Клинико-лабораторное обоснование диагностики бактериальных гнойных менингитов различной этиологии 14. 00. 13 нервные болезни 03. 00. 07 микробиология
| Вид материала | Автореферат диссертации |
СодержаниеРезультаты исследования и их обсуждение Соотношение выделенных микроорганизмов у больных ГБМ в ЛПУ города и в инфекционной клинике с 1998 по 2003 гг. Enterococcus spp. Klebsiella spp. Enterobacter cloacae Citrobacter spp. Acinetobacter spp. Pseudomonas aeruginosa Listeria monocytogenes Clostridium spp. Corynebacterium spp. Proteus vulgaris Плесневые грибы Candida spp. Haemophilus spp. Moraxella spp. Частота обнаружения возбудителей гнойных менингитов в СМЖ в ЛПУ города Перми (1) и в ГКИБ № 1 (2). Сопряжённость клинико-анамнестических признаков с этиологией гнойных бактериальных менингитов Средние значения С-РП (мг/л) крови и спинномозговой жидкости у больных гнойными менингитами в динамике острого периода Апостериорные шансы (АШ) развития менингококкового менингита в зависимости от содержания С-РП ликвора (мг/л) при поступлении бол ... Клинико-лабораторное обоснование применения коффердама в терапевтической стоматологии, 265.08kb. 1 2 ^ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕДля определения распространённости и значения отдельных микроорганизмов в этиологической структуре, а также качества этиологической диагностики гнойных менингитов в Перми нами был проведён анализ годовых отчётов бактериологических лабораторий различных стационаров города, исследующих материалы от больных с подозрением на гнойный менингит, и лаборатории Пермской городской клинической инфекционной больницы № 1. Было установлено, что этиологическая структура гнойных бактериальных менингитов в Перми неоднородна и представлена в общей сложности 24 различными возбудителями (табл.1). Ведущее место среди них занимают N.meningitidis, St.pneumoniae и S.aurеus. N.meningitidis была выделена в 14,6% микробиологических исследований спинномозговой жидкости по данным ЛПУ города и в 44,9% аналогичных исследований в ГКИБ№1, соответственно St.pneumoniae – в 9,7% и 35,9%, а S.aurеus – в 9,4% и 8,9%. Стало очевидным, что H.influenzae не относится к ведущим возбудителям гнойных менингитов в данном регионе. Это обстоятельство подтверждает наличие региональных особенностей в этиологии гнойных менингитов и указывает на невозможность унифицированного подхода к этиотропной терапии заболевания только на основе мировой и общероссийской статистики. Таблица 1 ^ Соотношение выделенных микроорганизмов у больных ГБМ в ЛПУ города и в инфекционной клинике с 1998 по 2003 гг.
*- в числителе – ЛПУ города, в знаменателе – ГКИБ № 1 Следует особо отметить, что количество менингококковых менингитов в Перми не превышает 50%. Этот факт подчёркивает необходимость официального статистического учёта не только менингококковых, но также и менингитов иной этиологии. Нами констатирован факт: эффективность бактериологической диагностики гнойных менингитов в г. Перми остаётся крайне неудовлетворительной, особенно в неспециализированных ЛПУ. Так, в многопрофильных стационарах города только в 6,7% анализов выявлен конкретный возбудитель заболевания, в то время как в инфекционной больнице 65,5% исследований оказались результативными (рис. 2).  Рис.2. ^ Частота обнаружения возбудителей гнойных менингитов в СМЖ в ЛПУ города Перми (1) и в ГКИБ № 1 (2). Несмотря на в целом единые патогенетические механизмы гнойного воспаления мозговых оболочек различной этиологии, сходную клиническую картину и отсутствие специфики изменений лабораторных показателей в зависимости от этиологии заболевания, большинство исследователей выделяют некоторые клинические особенности гнойных менингитов, вызванных определёнными возбудителями [Н.Н. Яхно, 1995; Ю.В. Лобзин, 2003; Г.В. Белошицкий, 2004]. Нами была проанализирована клиническая картина и результаты общепринятых лабораторных исследований у 60 больных при менингококковых и неменингококковых менингитах (вызванных грамположительными кокками), а также менингитах неуточнённой этиологии и предпринят сравнительный анализ полученных данных. В результате выяснилось, что для «неменингококковых» менингитов характерно более тяжёлое течение, высокая частота очаговой невропатологической симптоматики, осложнений и летальных исходов (11%), что соответствует данным литературы [С.В.Сидоренко, 2000; В.Б.Белобородов, 2003]. По сравнению с ними менингококковый менингит протекал более благоприятно, характеризовался редким выявлением очаговой невропатологической симптоматики и возникновением опасных осложнений, а также низкой летальностью. Очевидно, что анамнез заболевания, жалобы больных, результаты объективного общеклинического и неврологического исследования чаще всего способны служить лишь ориентировочными признаками для этиологической диагностики заболевания. Такие признаки, как контакт с инфекционными больными в анамнезе и наличие назофарингита в дебюте заболевания были отмечены во всех исследуемых группах и не имели дифференциально-диагностического значения, что не полностью согласуется с данными литературы. Результаты общего и биохимического анализа крови и спинномозговой жидкости также не позволили подтвердить или предположить ту или иную этиологию заболевания. Тем не менее, ряд анамнестических сведений и данных объективного обследования имели значение для дифференциальной диагностики менингита менингококкового и менингита, вызванного грамположительными кокками. К ним можно отнести сроки поступления в стационар, наличие в анамнезе черепно-мозговых травм, инфекций центральной нервной системы, параменингеальных очагов инфекции, алкоголизма, наркомании, пневмонии, эндокардита, а также выявление очаговой невропатологической симптоматики и наличие типичной менингококковой геморрагической сыпи. Более раннее (до 3 суток от начала заболевания) поступление в стационар и наличие геморрагической сыпи было в большей степени характерно для менингококковых менингитов, а отягощённый анамнез (ЧМТ, инфекции ЦНС, наркомания, алкоголизм), наличие очагов гнойной инфекции (пневмония, параменингеальные очаги, эндокардит) и выраженность очаговой невропатологической симптоматики – для менингитов, вызванных грамположительными кокками. Значение представленных клинико-анамнестических признаков оказалось неравноценным. Для уточнения связи каждого из них с этиологией заболевания были использованы таблицы сопряжённости с вычислением точного критерия Фишера. Достоверные различия (p < 0,05) были выявлены лишь в трёх из десяти (30%) позиций: сроке поступления больного в стационар, развитии заболевания на фоне злоупотребления алкоголем, а также выраженности очаговой невропатологической симптоматики (табл. 2). Более позднее поступление (спустя трое суток от начала заболевания), злоупотребление алкоголем в анамнезе и наличие очаговой невропатологической симптоматики в момент поступления в стационар в большей степени характерны для менингитов, вызванных грамположительными кокками. Геморрагическая сыпь, являющаяся, по данным литературы, традиционным диагностическим признаком менингококковой инфекции, в нашем исследовании не представляла симптома из группы значимых различий (p > 0,05) в зависимости от этиологии менингита. Таблица 2 ^ Сопряжённость клинико-анамнестических признаков с этиологией гнойных бактериальных менингитов
* - p1- односторонний критерий Фишера; p2 – двусторонний критерий Фишера Это свидетельствует о несовершенстве существующих подходов, особенно в дебюте заболевания (при поступлении больных в стационар), к этиологической диагностике на основе данных анамнеза и клинических признаков менингита даже с привлечением микробиологических методов исследования, зачастую продолжительных во времени, но не всегда результативных. Всё это обосновывает необходимость дальнейшего поиска альтернативных лабораторных методов экспресс-диагностики этиологии гнойных менингитов. В этой связи вполне оправданным можно считать интерес к исследованию С-реактивного протеина, который является одним из наиболее чувствительных лабораторных индикаторов воспаления и некроза. Было выполнено определение в динамике количественного содержания С-реактивного протеина в сыворотке крови и спинномозговой жидкости у 60 пациентов с гнойными менингитами различной этиологии. Кроме того, у 36 больных, которым по клиническим показаниям была проведена люмбальная пункция, и менингит не был диагностирован, также был исследован уровень С-реактивного протеина спинномозговой жидкости. Среднее его содержание было использовано нами в качестве базового значения. Им оказалась величина 0,57±0,12 мг/л (табл. 3). Средние значения содержания С-реактивного протеина в крови в исследуемых группах при поступлении больных не имели достоверных отличий (p >0,05) и составляли 76,4±7,3 мг/л (менингококковые менингиты – 1 группа), 78,0±5,7 мг/л (менингиты, вызванные грамположительными кокками – 2 группа) и 67,2±10,6 мг/л (менингиты неуточнённой этиологии – 3 группа). Во всех группах больных при лечении было зафиксировано снижение среднего уровня С-РП крови в каждом из последующих исследований. В развитии инфекционного процесса прослежены различия в динамике его концентрации: при менингококковых менингитах содержание С-РП к 7-13-му дню лечения приближалось к нормальным значениям, а при менингитах, вызванных грамположительными кокками, более чем в 2 раза превышало норму. Концентрация С-реактивного протеина крови при гнойных менингитах не позволила доказательно дифференцировать этиологию заболевания при поступлении больного в стационар, не коррелировала с показателями традиционных воспалительных тестов, наличием у больных сыпи и со степенью угнетения сознания (p > 0,05). Всё это позволяет считать, что уровень С-реактивного протеина крови является при гнойных менингитах неспецифическим воспалительным тестом, имеет низкое диагностическое и прогностическое значение при данной патологии. В то же время, концентрация С-реактивного протеина в спинномозговой жидкости больных гнойными менингитами во всех обследованных нами группах была существенно выше (p <0,05), чем у пациентов без менингита (0,57±0,12 мг/л). Средние значения С-реактивного протеина в ликворе больных гнойными менингитами различались в зависимости от этиологии заболевания (табл. 3). Так, концентрация С-РП в спинномозговой жидкости больных на момент поступления при менингококковых менингитах была достоверно выше (4,43±0,66 мг/л), чем аналогичный показатель при других менингитах - во второй и третьей группах соответственно 1,82±0,41 и 1,57±0,37 мг/л (p <0,05). Таблица 3^ Средние значения С-РП (мг/л) крови и спинномозговой жидкости у больных гнойными менингитами в динамике острого периода
* - в скобках указаны крайние значения показателя в группе В зависимости от показателя С-РП ликвора статистически нами были рассчитаны апостериорные шансы наличия у больного менингококкового менингита при поступлении его в стационар. Оказалось, что при концентрации С-реактивного протеина спинномозговой жидкости, равной в момент поступления 2,9 мг/л, апостериорный шанс имеет самое высокое значение (4,5) и вероятность менингококковой этиологии менингита равна 82% (рис. 3). Если данный показатель составляет величины от 2,0 до 2,7 мг/л, вероятность менингококкового менингита и менингита иной этиологии становится равной. При значении концентрации С-реактивного протеина ликвора менее 2,0 мг/л возрастает вероятность «неменингококкового» (как правило, вызванного грамположительными кокками) менингита, которая составляет от 67 до 75%. Полученные значимые различия уровней С-РП спинномозговой жидкости при поступлении в стационар дают возможность уже на ранней стадии заболевания предполагать вероятность менингококковой или «неменингококковой» природы менингита.  Рис. 3. ^ Апостериорные шансы (АШ) развития менингококкового менингита в зависимости от содержания С-РП ликвора (мг/л) при поступлении больных в стационар. Существенные различия между группами больных менингитами различной этиологии были выявлены и при оценке динамики данного показателя в процессе лечения (табл. 3, рис. 4). Практически у всех пациентов с менингококковыми менингитами к третьему дню терапии наблюдалось резкое снижение уровня С-реактивного протеина ликвора. В группе больных менингитами, вызванными грамположительными кокками, динамика С-РП ликвора отличалась принципиально. В большинстве случаев к третьему дню терапии имело место, существенное увеличение данного показателя. В группе больных менингитами с неуточнённой этиологией динамика изменений содержания С-реактивного протеина ликвора не имела каких-либо характерных особенностей и, по-видимому, отражала этиологическую разнородность заболевания. Нам представляется важным факт, что у больных гнойными менингитами на всех стадиях заболевания исследование не обнаружило достоверной связи (p > 0,05) между уровнем С-реактивного протеина ликвора и показателями традиционных воспалительных тестов (лейкоцитоз, % незрелых нейтрофилов и плеоцитоз ликвора). Это подтверждает неспецифичность последних показателей при гнойных менингитах и невозможность с их помощью даже предполагать этиологию заболевания.  Рис. 4. ^ Сравнительная динамика изменения содержания С-РП ликвора в группах больных гнойными менингитами. Однако, уровень С-РП спинномозговой жидкости значимо (p < 0,05) коррелировал со степенью угнетения сознания больных: увеличение концентрации С-РП ликвора соответствовало уменьшению суммы баллов по шкале комы Глазго (рис.5). Раннее увеличение этого показателя при всех видах гнойных менингитов может дать основание своевременно прогнозировать развитие опасных для жизни симптомов и предпринимать адекватные меры по их устранению. Результаты проведённого исследования позволяют констатировать, что определение содержания С-реактивного протеина в спинномозговой жидкости больных гнойными менингитами является значительно более специфичным и информативным исследованием, чем определение С-РП крови. Следовательно, оно может быть рекомендовано для использования в качестве дополнительного теста при определении этиологии гнойных менингитов. Комплексный подход при выяснении этиологии бактериальных гнойных менингитов с учетом уровня С-реактивного протеина в спинномозговой жидкости может способствовать ранней их этиологической дифференциации и прогнозированию тяжести заболевания, что, на наш взгляд, в конечном счёте, предопределит проведение адекватного, прежде всего стартового лечения, снижение летальности и уменьшение количества медико-социальных последствий этого тяжёлого заболевания.  Рис. 5 ^ Корреляции между содержанием С-РП в ликворе и суммой баллов по шкале комы Глазго (ШКГ) у больных гнойными менингитами на 3-й день лечения. Различия в динамике концентрации С-реактивного протеина в крови и в непосредственной близости от очага воспаления - в ликворе, а также чёткая корреляция между его содержанием и тяжестью состояния больных предоставляют дополнительные сведения о сложном, многогранном значении данного протеина в реакциях системного воспалительного ответа и в системе иммунологической защиты организма и могут быть основанием для дальнейшего изучения и применения ещё более чувствительных новых методов его индикации в различных биологических средах. Это тем более вероятно, так как С-реактивный протеин показал себя более динамичным и адекватным показателем гнойного воспаления мозговых оболочек, чем рутинные воспалительные тесты. ВЫВОДЫ
^ ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
^ СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
^ ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНЫЕ ПРОДУКТЫ Шутов А.А., Карпунина Т.И., Ляпустин С.Б. «Исследование С-реактивного протеина спинномозговой жидкости в дифференциальной диагностике гнойных менингитов и прогнозировании их течения» Свидетельство о регистрации интеллектуального продукта ФГУП «ВНТИЦ» № 73200500069. – 2005 г. ПАТЕНТЫ НА ИЗОБРЕТЕНИЕ Карпунина Т.И., Ляпустин С.Б. «Способ дифференциальной диагностики гнойных менингитов» Приоритетная справка на изобретение № 2005129755 от 23.09.2005 г. ЛЯПУСТИН Сергей БорисовичКЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОСТИКИ БАКТЕРИАЛЬНЫХ ГНОЙНЫХ МЕНИНГИТОВ РАЗЛИЧНОЙ ЭТИОЛОГИИ Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук |