Клинико-лабораторное обоснование диагностики бактериальных гнойных менингитов различной этиологии 14. 00. 13 нервные болезни 03. 00. 07 микробиология

Вид материала

Автореферат диссертации

Содержание Научные руководители Шестаков Владимир Васильевич Общая характеристика работы Цель исследования Задачи исследования Научная новизна исследования. Личный вклад соискателя. Практическая значимость работы. Внедрение в практику Апробация работы. Структура и объём диссертации. Содержание работы Дизайн исследования Результаты исследования и их обсуждение Соотношение выделенных микроорганизмов у больных ГБМ в ЛПУ города и в инфекционной клинике с 1998 по 2003 гг. Enterococcus spp. Klebsiella spp. Enterobacter cloacae Citrobacter spp. Acinetobacter spp. ... Полное содержание

Подобный материал:

• Га различной этиологии: цереброваскулярные болезни нарушение артериального и венозного, 111.36kb.
• «клинико-лабораторное обоснование эффективности лекарственной магнитотерапии хронических, 344.39kb.
• Дисметаболические полиневропатии: клинико-электронейромиографические критерии диагностики,, 534.59kb.
• Обоснование механизмов действия гирудорефлексотерапии в комплексном лечении бронхиальной, 390.9kb.
• Клинико-неврологические и нейропсихологические особенности ишемической болезни мозга, 367.52kb.
• Клинико-лабораторное обоснование применения коффердама в терапевтической стоматологии, 265.08kb.
• Задачи по оказанию доврачебной помощи при неотложных состояниях 43 акушерство, 1884.21kb.
• Клинико-энцефалографическое тестирование нейропротективных препаратов у больных с хронической, 250.91kb.
• Тутер Нина Валерьевна Клинико-психофизиологический анализ панических атак при различных, 560.1kb.
• Клинико-инструментальные особенности острых нарушений мозгового кровообращения у лиц, 396.55kb.

На правах рукописи


ЛЯПУСТИН Сергей Борисович


КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНОЕ ОБОСНОВАНИЕ

ДИАГНОСТИКИ БАКТЕРИАЛЬНЫХ ГНОЙНЫХ

МЕНИНГИТОВ РАЗЛИЧНОЙ ЭТИОЛОГИИ


14.00.13 – нервные болезни

03.00.07 – микробиология


Автореферат

диссертации на соискание учёной степени

кандидата медицинских наук


Пермь - 2006


Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А.Вагнера Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»


^ Научные руководители:

Доктор медицинских наук,

профессор Шутов Александр Алексеевич

Доктор биологических наук,

профессор Карпунина Тамара Исаковна


Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук,

профессор ^ Шестаков Владимир Васильевич

Доктор медицинских наук,

профессор Демаков Виталий Алексеевич


Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия Росздрава»


Защита состоится «_____»____________________________2006 г. в __________ часов на заседании диссертационного совета Д 208.067.01 при ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А.Вагнера Росздрава» по адресу: 614990, г.Пермь, ул. Куйбышева, 39.


С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А.Вагнера Росздрава» (ул. Коммунистическая, 26)


Автореферат разослан «____» __________2006 г.


Учёный секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук,

профессор Мудрова Ольга Александровна


^ ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ


Актуальность исследования. В инфекционной патологии нервной системы бактериальные гнойные менингиты имеют устойчивый статус актуальной научной и клинической проблемы. Это связано с их тяжёлым течением, высокой летальностью и значительной частотой формирования неврологического дефицита в резидуальном периоде заболевания [Ю.Я.Венгеров, 2005; Ю.В. Лобзин, 2003; Т. Харрисон, 1993]. К тому же, в настоящее время наблюдается увеличение их менингоэнцефалитических форм, при которых существенно снижается эффективность лечения больных [Н.П.Девяткина, 1990]. Всё это порождает сложный комплекс социальных и медицинских последствий [А.А. Старченко, 2002]. Если клинический диагноз менингита чаще всего не представляет для врача особых затруднений, то ранняя расшифровка его этиологии остаётся в большинстве случаев нерешённой задачей. В России результативность этиологической диагностики менингита крайне низка и составляет в среднем 33% [И.С. Королёва, 2004]. Между тем, локализация очага воспаления, характерные для этого заболевания тяжелейшие клинические проявления, опасность генерализации процесса с поражением различных органов и тканей диктуют необходимость скорейшего решения вопроса о природе возбудителя и назначения адекватной антибактериальной терапии, которая неоднозначна для гнойных менингитов разной этиологии. От грамотного и своевременного проведения исследований по определению этиологического агента и как можно более раннего начала соответствующего этиотропного лечения зависят исход заболевания, показатели летальности, число и тяжесть постинфекционных осложнений [K.Klugman, 1995].

В последние годы спектр возбудителей гнойных менингитов значительно расширился, а менингококки в нём составляют только 60-65%. Поскольку в соответствие с приказом Минздрава РФ № 375 от 23.12.98 в нашей стране нет обязательной регистрации гнойных менингитов иной этиологии, то объективная картина микробиологического профиля этих тяжёлых заболеваний во многих административно-территориальных образованиях Российской Федерации практически отсутствует. Пермский край и его региональный центр г. Пермь в этом отношении не являются исключением. Такая ситуация негативно влияет на организацию эффективной специализированной врачебной помощи больным гнойными менингитами.

Для этиологической диагностики заболевания предпринимаются попытки использовать не только бактериологические и иммунологические методы, но также и различные варианты исследования белкового состава спинномозговой жидкости, включая его электрофоретическое фракционирование, определение цитокинов, ферментов и ингибиторов, иммуноглобулинов разных классов [Е. Цветанова, 1986; K. Saukkonen, 1990]. Многие из них не нашли широкого применения из-за сложности и трудоемкости, недоступности оборудования и тест-систем. Вместе с тем, согласно данным современной нейробиологии о значимости белково-пептидного состава спинномозговой жидкости в регуляции и поддержании гомеостаза, в осуществлении связи между иммунной и нервной системами, использование знаний о патобиохимических процессах при гнойном воспалении мозговых оболочек может оказаться полезным для этиологической диагностики, прогнозирования течения заболевания и оптимизации его терапии [Л.А. Алексеева, 2004; В.П.Малый, 2004].

В этой связи вновь привлекает к себе внимание С-реактивный протеин сыворотки крови и спинномозговой жидкости, поскольку он является одним из наиболее чувствительных лабораторных индикаторов воспаления и некроза [X.Chen, 1991; В.Н.Титов, 2004]. Использовавшиеся в прошлом качественные реакции определения С-реактивного протеина не удовлетворяют современным диагностическим требованиям. Появление в последнее время высокоточных методов определения количественного содержания С-реактивного протеина в жидких средах организма создаёт предпосылки для специального исследования его диагностического и прогностического значения в крови и спинномозговой жидкости больных бактериальными гнойными менингитами.

^ Цель исследования: выявить этиологическую структуру и современные клинические особенности бактериальных гнойных менингитов различной этиологии в условиях крупного промышленного города Западного Урала и оценить дифференциально-диагностическое значение изменений С-реактивного протеина в крови и спинномозговой жидкости больных.

^ Задачи исследования:

1. Изучить распространённость и этиологическую структуру гнойных менингитов в городе Перми за период 1998-2003 годов.
   
2. Охарактеризовать особенности клинического течения бактериальных гнойных менингитов в зависимости от их этиологии.
   
3. Исследовать количественное содержание С-реактивного протеина в крови больных бактериальными гнойными менингитами.
   
4. Исследовать количественное содержание С-реактивного протеина в спинномозговой жидкости больных бактериальными гнойными менингитами.
   
5. Провести статистический анализ клинико-лабораторных данных при бактериальных гнойных менингитах с оценкой корреляционных связей традиционных показателей локального и системного воспаления и уровня С-реактивного протеина.
   
6. Оценить значение исследования количественного содержания С-реактивного протеина для дифференциальной диагностики гнойных менингитов различной этиологии.
   

^ Научная новизна исследования. Впервые определена распространённость и этиологическая структура гнойных менингитов в городе Перми на основе данных официальной статистики и по результатам микробиологических исследований с выявлением основных возбудителей заболевания. Показано, что спектр микроорганизмов, вызывающих гнойные менингиты, в г. Перми представлен 24 возбудителями, среди которых ведущее место занимают N.meningitidis, St.pneumoniae и S.aureus. Доля менингококков в этиологии заболевания не превышает 50%.

Впервые проведён комплексный сравнительный анализ ведущих данных анамнеза, показателей клиники и результативности диагностики гнойных менингитов различной этиологии в городе Перми. Выявлены особенности их клинического течения и диагностическая значимость рутинных лабораторных исследований. Выделены ориентировочные и наиболее информативные клинические дифференциально-диагностические критерии менингококковых и неменингококковых гнойных менингитов.

Показано, что показатели концентрации С-реактивного протеина в крови больных гнойными менингитами не коррелируют с этиологией заболевания. Установлено диагностическое значение динамических изменений этого показателя в ликворе больных гнойными менингитами, которое может быть использовано в качестве дополнительного дифференциально-диагностического маркера воспаления мозговых оболочек менингококковой и иной этиологии. Концентрация С-реактивного протеина в ликворе в дебюте заболевания, равная или превышающая 2,9 мг/л, свидетельствует о наиболее вероятной менингококковой этиологии заболевания.

Получено свидетельство о регистрации интеллектуального продукта № 73200500069 от 15.04.2005 «Исследование С-реактивного протеина спинномозговой жидкости в дифференциальной диагностике гнойных менингитов и прогнозировании их течения».

^ Личный вклад соискателя. Основной вклад соискателя заключается в планировании, организации и проведении исследований по всем разделам диссертации, в оформлении цели и задач, определении объёма и формировании методов исследования, обработке первичных данных, накоплении клинического материала, статистической обработке результатов, в анализе обобщённых материалов, подготовке публикаций по теме диссертации.

^ Практическая значимость работы. Полученные данные позволяют уточнить этиологическую структуру гнойных менингитов в городе Перми и объективно выделить спектр наиболее типичных возбудителей заболевания в данном административно-территориальном образовании.

Оценены состояние и результативность существующей диагностики бактериальных гнойных менингитов в лечебно-профилактических учреждениях города Перми. Констатирован низкий уровень этиологической верификации диагноза. Показана необходимость совершенствования системы лабораторной диагностики гнойных менингитов, а также необходимость госпитализации всех больных с этой патологией в профильные инфекционные стационары.

Определены наиболее информативные данные анамнеза заболевания и особенности его объективной клинической картины, которые способствуют повышению качества дифференциальной диагностики гнойных менингитов ещё до получения результатов микробиологических исследований.

Показана целесообразность использования метода количественного определения С-реактивного протеина спинномозговой жидкости в комплексной диагностике гнойных менингитов и прогнозе их течения. Обоснован новый лабораторный метод их дифференциальной этиологической диагностики на основе разных количественных значений содержания С-РП ликвора (Приоритетная справка патента на изобретение № 2005129755 от 23.09.2005 г.).

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Этиология гнойных бактериальных менингитов у жителей города Перми, переболевших в период 1998-2003 гг., представлена широким спектром возбудителей. Доля N. meningitidis в нём не превышает 50%. Это предопределяет актуальность этиологической верификации диагноза у каждого больного с гнойным менингитом и необходимость постоянного микробиологического мониторинга.
   
2. Достоверную связь с этиологией заболевания обеспечивает лишь 30% признаков используемых в качестве клинико-диагностических критериев, что обусловливает целесообразность поиска и привлечения вспомогательных этиологических маркеров для дифференциальной диагностики менингитов.
   
3. Количественные характеристики С-реактивного протеина в спинномозговой жидкости больных гнойными менингитами дают дополнительную объективную информацию для дифференциации менингококкового менингита от менингитов другой бактериальной этиологии, характеризуют тяжесть состояния больных и течение заболевания, могут быть использованы для его прогноза.
   

^ Внедрение в практику

Разработаны рекомендации для неврологов и инфекционистов по усовершенствованию клинико-лабораторной диагностики гнойных менингитов (информационно-методическое письмо «Диагностика и рациональная стартовая антибактериальная терапия гнойных менингитов», Пермь, 2006). Теоретические положения диссертации используются в лекционном курсе и на практических занятиях со студентами, врачами-интернами и клиническими ординаторами на кафедрах неврологии лечебного факультета и микробиологии ГОУ ВПО «ПГМА им. ак. Е.А.Вагнера Росздрава».

^ Апробация работы.

Апробация работы проведена на совместном заседании кафедр неврологии лечебного факультета, педиатрического факультета и факультета последипломного образования, кафедр микробиологии и инфекционных болезней ГОУ ВПО «ПГМА им. ак. Е.А.Вагнера Росздрава» (2006 г.). Основные положения диссертации представлены и обсуждены на научно-практических конференциях студентов и молодых учёных ПГМА (2003, 2004 гг.), на научных сессиях ПГМА (2004, 2005 гг.), клинических конференциях врачей-инфекционистов (Пермь, 2003, 2004, 2005 гг.), Российской научно-практической конференции с международным участием «Рациональное использование лекарств» (Пермь, 2004), IX Всероссийском съезде неврологов (Ярославль, 2006).

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 15 работ, одна из которых представлена в ведущем научном журнале, рекомендуемом ВАК.

^ Структура и объём диссертации.

Диссертация изложена на 154 страницах машинописного текста и состоит из введения, глав обзора литературы, характеристики наблюдений и методов исследования, трёх глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Текст иллюстрирован 23 таблицами, 25 рисунками, историями болезни 7 больных. Список использованной литературы содержит 206 источников (133 отечественных и 73 иностранных).

Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом НИР ГОУ ВПО «ПГМА им. ак. Е.А.Вагнера Росздрава», номер госрегистрации 01.9.60006749.


^ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ


Материалы и методы


Настоящее исследование проведено в период 1998-2004 гг. на основной лечебной базе – в Пермской городской клинической инфекционной больнице № 1 (ГКИБ № 1). Часть наблюдений выполнено в нейрохирургическом и неврологическом отделениях Пермской областной ордена «Знак Почёта» клинической больнице, а также МСЧ№ 9 им. М.Тверье г. Перми.

Материалами исследования явились данные официальной статистики областного центра госсанэпиднадзора (ЦГСЭН) по заболеваемости менингококковой инфекцией, истории болезни ГКИБ № 1 1998-2003 гг., журналы регистрации больных, результаты отчётов бактериологических лабораторий стационаров города Перми и журналов бактериологической лаборатории ГКИБ № 1, а также собственные данные, полученные в ходе обследования и лечения больных.

Общая совокупность обследованных составила 96 человек – 59 мужчин, 37 женщин. Среди них пациенты городской клинической инфекционной больницы №1 г. Перми - 78, нейрохирургического и неврологического отделений Пермской областной клинической больницы - 14, неврологического отделения МСЧ № 9 г. Перми – 4.

По результатам клинико-лабораторного обследования все больные были разделены на 4 группы, сопоставимые по возрасту и полу: I группа - 28 человек с гнойным менингитом, вызванным менингококком; II группа - 14 человек с гнойным менингитом, вызванным St.pneumoniae и S.aureus; III группа - 18 человек с менингитами неуточнённой этиологии; IV группа - 36 человек с разнообразной инфекционной и неврологической патологией, но без менингита, показатели С-реактивного протеина в сыворотке крови и спинномозговой жидкости которых послужили для сравнения в качестве относительной нормы (рис. 1).

Клиническое обследование включало сбор данных о давности, течении, характере клинических проявлений заболевания. Оценивалась фоновая соматическая и иная патология. Обязательным являлось выяснение наличия в анамнезе заболеваний (в частности, ЧМТ, злоупотребления алкоголем и др.), способных оказать влияние на течение, тяжесть и прогноз менингита.

Клинико-инструментальное обследование в момент поступления больных в стационар включало оценку объективного соматического и неврологического статуса. Осмотр невролога, офтальмолога и отоларинголога осуществлялся в первые сутки пребывания больного и при необходимости - в динамике заболевания. Всем больным проводили обзорную рентгенографию грудной клетки и рентгенографию черепа в двух проекциях, а также электрокардиографию. Ряду больных по клиническим показаниям выполнялась компьютерная томография головного мозга. Степень угнетения сознания оценивали в баллах по шкале комы Глазго.

Лабораторные методы исследования включали общий и биохимический анализ крови при поступлении и в динамике заболевания, а также исследование системы гемостаза.

Анализ спинномозговой жидкости включал: оценку плеоцитоза с определением типа преобладающих клеток (нейтрофилы или лимфоциты), реакцию Панди, определение содержания общего белка, альбумина, глюкозы, трансаминаз, мочевины и креатинина. Исследование проводилось в день поступления больного, на 3-4 сутки пребывания его в стационаре и в период клинического выздоровления или перевода больного в другие стационары.

Микробиологическую диагностику проводили на основании методических указаний приложения № 3 к приказу Министерства здравоохранения СССР от 1 декабря 1988 г. № 858 «О мерах по совершенствованию лечебно-диагностических и профилактических мероприятий по борьбе с менингококковой инфекцией и внедрению эпидемиологического надзора».

Этиологию заболевания верифицировали на основе микроскопического и бактериологического исследований спинномозговой жидкости, проводимых по общепринятым методикам, а так же с помощью реакции латекс-агглютинации с антителами N.meningitidis, St.pneumoniae и Haemophilus influenzae типа B с помощью тест-системы “Bio-Merieux” Slidex meningite-Kit 5.




Рис. 1. ^ Дизайн исследования


Помимо традиционных клинико-инструментальных методов обследования, позволяющих отнести заболевание пациентов к той или иной нозологической форме, в крови и ликворе больных в динамике – при поступлении в стационар, на 3-4-й день лечения и на фоне клинического выздоровления (7-13 дни лечения) определяли уровень С-реактивного протеина (С-РП). Для этого использовался иммунотурбидиметрический метод при длине волны 340 нм (тест-система производства «DiaSys Diagnostic Systems GmbH», Германия).

Кровь забирали из кубитальной вены или центрального катетера, центрифугировали, затем сыворотку замораживали при температуре –12^оС. Одновременно при люмбальной пункции забирали 1,0 мл спинномозговой жидкости и замораживали её при той же температуре. Анализ количественного содержания С-РП в крови и СМЖ проводили на аппарате «OLYMPUS» в лаборатории Пермской областной больницы № 3 «Центр гемодиализа» и в медицинском центре «Диапазон».

Статистическую обработку данных проводили с помощью компьютерной программы Excel 97 и статистического пакета STATISTICA 6.0. [В. Боровиков, 2001]. Результаты статистической обработки полученных данных визуализированы с помощью таблиц, графиков и диаграмм.