Тутер Нина Валерьевна Клинико-психофизиологический анализ панических атак при различных психических заболеваниях 14. 00. 13. нервные болезни 14. 00. 18-психиатрия автореферат
| Вид материала | Автореферат |
- Клинико-неврологические и нейропсихологические особенности ишемической болезни мозга, 367.52kb.
- Задачи по оказанию доврачебной помощи при неотложных состояниях 43 акушерство, 1884.21kb.
- Небредовая ипохондрия при соматических, психических заболеваниях и расстройствах личности, 640.97kb.
- Юров иван юрьевич структурно-функциональная организация хромосом при нервно-психических, 850.19kb.
- Кафедраклиническойпсихологи и темы курсовых и дипломных работ, 101.93kb.
- Темы: «Общие сведения о психических заболеваниях» «Симптомы психических нарушений», 28.55kb.
- Кн.: «Новые направления в диагностике, лечении и профилактике заболеваний у населения, 23.43kb.
- Разработка и оценка эффективности реабилитационных мероприятий при различных формах, 1851.59kb.
- Государственном Научном Центре колопроктологии по адресу: 123423, г. Москва, ул. Саляма, 285.81kb.
- Введение в психиатрию психиатрия, 1051.36kb.
Исследование слуховых эндогенных связанных с событиями потенциалов Р300 у пациентов с ПА в структуре различных психических заболеваний.
Рис.12
Слева - выделенные сенсорные части ответа - усреднение ответа на незначимый стимул (комплекс NP).Справа – выделенные сенсорные и когнитивные части ответа (Р300) – комплекс компонентов N2P3N3 – при усреднении ответов на значимый стимул.
Амплитуда пика Р300 когнитивных ВП была достоверно снижена в обоих полушариях у пациентов с ПА, возникших в структуре невроза и специфических расстройств личности. В группе со специфическими расстройствами личности показатели амплитуды ниже относительно группы контроля и группы с невротическими расстройствами. В группе ПА в структуре шизотипическтх расстройств достоверных данных по параметру амплитуды когнитивных ВП не получено (Рис.13).
Рис.13
- отличия (р≤0,05) от нормы
- отличия (р≤0,05) от невротической группы
- левое полушарие
- правое полушариеПо параметрам латентного периода (ЛП) Р300 достоверных данных не получено. Оценивался индекс когнитивных нарушений (ИКН) (отношение ЛП/АМП). Самим высоким индекс когнитивных нарушений был в группе пациентов ПА в структуре специфических расстройств личности. В этой группе достоверно высокие значения ИКН в обоих полушариях были не только относительно группы контроля, но и относительно группы с шизотипическими расстройствами. В правом полушарии ИКН был достоверно выше, чем в других группах сравнения (Рис.14).
Рис.14
- - отличия (р≤0,05) от нормы.- отличия (р≤0,05) от невротической группы
- отличия (р≤0,05) от шизотипической группы
- левое полушарие - правое полушарие
Длительность когнитивного комплекса N2P3N3 достоверно больше, относительно нормы в группах с ПА в структуре невротических расстройств и специфических расстройств личности (рис.15).
Рис.15
- отличия (р≤0,05) от нормы. - левое полушарие - правое полушарие
Суммарная длительность сенсорной и когнитивной части ответа Р300 (длительность ответа на незначимый и значимый стимул) достоверно увеличена относительно нормы у всех пациентов с ПА (рис.16).
Рис.16
- отличия (р≤0,05) от нормы
- левое полушарие - правое полушарие Таким образом, наиболее выраженные изменения КВП наблюдались в группе со специфическими расстройствами личности. Выраженные изменения были выявлены в правом полушарии по показателю ИКН, отражающим когнитивную составляющую исследования. Правополушарная локализация изменений характерна для давно возникших, исходных проблем личности в эмоционально-чувственной сфере [Симонов П.В.,1998]. Умеренные изменения КВП имели место в группе ПА с невротическими расстройствами личности. В группе ПА в структуре шизотипических расстройств увеличение времени длительности ответа к исходному происходит за счёт увеличения ответа на незначимый стимул (сенсорной составляющей ответа). За оценку сенсорного компонента КВП отвечает лобно-центральные отделы коры головного мозга. Следовательно, увеличение времени длительности ответа на незначимый стимул у пациентов с ПА в структуре шизотипических расстройств личности происходит за счёт избыточной активации в лобно-центральной коре.
Состояние вегетативной регуляции у пациентов с ПА в структуре различных психических заболеваний.
При сравнительном анализе ВКСП в норме и при ПА обнаружены достоверные различия ЛП, по другим параметрам исследования достоверных данных не получено. ЛП ВКСП достоверно увеличен относительно группы контроля во всех группах с ПА не зависимо от исходного психического статуса.
Рис.17
- отличия (р≤0,05) от нормыУвеличение ЛП ВКСП в сочетании с вегетативными симптомами в клинической картине ПА указывает на вовлечённость систем вегетативной регуляции в формировании ПА. В данной работе мы рассматриваем полученный факт как показатель состояния процессов регулирования и «качества регуляции» вегетативной нервной системы, процессов, связанных с поддержанием гомеостаза организма, включая и центральное звено. Наиболее вероятной в генезе увеличения ЛП ВКСП при ПА представляется роль центральных механизмов (увеличение времени центральной задержки). Таким образом, несмотря на то, что особенности исходного психического статуса ПА не нашли своё отражение в результатах исследования ВКСП в силу неспецифичности метода по отношению к нозологическим формам патологии, однако в совокупности с данными других электрофизиологических исследований полученные результаты указывают на неустойчивую центральную регуляцию ВНС при ПА, способствующую их пароксизмальному течению. Несмотря на неспецифичность, ВКСП является чувствительным индикатором состояния процессов регулирования ВНС, включая и центральное звено этой системы, что является важным при исследовании ПА.
Клинические, нейрофизиологические и психологические особенности пациентов с ПА в структуре различных психических заболеваний
Характеристика группы ПА в структуре невротических расстройств.
У пациентов с ПА в структуре невротических расстройств наиболее частые симптомы в приступе: сердцебиение (96%), неприятные ощущения в области сердца (82%), чувство нехватки воздуха (80%), сопровождаемые страхом смерти (98%,). В межприступном периоде: ограничительное поведение (90%), сниженный фон настроения (80%). Психопатология феноменологически выражалась во всевозможных страхах: навязчивых страхах, тревожных опасениях, страхе негативной оценки со стороны окружающих, страхе неизлечимого заболевания, «свободно плавающая» тревога, вплоть до развития страха испытать страх. Результаты психологических исследований подтверждают клинические особенности ПА при неврозе. Так в данной группе значительно большее, чем в группе шизотипических расстройств, число достоверных результатов психологических тестов относительно группы контроля, что говорит о сохранности эмоцианально-чувственной сферы и всей психики в целом. Эмоциональная лабильность пациентов не выходит за рамки акцентуации личности. Сохранность психики в целом влияет на достоверность результатов психологических тестов, которая зависит от правдивости ответов и от критики к своему психопатологическому состоянию, от степени осознания своих психологических нарушений.
Нейрофизиологическими коррелятами клинических проявлений ПА в структуре невротических расстройств являются следующие данные: снижение абсолютной и относительной спектральной мощности α=ритма, спектральной мощности β=ритма и общей спектральной мощности с сохранением правильного зонального распределения по данным ЭЭГ; снижение амплитуды пика Р300, увеличение индекса когнитивных нарушений в обоих полушариях, увеличение длины когнитивного комплекса N2P3N3 и суммарной длительности сенсорной и когнитивной части ответа Р300 когнитивных ВП; увеличение латентного периода ВКСП.
Исследование особенностей клинико-психофизиологических взаимоотношений проведено методом корреляционного анализа. Наибольшее количество корреляционных связей имеют параметры, показывающие длительность когнитивной части ответа Р300 обоих полушарий (n3n2 s, n3n2 d) и суммарная длительность сенсорной и когнитивной части ответа Р300 левого полушария. Полученные данные говорят о когнитивных особенностях у пациентов с ПА в данной группе.
Корреляционный анализ между параметрами ЭЭГ и Р300 показал, что чем больше спектральная мощность =ритма, тем больше длительность когнитивного и общего ответов ВП, что говорит об изменённой реакции биоэлектрической активности головного мозга в ответ на поставленную задачу. Можно предположить, что одной из причин такой изменённой реакции являются психологические факторы патогенеза ПА. Результаты корреляционного анализа между параметрами психологических исследований группе ПА в структуре невротических расстройств что прогноз терапии ПА является благоприятным из-за оптимистического настроя человека. По результатам корреляционного анализа между параметрами нейрофизиологических и психологических исследований в группе ПА в структуре невротических расстройств и в группе контроля много общего, что говорит о сохранности биологических и психических процессов.
Динамика заболевания зависит от степени выраженности и частоты ПА, что в свою очередь определяет формирование ограничительного поведения (агорофобию). Устранение или уменьшение вегетативных проявлений или тревожно-фобических нарушений, особенно тревожного ожидания приступа, страха перед ПА, способствует улучшению состояния.
Характеристика группы ПА в структуре специфических расстройств личности.
Клиническая картина ПА у больных со специфическими расстройствами личности включает психопатологические симптомы, характерные для пациентов данной группы. Ключевым отличием является отсутствие критики к своим патологическим особенностям личности и отношение к расстройствам личности как к норме и даже похвальной составной части характера. Результаты психологических тестов в группах ПА в структуре невротических расстройств и специфических расстройств личности сходны по многим параметрам на социальном, личностном и бессознательном психологических уровнях, что даёт возможность предположить наличие одной и той же ключевой психологической проблемы у пациентов этих групп.
По данным ЭЭГ общая спектральная мощность и спектральная мощность α=ритма была достоверно снижена в лобных, центральных отведениях обеих полушарий и в височной области справа. Исследование когнитивных ВП показало, что амплитуда пика Р300 была снижена (в два раза) относительно нормы в обоих полушариях у пациентов с ПА в структуре специфических расстройств личности. Индекс когнитивных нарушений в три раза превышает этот показатель в группе контроля. Длительность когнитивной части ответа и общая длительность сенсорной и когнитивной части в группе с ПА достоверно выше, чем в группе контроля. Сравнительный анализ ВКСП в норме и при ПА обнаружил достоверное увеличение ЛП.
В результате корреляционного анализа в описываемой группе между нейрофизиологическими параметрами (ЭЭГ, Р300, ВКСП) наибольшее количество корреляций получено с ритмом, по которому выявлены изменения (=ритм) с одной стороны и индексом когнитивных нарушений правого полушария, а так же ЛП ВКСП с другой. Полученные результаты являются нейрофизиологической характеристикой группы, так, как многочисленными авторами описаны признаки незрелости корково-подкорковых взаимоотношений при специфических расстройствах личности (психопатиях). Незрелость нейрофизиологических процессов в мозге коррелирует с незрелостью психической. В наших исследованиях это особенно ярко было показано в результатах Р300 (index d превышающий в 3 раза показатель нормы).
Результаты корреляционного анализа между параметрами психологических исследований (ММИЛ, Кеттелл, психологические защиты, ИЖС) говорят о том, что пациенты с ПА в структуре специфических расстройств личности не актуализируют свои психологические проблемы, следовательно, больше всего корреляций имеет отрицание, механизм психологической защиты, дезактуализирующий проблемы, что приводит к неадекватной оценке ситуации, в том числе и ситуации, связанной с оценкой состояния своего здоровья. При рассмотрении результатов корреляционного анализа между нейрофизиологическими и психологическими параметрами исследования в группе ПА в структуре специфических расстройств личности обращает на себя внимание корреляции почти всего спектрального ., β=диапазона с психологической защитой – отрицанием, что отражает единство нейрофизиологических и психологических проблем в данной группе. Результаты корреляционного анализа подтверждают нейрофизиологическую и психологическую незрелость и неустойчивость пациентов с ПА в структуре специфическимх расстройств личности, что клинически, помимо вегетативных симптомов, проявляется специфическими чертами личности (эмоциональная неустойчивость, эмоционально-волевые нарушения, трудности сосредоточения, размытость границ самоконтроля).
Таким образом, механизм формирования ПА и мотивация поведения в болезни зависят от особенностей личности и обусловлены не только клиническими проявлениями заболевания, но и глубинными психологическими факторами. Динамика заболевания и стойкость панических симптомов зависит не столько от выраженности самих ПА, сколько от определённых черт характера (истерических, психастенических), способствующих декомпенсации состояния.
Характеристика группы ПА в структуре шизотипических расстройств.
Клиническая картина ПА в структуре шизотипических расстройств значительно отличается от клинической характеристики ПА в картине специфических расстройств личности и невроза. Она с одной стороны включает ряд вегетативных симптомов, соответствующих классификации ПА (МКБ-10 и DSM IV), с другой- имеет специфические стойкие симптомы, характерные только для шизотипичеких расстройств. Ключевым отличием является: вычурность жалоб, эмоциональная уплощённость, агрессивность, амбивалентность, амбитендентность. Результаты психологических исследований в группах ПА в структуре шизотипических расстройств, как и клиническая картина ПА в этой группе, значительно отличается от других групп с ПА минимальным количеством достоверных, относительно группы контроля, результатов и значительно выраженным фактором агрессии.
Сравнительный анализ ЭЭГ у пациентов с ПА и группой здоровых показал снижение абсолютной и относительной спектральной мощности .=ритма, абсолютной мощности β=ритма и общей спектральной мощности в лобных, височных и центральных отведениях с сохранением правильного зонального распределения и снижение абсолютной мощности θ=ритма в лобном отведении левого полушария. Оценка параметров волны Р300 в норме и при ПА в структуре шизотипических расстройств показала достоверное увеличение суммарной длительности сенсорной и когнитивной части ответа Р300. Анализ ВКСП обнаружил достоверное увеличение ЛП.
По результатам корреляционного анализа межполушарных взаимодействий у пациентов с ПА в структуре шизотипических расстройств обнаружено наименьшее количество корреляционных связей и указывает на нарушение сопряжённости и интеграции мозговых функций. Полученные изменения ЭЭГ говорят об избыточной биоэлектрической активности активирующих систем мозга.
По результатам корреляционного анализа между параметрами нейрофизиологических исследований большее число взаимодействий получено между параметрами 1,2=диапазона и амплитудой когнитивных ВП обоих полушарий, что психологически отражает внимательное, сосредоточенное выполнение условий исследование и соответствующую реакцию быстрых ритмов на напряжённую работу мозга.
В результате корреляционного анализа между параметрами психологических исследований, в отличие от других групп ПА и контроля, в группе шизотипических расстройств получены немногочисленные единичные корреляции, что подтверждает интактность, парадоксальность мышления, своеобразие эмоциональной сферы и сосредоточение на конкретных структурно-логических вопросах. Результаты корреляционного анализа между нейрофизиологическими и психологическими параметрами исследования в группе ПА в структуре шизотипических расстройств, как и в других группах, показали взаимосвязь нейрофизиологических и психологических процессов и отразили специфичность группы. Большее количество корреляций получено с самой примитивной формой защиты - отрицанием (не допустить отрицательную сенсорную информацию на уровень когнитивной обработки) и компенсацией (переключение внимания с травмирующего опыта на нейтральный или позитивный), шкалой 8 (шизоидность) теста ММИЛ и шкалой А (шизотимия) теста Кеттелла с параметрами и =диапазона ЭЭГ.
Таким образом, ПА, возникающие в структуре шизотипических расстройств имеют свои клинические, нейрофизиологические и психологические особенности. Вегетативные проявления соответствуют критериям классификации ПА, а психопатологические - клинике шизотического расстройства. Нейрофизиологические исследования выявили наиболее грубые (по сравнению с другими группами ПА) изменения механизмов центральной регуляции биоэлектрической активности мозга.
Динамика заболевания не зависит от выраженности и частоты ПА, а связана с шизотипическими особенностями личности. Формируется стойкая агорофобия, сохраняющаяся годами, даже при отсутствии вегетативных проявлений ПА, обусловленная не только исходными личностными особенностями, но и нарастанием определённого специфического дефекта в эмоционально-волевой сфере.
Заключение.
В работе представлен принципиально новый подход к вопросу изучения ПА, объединяющий позиции двух медицинских специальностей неврологии и психиатрии. С позиции неврологии ПА рассматривается как вегетативный пароксизм, сопровождающейся витальным страхом смерти при этом основным объектом изучения являются церебральные нарушения вегетативной регуляции. В психиатрии ПА рассматривают в рамках психогенных и психотических расстройств и изучаются, исходя из нозологической формы заболевания, где основным предметом исследования является исходная психопатология.
В соответствии с исходной психопатологией, в картине которой сформировалось ПА, пациенты были разделены на соответствующие группы. Анализ клинических портретов ПА показал, что они существенно не различались по вегетативным симптомам, объективно и субъективно доминирующим в приступе. Принципиальные различия в клинической картине ПА были выявлены при анализе психического статуса, особенности которого позволили классифицировать выявленные психические нарушения на три группы.
В группе ПА в структуре невротических расстройств основным психическим симптомом является тревожно-фобический. Ведущим клиническим симптомом в группе ПА со специфическими расстройствами личности является эмоциональная неустойчивость, что как известно, обусловлено конституциональной незрелостью личности пациента. Значительно отличается клиническая картина ПА у пациентов группы шизотипических расстройств. Для пациентов этой группы характерно: вычурность жалоб, необычные, неприятные ощущения в теле (сенестопатии), эмоциональная уплощённость, агрессивность, амбивалентность, амбитендентность. Симптомы дереализации, деперсонализации не подвергаются критике. Они либо воспринимаются пациентом как естественный факт, либо объясняются с позиции религии, мистицизма, колдовства. Для этих пациентов характерна более выраженная дискордантность психических функций.
В исследовании ПА использована батарея психологических тестов для выявления психологических особенностей в каждой выделенной группе ПА. Эти особенности в целом соответствовали клинической картине выделенных психических заболеваний.
Т.е. анализ клинических проявлений выделенных психических заболеваний и сопутствующих им психологических особенностей говорит о нарастании тяжести и глубины психических расстройств от группы пациентов с невротическими расстройствами к группе с шизотипическими расстройствами.
Вегетативный пароксизм при ПА, независимо от их нозологической принадлежности, реализуется по единому, универсальному механизму и клинически выглядят также довольно однотипно..
Наиболее частыми вегетативными проявлениями как в приступе, так и в межприступный период, являются кардиальные симптомы (98%).
Наиболее выраженные изменения ЭЭГ были выявлены в группе ПА на фоне шизотипических расстройств, где отмечены и более грубые психические нарушения.. В этой группе достоверно снижена спектральная мощность быстрых, средних, медленных ритмов и общая спектральная мощность, что указывает на выраженную избыточную активацию активирующих систем мозга. Как известно, избыточная активация в лобных отделах левого полушария может рассматриваться как экстренный механизм реакции на острый стресс [Симонов П.В.,1993] что указывает, в данном случае, на конституционно обусловленное состояние нарастающего стресса у пациентов с шизотипическими расстройствами. Изменения биоэлектрической активности мозга были выявлены и в группе ПА в структуре невротических расстройств. Об избыточности активации ЭЭГ у пациентов этой группы говорит снижение спектральной мощности альфа и бета=ритмов. Снижение спектральной мощности бета=ритма при невротических расстройствах показана рядом других авторов [Афтанас Л.И, Павлов.,2005; С.В Панюшкина С..В,200; Lepola U.,Nousiainen U., Puranen M.,1990]. и, отражает нозологические особенности группы. В фоновой записи ЭЭГ в группе ПА при специфических расстройствах личности выявлено снижение спектральной мощности альфа=ритма,
Таким образом, расширении спектра вовлекаемых ритмов биоэлектрической активности мозга коррелирует с нарастанием тяжести психопатологических симптомов в клинической картине заболевания, при котором возникла ПА.
Каждая из выделенных по нозологическому принципу групп ПА имеет также свои специфические особенности КФ. Более выраженные изменения когнитивной составляющей ответа Р300 в правом полушарии наблюдались в группе со специфическими расстройствами личности, которые и клинически характеризовались особенностями мышления и поведения..
Таким образом, выявляется определённый параллелизм между характером и глубиной психических нарушений-с одной стороны, и выраженностью электрофизиологических (ЭЭГ, Р300) изменений - с другой. Указанные психофизиологические особенности отличаются во всех трёх группах больных не только своей выраженностью. Но и характером наблюдаемых изменений..
Терапевтическая резистентность ПА определяется , следовательно, не вегетативными проявлениями, которые однотипны во всех группах, а разными психофизиологическими механизмами, запускающими вегетативный пароксизм.
Этим определяется первостепенная важность и необходимость адекватной оценки психического статуса больных с ПА. Без такого шага невозможна эффективная терапия и её прогноз.. Любой пациент с ПА, к какому бы специалисту он не пришёл (неврологу или психиатру) всегда нуждается в компетентной психиатрической оценке. Эта оценка имеет приорететное значение для экспертизы, прогноза и терапии ПА.
Терапия ПА в картине разных психических заболеваний должна учитывать не только вегетативные проявления, но исходить из современных стандартов лечения психических заболеваний. Ещё в большей степени это относится к психотерапевтическим вмешательствам при ПА.
Выводы
1 Клиническая картина панических атак и межприступного периода включает в себя не только известные вегетативные проявления, но и психопатологические нарушения разной степени выраженности. Среди последних чаще всего встречаются невротические, личностные и шизотипические расстройства. Их характер и выраженность являются главными факторами, определяющими терапевтическую эффективность, либо, напротив, резистентность ПА, а также общий прогноз течения основного заболевания, на фоне которого развились ПА.
2 Вегетативные проявления являются одним из ведущих манифестных проявлений ПА. Характер и выраженность их не зависят от нозологической принадлежности психического заболевания и носят неспецифический по отношению к этиологии характер.
3 Общими клинико-патогенетическими факторами ПА во всех группах больных являются также тревога и страх, соматизация тревоги, напряжённость всех видов психологических защит. При всех рассматриваемых заболеваниях в ЭЭГ имеет место снижение спектральной мощности альфа-ритма и общей спектральной мощности, что говорит об усилении функциональной активности стволовых активирующих структур. Общим для всех пациентов было также увеличение латентности ВКСП, характер которого позволяет говорить о функциональной заинтересованности центральных (церебральных) механизмов вегетативной регуляции.
4. В то же время каждая группа пациентов, выделенная по нозологическому принципу, помимо общих проявлений, характеризовалась своим собственным паттерном психофизиологических нарушений. В частности, психодинамические процессы, определяющие паникообразующие факторы, имеют свои особенности при разных психических заболеваниях. По мере нарастания уровня психических нарушений отмечено расширение спектра вовлекаемых ритмов в ЭЭГ, что позволяет говорить о наличии параллелизма между глубиной психических нарушений и степенью нарушений биоэлектрической активности мозга. Результаты исследования когнитивных функций также достоверно отличались в каждой из выделенных групп, что указывает на решающее значение патологии психической сферы в генезе выявленных психофизиологических, в том числе психовегетативных, расстройств.
5. Наиболее близкими к нормативным показателям были психические и электрофизиологические (ЭЭГ, Р300) параметры, характеризующие группу пациентов с невротическими расстройствами. Здесь психопатологический синдром имеет относительно простую структуру в виде тревожно-фобического синдрома, устранение которого приводило к стойкому купированию ПА. Клинической моделью более выраженных отклонений в психической сфере, а также в ЭЭГ и КВП являются пациенты с личностными и шизотипическими расстройствами. При специфических расстройствах личности психопатологический синдром имеет более сложную структуру, поэтому преодоление его тревожно-фобического компонента в данном случае было недостаточным для полного устранения ПА, так как специфические черты характера пациентов являются фактором, поддерживающим персистирующее течение ПА. При шизотипических расстройствах по мере прогрессирования основного заболевания наблюдалось характерное нарастание тревожно-фобических проявлений с регрессом вегетативных симптомов. Этот вывод согласуется с нашими катамнестическими наблюдениями, согласно которым нарастание психопатологической симптоматики от невротической группы к группе с шизотипическими расстройствами сопровождалось не только более выраженными и экстенсивными электрофизиологическими отклонениями но и значительно утяжеляло течение и прогноз ПА.
6 Определяющим фактором патогенеза и клиники ПА являются глубинные психологические механизмы, имеющие свои особенности при разных психических заболеваниях. Психологическая и психиатрическая оценка психического статуса имеет, следовательно, приоритетное значение для выбора терапевтической тактики и определения прогноза течения ПА.
7 Полученные результаты могут служить основанием для создания оптимизированной стратегии и тактики психофармакологического лечения и разработки специализированных программ психотерапевтического воздействия на пациентов, страдающих ПА в картине различных психических заболеваний.
8 Эффективное изучение ПА не может ограничиваться только синдромальным анализом и требует нозологической оценки заболевания, проявляющегося паническими атаками. Соблюдение этого важного методологического принципа является обязательным условием междисциплинарного изучения ПА и не зависит от научной парадигмы (неврологической, психоаналитической и т.д.) предпринятого исследования