотой 2,5-6 МГц. Выполнено 28560 исследований в условиях Областного перинатального и диагностического центров. Проанализировано 3064 анкет областной медико-генетической консультации на детей с пороками для оценки качества перинатальной диагностики на I этапе.

Магниторезонансная томография плода осуществлялась во II – III триместрах беременности. Исследование проводилось на магнитно-резонансном томографе Signa Infiniti фирмы General Electric (США) с напряженностью 1 Тл на базе Областного диагностического центра (главный врач – В.Г. Колоколов). Обработка полученных данных осуществлялась на графических станциях Advantage Workstation 4.0. Исследования плода проводились в аксиальной, сагиттальной и корональной проекциях в Т1 и Т2 взвешенных режимах, также использовали быстрые импульсные последовательности (single-shot fast spin-echo и half-Fourier acquisition turbo spin-echo), что позволяло эффективно «заморозить» движения плода и получить серию изображений за время однократной задержки дыхания. Выполнено 24 исследований плодов.

Методы статистической обработки данных

При статистической обработке использовали структурные средние: среднюю арифметическую с её ошибкой (M±m), моду, медиану. Для сравнения двух попарно не связанных выборок по их средним тенденциям использовали t-критерий Стьюдента и непараметрический U-критерий Mann-Whitney, χ ². Корреляционные связи исследовались с помощью показателей Спирмена.

Регрессионный анализ проводился с определением коэффициента детерминации (аппроксимации) R².

Для оценки интенсивности динамики использовались показатели темпов роста за период на цепном и на базисном основании. Цепное основание означает отношение уровня показателя к значению предыдущего периода, базисное – отношение к значению первого периода динамического ряда.

Темпы роста выражались в коэффициентах роста:

К _цепной= y_n / y _n_-1 и К _{базисный}= y_n / y₀

Статистическую обработку полученного материала осуществляли с помощью программы MS Office 2003, пакета прикладных программ «Statistica 6,0», согласно современным требованиям к проведению анализа медицинских данных (Гланц С., 1998).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Анализ качества пренатальной диагностики пороков развития мочевыделительной системы

С целью оценки эффективности пренатальной диагностики (ПД) пороков развития мочевыводящих путей нами совместно с к.м.н. А.В. Писклаковым произведен анализ основных показателей скрининга беременных на возможные пороки развития плода в условиях Омской области за период 1999-2005 годы.

Процент охвата беременных пренатальным скринингом превышает 90% и имеет устойчивый рост с 85,2% в 1997 году до 92,6% в 2005 году на самом эффективном для диагностики ВПР втором этапе. Однако, при анализе частоты пороков развития по данным анкет медико-генетической консультации Омской области выявляется рост этого показателя за весь анализируемый период, как в абсолютных цифрах (с 228 в 1997 г. до 460 в 2004 г.), так и в относительных показателях (на 1000 новорожденных) – с 14,6 в 1997 г. до 25,7 в 2004 г.

По данным анкет медико-генетической консультации Омской области общее количество с 1997 по 2005 годы в области родилось 204 новорожденных с пороками развития мочевыделительной системы.

Оценивая качество пренатальной диагностики, мы, прежде всего, анализировали результаты ультразвуковых исследований плода на различных уровнях ПД (рис. 1).

Рис.1. Динамика чувствительности пренатального УЗИ при выявлении пороков развития органов мочевыделительной системы на первом и втором уровне ПД

Чувствительность пренатального скрининга при пороках развития мочевых путей в учреждениях второго уровня ПД значительно отличается от аналогичного показателя первого уровня.

Результаты пренатальной ультразвуковой диагностики пороков развития мочевыводящей системы представлены в таблице 2.

Таблица 2.

Результаты пренатальной диагностика пороков развития мочевыделительной системы за 1997-2005 годы (по данным медико-генетической консультации Омской области)

№	Нозологические формы	Выявлено до 24 недель	Выявлено после 24 недель	Элиминировано
№	Нозологические формы	Выявлено до 24 недель	Выявлено после 24 недель	Всего	Подтвержден
1	Пиелоэктазия	2	12	-	-
2	Гидронефроз односторонний двухсторонний	3 8	8 7	3 12	3 12
3	Уретерогидронефроз односторонний двухсторонний	3 6	7 11	7 10	7 10
4	Мультикистоз	1	2	-	-
5	Поликистоз	2	2	4	4
6	Аплазия почки	2	4	-	-
7	Экстрофия мочевого пузыря	2	1	2	2
	Всего	29	54	38	38

Как видно из таблицы, подавляющее большинство пороков мочевых путей, выявленных при ПД, составляют обструктивные состояния.

Использование экспертных методов пренатальной диагностики

Ультразвуковая диагностика является основным прямым неинвазив-ным методом ПД, достаточно высоко информативным для выявления пороков развития плода. К сожалению, она не всегда дает полную картину морфологии плода, не полностью позволяет изучить его органы и системы.

Поэтому весьма актуальной остаются попытки разработки новых технологий диагностики, позволяющих точно определить топику дефекта, глубину и характер повреждения.

МРТ плода. Наиболее высокой разрешающей способностью для полу-чения мультипланарных изображений с большим полем обзора обладает магниторезонансная томография (МРТ).

Мы используем МРТ-исследование плода с 1995 года.. За эти годы нами, совместно с д.м.н. Ю.Т.Игнатьевым, выполнено 24 исследования плодов во II-III семестре беременности с подозрением на порок развития МВП.

Из 24 МРТ-исследований беременным с подозрением на пороки развития мочевых путей у 7 патологических изменений выявлено не было. Наиболее часто нами отмечена гидронефротическая трансформация (одно- или двухсторонняя) – 10 случаев.

Таким образом, МРТ является дополнительным уточняющим методом оценки состояния плода во II и III триместры беременности в тех случаях, когда возможности УЗИ ограничены. Причем, чувствительность и специфичность ее близка к 100%.

МРТ не претендует на место скринингового метода при исследовании плода, оставляя приоритет за УЗИ. Однако она позволяет не только уточнить характер аномалии, выявленной или заподозренной при УЗИ, но и идентифицировать те изменения, визуализация которых находится за пределами возможностей сонографии.

Таким образом, результаты наших клинических исследований показали, что применение экспертных методов пренатальной диагностики (МРТ плода) в ранние сроки беременности позволяет предотвратить рождение детей с тяжелыми пороками путем элиминацией плода..

Исходы пренатально выявленных пиелоэктазий у детей в различные сроки постнатального периода

Данный вопрос остается самым дискутабельным в отношении тактики: показания к элиминации, ранней хирургической коррекции и дальнейшей судьбы пренатально выявленной пиелоэктазии.

Для решения поставленной задачи нами произведен анализ постнатальной судьбы пиелоэктазий у детей, родившихся у 87 женщин при выявленной изолированной пиелоэктазии плода (одно- и двусторонняя) за период с 1998 по 2006 годы.

Показания к прерыванию беременности были определены у 9 женщин. К порокам, потребовавшим проведение элиминации до достижения плодом периода жизнеспособности, было двухсторонний характер поражения с высокой степенью расширения чашечно-лоханочной системы плода с признаками истончения паренхимы, а также с двусторонним уретерогидронефрозом, мегацистисом и малым количеством околоплодных вод. Наличие олигогидрамниона приводит к легочной гипоплазии, как правило, уже носящей необратимый характер.

Распределение плодов по размеру расширенной лоханки представлено на диаграмме (рис. 2).

Рис. 2. Распределение плодов в зависимости от размеров лоханки

Из родившихся детей, входящих в группу пренатально консультированных, осмотрены 44. Распределение методов лечения при пренатально выявленной изолированной пиелоэктазии представлено на диаграмме на рисунке 3.

Рис.3. Методы лечения, примененные у детей с пиелоэктазиями

По результатам ультразвукового сканирования почек у наблюдаемых пациентов в 15 случаях пиелоэктазия (как правило, размер ее, выявленный пренатально и в раннем постнатальном возрасте, был пограничным и составлял 3-5 мм) в динамике разрешилась самостоятельно в течение первого месяца жизни.

Оставшиеся 29 детей раннего возраста наблюдались в условиях специализированного урологического стационара. Из них у 9 детей размеры лоханки превышали 12 мм, имелось истончение паренхимы до 4-5 мм и повышение ее эхогенности. У этих детей имелись ультразвуковые признаки гидронефроза, что было подтверждено при проведении урографии. Все дети были оперированы в возрасте от 2 недель до 2 месяцев.

У 10 детей раннего возраста величина лоханки составляла 5-10мм. При фармакодинамической сонографии выявлен функциональный характер обструкции, что позволило применить у этих детей консервативную терапию. Пиелоэктазия исчезла у 5 детей в возрасте до 1 года. У 5 детей она сохранялась до 1,5 лет.

В анализируемой группе у 10 детей величина пиелоэктазии составляла 10-12 мм. При проведении фармакодинамической пробы во время сонографии у этих пациентов не было убедительных данных за органический характер обструкции пиелоуретерального сегмента, что позволило нам осуществить динамическое наблюдение за этими детьми. Наблюдение осуществляли, ориентируясь на ультразвуковые критерии (размеры и рост почек, величину лоханки, показатели кровотока в паренхиме), а также на наличие или отсутствие воспалительных изменений в моче. Сонографию осуществляли ежемесячно с проведением фармакодинамического теста. У 5 детей из этой группы в процессе наблюдения выявлена отрицательная динамика – отсутствие тенденции к уменьшению размера лоханки или его увеличение, замедление роста паренхимы почки, уменьшение индекса резистентности на дуговых артериях при допплерографии, задержка опорожнения лоханки при фармакодинамической сонографии. Все это свидетельствовало об отсутствии эффекта от консервативного лечения и заставило нас перейти к активной тактике - проведено оперативное лечение в возрасте 11-13 месяцев.

У 5 детей из этой группы динамическое наблюдение в течение 12-24 месяцев не обнаружило признаков перехода функциональной обструкции пиелоуретерального сегмента в органическую, что позволило нам продолжить консервативную терапию. У 3 детей пиелоэктазия не имела тенденции к увеличению в течение 24 месяцев, а у 2 пациентов – была полностью купирована к возрасту 1 года.

Основной задачей ранней постнатальной диагностики при пренатально выявленной пиелоэктазии является дифференциальная диагностика между органическим и функциональным характером обструкции пиелоуретерального сегмента. Отсутствие анатомических причин нарушения уродинамики при пиелоэктазиях, не превышающих 10мм, является показанием для проведения консервативного лечения. Данный размер лоханки при функциональных нарушениях уродинамики не приводит к атрофии паренхимы почек и имеет тенденцию к исчезновению в возрасте от 6 до 24 месяцев.

Признаками органического поражения и прогрессирования пиелоэктазии являются : размер лоханки, состояние почечной паренхимы, вовлеченность форниксов и признаки аномалий сосудов почки. Показаниями к активизации тактики лечения в раннем постнатальном периоде является:

Пиелоэктазия 10 мм при отсутствии тенденции к сокращению в течение 6 месяцев и улучшения результатов фармакодинамической сонографии.
Пиелоэктазия более 12 мм вне зависимости от отсутствия или наличия пиелонефрита является показанием для хирургического коррекции.
Уменьшение размеров почки в процессе динамического наблюдения вне зависимости от размеров лоханки.
Появление каликоэктазии в процессе динамического наблюдения вне зависимости от размеров лоханки.
Наличие аномального сосуда с обструкцией пиелоуретерального сегмента.

Совершенствование способа хирургической коррекции обструкции пиелоуретерального сегмента у детей

С целью уменьшения риска послеоперационных осложнений при гидронефрозе, а также для улучшения результатов хирургической коррекции данного порока, нами усовершенствованы приемы хирургической техники и способа дренирования.

Осуществляем межмышечный щадящий мини-люмботомный доступ. По вскрытии паранефральной капсулы на верхний край выделенного участка лоханки накладываем «держалку» из атравматичной нити диаметром 0/6. Иссекаем 1/4 часть лоханки с сегментом, последний берем на зажим.

П

о латеральной поверхности, через измененные ткани мочеточника, продольно до участка стенки без видимых изменений рассекаем мочеточник в продольном направлении, «выворачиваем» наружу эндотелиальной выстилкой так, чтобы оператору был виден просвет мочеточника и формируемого анастамоза на всем протяжении операции. После этого сопоставляем нижний край лоханки с дистальной частью разреза стенки мочеточника – создается нижний край формируемого пиелоуретерального анастомоза (рис.4).

Рис.4 Схема наложения пиелоуретерального анастомоза

Атравматичной нитью под контролем зрения накладываем первый угловой нижний шов анастамоза. Удобство данной фиксации тканей мочеточника и лоханки состоит в том, что перед оператором лежат ткани с просветом лоханки и мочеточника и есть возможность, не передвигая мочеточник с лоханкой, формировать обе губы анастомоза, накладывая адаптированные швы. Меньше травмируются стенки лоханки и мочеточника, а, следовательно, уменьшается вероятность анастомозита. Операцию заканчиваем дренированием сформированного пиелоуретерального сегмента и собирательной системы при наличии показаний. Из 49 детей у 22 дренирования коллекторной системы не проводилось.

Нами произведена модификация дренирования анастомоза и полостной системы.

Для этого используем катетер Нелатона, наружный диаметр которого максимально 2,5 мм (рис.5).

Рис. 5. Катетер для дренирования полостной системы почки и анастомоза

От начала трубки на расстоянии соответствующем 1/3 длины мочеточника, делаем дополнительное овальное отверстие, размер которого подбираем индивидуально в зависимости от возраста. В среднем оно составляет 1-1,5 см по длине и 0,2 см по ширине.

Металлический пуговчатый зонд (с достаточной эластичностью для моделирования на месте), диаметр которого соответствует диаметру катетера, тупо проводим через нижнюю группу чашечек, нанизываем дренажный катетер и укладываем в верхнюю треть мочеточника через анастамоз на уровне лоханки (рис.6).

Рис.6. Схема послеоперационного дренирования коллекторной системы

Это обеспечивает адекватное дренирование, как мочеточника, так и полостной системы почки.

По данной методике с 1996 года по 2006 год было оперировано 108 детей, из них 49 детей в возрасте до 2 лет с диагнозом гидронефроза II – IV степени, которые составили основную клиническую группу.

Использование предложенного способа наложения пиелоуретерального анастомоза, заключающегося в использовании прецизионной техники, в наложении адаптированных швов и стентировании пиелоуретерального сегмента, улучшают условия оперирования, создают возможности для заживления анастомозов первичным натяжением и быстро нормализуют уродинамику сформированного сегмента.

Непосредственные и отдаленные результаты хирургической коррекции врожденного гидронефроза у детей

Для выполнения задачи сравнения непосредственных и отдаленных результатов пиелоуретеральной пластики после традиционных видов оперативной коррекции и после разработанных способов пластики лоханочно-мочеточникового сегмента у детей раннего возраста проведен анализ в основной клинической группе (ОКГ) (49 детей) и группе клинического сравнения (ГКС) (27 детей).

В качестве критериев сравнения проведения оперативной коррекции в обеих группах нами было избраны длительность наложения лоханочно-мочеточникового анастомоза и общая длительность операции (рис. 7). Причиной этого явилось то, что в период проспективного и ретроспективного обследований практически все операции выполнены автором работы.

Рис.7. Графическое представление средних показателей длительности операции и этапа наложения анастомоза в ОКГ и ГКС.

В клинической группе, по сравнению с группой клинического сравнения, статистически достоверно меньше тратилось времени на наложение пиелоуретерального анастомоза – 25,00±5,26 минут (ОКГ) и 49,13±10,19 минут (ГКС). Показатель Манна-Уитни при сравнении данных показателей составил U=10,5, Z=-6,65, p=0,000. Это свидетельствует о том, что использование разработанного способа хирургической коррекции обструкции пиелоуретерального сегмента у детей раннего возраста улучшает условия оперирования. Следствием этого явилось и заметное сокращение общей длительности вмешательства. Так, в ГКС данный показатель составил 109,78±20,25 минут, а в основной клинической группе – 66,14±10,58 минут. Статистическая достоверность данного утверждения по показателю Манна-Уитни составила U=38,5, Z=-6,31, p=0,000.

Таким образом, использование разработанного способа оперативной коррекции обструкции пиелоуретерального сегмента у детей раннего возраста, позволяет почти в 2 раза сократить время наложения пиелоуретерального анастомоза и в 1,5 раза общее время вмешательства за счет создания оптимальных условий оперирования.

Из характеристик раннего послеоперационного периода нами выбраны для анализа признаки, характеризирующие процесс купирования пиелонефрита и анастомозита и нормализации уродинамики.

Средние показатели длительности болевого синдрома и гипертермии в обеих группах представлены в таблице 3.

Таблица 3

Показатели длительности болевого синдрома и гипертермии после оперативной коррекции в ОКГ и ГКС (М±m)

№	Показатель	ОКГ (n=49)	ГКС (n=27)	p
1	Болевой синдром (сут)	0,89±0,75	2,69±1,15	0,00000
2	Гипертермия (сут)	2,50±0,68	4,52±1,59	0,000001

Как видно из таблицы, в клинической группе по сравнению с группой клинического сравнения отмечалось заметное сокращение длительности и болевого синдрома (0,89±0,75 по сравнению с 2,69±1,15 сут – достоверность по критерию Манна-Уитни U=114,0; Z=-5,38; p=0,00000), и среднего показателя гипертермии (2,50±0,68 по сравнению с 4,52±1,59 сут – достоверность по критерию Манна-Уитни U=150,0; Z=-4,94; p=0,000001). Причина такой разницы в показателях кроется, вероятно, в более скором нормализации уродинамики, а также в том, что из 49 детей ОКГ у 22 пациентов дренирование коллекторной системы после оперативной коррекции пиелоуретеральной обструкции не проводилось.

Показатели средней длительности дренирования чашечно-лоханочной системы представлены в диаграмме на рис.8.

Рис. 8. Средняя длительность дренирования коллекторной системы

Как видно из диаграммы, среднее время дренирования коллекторной системы у детей клинической группы составляло 3,56±3,50 суток, а в группе сравнения – 9,61±4,05 суток. Достоверность различий по критерию Манна-Уитни составила U=104,0; Z=-5,50; p=0,00000. Таким образом, уродинамика во вновь сформированном пиелоуретеральном анастомозе в ОКГ по сравнению с ГКС нормализовалась достоверно раньше.

Важным показателем раннего послеоперационного периода, от которого зависит, во многом, успех хирургической коррекции является эффективность и скорость купирования пиелонефрита.

Средний срок нормализации показателей представлен в диаграмме на рис. 9.

Рис. 9. Средний срок нормализации лабораторных показателей в группах.

Таким образом, у детей из клинической группы заметно раньше нормализовались показатели лейкоцитоза (достоверность по критерию Манна-Уитни U=169,0; Z=-4,71; p=0,0003), лейкоцитурии (достоверность по критерию Манна-Уитни U=36,0; Z=-6,34; p=0,0000), гематурии (достоверность по критерию Манна-Уитни U=65,5; Z=-5,98; p=0,0000).

Сравнение динамики данных показателей представлено в таблице 4.

Таблица 4

Динамика общеклинических лабораторных показателей у больных в зависимости от способа оперативного лечения (М±σ)

№	Показатель	3 сутки			7 сутки			10 сутки
№	Показатель	ОКГ	ГКС	р	ОКГ	ГКС	р	ОКГ	ГКС	р
1	Лейкоциты крови 10⁹/л	9,05± 3,70	11,02 ±2,34	0,568	8,98± 1,32	9,45± 3,21	0,788	8,11± 2,11	9,01± 2,23	0,765
2	СОЭ мм/ч	21±5	23±7	0,711	15±4	19±5	0,633	6±1	9±1	0,180
3	Лейкоциты мочи в п/зр	13±2	15±3	0,536	3±1	8±2	0,08	3±1	7±2	0,150
4	Эритроциты мочи в п/зр	3±1	5±1	0,765	2±1	4±1	0,791	1±1	2±1	0,854

Таким образом, при анализе раннего послеоперационного периода в группе детей, оперированных традиционным способом (ГКС), и с использованием разработанного способа хирургической коррекции обструкции пиелоуретерального сегмента (ОКГ) выявлено следующее. У детей из клинической группы достоверно быстрее, чем в группе сравнения произошло купирование пиелонефрита и нормализация уродинамики в сформированном пиелоуретеральном анастомозе. Это, в конечном итоге, привело к сокращению срока нахождения детей в стационаре (рис.10).

Рис.10. Показатели среднего койко-дня у детей из ОКГ и ГКС

Так, средняя длительность нахождения в стационаре у детей из клинической группы составила 9,02±2,19 дней. Аналогичный показатель в группе клинического сравнения – 17,96±3,28. Достоверность различий между группами по критерию Манна-Уитни U=3,00; Z=-6,75; p=0,0000.

Все это свидетельствует о том, что разработанные методы оперативной коррекции обструкции пиелоуретерального сегмента позволяют снизить активность послеоперационного воспалительного процесса верхних мочевых путей, создают возможности для заживления анастомозов первичным натяжением.

Для оценки качества позднего послеоперационного периода нами были выбраны показатели рентгенологических исследований (величина пиелоэктазии, диаметр вновь сформированного пиелоуретерального анастомоза), сонографии (к вышеуказанным добавляется и толщина паренхимы почек), а также признаки текущего пиелонефрита.

Рентгенологические исследования проводили не ранее чем через 9 месяцев после оперативной коррекции.

Средние рентгенологические показатели представлены в таблице 4.

Таблица 4

Динамика основных рентгенологических показателей верхних мочевых путей в исследуемых группах

№	Показатель	ОКГ (n=41)	ГКС (n=27)	P
1	Размер лоханки (мм)	11,75±2,94	13,34±3,94	U=457,5 Z=-1,62 P=0,15
2	Диаметр анастомоза (мм)	3,02±1,73	2,78±2,13	U=536 Z=-0,19 P=0,85

Как видно из таблицы, основные рентгенологические показатели в обеих группах статистически достоверно не различаются. Данное утверждение подтверждается и результатами сонографии (таблица 5)

Таблица 5

Динамика основных ультразвуковых показателей верхних мочевых путей в исследуемых группах

№	Показатель	ОКГ (n=41)	ГКС (n=27)	P
1	Размер лоханки (мм)	10,33±1,87	12,01±2,23	U=472,2 Z=-1,87 P=0,23
2	Диаметр анастомоза (мм)	3,22±1,89	3,78±2,43	U=445 Z=-0,21 P=0,76
3	Толщина паренхимы (мм)	11,23±3,45	10,65±4,76	U=464 Z=-1,99 P=0,57

При оценке течения позднего послеоперационного периода весьма актуальной является частота возникновения обострений хронического вторичного пиелонефрита. При анализе данного показателя в группе клинического сравнения и группе детей, оперированных по разработанному способу коррекции пиелоуретеральной обструкции, обнаружено, что достоверной разницы между ними обнаружено не было. Так, через год после оперативной коррекции в ОКГ обострение пиелонефрита один и более раз отмечалось у 4,1% детей, а в группе клинического сравнения – у 3,7% пациентов.

Это говорит о том, что заметной разницы в течение позднего послеоперационного периода в обеих группах не отмечается.

Таким образом, использование разработанных способов оперативной коррекции обструкции пиелоуретерального сегмента позволяет значительно улучшить условия оперирования, что выражается в достоверном уменьшении продолжительности операции. Кроме того, при анализе выявляется, в целом, благоприятное влияние использованныз приемов оперирования на течение раннего послеоперационного периода - сокращении частоты анастомозитов, быстром нормализации уродинамики вновь сформированного сегмента и купирования послеоперационного пиелонефрита и, как следствие всего этого, уменьшении длительности нахождения ребенка в стационаре.

Раннее проведение оперативной коррекции у детей с обструктивными уропатиями верхних мочевых путей позволяет значительно сократить долю органоуносящих операций при гидронефрозах (до 3-5%) по сравнению с оперированными детьми старшего возраста (до 25%).

Таким образом, использование разработанных способов оперативной коррекции обструкции пиелоуретерального сегмента позволяет значительно улучшить условия оперирования, что выражается в достоверном уменьшении продолжительности операции. Кроме того, при анализе выявляется, в целом, благоприятное влияние использованных приемов оперирования на течение раннего послеоперационного периода - сокращении частоты анастомозитов, быстром нормализации уродинамики вновь сформированного сегмента и купирования послеоперационного пиелонефрита и, как следствие всего этого, уменьшении длительности нахождения ребенка в стационаре. Кроме того, дети, оперированные в грудном возрасте, быстрее адаптируются к новым условиям.

Раннее проведение оперативной коррекции у детей с обструктивными уропатиями верхних мочевых путей позволяет значительно сократить долю органоуносящих операций при гидронефрозах (до 3-5%) по сравнению с оперированными детьми старшего возраста (до 25%).

ВЫВОДЫ

Эффективность раннего ультразвукового скрининга общепринятыми методами первого уровня в пренатальном выявлении пороков развития мочевой системы плода составляет не более 60%.

Применение экспертных методов с использованием МРТ и 3-УЗИ плода на втором уровне пренатальной диагностики позволяет повысить показатель выявления пороков развития верхних мочевых путей в ранние сроки до 90%, а в поздние – до 100%.

Основной задачей ведения детей в раннем постнатальном периоде при пренатально выявленной пиелоэктазии является дифференциальная диагностика между органическим и функциональным характером обструкции пиелоуретерального сегмента. Отсутствие анатомических причин нарушений уродинамики при пиелоэктазиях не более 10 мм является показанием для проведения консервативного лечения.

При анатомической обструкции показана ранняя хирургическая коррекция независимо от размеров пиелоэктазии до наступления воспалительных осложнений

Использование предложенного доступа к пиелоуретеральному сегменту у детей раннего возраста и способа наложения пиелоуретерального анастомоза создает оптимальные условия для коррекции врожденной обструкции, обеспечивает заживление анастомоза первичным натяжением, нормализует уродинамику сформированного сегмента, что приводит к сокращению сроков пребывания больных в стационаре на 50,2±2.5%)..
Раннее хирургическое лечение врожденного гидронефроза с использованием уточненной пренатальной диагностики и предлагаемых способов хирургической коррекции обструкции пиелоуретерального сегмента повышает долю органосохраняющих операций у детей раннего возраста с 75 до 95.%

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для улучшения качества пренатальной диагностики пороков развития верхних мочевых путей рекомендуется перевести второе скрининговое УЗИ на следующий уровень пренатальной диагностики в перинатальном центре, где необходимо применять экспертные методы, включающие МРТ по показаниям.
При пренатальном выявлении пиелоэктазии плода независимо от ее размеров необходимо динамическое наблюдение в раннем постнатальном периоде, включающее фармакодинамическую сонографию почек и консультацию детского уролога в течение первого месяца жизни ребенка.
При наличии пиелоэктазии у новорожденного не более 10 мм с сохраненной паренхимой, отсутствием каликоэктазии и признаков органической обструкции при фармакодинамической сонографии показано динамическое наблюдение ребенка в течение 24 месяцев.
При оперативной коррекции обструкции пиелоуретерального сегмента необходимо использовать прецизионную технику, наложение адаптированных швов и стентирование анастомоза без наложения пиелонефростомы.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Об использовании эхографии в диагностике и динамическом наблюдении за больными с пороками развития мочевыделительной системы / Т.Д. Сиротенко [и др.] // Сборник научных работ врачей, посвященный 100-летию отделенческой клинической больницы на ст. Омск. - Омск, 1996. – С.130-131.
Электростимуляция спинного мозга, симпатических и парасимпатических отделов нервной системы при миелодисплазии с нарушениями функции тазовых органов / Л.А. Ситко, А.В. Писклаков, В.И. Ларькин, А.А. Мартыненко // Детская урология и перспективы ее развития: Материалы научно-практической конференции. – М., 1999.- С.176-177.
Эпидуральная электростимуляция в лечении функционального мегаколон у детей / Л.А. Ситко [и др.] // Детская хирургия. - 1999. - №4.-С.38-40.
Новые методы обследования тазового дна у детей с нарушением функции мочевого пузыря и прямой кишки / А.В. Писклаков [и др.] // Материалы 3-го Российского научного форума "Хирургия-2001". «Достижения современной хирургии». – М., 2001. - С.254-255.
Оптимизация оперативного доступа в реконструктивной хирургии органов малого таза / В.И. Шевчук [и др.] // 3-й Российский научный форум "Хирургия-2001". «Достижения современной хирургии»: Материалы форума. – М., 2001. - С.374-375.
Передний транслонный доступ в хирургии повреждений органов малого таза / Л.А. Ситко [и др.] // Симпозиум «Политравма у детей»: Материалы симпозиума. - Самара, 2001. – С.98-99.
Пренатальная диагностика и ранняя хирургическая коррекция пороков развития мочевыделительной системы у новорожденных и детей первого года жизни / Л.А. Ситко, А.В. Писклаков, С.И. Лямзин, Ю.Т. Игнатьев // Конференция, посвященная 70-летию кафедры детской хирургии РГМУ: Материалы конференции. – М., 2001. – С.238.
Уточненные неинвазивные методы пренатальной диагностики и ранняя хирургическая коррекция пороков развития / Л.А. Ситко [и др.] // IX съезд педиатров России: Материалы съезда. – М., 2001. – С.524.
Пренатальная диагностика пороков развития новорожденных (по материалам Центра хирургии новорожденных и Объединенной детской прозектуры Омской области) / А.Н. Олейник [и др.] // Межобластная научно-практическая конференция детских хирургов «Диагностика и лечение хирургических заболеваний у детей»: Материалы конференции. - Книга 2. – Омск, 2005. – С.3-4.
Лямзин С.И. Исходы пренатально выявленных пиелоэктазий у детей раннего возраста / С.И. Лямзин // Омский научный вестник. - 2006. - №3 (37). – C.186-188.
Пиелоэктазия у плода и новорожденного: пренатальная диагностика и постнатальная тактика: Методические рекомендации / А.В. Писклаков [и др.]. – Омск, 2007. – 20 с.

Изобретения по теме диссертации:

Катетер для дренирования анастомоза и полостной системы почки. Патент на полезную модель № 58923 от 10.12.2006.
Способ наложения косого анастомоза при врожденном стенозе пиелоуретерального сегмента. Положительное решение о выдаче патента по заявке № 2006109991 от 28.03.2006.

Рационализаторские предложения:

Способ лечения пиелонефрита у детей. Рационализаторское предложение № 2210 от 8.07.1991.
Способ лечения цистита у детей. Рационализаторское предложение № 2208 от 8.07.1991.

СПИСОК ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ВПР – врожденный порок развития

МРТ – магнитно-резонансная томография

НДМП – нейрогенная дисфункция мочевого пузыря

ПД – пренатальная диагностика

ПМР – пузырно-мочеточниковый рефлюкс

ОКГ – основная клиническая группа

СфДД – сфинктерно-детрузорная диссинергия

ГКС – группа клинического сравнения

УЗИ – ультразвуковое исследование

ХДС – химическая десимпатизация

ЦНС – центральная нервная система

ЭМГ – электромиография

Blog

Содержание

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ