Государственном Научном Центре колопроктологии по адресу: 123423, г. Москва, ул. Саляма Адиля, 2 Сдиссертацией можно ознакомиться в библиотеке фгу «гнц колопроктологии Росздрава» автореферат

Вид материала

Содержание

Общая характеристика работы
Задачи исследования
Научная новизна исследования
Практическая значимость исследования
Основные положения, выносимые на защиту
Внедрение результатов исследования в практику
Апробация диссертации
Структура и объём диссертации
Содержание работы
Характер осложнений
Хронический дивертикулит
Хронический паракишечный инфильтрат
Стеноз сигмовидной кишки
Практические рекомендации
Список научных трудов, опубликованных по теме диссертации

Подобный материал:

ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ

И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ

ГОСУДАРСТВЕННЫЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР КОЛОПРОКТОЛОГИИ

На правах рукописи

МОСКАЛЁВ

Алексей Игоревич

КЛИНИКО-МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ПАРАЛЛЕЛИ ПРИ ХРОНИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЯХ ДИВЕРТИКУЛЯРНОЙ БОЛЕЗНИ

14.00.27 – хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва – 2007

Работа выполнена в ФГУ «ГНЦ колопроктологии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

(директор – академик РАМН, профессор Г.И.Воробьев)

Научный руководитель:

академик РАМН, профессор Г.И.Воробьев

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор С.Г. Шаповальянц

доктор медицинских наук А.М. Кузьминов

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита диссертации состоится « » 2007 г. в « » часов на заседании специализированного совета (К-208.021.01) при Государственном Научном Центре колопроктологии по адресу: 123423, г. Москва, ул. Саляма Адиля, 2

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «ГНЦ колопроктологии Росздрава»

Автореферат разослан « » 2007 г.

Ученый секретарь

специализированного ученого совета

доктор медицинских наук А.Ю.Титов

^ ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Дивертикулярная болезнь ободочной кишки – широко распространенное заболевание в индустриально развитых странах. В течение последних 30 лет наблюдается неуклонный рост заболеваемости дивертикулезом у лиц до 50 лет. Осложненное течение заболевания отмечается у 10-25% больных (Painter N.S., 1975, Ambrosetti P., 1994, Ludeman L., 2002, Mimura T, 2002, Simpson J.A., 2003)

Осложнения дивертикулярной болезни ободочной кишки как причина перитонита, в настоящее время, находятся на четвертом месте после острого аппендицита, прободной язвы желудка и кишечной непроходимости. Экстренному хирургическому вмешательству, которое, как правило, завершается формированием колостомы, подвергаются от 10% до 30% больных этим заболеванием (Болихов К.В., 2006, Regenet N, 2002, Floch M., 2006)

Хроническое течение воспалительного процесса, по обобщенным данным литературы, развивается у 30-60% пациентов, перенесших атаку острого дивертикулита и/или острого паракишечного инфильтрата, а также у больных со свищами ободочной кишки, сформировавшимися после экстренных операций (Воробьёв Г.И., 2006).

Хронический воспалительный процесс имеет свои особенности как в клинических проявлениях и течении, так и в морфологических изменениях. Несмотря на столь широкую распространенность, многие вопросы диагностики и лечения хронических воспалительных осложнений дивертикулярной болезни мало изучены, а системный подход при анализе данной группы больных до сих пор не предпринимался. Основное внимание уделялось отдельным группам больных со свищами ободочной кишки и с повторными атаками дивертикулита и паракишечного инфильтрата. В большинстве известных работ имеют место существенные методологические погрешности: в изучаемые группы пациентов включались больные с острыми осложнениями или же с неосложненным течением. Остается неясным вопрос прогноза развития осложнений, не раскрыты причины своеобразия клинической картины заболевания, функциональных расстройств в зависимости от характера морфологических изменений.

Таким образом, изучение процессов хронического воспаления, изменений гладкомышечной оболочки кишечной стенки, адаптации нейрональных структур и внутристеночного сосудистого русла и связь их с клиническими проявлениями и течением заболевания являются актуальными вопросами современной медицины и колопроктологии в частности.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: изучение особенностей морфологических и функциональных изменений ободочной кишки при хронических воспалительных осложнениях дивертикулярной болезни и их влияние на клиническое течение заболевания и его прогноз.

^ ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Изучить клиническую картину хронических воспалительных осложнений и особенности их клинического течения.
Изучить возможности разных диагностических методов и их диагностическую информативность в выявлении факторов персистенции воспалительного процесса при дивертикулярной болезни;
Установить взаимосвязь между характером и выраженностью хронического воспаления, изменениями стенки ободочной кишки и её функциональным состоянием.
Выявить факторы персистенции хронического воспалительного процесса при дивертикулярной болезни;
Выработать критерии прогноза и показания к хирургическому лечению хронических воспалительных осложнений дивертикулярной болезни ободочной кишки.

^ НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

Научная новизна предпринятого исследования заключается в системном изучении влияния морфо-функциональных особенностей хронических воспалительных осложнений дивертикулярной болезни на клинические проявления, течение заболевания и его прогноз.

Установлено, что хронический воспалительный процесс при дивертикулярной болезни имеет стойкий характер, с высокой вероятностью развития обострений и возникновения более тяжелых осложнений. Выделены три варианта клинического течения хронического воспалительного процесса при дивертикулярной болезни: непрерывный, рецидивирующий и латентный.

На основании комплексной оценки сделано заключение, что хронический воспалительный процесс при дивертикулярной болезни сопровождается комплексом морфо-функциональных изменений в стенке кишки, заключающихся в утолщении и деформации мышечного слоя, развитии хронической сосудистой недостаточности, дистрофических изменений в ганглиях мышечно-кишечного сплетения и нарушениях двигательной активности. Чем значительней выраженность и распространённость воспалительного процесса, тем более выражены перечисленные структурные изменения кишечной стенки и функциональные нарушения ободочной кишки.

При хронических воспалительных осложнениях дивертикулярной болезни в ободочной кишке развиваются структурные изменения кровеносного русла и нарушения микроциркуляции, приводящие к хронической сосудистой недостаточности и препятствующие успешному протеканию процессов регенерации.

На основании клинических, функциональных и морфологических сопоставлений установлено, что хроническое течение воспалительного процесса при дивертикулярной болезни развивается вследствие нарушения структурной целостности стенок одного из дивертикулов ободочной кишки.

^ ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Полученные в ходе работы данные расширяют представления о причинах и вариантах развития хронических осложнений дивертикулярной болезни ободочной кишки. Установлена приоритетная роль воспалительных изменений в комплексе клинических, функциональных и морфологических проявлений рассматриваемого патологического процесса.

Изучены возможности современных диагностических мероприятий в выявлении этих причин и их информативность. На основании данных клинических и клинико-инструментальных исследований предложены варианты объективизации прогноза течения заболевания и индивидуализации определения показаний к плановому хирургическому лечению.

^ ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

Нарушение структурной целостности стенок одного из дивертикулов ободочной кишки во время одной из острых атак является причиной перехода воспалительного процесса в хроническую форму.
Хронический воспалительный процесс при дивертикулярной болезни имеет стойкий характер, с высокой вероятностью развития обострений и возникновения более тяжелых осложнений.
Существует прямая связь между выраженностью и распространённостью воспалительного процесса, выраженностью структурных изменений кишечной стенки и функциональным состоянием ободочной кишки.
При хронических воспалительных осложнениях дивертикулярной болезни в ободочной кишке развиваются структурные изменения кровеносного русла и нарушения микроциркуляции, приводящие к хронической сосудистой недостаточности, выраженность которых находится во взаимосвязи с интенсивностью воспалительного процесса и препятствующие успешному протеканию процессов регенерации.
В составлении индивидуального прогноза пациентов с хроническими осложнениями дивертикулярной болезни необходимо основываться на результатах всего комплекса исследований, принимая во внимание наличие признаков нарушения целостности дивертикулов в очаге воспаления, частоту и тяжесть перенесённых воспалительных атак, толщину мышечного слоя и выраженность функциональных нарушений, а также возраст больных и тяжесть сопутствующих заболеваний.

^ ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ

Разработанные критерии прогноза и показания к хирургическому лечению хронических осложнений дивертикулярной болезни внедрены в клиническую практику ФГУ ГНЦ колопроктологии. Результаты исследования внедрены в учебный процесс кафедры колопроктологии Российской медицинской академии последипломного образования.

^ АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ

Апробация диссертации состоялась на совместной конференции отделения гастроэнтерологии, хирургического отделения ободочной кишки ФГУ «ГНЦ колопроктологии» и кафедры колопроктологии РМАПО.

Материалы диссертации доложены на научных конференциях Государственного Научного Центра колопроктологии в 2003, 2004, 2005, 2006 гг., на III международном конгрессе ассоциации хирургов им. Н.И. Пирогова в 2001 году; на V всероссийской конференции колопроктологов в 2001 г.; VIII Конгрессе Европейского Общества колопроктологов, Прага, Чехия, 2001г.; VII Центрально-Европейском конгрессе колопроктологов, Каунас, Литва, 2002 г.; I съезде колопроктологов России, Самара, 2003 г.; на VI съезде научного общества гастроэнтерологов России в 2006 г.; на XI Центрально-Европейском конгрессе колопроктологов, Грац, Австрия, 2006 г.

По теме диссертации опубликовано 16 печатных работ, из них 4 в зарубежной и 4 в центральной печати, 4 пособия для врачей.

^ СТРУКТУРА И ОБЪЁМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 200 страницах машинописного текста и состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 21 таблицей и 70 рисунками, указатель литературы содержит 190 источников, в том числе 34 отечественных и 166 – зарубежных.

^ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В исследование были включены 118 пациентов, оперированных в ГНЦК с 1987 по 2006 год. Из них мужчин было 50 (42,4%), женщин 68 (57,6%). Возраст колебался от 34 до 76 лет, средний возраст составил 55,5±9,5 лет.

Все пациенты, включённые в настоящее исследование, были объединены морфологически подтверждённым признаком наличия хронического воспалительного процесса в стенке ободочной кишки, связанного с одним из дивертикулов.

Критериями исключения пациентов из исследования были ранее перенесенные операции на толстой кишке, заключавшиеся либо в резекции участка кишки, либо в формировании коло- или илеостомы.

План обследования включал подробное клиническое исследование, лабораторные методы, колоноскопию, рентгенконтрастное исследование толстой кишки, трансабдоминальное ультразвуковое исследование брюшной полости и малого таза. Кроме того, пациентам выполняли исследование двигательной активности толстой кишки, УЗИ исследование вагинальным и ректальным датчиками.

В ходе выполнения работы, впервые были разработаны метод ультразвуковой колоноскопии, интраоперационной лазерной доплеровской флоуметрии и интраоперационного ультразвукового исследования ободочной кишки при дивертикулярной болезни.

Больные были разделены на группы согласно современной классификации хронических воспалительных осложнений (см. табл. 1).

Таблица 1.

Распределение больных по характеру хронических воспалительных осложнений

^ Характер осложнений	Количество больных
Хронический дивертикулит	22 (18,6%)
Хронический паракишечный инфильтрат	44 (37,3%)
Свищи ободочной кишки	48 (40,7%)
а) внутренние	26 (22,0%)
б) наружные	22 (18,6%)
Стеноз ободочной кишки	4 (3,4%)
Всего:	118 (100,0%)

^ Хронический дивертикулит – это хроническое воспаление одного или нескольких дивертикулов с вовлечением в процесс стенки кишки и окружающей дивертикул жировой клетчатки. В группу пациентов с хроническим дивертикулитом были включены 22 человека.

Было выявлено два варианта клинического течения данного варианта осложнений. Первый – рецидивирующий дивертикулит, при котором через определенные промежутки времени развивались обострения хронического воспалительного процесса. Второй вариант – непрерывный хронический дивертикулит: при данном варианте, несмотря на проводимое продолжительное консервативное лечение, не удавалось добиться существенного эффекта. При этом сохранялся болевой синдром, расстройства стула, а отмена антибактериальных препаратов приводила к появлению субфебрильной лихорадки.

При анализе особенностей клинического течения хронического дивертикулита было обнаружено, что после возникновения первой острой воспалительной атаки длительность анамнеза была тем короче, чем был меньше возраст пациентов (р=0,0004). Критический возраст, после которого существенно и достоверно увеличивается длительность анамнеза – 50 лет (М₀).

При анализе результатов предоперационных, интраоперационных и морфологических исследований были обнаружены следующие закономерности. Разрушение стенок одного из дивертикулов, который и являлся «эпицентром» воспаления было обнаружено у 12 (54,5%) пациентов. У остальных 10 (45,5%) – отмечалась относительная сохранность дна и тела дивертикулов, однако при гистологическом исследовании в клетчатке, прилежащей к дивертикулу, вокруг которого имели место наиболее выраженные явления воспаления, были обнаружены гранулёмы и эпителиоидные клетки, содержащие инородные тела. Этот факт свидетельствовал о том, что разрушение дивертикула имело место при предшествующих атаках, а инородные тела явились фактором персистенции воспаления, однако не столь выраженного, как при разрушении стенок дивертикула. Было также установлено, что существует достоверная прямая положительная связь между показателем толщины мышечного слоя с фактом разрушения стенок дивертикула. При выявлении разрушения стенок дивертикула при морфологическом исследовании длительность анамнеза дивертикулярной болезни ободочной кишки была короче (р=0,05), а возраст пациентов – моложе (р=0,036).

Суммируя эти данные, можно сделать вывод, что более агрессивное течение воспалительного процесса, переход его в хроническую форму, характерно при разрушении стенки дивертикула уже во время первой атаки. Это позволяет нам прийти к заключению, что выявление факта разрушения одного из дивертикулов при первой атаки при выполнении полноценного комплексного обследования, позволяет с высокой достоверностью сделать прогноз о дальнейшем неблагоприятном течении заболевания и объективно оценить возможность развития повторной атаки в течение 1 года.

Хронический воспалительный процесс, выраженность и распространенность воспалительных изменений, факт разрушения одного из дивертикулов после первой воспалительной атаки, представляется возможным выявлять методами предоперационного исследования: эндоскопическими, рентгенологическими и ультразвуковыми. Однако это достаточно сложная задача и требует внимательного обследования с учётом индивидуальных особенностей пациентов в каждом конкретном случае, и, несомненно, достаточно высокой подготовки специалистов. Крайне важная информация при этом была получена при применении такого метода, как ультразвуковая колоноскопия, что является несомненным приоритетом ГНЦК.

В ходе исследования было предпринято изучение внутристеночного кровотока ободочной кишки методом интраоперационной лазерной доплеровской флоуметрии. Установлено, что при хроническом дивертикулите возникает недостаточность кровообращения, вызывающая глубокие нарушения трофики тканей кишечной стенки гипоксического характера.

Постоянным морфологическим признаком было утолщение мышечного слоя, наиболее выраженное в «эпицентре» воспаления и убывающего в проксимальном и дистальном направлениях.

Нарушениям двигательной активности ободочной кишки соответствовали обнаруженные при морфологическом исследовании дистрофические изменения в ганглиях мышечно-кишечного сплетения.

^ Хронический паракишечный инфильтрат – это хроническое воспаление одного из дивертикулов, распространяющееся на окружающие кишку ткани и сопровождающееся образованием опухолевидного образования в брюшной полости или полости таза. В группу пациентов с хроническим паракишечным инфильтратом были включены 44 человека, оперированные в ГНЦК в 1987-2006 гг.

Клиническая картина хронического паракишечного инфильтрата была более яркой и определенной, чем при хроническом дивертикулите. У большинства пациентов, а именно у 34 (77,3%), клинического течение данного варианта осложнений имело непрерывный характер, а у 10 (22,7%) – рецидивирующий.

Было установлено, что основным фактором, обуславливающим персистенцию воспалительного процесса, является разрушение стенок одного из дивертикулов, что поддерживает постоянное инфицирование окружающих тканей. Это было обнаружено у 88,6% пациентов с хроническим паракишечным инфильтратом.

Наиболее яркое и агрессивное клинические течение данного варианта осложнений дивертикулярной болезни свойственно больным молодого возраста, т.е. младше 50 лет (р=0,001). Анамнез с момента возникновения первой атаки до рецидива воспалительного процесса был более короткий, а консервативные мероприятия менее эффективны. Не было обнаружено связи размеров инфильтрата с распространенностью поражения дивертикулами ободочной кишки.

Другим постоянным морфологическим признаком хронического паракишечного инфильтрата было утолщение мышечного слоя, наиболее выраженное в «эпицентре» воспаления и убывающего в проксимальном и дистальном направлениях. В отделах ободочной кишки с утолщением мышечного слоя наблюдалась гемодинамическая перестройка сосудистого русла по типу «вено-артериальной» реакции, что при интраоперационной ЛДФ регистрировалось как значительное снижение эффективности кровообращения.

В 84,1% наблюдений, при хроническом паракишечном инфильтрате были обнаружены дистрофические изменения в ганглиях мышечно-кишечного сплетения, как в зоне воспаления, так и в зоне утолщения мышечного слоя без явлений воспаления. Это сочеталось с выраженными функциональными изменениями в виде низкоамплитудных сегментарных сокращений на фоне повышенного тонуса кишечной стенки, а также повышенного индекса моторной активности.

Таким образом, при хроническом паракишечном инфильтрате был обнаружен тот же комплекс клинико-морфофункциональных изменений, как и при хроническом дивертикулите, однако выраженность этих изменений была более значительной.

^ Стеноз сигмовидной кишки – наименее распространенное хроническое воспалительное осложнение дивертикулярной болезни и составляет, по нашим данным, всего лишь 3,4% (4 пациента).

Клинические проявления стеноза ободочной кишки при дивертикулярной болезни скудны и выражаются, в основном, своим классифицирующим признаком – нарушениями кишечной проходимости в виде вздутия живота, ощущения тяжести в левой подвздошной области и гипогастрии, задержки стула до 3 суток, метеоризм. Отличительным признаком данного варианта осложнений, было длительное развитие рубцово-воспалительного процесса в стенке кишки продолжительностью от 3 до 10 лет (в среднем 5,5±3,1 лет), а клинические симптомы нарушения кишечной проходимости наблюдались в течение от 4 до 36 месяцев. Вне зависимости от длительности существования, эти симптомы весьма успешно разрешались после диетических ограничений и приема слабительных.

Существенных качественных морфологических различий или особенностей дивертикулярной болезни в данной группе обнаружено не было. Во всех четырех наблюдениях при морфологическом исследовании было выявлено разрушение стенок одного из дивертикулов сигмовидной кишки. Так же, как и при других вариантах осложнений, в стенке кишки наблюдалось формирование лимфоцитарных инфильтратов, склероз паракишечной клетчатки, полнокровие сосудов в зоне воспаления, утолщение и деформация мышечного слоя.

В группу со свищами ободочной кишки были включены 48 пациентов, из них 22 (45,8%) – с внутренними свищами, и 26 (54,2%) – с наружными. Как и при других вариантах хронических воспалительных осложнений дивертикулярной болезни, при свищах у большинства пациентов имел место дивертикулёз левых отделов ободочной кишки и статистически достоверных различий в пользу преобладания того или иного варианта получено не было (р=0,09).

Пациенты с наружными свищами были достоверно моложе пациентов с внутренними свищами (р<0,0001).

Для наружных свищей было характерным бурное развитие острого гнойно-воспалительного процесса, сопровождающегося перфорацией и формированием фистулы в области стояния дренажей после неадекватной по объему операции. У пациентов с внутренними свищами хронический воспалительный процесс развивался в течение длительного времени без яркой клинической симптоматики. У трёх пациентов с сигмо-везикальными свищами разрушение стенок внутренних органов вообще не сопровождалось клиническими проявлениями вплоть до образования патологического соустья. Несмотря на различия в клинической симптоматике, во всех наблюдениях имело место упорное течение данного варианта осложнения без тенденции к заживлению свищей в ответ на проводимые консервативные мероприятия.

У пациентов с наружными свищами нарушения двигательной активности толстой кишки были значительно выраженными, у пациентов с внутренними свищами – умеренно выраженными. Стимуляция моторики приводила к достоверно большему повышению внутрипросветного давления у пациентов с наружными свищами (102,38,8 мм вод. ст. против 69,89,3 мм вод. ст. при внутренних свищах; р=0,002). Различиям в двигательной активности соответствовали различия в выраженности морфологических изменений. При наружных свищах утолщение циркулярного мышечного слоя было достоверно более значительным (4,6±0,8 мм против 3,8±1,1 мм при внутренних свищах; р=0,05). Также, как и при других вариантах осложнений, при свищах ободочной кишки в участках утолщения и деформации мышечного слоя наблюдались нарушения внутристеночного кровообращения, обусловленные сужением артериол и расширением венозных коллекторов. Таким образом, объединённые одним классифицирующим признаком, больные с наружными и внутренними свищами представляют собой группы, разнородные по клиническим проявлениям, функциональным и морфологическим особенностям.

На основании полученных результатов, был проведено изучение схожих черт и различий при разных вариантах хронических воспалительных осложнений.

По половому критерию представленная выборка также была однородной. Только в группе с внутренними свищами выявлено статистически достоверное преобладание женщин и, в основном, за счёт группы больных с сигмо-вагинальными и сигмо-цервикальными свищами. Женщины были незначительно, но достоверно старше мужчин (57,7±9,6 лет против 52,4±8,5 лет), тем не менее, большинство и тех и других находились во втором зрелом возрасте. Конституциональные различия между группами отсутствовали.

Во всех четырех группах преобладал дивертикулез левых отделов ободочной кишки (см. табл.2).

Таблица 2

Распространённость поражения дивертикулами ободочной кишки у пациентов с хроническими осложнениями ДБ.

Распространённость дивертикулёза	Всего:
Дивертикулёз сигмовидной кишки	8 (6,8%)
Дивертикулёз левых отделов	91 (77,1%)
Субтотальный дивертикулёз	15 (12,7%)
Тотальный дивертикулёз	4 (3,4%)
Всего:	118 (100,0%)

Статистически достоверных различий по распространённости поражения ободочной кишки дивертикулами выявлено не было (р=0,38). Это свидетельствует о том, что любой вариант хронических воспалительных осложнений может возникнуть с одинаковой вероятностью как при единичных дивертикулах сигмовидной кишки, так и при тотальном дивертикулёзе.

Не было выявлено статистически достоверных различий в локализации хронического воспалительного процесса в зависимости от варианта осложнений (р=0,9). Во всех 118 наблюдениях он был обнаружен в средней или дистальной трети сигмовидной кишки и только в единичных наблюдениях – в проксимальной трети.

Выраженность хронического воспалительного процесса была различной в зависимости от характера осложнения: при дивертикулите, стенозе и внутренних свищах протяжённость воспалительно изменённого сегмента кишки была достоверно меньше, чем при наружных свищах и паракишечном инфильтрате (см. табл.3).

Таблица 3.

Распространённость воспалительного процесса в исследуемых группах

Характер осложнения	Протяжённость воспалённых участков
Хронический дивертикулит	7,8±2,2 см
Хронический паракишечный инфильтрат	13,7±1,5 см
Наружные свищи	12,9±2,2 см
Внутренние свищи	8,1±2,8 см
Стеноз	не более 7 см

Хронический воспалительный процесс у пациентов с дивертикулярной болезнью был связан с разрушением стенки дивертикула. При хроническом дивертикулите разрушение стенки дивертикула было обнаружено в 54,5% наблюдений, при хроническом паракишечном инфильтрате – в 88,6% случаев, а при свищах и стенозах этот признак был постоянным. Различия между группами статистически достоверны (р=0,01), что говорит о зависимости между степенью выраженности воспалительного процесса и сохранностью структуры дивертикула.

В группах пациентов с хроническим дивертикулитом и хроническим паракишечным инфильтратом была выявлена чёткая связь выраженности клинических проявлений и длительности анамнеза заболевания с такими факторами как наличие признаков разрушения одного из дивертикулов и возраст больных: более агрессивное течение воспалительного процесса характерно при разрушении стенки у пациентов младше 50 лет. В то же время, при дивертикулярной болезни интенсивность болевого синдрома, выраженность температурной реакции и лейкоцитоза не обязательно соответствуют выраженности и распространённости воспалительного процесса и, по-видимому, зависят от особенностей индивидуальной резистентности организма.

Постоянным признаком хронического воспалительного процесса при дивертикулярной болезни было сочетание утолщения, деформации и разволокнения мышечного слоя (см. табл.4).

Таблица 4.

Толщина мышечного слоя сигмовидной кишки при разных вариантах хронических осложнений

Характер осложнения	Толщина мышечного слоя
Хронический дивертикулит	3,31±0,6 мм
Хронический паракишечный инфильтрат	5,7±1,1 мм
Наружные свищи	4,6±0,8 мм
Внутренние свищи	3,8±1,1 мм
Стеноз	3,9±0,7 мм

Статистически достоверные различия в толщине мышечного слоя были получены между группами с хроническим дивертикулитом, внутренними свищами и стенозом с одной стороны и хроническим паракишечным инфильтратом и наружными свищами – с другой (t=1,9; p=0,01). Наибольшее утолщение и деформация мышечного слоя были в области «эпицентра» воспаления и постепенно убывали по мере удаления от него.

Другой особенностью участков с утолщением мышечного слоя при дивертикулярной болезни являются нарушения гемомикроциркуляции. При морфологическом исследовании имело место расширение венозных коллекторов и сужение артериальных сосудов за счет гипертрофии средней оболочки. При лазерной доплеровской флоуметрии (ЛДФ) был резко увеличен показатель микроциркуляции. Сосудистый тонус при этом был значительно выше нормальных показателей, причём нередко вдвое. Индекс микроциркуляции в этом сегменте составлял не более 30-40% от нормальных значений, что свидетельствовало об ухудшении перфузии тканей более, чем вдвое (см. табл. 5).

Таблица 5.

Нарушения микроциркуляции в стенке ободочной кишки при хронических осложнениях дивертикулярной болезни.

Участок регистрации ЛДФ	Показатель микроциркуляции	Сосудистый тонус	Эффективность микроциркуляции
Зона воспаления	11,6±0,5	0,94±0,07	1,70±0,08
Зона утолщения мышечного слоя	13,6±0,7*	1,97±0,05*	0,66±0,03*
Границы резекции	9,4±0,6*	0,31±0,04*	1,69±0,09*
Контрольные значения	9,5±0,9	0,27±0,06	1,73±0,09
	* Р=0,001	* Р=0,021	* Р=0,01

Этот комплекс изменений соответствует спастико-атоническому гемодинамическому типу микроциркуляции и указывает на уменьшение притока крови в микроциркуляторное русло за счет спазма артериол и затруднения оттока. На этом фоне выявлено значительное расширение вен подслизистого слоя, иногда – с формированием т.н. «псевдоангиоматозных» конвалют. Артерии мышечного типа были деформированы, извиты, просвет их сужен за счет гипертрофии среднего слоя. Такие изменения соответствуют феномену «вено-артериальной реакции», при которой в ответ на нарушения венозного оттока развивается спазм артерий и артериол.

Выраженность нарушений двигательной активности варьировала в зависимости от выраженности и распространённости воспалительного процесса. При хроническом дивертикулите и внутренних свищах фоновая моторика была представлена волнами средней и низкой амплитуды, при наружных свищах и хроническом паракишечном инфильтрате преобладали низкоамплитудные сокращения перемешивающего характера, а тонус кишечной стенки в подавляющем числе наблюдений был повышен.

Различия в изменениях внутрипросветного давления (см. табл. 6) были статистически достоверными между группами пациентов с хроническим дивертикулитом и внутренними свищами с одной стороны и группами с хроническим паракишечным инфильтратом и наружными свищами – с другой (t=2,2; р=0,0032).

Таблица 6.

Внутрипросветное давление в дистальной трети сигмовидной кишки при разных вариантах хронических воспалительных осложнений

Характер осложнений	Внутрипросветное давление (мм вод.ст.)
Хронический дивертикулит	74,89,3
Внутренние свищи	69,89,3
Хронический паракишечный инфильтрат	98,87,6
Наружные свищи	102,38,8

Нарушениям двигательной активности, регистрирующимся при хронических воспалительных осложнениях, соответствовали выявленные дистрофические изменения кишечно-мышечного сплетения, обнаруженные при гистологических исследованиях во всех группах.

Таким образом, хронический воспалительный процесс при дивертикулярной болезни имеет стойкий характер, с высокой вероятностью развития обострений и возникновения более тяжелых осложнений. Причиной персистенции хронического воспаления является разрушение стенок дивертикула, что в условиях развития недостаточности кровообращения по типу «вено-артериальной» реакции в стенке кишки и нарушений двигательной активности препятствует успешному завершению процессов репаративной регенерации.

Разрушение стенок дивертикула является неблагоприятным фактором прогноза. Воспалительный процесс при этом может протекать скрытно, без ярких клинических проявлений, однако, может приводить к значительным осложнениям, что демонстрируют наблюдения за пациентами с внутренними свищами и стенозом ободочной кишки. Выявление этого фактора возможно при внимательном обследовании пациентов и комбинации современных ультразвуковых, эндоскопических и рентгенологических методов диагностики.

ВЫВОДЫ

Клиническое течение хронического воспалительного процесса при дивертикулярной болезни характеризуется тремя формами – непрерывной, рецидивирующей и латентной. Непрерывное течение отмечено у 55,9% пациентов, рецидивирующее – у 40,7%, латентное – у 3,4%.
Нарушения двигательной активности ободочной кишки при хронических осложнениях дивертикулярной болезни проявляются преобладанием сегментарных сокращений на фоне общего повышения тонуса кишечной стенки и генерацией повышенного внутрипросветного давления от 69,8±9,2 до 102,3±8,8 мм водного столба.
Морфологические изменения в стенке кишки при хроническом воспалительном процессе при дивертикулярной болезни заключаются в утолщении и деформации мышечного слоя, перестройке сосудистого русла по типу «вено-артериальной реакции» и дистрофических изменений в ганглиях мышечно-кишечного сплетения.
Морфо-функциональные изменения в ободочной кишке, включающие утолщение и деформацию мышечного слоя, нарушения двигательной активности и расстройства внутристеночного кровотока находятся в прямой зависимости от выраженности и распространённости хронического воспалительного процесса.
Прогностическими признаками течения хронического воспалительного процесса, указывающими на высокую вероятность развития повторных и, в том числе, более тяжёлых осложнений, являются разрушение стенок одного из дивертикулов (по данным обследования), возраст больных моложе 50 лет, число эпизодов острого воспаления более двух, интервал между эпизодами острого воспаления менее одного года, утолщение циркулярного мышечного слоя больше 4 мм, повышение внутрипросветного давления выше 70 мм водного столба.
Показанием к плановому хирургическому лечению хронических осложнений дивертикулярной болезни являются разрушение стенок одного из дивертикулов, невозможность полностью исключить злокачественный процесс и неэффективность консервативных мероприятий.

^ ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Больные с хроническими воспалительными осложнениями дивертикулярной болезни нуждаются в комплексном обследовании и динамическом наблюдении с целью составления индивидуального прогноза заболевания.
При прогнозировании хронических осложнений дивертикулярной болезни необходимо основываться на результатах всего комплекса рентгенологических, эндоскопических, ультразвуковых и функциональных исследований, не отдавая предпочтения только одному из методов диагностики.
Нарушение целостности стенок одного из дивертикулов ободочной кишки является самостоятельным фактором прогноза, указывающим на высокую вероятность прогрессирования воспалительного процесса и развития повторных, в том числе более тяжелых, воспалительных атак с высокой степенью вероятности.
Сочетание таких факторов, как возраст больных моложе 50 лет, наличие в анамнезе числа эпизодов острого воспаления больше двух, интервал между эпизодами острого воспаления менее одного года, утолщение циркулярного мышечного слоя больше 4 мм и значениях внутрипросветного давления выше 70 мм водного столба свидетельствует о высокой вероятности неблагоприятного течения заболевания и является показанием к плановому хирургическому лечению.

^ СПИСОК НАУЧНЫХ ТРУДОВ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Болихов К.В., Ачкасов С.И., Москалёв А.И. Клиническое течение дивертикулярной болезни у пациентов, перенесших первую атаку острого неосложненного диветрикулита. "Проблемы колопроктологии" Сборник №17, 2000, с.49.
Саламов К.Н., Воробьев Г.И., Ачкасов С.И., Москалёв А.И., Болихов К.В.Определение границ резекции ободочной кишки при дивертикулезе. Хирургия №1, 2001, С. 80-86.
Воробьев Г.И., Саламов К.Н., Ачкасов С.И., Орехов О.О., Москалёв А.И., Зароднюк И.В., Назаров В.А. Клиническое значение дискоординации двигательной активности ободочной кишки при диверткулярной болезни. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии колопроктологии, №14, с.77-83
Жученко А.П., Ачкасов С.И., Болихов К.В., Москалёв А.И. Пути улучшения результатов хирургического лечения дивертикулеза ободочной кишки. Тезисы V всероссийской конференции «Актуальные вопросы колопроктологии» Ростов-на-Дону 2001г.: с 191.
Воробьев Г.И., Жученко А.П., Капуллер Л.Л., Веселов В.В., Зароднюк И.В., Назаров В.А., Москалёв А.И. Хронические воспалительные осложнения дивертикулярной болезни ободочной кишки. Клиника, диагностика, лечение. Пособие для врачей, Москва, 2002 г. 21 с.
Жученко А.П., Веселов В.В., Москалёв А.И., Назаров В.А., Сидоров В.В. Роль нарушений микроциркуляции в стенке ободочной кишки при дивертикулезе. Пособие для врачей. М., 2002 г. 22 с.
Воробьёв Г.И., Жученко А.П., Ачкасов С.И., Москалёв А.И., Болихов К.В. Острые воспалительные осложнения дивертикулярной болезни ободочной кишки. Клиника, диагностика, лечение. Пособие для врачей. М., 2002 г. 24 с.
Зароднюк И.В., Жученко А.П., Москалёв А.И., Болихов К.В. Рентгенологическая диагностика осложнений дивертикулярной болезни ободочной кишки. Радиология-практика, № 4, 2004, стр.19-26.
Зароднюк И.В., Тихонов А.А., Болихов К.В. Москалёв А.И. Рентгенологическая диагностика хронических воспалительных осложнений дивертикулярной болезни ободочной кишки. Колопроктология, № 3 (9), 2004, стр.12-15.
Орлова Л.П., Трубачева Ю.Л., Маркова Е.В., Самсонова Т.В., Москалёв А.И. Ультрасонография в диагностике дивертикулярной болезни толстой кишки. Научная конференция с международным участием «Актуальные проблемы колопроктологии» посвященная 40-летию ГНЦ колопроктологии, Москва, 2-4 февраля 2005г. Тезисы докладов. С. 447-449.
Жученко А.П., Веселов В.В., Скридлевский С.Н., Москалёв А.И., Болихов К.В. Ультразвуковая колоноскопия в диагностике осложнений дивертикулярной болезни. Пособие для врачей. М., 2005 г., 26с.
Жученко А.П. Ачкасов С.И., Манвелидзе А.Г., Болихов К.В., Москалёв А.И. Прогнозирование развития повторных воспалительных осложнений после эпизода острого дивертикулита и острого воспалительного паракишечного инфильтрата. Сборник материалов 6-го съезда научного общества Гастроэнтерологов России. г. Москва, февраль 2006 г. стр. 40-41.
A.P.Jouchenko, S.I.Achkasov, Moscalev A.I., K.V.Bolikhov, V.A.Nazarov. The intramural blood flow of the colon in diverticulosis. Proctologia. №1, 2002, p.23-24.
A.P.Jouchenko, Moscalev A.I., K.V.Bolikhov. Approach for diverticulosis complicated by abdominal mass. Congress of Mediterranean Society of Coloproctologists. Otochek, Slovenia, 2002, p.18.
A.P.Jouchenko, Moscalev A.I., K.V.Bolikhov Surgical strategy for complicated diverticular disease. Otochek, Slovenia, 2002, p.19.
Vorobyov G.I., Skridlevsky S.N., Veselov V.V., Moskalev A.I., Bolihov K.V. Role of ultrasound colonoscopy in diagnostics of inflammatory complications of diverticular disease. Proktologia. Supplement 1, 2006. P. 12

Blog

Содержание

Алексей Игоревич