Тутер Нина Валерьевна Клинико-психофизиологический анализ панических атак при различных психических заболеваниях 14. 00. 13. нервные болезни 14. 00. 18-психиатрия автореферат

Вид материала

Автореферат

Содержание Официальные оппоненты Ведущая организация Московской Медицинской Академии им. И.М. Сеченова по адресу Апробация работы Результаты исследования доложены на Внедрение результатов исследования Публикации результатов исследования Материал и методы исследования. Методы исследования Психологическое обследование пациентов Клинические шкалы Нейрофизиологическое исследование Статистическая обработка Клиническая характеристика пациентов с ПА. Частота вегетативных симптомов ПА в приступе (%) Общими психопатологическими симптомами ПА при невротических расстройствах ПА при специфических расстройствах личности ПА у больных в картине с шизотипиическим расстройством Психологические особенности пациентов с ПА. ... Полное содержание

Подобный материал:

• Клинико-неврологические и нейропсихологические особенности ишемической болезни мозга, 367.52kb.
• Задачи по оказанию доврачебной помощи при неотложных состояниях 43 акушерство, 1884.21kb.
• Небредовая ипохондрия при соматических, психических заболеваниях и расстройствах личности, 640.97kb.
• Юров иван юрьевич структурно-функциональная организация хромосом при нервно-психических, 850.19kb.
• Кафедраклиническойпсихологи и темы курсовых и дипломных работ, 101.93kb.
• Темы: «Общие сведения о психических заболеваниях» «Симптомы психических нарушений», 28.55kb.
• Кн.: «Новые направления в диагностике, лечении и профилактике заболеваний у населения, 23.43kb.
• Разработка и оценка эффективности реабилитационных мероприятий при различных формах, 1851.59kb.
• Государственном Научном Центре колопроктологии по адресу: 123423, г. Москва, ул. Саляма, 285.81kb.
• Введение в психиатрию психиатрия, 1051.36kb.

На правах рукописи

УДК:616.853


Тутер Нина Валерьевна


Клинико-психофизиологический анализ панических атак при различных психических заболеваниях


14.00.13.-нервные болезни

14.00.18-психиатрия


АВТОРЕФЕРАТ


диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук


Москва 2009


Работа выполнена в ГОУ ВПО Московская Медицинская Академия


имени И.М. Сеченова


Научные консультанты:


доктор медицинских наук, профессор Тювина Нина Аркадьевна


доктор медицинских наук, профессор Голубев Валерий Леонидович


Официальные оппоненты:


доктор медицинских наук, профессор Зенков Леонид Ростиславович


доктор медицинских наук, профессор Аведисова Алла Сергеевна,


доктор медицинских наук, профессор Кадыков Альберт Серафимович


Ведущая организация: Московский Государственный Медико-


Стоматологический Университет


Защита состоится « «______________-2010 года в _____часов на


заседании диссертационного совета Д 208. 040. 07. Московской


Медицинской Академии им .И.М. Сеченова по адресу: 119991,


Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2


С диссертацией можно ознакомиться в Фундаментальной библиотеке


Московской Медицинской Академии им. И.М. Сеченова по адресу:


117998, Москва, Нахимовский проспект, д. 49.


Автореферат разослан « « ______________2010 года


Учёный секретарь диссертационного совета Д. 208.040. 07.


доктор медицинских наук, профессор Дамулин Игорь Владимирович


Общая характеристика работы

Актуальность исследования.

В настоящее время стало ясно, что синдромальный подход (без учёта специфики ПА в рамках той или иной нозологии) к проблеме клиники и патогенеза ПА уже невозможен в силу их очевидной мультифакториальности [Воробьева О.В.,2001]. Изучение роли биологических и психологических факторов в патогенезе психовегетативных пароксизмов предпринималось уже неоднократно [Синячкин М.С., Вознесенская Т.Г.,1997]. Проблема ПА изучается на стыке двух специальностей неврологии и психиатрии, поэтому в вопросах патогенеза ПА тесно соприкасаются неврологический (нейрофизиологическое обследование) и психиатрический (биологическая психиатрия) подходы [Киренская А.В.,2006]. Однако, в настоящее время актуальным является изучение как общих вопросов патогенеза ПА, так и особенностей патогенетических механизмов ПА с учётом их клинической неоднородности и разной нозологической принадлежности.

Эпидемиологические исследования до применения стандартизированных диагностических критериев выявляли 2,0-4,7% тревожных расстройств в популяции. По данным статистики ПА наблюдаются у 3% - 6% лиц, обращающихся за первичной медицинской помощью. ПА страдают люди в возрасте от 15 до 64 лет, с некоторым преобладанием в группе 25-44 года [Александровский Ю.А.,1993,2004; Березин Ф.Б.,1988; Вейн А.М.,1971,1991,2004; Von Korff M.R., Eaton W.W., Keyl P.M.,1985] т.е. наиболее социально активная часть населения. У пациентов развивается ограничительное поведение, социальная дезадаптация, снижается качество жизни. Несмотря на широкий спектр фармакологических средств, применяемых для лечения ПА, эффект от лечения часто либо отсутствует, либо нестойкий и кратковременный. Так, по данным литературы, при положительных результатах лечения ПА препаратами группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) у 50% больных через 0,5 года возвращается прежняя симптоматика [Аведисова А.С.,1999; Фадеев А.В, 206; Ballenger JC.,1990].

В клинической практике психовегетативные пароксизмы часто вызывают диагностические и терапевтические трудности. С их проявлениями сталкиваются врачи различных специальностей, но чаще других ими занимаются неврологи и психиатры. По классификациям МКБ-10 и DSM-IV, психовегетативные кризы, соответствующие определённым диагностическим критериям, в настоящее время называются паническими атаками (ПА).

Причины недостаточной эффективности лечения ПА до настоящего времени специально не изучались. Возможно, они связаны с разной этиологией ПА. Поэтому одной из самых актуальных проблем на современном этапе изучения ПА является проблема выяснения их этиопатогенеза.

Клинические проявления ПА также весьма полиморфны и не поддаются однозначной оценке. Так, выраженность основного критерия ПА - пароксизмальной тревоги - варьирует от аффекта паники до ощущения внутреннего эмоционального напряжения, так называемой «нестраховой» ПА или «паники без паники» [Вейн А.М., Дюкова Г.М., Воробьева О.В., Данилов А.Б,2004]. Такие «нестраховые» ПА часто сочетаются с соматоформным расстройством [Вейн А.М., Молдовану И.В,1988; Brown T.A, Antony M.M., Barlow D.H,1995]. В структуре ПА описаны психопатологические симптомы, такие как депрессия [Аверкина Н.А.,2000;Bittner A, Goodwin RD, WittchenHU, et al.,2004], агрессия [Александровский Ю.А.,2004; Тиганов А.С.,1999; Shear MK, Cooper AM, Klerman GL, Busch FN, Shapiro T.,1993] и конверсионные симптомы [Дюкова Г.М.,ВоробьеваО.В.,СторожаковаЯ.А.,1992; Becker E., Rinck M., Margaf J.,1994]. Встречаются двигательные нарушения: псевдопарезы, судороги, нарушение ходьбы, расстройства речи. Сенсорные нарушения при ПА встречаются реже, чем моторные, носят зрительный или слуховой характер и как двигательные симптомы не достигают степени полной утраты функции [Воробьёва О.В.,1991]. Пациенты с ПА часто (до 50% случаев) жалуются на болевые симптомы (кардиалгии, цефалгии, абдоминалгии, дорсалгии, диффузные боли) [Аверкина Н.А., 2000].

В приступе не всегда присутствуют 4 симптома, включённых в критерии диагностики ПА. Часто «развёрнутые» приступы чередуются с «малыми» или «абортивными», где присутствует только 2-3 «обязательных» симптома. И, наконец, непостоянство, частая смена как основных, так и «атипичных» симптомов в приступе и в межприступном периоде, говорит о том, что, несмотря на строгость критериев диагностики ПА, клинические проявления при ПА весьма разнообразны. Многими авторами отмечено [Вейн А.М.,2003; Дюкова Г.М.,1995; Карвасарский Б.Д.,1090], что особенности ПА зависят от преморбидного состояния пациентов. Ряд исследователей считает особенно важным изучение преморбидных состояний, в структуре которых развиваются ПА [Charney D.S.,2003]. Данные о преморбидных характеристиках пациентов с ПА разрознены и несистематизированы. Между тем их анализ может пролить свет на природу психических расстройств, приводящих к ПА.

Ряд авторов считает, что психопатгологические особенности больных ПА обусловлены их возникновением в структуре различных нозологических единиц и соответственно при разных расстройствах личности [Дюкова Г.М.,1995; Hiller W., Zanding M., Bose M., Von Rummler R.,1989; Maier W.,1993; Charney D.S.,2003]. Однако, причины недостаточной эффективности лечения ПА до настоящего времени специально не изучались. Возможно, они связаны с разной этиологией ПА. Поэтому одной из самых актуальных проблем на современном этапе изучения ПА является проблема выяснения этиопатогенеза ПА.

Таким образом, в настоящее время актуальным является изучение факторов, определяющих клинический полиморфизм ПА, а так же особенностей их патогенеза при различных психических заболеваниях.

Цель исследования.

Цель исследования заключается в выявлении характера и нозологической природы психических нарушений, а так же их места и роли в клиническом полиморфизме, терапевтической резистентности и патогенезе ПА

Задачи исследования:

1. 
   Диагностика и квалификация, в рамках изучаемой выборки, психических заболеваний, в структуре которых развиваются ПА.
   

2. 
   Анализ особенностей клинических проявлений ПА и сопутствующих психических нарушений при разных формах психических заболеваний.
   
3. Характеристика нейрофизиологических и психологических факторов, участвующих в патогенезе ПА при выделенных нозологических формах.
   
4. Сравнительный анализ особенностей биоэлектрической активности мозга при ПА в картине разных психических заболеваний.
   
5. Изучение параметров когнитивных вызванных потенциалов в выделенных группах больных ПА.
   
6. Создание всестороннего психологического портрета больных ПА в целом и при различных психических заболеваниях путём комплексного изучения психологических особенностей на разных психологических уровнях: декларируемом (социальном), субъективном (личностном) и бессознательном [Выготский Л.С., 2002; Зейгарник Б.В. 2002].
   

7. Анализ особенностей клинико-психофизиологических взаимоотношений при ПА в рамках их нозологической принадлежности.

8. Обоснование необходимости учёта нозологической формы ПА при решении вопросов диагностики, тактики терапии, экспертизы и прогноза течения заболевания.


Научная новизна

Научная новизна работы заключается в принципиально новом, междисциплинарном, подходе к изучению ПА, сутью которого является ориентация на нозологическую природу заболевания. Впервые в изучении ПА объединены две парадигмы: неврологическая, где основой ПА считается вегетативный пароксизм, и психиатрическая, где ПА рассматривается в структуре исходной психопатологии. Подобный подход позволяет охватить весь спектр проблем, связанных с ПА.

Факт клинического полиморфизма ПА в неврологии ранее не рассматривался с позиции их нозологической структуры. Совместно с психиатром, на основании клинического анализа психического статуса пациентов были выделены основные психические заболевания, в структуре которых наиболее часто возникали ПА.

Показано, что клинические проявления исходного заболевания могут выступать в виде «атипичных» симптомов в клинике ПА и придавать им особую оранжировку,

Впервые выделены признаки, позволяющие клинически очертить портрет ПА при разных формах психических расстройств.

Помимо традиционного психологического исследования для более полного и глубокого психологического анализа ПА в работе был использован многоуровневый психологический подход. Принципиальной новизной является исследование бессознательного психологического уровня у пациентов с ПА разной нозологии, т.е. объединение в рамках одного исследования психоаналитической и классической неврологической парадигмы. Показано, что в основе ПА в разных нозологических группах лежат различные глубинные психологические механизмы.

Новым является комплексный подход, показавший единство психических и биологических факторов в патогенезе ПА при разных психических расстройствах. Выявлен универсальный паттерн биоэлектрической активности мозга, характерный для межприступного периода ПА независимо от нозологической принадлежности. Показано, что общим для всех групп ПА является снижение абсолютной плотности мощности альфа-ритма в переднее-центральных отведениях и относительной представленности альфа-диапазона в лобных отделах. Впервые выделены специфичные характеристики биоэлектрической активности мозга для ПА разного происхождения и показана их связь с характером и тяжестью психических нарушений.

Впервые исследованы когнитивные функции пациентов с ПА в структуре разной нозологии и было показано, что в формировании когнитивного ответа при ПА разной природы принимают участие различные патогенетические механизмы.

Впервые исследовано состояние вегетативной нервной системы у больных ПА разного нозологического происхождения. Неспецифичность результатов нейрофизиологического исследования (ВКСП) вегетативной нервной системы при ПА коррелируют с клиническим однообразием вегетативных проявлений при ПА разной нозологической природы.

В работе по изучению ПА впервые определены особенности психофизиологических соотношений у пациентов с ПА при различных психических заболеваниях. Показано значение основного психического заболевания в выборе терапевтической стратегии и определении прогноза ПА.

Практическая значимость

1. В работе обоснована необходимость постановки нозологического диагноза в процессе диагностики ПА и его учёта при решении терапевтических и прогностических задач.
   
2. Оптимизация лечебных мероприятий при ПА требует обязательного учёта особенностей психического статуса, выявляемого при психиатрическом обследовании пациента.
   
3. Углублённое экспериментально-психологическое исследование создаёт необходимые условия для более эффективной терапии и реабилитации пациентов с ПА.
   
4. Выявленные в работе специфичные нейрофизиологические характеристики в виде паттерна биоэлектрической активности и когнитивных особенностей мозга полученные в выделенных по нозологическому признаку группах больных с ПА, можно использовать в качестве дополнительных диагностических признаков заболевания.
   

Положения, выносимые на защиту:

1. Особенности психопатологических симптомов ПА определяются спецификой клиники и течения основного психического заболевания, в то время как вегетативные проявления не обнаруживают такой закономерности и носят общий неспецифический характер.
   

2. Нейрофизиологические изменения, характеризующие деятельность мозга при ПА, полученные путём ЭЭГ, КВП, ВКСП, являются отражением повышенной активности ВАРС (восходящая активирующая ретикулярная формация среднего мозга) при тревожных расстройствах – с одной стороны, и в то же время представляют собой нейрофизиологические корреляты основного психического заболевания, в картине которого развивается ПА.


3. Определяющим фактором патогенеза и клиники ПА при разных психических заболеваниях являются психодинамические процессы, особенности которых необходимо учитывать при решении диагностических, лечебных, прогностических и экспертных вопросов.


Апробация работы

Апробация диссертации проведена 4 июня 2009 года на совместной конференции Кафедры нервных болезней ФППОВ, Кафедры психиатрии и медпсихологии и Отдела патологии вегетативной нервной системы Московской Медицинской Академии им И.М. Сеченова.

Результаты исследования доложены на: IV Международной научно-практической конференции «Психотерапия на рубеже тысячелетий», Москва, 2000; V Международной научно­-практической конференции «Психотерапия на рубеже тысячелетий», Москва, 2000; Европейском конгрессе по психотерапии, Санкт-Петербург, 2001; Международной конференции «Социальные и клинические проблемы сексологии и сексопатологии», Москва, 2002, Всероссийской психоаналитической конференции «Мужчина и женщина в современном изменяющемся мире», Москва, 2005: Международной научно-практической конференции «Роль отца в современном обществе» Асколи Пичено – Италия, 2006; III Международном конгрессе «Современные психоанализы», Санкт-Петербург, 2006; IV Паназиатском конгрессе «Психотерапия и консультирование в эпоху переиен», Екатеринбург, 2007; конференциях Кафедры нервных болезней ФППОВ и Отдела патологии вегетативной нервной системы Московской Медицинской Академии им И.М. Сеченова.


Внедрение результатов исследования

Полученные результаты включены в лекционный курс Кафедры нервных болезней ФППОВ, Кафедры психиатрии и медпсихологии и в план практических занятий с курсантами кафедры нервных болезней ФППОВ

Публикации результатов исследования

По теме диссертации опубликовано 16 печатных работ, в том числе в журналах, рецензируемых ВАК- 8.

Объём и структура работы.

Диссертация изложена на 271 страницах, выделено 10 глав, обсуждение, выводы, список литературы и приложение. Библиографический указатель содержит 417 названий, в том числе 312 отечественных и 105 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 40 рисунками, 51 таблицей. Описаны 3 клинических наблюдения.


Материал и методы исследования.

Всего было обследовано 193 человека. С ПА 157 пациентов в возрасте от 18 до 65 лет, из них полностью соответствовало критериям включения 80 (30 мужчин, 50 женщина), средний возраст которых был 31,5±9,66 года. Результаты обследования этих пациентов анализировались по сравнению с группой контроля, в которую вошли 36 здоровых (16 мужчин, 20 женщин) средний возраст 29,5±6,72 года. Набор материала и исследование происходило в Отделе патологии вегетативной нервной системы и на Кафедре нервных болезней ФППОВ ММА им. И.М. Сеченова.

Критерии включения :

1. ПА расценивались пациентом как ведущее проявление болезни
   
2. Структура пароксизма соответствовала критериям ПА по МКБ-10 и ДSM-IV.
   
3. Отмена фармакологических препаратов не менее, чем за 2 недели до начала исследования
   

Критерии исключения.

1. Поражение ЦНС опухолевого, травматического, сосудистого, инфекционного или токсического характера.

2. Соматические заболевания в стадии обострения.

3. Психические расстройства психотического уровня.


Исходя из того, что ПА является синдромом, была поставлена задача выявления нозологической формы, в клинической картине которой развился синдром ПА. Для этой цели все пациенты с ПА были осмотрены психиатром. Консультанты: врач-психиатр к.м.н. Шемчук Н.В. (Гос. научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского); врач-психиатр, профессор д.м.н. Тювина Н.А. (Кафедра психиатрии и медицинской психологии ММА им И.М. Сеченова). Исходный психический статус оценивали по международным критериям МКБ-10 и DSM-IY .

Тщательный анализ психического состояния и динамики заболевания в целом позволил разделить всех пациентов на три группы в соответствии с теми расстройствами, в рамках которых встречаются ПА.


Группа 1. Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства (F4). Тревожно-фобические, тревожные расстройства (F40-41) - 50 больных (33 женщин и 17 мужчин), средний возраст 32±9,63 года.

Группа 2. Расстройства личности и поведения у взрослых (F6). Специфические расстройства личности (F60) - 17 больных (7 мужчин и 10 женщин), средний возраст 32,3±7,55 года.

Группа 3. Шизотипическое расстройство (F21) – 13 человек (6 мужчин и 7 женщин), средний возраст 31,57,63 года.


Методы исследования:

Все пациенты обследовались лично по единому плану, который включал следующие методы:

- клинический метод исследования-

В работе использовали традиционный клинический метод исследования, включавший сбор анамнеза, тщательное общесоматическое, неврологическое обследование и оценку психического статуса в соответствии с МКБ-10 и DSM-IV.

При необходимости были использованы параклинические лабораторные и инструментальные методы (исследование глазного дна, ЭКГ, R-графия, ЭМГ, УЗДГ, КТ и МРТ)

Психологическое обследование пациентов:

- анализ личностных качеств по 16 факторному личностному тесту Р. Кеттелла -

Опросник используется для выявления индивидуально-психологических особенностей человека. Он диагносцирует черты личности, которые Р.Б. Кеттелл назвал конституционными факторами. Использовалась форма опросника, содержащая 187 вопросов, по 3 «буферных» вопроса и от 20 до 26 вопросов, относящихся к каждому из измеряемых факторов. Обследуемому предлагали занести в регистрационный бланк один из вариантов ответа на вопрос: «да», «нет», «не знаю». Полученные результаты выражаются в шкале стенов от 0 до 10 баллов. Сумма баллов даёт значение фактора, который переводится в стены с помощью таблиц. Рассматриваются следующие факторы: А-«замкнутость-общительность», В-«интеллект», С-«сила Я, эмоциональная неустойчивость (устойчивость)», Е-«подчинённость-доминантность», F-«сдерженность-экспрессивность», G-«низкое (высокое) супер-эго», Н-«робость-смелость», I-«жёсткость-чувственность», L-«доверчивость-подозрительность», М-«прагматичность-творчество», N-прямолинейность-дипломатичность», О-«уверенность-тревожность», Q1-«консерватизм-радикализм», Q2-«конформизм-конконформизм», Q3-«низкий (высокий) самоконтроль», Q4-«удовлетворённость-фрустрированность». Строится «профиль» личности, при интерпретации которого учитывают степень выраженности каждого фактора, особенности их взаимодействия, нормативные показатели.

- клинический анализ профиля личности по MMPI (в модификации Ф.Б.Березина, Мирошникова М.П., Соколовой Е.Д.)

Методика предложена С. Хатуэем и Дж. Маккинли в 1940 г. Является реализацией типологического подхода к изучению личности и занимает ведущее место среди других личностных опросников в психодинамических исследованиях Адаптирована Ф.Б. Березиным и М.П. Мирошниковым в 1967г., когда была разработана оригинальная интерпретация шкал и осуществлена её стандартизация. Опросник состоит из 377 утверждений, обработка полученных данных производится с помощью «ключа». Сумма баллов даёт значение по шкалам, которая переводится в Т-баллы с помощью специальной шкалы со средним значением 50 и стандартным отклонением 10.

Тест включает оценочные шкалы: L-«лживость», F-«призыв к помощи», К-«коррекции чрезмерной замкнутости (открытости)».

Клинические шкалы: шкалы невротической триады 1- «соматизация тревоги», 2-«тревога и депрессивные тенденции», 3-«вытеснение факторов, вызывающих тревогу»;

шкалы психотической триады: 4-«реализация эмоциональной напряжённости в непосредственном поведении», 6-«ригидность аффекта», 8-«аутизация».

5-«выраженность мужских и женских черт», 7-«фиксация тревоги и ограничительное поведение», 9-«отрицание тревоги, гипоманиакальные тенденции», 0-«социальные контакты». Обследование завершается построением «профиля» личности

- исследование механизмов психологической защиты по опроснику Плутчика-Келлермана-Конте -

Тест показывает, какими особыми способами психологической регуляции пользуется человек в особых, затруднительных ситуациях для сохранения своего психологического гомеостаза. Тест состоит из 92 вопросов, ответы на которые подсчитываются по определённой методике и распределяются по 8 шкалам (типам психологической защиты). Выделяют архаичные психологические защиты: отрицание, регрессия, замещение

Подростковые: вытеснение, проекция.

Зрелые: компенсация, гиперкомпенсация, рационализация.

Если сумма всех психологических защит превышает 45% - это свидетельствует о напряжённости психологических защит.

- взаимосвязь регуляции личностью определённых эмоций с определённым механизмом психологической защиты - (тест Индекс жизненного стиля)-

Тест показывает связь между различными уровнями личности – уровнем эмоций, психологической защитой и диспозицией (наследственная предрасположенность к психическим заболеваниям). Тест состоит из 97 утверждений, результаты обрабатываются по специальной методике, выделяют следующие диспозиции: мания, истерия, агрессия, психопатия, депрессия, паранойя, пассивная, обсессивная.

-анализ манифестации конституционно обусловленной психопатологии во внешнем облике по тесту Л. Сонди (в модификации Л.Н. Собчик)-

Тест экспериментальной диагностики влечений позволяет изучить структуру бессознательной мотивации индивида. Основан на теории диалектичности влечений. Согласно Л. Сонди, влечения (в тесте - векторы) строятся из двух противоборствующих потребностей (в тесте - факторов), а последние, в свою очередь из пары противоборствующих стремлений. На основе выбора портретов лиц с конституционно обусловленной психопатологией можно определить особенности восьми факторов и четырёх векторов (влечений) пациентов. Сексуальное влечение (S) показывает потребность в любви (h) и разрушении (s); пароксизмальное (Р) – совесть (е) и мораль (hy); влечение «Я» (Sch) – потребность в сужении пространства «Я» (к) и его расширении (р); влечение к контактам (С) - потребность к поиску объекта и «застреванию» на нём (d) и потребность к сцеплению и отделению от объекта (m).

Нейрофизиологическое исследование:

- Электроэнцефалографическое исследование

В межприступный период проводился компрессионный спектральный анализ ЭЭГ (КСА ЭЭГ) по методу преобразования Фурье. Использовались 16 монополярных отведений от симметричных передне- и заднелобных, передне-, средне и задневисочных, центральных, теменных, затылочных областей коры (электроды располагались по международной системе 10-20)

Картирование ЭЭГ осуществлялось на нейрокартографе фирмы МБН (Россия).

Результаты подвергались обработке с помощью компьютерной программы, позволяющей определить суммарную плотность мощности всего спектра ЭЭГ (мкВ² /Гц), а также плотность мощности сигнала для отдельных ритмов следующих частотных диапазонов: (1-3Гц) - дельта ритм; (4-7Гц) - тета ритм; (8-13Гц) альфа ритм; (14-20Гц) - бета1 ритм; (21-32Гц) - бета2 ритм. Кроме того, анализировалась относительная мощность (в %) представленности мощности соответствующего частотного диапазона в суммарной (общей) мощности всего спектра (в работе представлены лишь наиболее информативные из этих данных).

. слуховые эндогенные связанные с событиями потенциалы Р300

Регистрацию когнитивных ВП проводили в условиях опознания больным (испытуемым) значимого редкого стимула - тонового щелчка (с частотой наполнения 2000 Гц) среди незначимых частых слуховых стимулов (1000 Гц). Соотношение зна­чимых и незначимых стимулов было 3:7 или 2:8. Длительность стимула 50 мс. Частота подачи стимула - 1 раз в 1 с. Стимулы появлялись в псевдослучайной последо­вательности и подавались бинаурально. Задача испытуемого состояла в опознании и подсчете числа значимых стимулов. Усредняли раздельно ответы на значи­мые и незначимые стимулы. Число усреднений 20 - 30 (для значимого стимула). Отве­дения: от центральной области левого и правого полушарий относительно ипсила­терального сосцевидного отростка височной кости - С4 М2 и С3 М1. Чувствитель­ность – 5-10 мкВ/деление; частотная полоса - 0,2-30 Гц; эпоха анализа - 750 мс. Вы­деление компонента Р300 проводили с помощью аппаратного комплекса «Нейро-МВП» (г.Иваново). Для оценки воспроизводимости получаемых ответов исследо­вание Р300 у каждого пациента проводили дважды внезависимой временной серии, которые затем суперпозировались.

При выделении ВП, в условиях опознания значимого стимула, усреднение ответов на незначимый стимул давало "классический" длиннолатентный слуховой ВП с ком­понентами N-P, так называемой V-волной, совпадающей по параметрам с обычным слуховым ВП, выделяемым в серии подаваемых однородных слуховых стимулов.

Усреднение ответов на редкие значимые стимулы приводило к появлению наряду с V-волной дополнительной волны, точнее, комплекса со средней латентностью 300 мс. При этом физические свойства стимула были такие, как в однородной серии, и единственным отличием было присутствие когнитивных событий: опознание стимула в серии, его дифференциация и запоминание. Вследствие этих событий выявляется эндогенная волна, называемая Р300. Таким образом, если ответ на незначимый сигнал - это сенсорный ответ на стимул, то комплекс Р300 (волна N2-P3), который может быть определен как разность ответов на значимый и незначимый стимул, представляет уже когнитивную состав­ляющую ответа. Оценивались амплитудно-временные параметры поздних компонентов комплекса N2-P3-N3. Анализировались: латентный период N2 (мс), латентный период Р300 (мс), амплитуда Р300 (мкВ), длительность ответа или время восстановления к исходному уровню N3 (мс), индекс когнитивных нарушений – отношение латентного периода Р300 к амплитуде Р300.

- вызванные кожные симпатические потенциалы (ВКСП)

Методика основана на регистрации кожно-гальванических ответов при действии электрического стимула на периферический сенсорный вход и получила название кожно-гальванической реакции (КГР), а в отечественной литературе ВКСП или КГР, впервые описанная И.Р. Тархановым в 1890г., широко применя­ется в психофизиологических исследованиях.

ВКСП регистрировали на нейроусреднителе Нейро-МВП (фирма "НейроСофт", Иваново). Импульс длительностью 100 мкс подавался на указательный палец ле­вой руки. Для стандартизации регистрации ВКСП определялся субъективный и объектив­ный порог, и далее для вызова вегетативного потенциала использовали силу тока, в 2 и 3 ра­за превышающую пороговую. Регистрация КГР в ответ на импульсный толчок проводилась с активного электрода, ус­танавливаемого на ладони, и референта на фаланге безымянного пальца. Суперпозиро­вались 2 или 3 наиболее воспроизводимых от­вета, которые затем оценивались стандартными показателями, используемыми в литературе для анализа ВКСП: латентный период, максимальная амплитуда, общая площадь под кривой ответа

Статистическая обработка полученных данных проводилась в программе «SPSS v10.0.5 for Windows». Применялись параметрические и непараметрические методы статистики с использованием критериев Стьюдента, Уилкоксона, Манна-Уитни, корреляционный анализ, факторный и кластерный анализ.

При статистической обработке данных использовался критерий хи –квадрат (для таблиц 2 на 2 –в точном решении Фишера). При анализе числовых данных корректность использования параметрических методов проверяли, рассчитывая коэффициенты асимметрии и эксцентриситета. Среднее по подгруппам сравнивали при помощи критерия Стьюдента и дисперсионного анализа. В тех случаях, когда использование параметрических методов может быть некорректным, использовали непараметрические критерии Холмогорова-Смирнова и Манна-Уитни, а также сравнивали средние ранги. Данные представляли в виде М±, где М - среднее арифметическое, а -среднеквадратичное отклонение. В работе проанализированы только статистически достоверные результаты.

Лечение проводилось с учётом нозологии, в структуре которой возникло ПА, а так же с учётом результатов нейрофизиологических и психологических исследований. Автор имеет сертификат по психотерапии. Пациентам амбулаторно проводилось психоаналитически ориентированное психотерапевтическое лечение, направленное на коррекцию проблем бессознательного психологического уровня. При необходимости добавлялось медикаментозное лечение. В группе с невротическими расстройствами медикаментозное лечение было направлено на снижение уровня тревоги, для этих целей применялись препараты, обладающие анксиолитическим эффектом (паксил, коаксил). В группе со специфическими расстройствами личности медикаментозная и психотерапия была направлена не только на купирование ПА транквилизаторами, но и на коррекцию личности и поведения (сонапакс). При терапии ПА в картине шизотипических расстройств психотропная терапия была направлена на купирование симптомов основного заболевания (нейролептики в малых дозах).