Передняя резекция прямой кишки у пациентов пожилого и старческого возраста 14. 00. 27 хирургия
| Вид материала | Автореферат |
- Применение споробактерина в комплексном лечении острого холецистита у пациентов пожилого, 606.3kb.
- Рак прямой кишки, 253.14kb.
- Рак желудка у больных пожилого и старческого возраста: особенности диагностики и хирургического, 202.64kb.
- Научная программа форума Эндоскопическая хирургия и анестезиологическое пособие у лиц, 30.15kb.
- Подкорытов алексей викторович научное обоснование стратегии развития медико-социальной, 578.52kb.
- На правах рукописи, 480.22kb.
- Особенности применения Системных Продуктов Здоровья витамакс для лиц пожилого и старческого, 51.53kb.
- На правах рукописи, 273.44kb.
- Автореферат разослан 18 декабря 2008, 250.07kb.
- «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия», 347.44kb.
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
РОССИЙСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
На правах рукописи
ПАНИНА Мария Викторовна
ПЕРЕДНЯЯ РЕЗЕКЦИЯ ПРЯМОЙ КИШКИ У ПАЦИЕНТОВ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА
14.00.27 – хирургия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва 2007
Работа выполнена на кафедре колопроктологии РМАПО и ФГУ ГНЦ Колопроктологии РОСЗДРАВА (заведующий кафедрой, директор ФГУ ГНЦ колопроктологии – Лауреат Государственной премии России, академик РАМН, профессор Г.И. Воробьёв).
Научный руководитель:
Доктор медицинских наук С.И. Севостьянов
Официальные оппоненты:
Доктор медицинских наук, профессор А.В. Пугаев
Доктор медицинских наук С.А. Фролов
Защита состоится «_07_»,_сентября_ 2007г в 14.00 на заседании диссертационного Совета К.208.021.01 при Государственном Научном центре колопроктологии МЗ РФ по адресу 123448, г. Москва, ул. С. Адиля, д.2
Автореферат разослан «_______»___________________2007г
Ученый секретарь
Специализированного ученого Совета,
доктор медицинских наук А.Ю. Титов
^ ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность
Возраст пациентов является одним из основных факторов, с которым наиболее отчетливо связано развитие онкологических заболеваний.
Во всех странах мира отмечается увеличение количества пациентов пожилого и старческого возраста – доля пожилых людей в структуре населения составляет более 20%, а к 2010 году ожидается увеличение этого показателя до 30%.
Увеличение продолжительности жизни свидетельствует об улучшении качества жизни людей пожилого и старческого возраста.
Появление в последние годы большого количества работ, посвященных качеству жизни пожилых больных, свидетельствует о возросшем интересе к проблемам людей пожилого и старческого возраста.
Лечение и профилактика заболеваний у данной категории пациентов становится актуальным для различных отраслей медицины, и в частности колопроктологии, где хирургическое лечение больных часто носит калечащий характер, обрекающих пожилых людей на самоизоляцию.
Динамика заболеваемости и смертности при колоректальном раке имеет характерную тенденцию к росту и в начале ХХI века рак толстой кишки стал занимать лидирующие позиции. Среди стран ЕЕС максимальные показатели смертности отмечены в Германии и Дании, минимальные – в Греции, Финляндии и Швеции.
В России за последние 20 лет рак толстой кишки переместился в структуре онкологической заболеваемости населения с 6-го на 3-е место.
Около 85% случаев колоректального рака приходится на возраст старше 55 лет, достигая максимума после 70 лет. До недавнего времени, единственно радикальным видом хирургического лечения опухолевых заболеваний прямой кишки различных локализация была брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки.
Разработка и совершенствование хирургических методов лечения рака прямой кишки, появление сшивающих аппаратов, атравматического сшивающего материала создали предпосылки к снижению количество калечащих операций. Однако это мало отразилось на выборе вида оперативного вмешательства у больных пожилого и старческого возраста, в связи с наличием у большинства из них целого ряда тяжелых сопутствующих заболеваний, а так же высоким риском возникновения послеоперационных осложнений, в том числе несостоятельности анастомоза и подкреплялось скепсисом в отношении неудовлетворительных результатов функционального состояния запирательного аппарата прямой кишки.
До настоящего времени тяжесть сопутствующих заболеваний является одним из факторов отказа данной категории больных от радикального лечения, особенно с формированием анастомоза. При выборе оперативного вмешательства у пожилых больных с диагнозом рак средне – или верхнеампулярного отделов прямой кишки значительная часть колопроктологов отдает предпочтение таким операциям как операция Гартмана, брюшно-анальная резекция прямой кишки с колостомой, оправдывая свой выбор большей простотой оперативных вмешательств и меньшим риском развития послеоперационных осложнений. В свете вышеизложенного, вопросы выбора оптимального вида хирургического лечения у данной категории больных является актуальным и своевременным.
Все вышеизложенное делает планируемое исследование актуальным.
^ Цель и задачи исследования.
Целью настоящего исследования явилось определение целесообразности выполнения передней резекции прямой кишки у больных пожилого и старческого возраста c опухолевыми заболевания верхнеампулярного и среднеампулярного отделов прямой кишки.
В соответствии с поставленной целью нами определены следующие задачи:
- Выявить особенности течения рака верхнеампулярного и среднеампулярного отдела прямой кишки у пациентов пожилого и старческого возраста.
- Оценить непосредственные результаты после передней резекции прямой кишки и установить факторы, влияющие на характер, частоту, причины послеоперационных осложнений у данной категории больных.
- Изучить особенности микроциркуляции в стенке прямой кишки у лиц пожилого и старческого возраста, как одного из факторов прогноза развития несостоятельности колоректального анастомоза.
- Оценить функциональное состояние дистальных отделов и замыкательного аппарата прямой кишки до и после операции у больных пожилого и старческого возраста.
^ Научная новизна исследования.
Впервые изучены и определены показатели микроциркуляции слизистой оболочки стенки прямой кишки в пред- и послеоперационном периодах у больных пожилого и старческого возраста. Выявлена связь между состоянием микроциркуляторного кровотока в слизистой оболочке прямой кишки и частотой несостоятельности колоректальных анастомозов.
Впервые было изучено функциональное состояние прямой кишки и ее замыкательного аппарата до и после операции у пациентов пожилого и старческого возраста, перенесших переднюю резекцию прямой кишки по поводу доброкачественных и злокачественных новообразований верхнеампулярного и среднеампулярного отделов прямой кишки.
^ Практическая значимость работы.
Выполнение передней резекции прямой кишки по поводу злокачественных новообразований верхне – и среднеампулярного отделов прямой кишки у пациентов пожилого и старческого возраста возможно и целесообразно после соответствующей коррекции и лечения субкомпенсированных и декомпенсированных сопутствующих заболеваний.
Снижение всех параметров микроциркуляции, а также наличие признаков нарушения функции сосудов в слизистой оболочке стенки прямой кишки (увеличение параметра микроциркуляции и коэффициента вариации) увеличивает риск развития несостоятельности колоректального анастомоза при выполнении передней резекции прямой кишки и может служить прогностическим признаком.
^ Положения диссертации, выносимые на защиту.
- Выполнение передней резекции прямой кишки целесообразно у пациентов пожилого и старческого возраста. После соответствующей коррекции сопутствующих заболеваний возможно выполнение комбинированных, сочетанных и расширенных вмешательств.
- Непосредственные результаты выполнения передней резекции прямой кишки у пациентов пожилого и старческого возраста сопоставимы с результатами операции пациентов среднего возраста.
- Восстановление функционального состояния запирательного аппарата и дистальной части прямой кишки до исходного уровня у большинства пациентов пожилого и старческого возраста, перенесших переднюю резекцию прямой кишки, происходит в течение первого года после операции.
^ Апробация диссертации.
Диссертация апробирована на совместной научной конференции кафедры колопроктологии РМАПО и ФГУ Государственного Научного центра колопроктологии МЗ РФ г. Москва, 26 января 2007г.
^ Внедрение результатов в практику.
Результаты проведенной работы внедрены в работу кафедры колопроктологии Академии последипломного медицинского образования, а также в отделении онкопроктологии ФГУ Государственного научного центра колопроктологии РОСЗДРАВА.
^ Структура диссертации.
Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 137 страницах машинописного текста, иллюстрирована 14 рисунками, 36 таблицами. Список литературы содержит 125 источника, из которых 79 отечественных и 46 иностранных авторов.
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 7 работ.
Работа выполнена на кафедре колопроктологии Российской Медицинской Академии последипломного образования (заведующий кафедрой – Лауреат Государственной премии Российской Федерации, академик РАМН, профессор Г.И. Воробьёв).
^ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
В исследование включены 356 человек, которые проходили лечение в Государственном Научном центре колопроктологии с 2003 по 2005 годы. Опираясь на Возрастную классификацию, пациенты были нами разделены на 2 группы. В основную группу вошли больные, хронологический возраст которых был выше 60 лет - 181 пациент (50,8%). Контрольную группу составили пациенты, хронологический возраст которых не превышал 60 лет - 175 больных (49,2%).
В наших наблюдениях как в основной, так и в контрольной группе превалировали женщины, 103 (56,8%) и 103 (58,9%) соответственно. Мужчин было 78 (43,2%) - в основной и 72 (41,1%) пациентов – в контрольной группах. Средний возраст пациентов основной группы составил 68,1±5,4 года. Больные контрольной группы были моложе на 18 лет (средний возраст этой группы составил 50,8±6,9 лет).
При обследовании у пациентов основной и контрольной групп нижний полюс опухоли располагался на уровне от 4 до 18 см. (табл. 1)
^ Таблица 1
Локализация образования
-
Высота расположения, см
Основная группа, n=181
Контрольная группа, n=175
11 – 18 см
119 (65,7%)
100 (57,1%)
7 - 10 см
60 (33,2%)
71 (40,6%)
Менее 7 см
2 (1,1%)
4 (2,3%)
Присутствие в группах пациентов, опухоль у которых локализовалась ниже 7 см, обусловлено наличием доброкачественных образований без признаков малигнизации, что позволило выполнить пациентам оперативное вмешательство в объеме низкой передней резекции с формированием анастомоза аппаратом.
Клиническая картина основного заболевания в пределах возрастных групп мало отличалась. Наиболее частыми симптомами были выделение крови и слизи, которые встретились более чем в 90% жалоб; частый жидкий стул и тенезмы - у 87,9% пациентов основной и у 78,8% больных контрольной группы. Жалобы на запоры и затрудненную дефекацию предъявляли 48,1% пациентов основной и 33,1% пациентов контрольной группы.
При расположении нижнего полюса опухоли в прямой кишке на расстоянии от 7 до 10 см от края ануса большинство пациентов обеих групп предъявляли жалобы на частый стул, боли тянущего характера в нижних отделах живота, затрудненную дефекацию, а при локализации опухоли от 11 до 18 см от края ануса - на периодические запоры, неустойчивый, иногда частый жидкий стул, нарастающую слабость, болезненные ощущения и дискомфорт в животе. При образованиях располагающихся выше 18 см более характерными были жалобы на снижение веса, дискомфорт, редкие, непродолжительные нарушения стула. В последних наблюдениях опухоль верхнеампулярного отдела была выявлена при диспансерном или профилактическом обследовании в поликлинике или стационаре (колоноскопии или ирригоскопии).
У более 94,5% больных старшей возрастной группы и 94,8% пациентов моложе 60 лет опухоли представлены аденокарциномой различной степени дифференцировки. (табл. 2)
^ Таблица 2
Характер основного заболевания
| Гистологическое строение опухоли | Основная группа, n=181 | Контрольная группа, n=175 |
| Злокачественные образования | ||
| Высокодифференцированная аденокарцинома (ВДА) | 12 (6,6%) | 10 (5,7%) |
| Умереннодифференцированная аденокарцинома (УДА) | 131 (72,4%) | 128 (73,1%) |
| Малодифференцированная аденокарцинома (МДА) | 11 (6,1%) | 13 (7,4%) |
| Слизистая аденокарцинома (СА) | 17 (9,4%) | 15 (8,6%) |
| Карциноид | 2 (1,1%) | - |
| Carcinoma in situ (Cis) | - | 1 (0,6%) |
| Доброкачественные образования и неопухолевые заболевания | ||
| Тубулярно-ворсинчатая аденома | 8 (4,4%) | 6 (3,8%) |
| Солитарная язва | - | 1 (0,6%) |
| Эндометриоз | - | 1 (0,6%) |
При анализе сопутствующих заболеваний установлено, что наибольшее количество декомпенсированных состояний в общей группе больных приходится на возрастной интервал от 50 до 75 лет.
Большинство из сопутствующих заболеваний было представлено сердечно–сосудистыми, дыхательными, неврологическими и эндокринными нарушениями. Однако, частота и тяжесть выявленных сопутствующих заболеваний в исследуемых группах была разной. Если, в основной группе превалировала ишемическая болезнь сердца (172 (95,0%)), постинфарктный кардиосклероз (21 (11,6%)), стойкая гипертония II – III степени (179 (98,8%)), общий выраженный атеросклероз (181 (100%)), эмфизема легких (17 (9,4%)), тяжелые формы бронхита (72 (39,8%)), сахарный диабет (12,7%) и другие заболевания, нередко 3 – 4 и более у одного пациента. То, в контрольной группе тяжелые формы вышеуказанных заболеваний встретились в 2,9% (5) наблюдений, то есть в 3 – 4 раза реже, а преобладали: гипертоническая болезнь I степени (105 (60,0%)), миокардиодистрофия (103 (58,9%)), нейроциркуляторная дистония (55 (31,4%)), неврозы (4 (2,3%)), бронхит (18 (10,3%)). Параллельно с проводимым обследованием и лечением этим больным проводилась корригирующая терапия.
Сопутствующие заболевания в стадии декомпенсации потребовали назначения дополнительного специализированного лечения у 7 (4,1%) больных основной группы. В связи с чем, они были выписаны и прошли лечение в специализированных стационарах, после чего повторно поступили в ГНЦК для хирургического вмешательства.
При повторной госпитализации данная группа пациентов находилась под динамическим наблюдением терапевта, невропатолога и других специалистов. Дозы и режим приема препаратов, назначенный специалистами, соблюдался неукоснительно на весь период предоперационной подготовки и послеоперационного периода.
Таким образом, субкомпенсированные и декомпенсированные состояния сопутствующих заболевания требовали активного выявления и коррекции у пациентов пожилого и старческого возраста как на догоспитальном этапе, так и в пред – и послеоперационных периодах. Коррекция и лечение сопутствующих заболеваний позволили выполнить у пожилых пациентов оперативные вмешательства в запланированном, радикальном объеме.
По распространенности преобладали новообразования в стадии T3 – T4.
Поражение регионарных лимфатических узлов выявлено у 85 (49,1%) пациентов основной группы и у 111 (66,5%) пациентов контрольной группы. (табл. 3) Выявленные различия в частоте регионарного метастазирования, вероятно, может объяснить более медленным развитием опухолевого процесса с тенденцией к локализованному, местному росту первичной опухоли у пациентов пожилого и старческого возраста.
^ Таблица 3
Распространенность опухолевого процесса
| Группы | Основная группа, n=173* | Контрольная группа, n=167* | ||||
| Поражение регионарных л/у | Т1 - Т2 | Т3 | Т4 | Т1 - Т2 | Т3 | Т4 |
| N0** | 11 (6,4%) | 44 (25,4%) | 33 (19,1%) | 4 (2,4%) | 35 (20,9%) | 17 (10,2%) |
| N+*** | - | 49 (28,3%) | 36 (20,8%) | 6 (3,5%) | 61 (36,5%) | 44 (26,3%) |
| Итого | 11 (6,4%) | 93 (53,8%) | 69 (39,9%) | 10 (6,0%) | 96 (57,5%) | 61 (36,5%) |
* исключены больные с тубулярно-ворсаинчатой аденомой (8/6), эндомериозом (0/1), солитарной язвой прямой кишки (0/1).
** р 0,05, критерий χ2 0,277 достоверных различий по распространенности между группами не выявлено.
*** р 0,05, различия достоверны
Следует отметить, что у 13 (7,5%) больных пожилого и старческого возраста процесс носил местнораспространный характер с вовлечение соседних органов; а в группе пациентов моложе 60 лет - у 7 (4,2%) больных. Синхронные опухоли в группе пожилых больных выявлены у 3 (1,7%) больных старшей возрастной группы и у 2 (1,1%) пациентов моложе 60 лет.
Около 1/3 пациентов поступило в стационар с осложненной формой заболевания (табл.4). Существенных различий в частоте и характере выявленных осложнений опухолевого процесса в исследуемых группах не выявлено.
^ Таблица 4
Осложнения основного заболевания
| Осложнения | Основная группа, n=181 | Контрольная группа, n=175 |
| Частичное нарушение кишечной проходимости | 58 (32,0%) | 54 (30,9%) |
| Перифокальное воспаление | 16 (8,8%) | 19 (10,9%) |
| Анемия | 43 (23,8%) | 40 (22,9%) |
р0,05, достоверных различий в частоте осложненного течения рака прямой кишки не выявлено.
После предоперационной подготовки, определения вида обезболивания, всем 356 больным в плановом порядке выполнена передняя резекция прямой кишки с формированием колоректального анастомоза аппаратом. Из них, низкая передняя резекция прямой кишки с формированием анастомоза аппаратом выполнена у 25 (13,8%) больных основной группы (27 (15,4%) контрольной группы).
Объем выполняемых оперативных вмешательств в обеих группах был практически одинаков (табл. 5).
^ Таблица 5
Характер оперативного вмешательства
| Характер оперативного вмешательства | Основная группа, n=181 | Контрольная группа, n=175 |
| Комбинированные | 17 (9,4%) | 18 (10,3%) |
| Сочетанные | 17 (9,4%) | 19 (10,9%) |
| Расширенные | 7 (3,9%) | 12 (6,9%) |
| Паллиативные | 13 (7,2%) | 13 (7,4%) |
Критерий χ2 р ›0,05, статистически достоверных различий не выявлено
Тяжесть и объём выполненных оперативных вмешательств, в том числе комбинированных, сочетанных и расширенных, в основной группе не отличалась от таковых в контрольной группе более молодого возраста. Больные пожилого и старческого возраста перенесли оперативные вмешательства удовлетворительно, без внесения существенных изменений в анестезиологическое пособие. Комбинированные вмешательства выполнены у 17 (9,4%) и 18 (10,3%) пациентов исследуемых групп. Сочетанные операции произведены 17 (9,4%) пациентам основной и 19 (10,3%) пациентам контрольной групп. Расширенные вмешательства выполнены у 7 (3,9%) пациентов основной и у 12 (6,7%) пациентов контрольной группы.
При выполнении оперативных вмешательств у пациентов как основной, так и контрольной групп осложняющие факторы встретились с практически одинаковой частотой:
- местнораспространенные опухоли, которые имели место у 72 (39,8%) и 58 (33,2%) соответственно;
- выраженный спаечный процесс, - у 46 (25,4%) и 34 (19,4%) соответственно;
- анатомически узкий таз у 14 (7,7%) и у 18 (10,3%) соответственно.
На фоне проводимой комплексной терапии, направленной на восполнение электролитных и белковых сдвигов после операции, адекватное обезболивание, стимуляцию желудочно-кишечного тракта, а так же ранней активизации пациентов (на 3 сутки), неосложненное течение послеоперационного периода наблюдалось у большинства больных исследуемых групп (159 (87,8%) и 144 (82,3%) соответственно). Послеоперационные осложнения встретились у 24 (13,3%) пациентов основной и у 31 (17,7%) больных контрольной групп (табл. 6).