Передняя резекция прямой кишки у пациентов пожилого и старческого возраста 14. 00. 27 хирургия
| Вид материала | Автореферат |
- Применение споробактерина в комплексном лечении острого холецистита у пациентов пожилого, 606.3kb.
- Рак прямой кишки, 253.14kb.
- Рак желудка у больных пожилого и старческого возраста: особенности диагностики и хирургического, 202.64kb.
- Научная программа форума Эндоскопическая хирургия и анестезиологическое пособие у лиц, 30.15kb.
- Подкорытов алексей викторович научное обоснование стратегии развития медико-социальной, 578.52kb.
- На правах рукописи, 480.22kb.
- Особенности применения Системных Продуктов Здоровья витамакс для лиц пожилого и старческого, 51.53kb.
- На правах рукописи, 273.44kb.
- Автореферат разослан 18 декабря 2008, 250.07kb.
- «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия», 347.44kb.
Таблица 6
^ Частота и характер послеоперационных осложнений.
| Осложнения | Основная группа, n=181 | Контрольная группа, n=175 |
| Хирургические осложнения | ||
| Несостоятельность анастомоза | 7 (3,9%) | 9 (5,1%) |
| Тонкокишечная непроходимость | - | 1 (0,6%) |
| Парез ЖКТ до 5 дней | 6 (3,3%) | 8 (4,6%) |
| Парез ЖКТ больше 5 дней | 1 (0,6%) | 1 (0,6%) |
| Задержка мочеиспускания | 2 (1,1%) | - |
| Гематома полости малого таза | - | 1 (0,6%) |
| Кровотечение | 1 (0,6%) | 1 (0,6%) |
| Тромбофлебит | 1 (0,6%) | 1 (0,6%) |
| Плеврит | - | 2 (1,1%) |
| ТЭЛА | 1 (0,6%) | 1 (0,6%) |
| Осложнения сопутствующих заболеваний | ||
| Обострение панкреатита | - | 2 (1,1%) |
| Приступ мерцательной аритмии | 2 (1,1%) | - |
| Гипертонический криз | 2 (1,1%) | 1 (0,6%) |
| Аллергическая реакция | - | 3 (1,7%) |
| Астенический синдром | 1 (0,6%) | - |
Осложнения, связанные с оперативным вмешательством, диагностированы у 19 (10,5%) больных пожилого возраста и у 25 (14,3%) лиц моложе 60 лет. Несостоятельность анастомоза диагностирована практически с одинаковой частотой у пациентов основной и контрольной групп: 7 (3,9%) и 9 (5,1%) соответственно. Отключение дистальных отделов толстой кишки потребовалось у 4 (2,2%) больных основной и у 5 (2,9%) больных контрольной группы в сроки от 5 до 9 дней. При наличии превентивной стомы несостоятельность диагностирована еще у 3 (1,7%) пациентов основной и у 4 (2,3%) больных контрольной группы.
Консервативные мероприятия при лечении этого осложнения заключалось в проведении в течение 7-10 дней антибактериальной терапии, промывании пресакрального пространства таза и отключенной кишки с анастомозом растворами антисептиков (1% раствор диоксидина, 10% раствор хлоргексидина, бетадином).
Консервативная терапия применялась для лечения гематомы полости малого таза, развившейся на фоне антикоагулянтной терапии в послеоперационном периоде у пациента контрольной группы.
По поводу спаечной тонкокишечной непроходимости на 11 сутки была оперирована пациентка 26 лет (0,6%). Выполнено оперативное вмешательство в объеме релапаротомии, ревизии органов брюшной полости, рассечения спаек.
Причиной повторного оперативного вмешательства у 1 (0,6%) больной основной и 1 (0,6%) пациентки контрольной группы послужило развившееся в раннем послеоперационном периоде внутрибрюшное кровотечение. В обоих случаях источником кровотечение явился один из сосудов брюшины. Больным выполнена релапаротомия, ревизия, остановка кровотечения путем перевязки сосуда, дренирование брюшной полости. В последующем послеоперационный период протекал без особенностей.
Парез желудочно-кишечного тракта осложнил течение послеоперационного периода у 7 (3,9%) больных основной и у 9 (5,1%) больных контрольной групп. Консервативное лечение пареза желудочно-кишечного тракта, применяемое у данных пациентов было безуспешным у 1 больного основной группы и привело к развитию несостоятельности колоректального анастомоза, что потребовало срочного оперативного вмешательства. Пациенту сформирована илеостома.
Течение послеоперационного периода у 2 (1,1%) пациенток контрольной группы осложнилось развитием экссудативного плеврита. В первом случае возникновение данного осложнения было обусловлено гиподинамией пациентки. Во втором случае экссудативный плеврит развился у больной, перенесшей повторное оперативное вмешательство в объеме двуствольной трансверзостомии по поводу несостоятельности анастомоза. Комплексное лечение, включающее в себя антибиотикотерапию, ЛФК и дыхательную гимнастику, позволило вылечить данное осложнение.
Лечение тромбофлебита нижних конечностей, развившегося в раннем послеоперационном периоде, было проведено 2 больным (1 (0,6%) основной и 1 (0,6%) больному контрольной групп).
Тромбоэмболия легочной артерии осложнила течение послеоперационного периода у 2 пациентов (по 1 в каждой группе). Развитие данного осложнения у пациентки старшей возрастной группы явилось причиной летального исхода, а у больного моложе 60 лет данное осложнение удалась купировать медикаментозным лечением.
Обострение сопутствующих заболеваний было причиной дополнительного лечения у 11 больных. Декомпенсация заболеваний сердечно – сосудистой системы выявлена у 4 (2,2%) больных старшей возрастной и 1 (0,6%) средней возрастной групп. У 2-х (1,1%) больных основной группы и 1 (0,6%) больного контрольной группы это выражалось гипертоническими кризами в раннем послеоперационном периоде. Корригирующая терапия позволила стабилизировать цифры артериального давления. Приступ мерцательной аритмии у 2-х (1,1%) больных пожилого и старческого возраста потребовал проведения интенсивного дополнительного лечения. В первом случае приступ мерцательной аритмии был купирован коррекцией доз антиаритмических препаратов, а во втором случае - послужил причиной перевода больного в палату интенсивной терапии для лечения.
Обострение хронического панкреатита диагностировано у 2 (1,1%) больных контрольной группы, которым было проведено соответствующее лечение.
Летальные исходы зафиксированы в обеих группах. В группе пациентов пожилого и старческого возраста скончалась 1 (0,6%) больная 79 лет через 6 часов после окончания операции. Причиной смерти данной больной послужила острая сердечно-сосудистая недостаточность, в результате тромбоэмболии ветвей легочной артерии, развившейся на фоне ишемической болезни сердца, стенокардии напряжения и длительно существующей гипертонической болезни.
В группе пациентов среднего возраста умер так же 1 (0,6%) больной. Причиной смерти данного больного была острая сердечно – сосудистая недостаточность, развившаяся на фоне нарастающей интоксикации и метаболических расстройств, возникших вследствие перитонита и несостоятельности колоректального анастомоза.
На основании сравнительного анализа непосредственных результатов передней резекции прямой кишки установлено, что у пожилых пациентов послеоперационные осложнения, вопреки ожиданиям, встретились реже по сравнению с более молодыми пациентами (24 (13,3%) и 31 (17,7%) соответственно). Частота возникновения осложнений, непосредственно связанных с хирургическим вмешательством, в группе пациентов пожилого и старческого возраста так же ниже по сравнению с группой больных среднего возраста (19 (10,5%) и 25 (14,3%) соответственно). Обострение и декомпенсация сопутствующих заболеваний как в основной, так и в контрольной группах возникли практически с одинаковой частотой (5 (2,8%) и 6 (3,4%) соответственно).
Для оценки функционального состояния дистальных отделов прямой кишки проведено проспективное исследование, в которое включены 169 пациентов. В основную группу вошли 84 пациента старшей возрастной группы, из них 36 (42,9%) мужчин и 48 (57,1%) женщин пожилого и старческого возраста. В контрольную группу включены 85 больных, из них 33 (38,8%) мужчин и 52 (61,2%) женщины.
Для изучения функционального состояния запирательного аппарата применялась сфинктерометрия. При изучении висцеральной чувствительности определялись показатели порога чувствительности, позыва и максимально переносимого объема. ЛДФ применялась для определения состояния кровотока в слизистой оболочки стенке прямой кишки. Дефекография использовалась для оценки порога чувствительности, времени эвакуации контрастного вещества и остаточного объема контрастного вещества.
Полученные при сфинктерометрии результаты в предоперационном периоде свидетельствуют о том, что у пациентов старшей возрастной группы наблюдается снижение как тонуса, так и максимального усилия запирательного аппарата прямой кишки. Такое состояние может рассматриваться, как субкомпенсированная форма недостаточности анального сфинктера, при которой симптомы недержания кишечного содержимого проявляются при расстройствах стула или повышении внутрибрюшного давления. (табл. 7)
^ Таблица 7
Показатели сфинктерометрии у пациентов старшей возрастной группы до операции
| Исследуемые параметры | Мужчины, n = 36 | Женщины, n = 48 | ||||
| Норма | показатели | % снижения | норма | показатели | % снижения | |
| Тоническое напряжение на 3-9 ч | 401±10,8 | 229,2±19,3 | 42,9% | 350±9,6 | 222,9±20,0 | 36,3% |
| Максимальное усилие на 3-9 ч | 570±11,7 | 360,3±24,3 | 36,8% | 514±10,2 | 352,7±25,2 | 31,5% |
| Тоническое напряжение на 6-12 ч | 340±11,8 | 234,7±17,3 | 31,2% | 245±7,1 | 224,4±17,2 | 8,6% |
| Максимальное усилие на 6-12 ч | 505±12,0 | 316,4±21,0 | 37,4% | 373±8,2 | 306,0±21,4 | 17,9% |
P ‹ 0,05, различия достоверны
В группе пациентов среднего возраста также отмечено снижение, но в меньшей степени, показателей сфинктерометрии по всем направлениям (табл.8).
^ Таблица 8
Показатели сфинктерометрии у пациентов среднего возраста до операции
| Исследуемые параметры | Мужчины, n = 33 | Женщины, n = 52 | ||||
| норма | показатели | % снижения | норма | показатели | % снижения | |
| Тоническое напряжение на 3-9 ч | 427±11,3 | 306,7±27,5 | 28,2% | 387±8,3 | 318,3±18,8 | 17,8% |
| Максимальное усилие на 3-9 ч | 623±12,3 | 461,4±28,5 | 25,9% | 563±11,2 | 471,4±19,4 | 16,3% |
| Тоническое напряжение на 6-12 ч | 367±10,9 | 250,5±22,2 | 31,7% | 297±6,9 | 261,2±15,5 | 12,1% |
| Максимальное усилие на 6-12 ч | 541±14,1 | 361,4±20,5 | 33,2% | 441±13,8 | 371,6±14,6 | 15,7% |
P ‹ 0,05, различия достоверны
Обращает на себя внимание тот факт, что у мужчин, как в основной, так и в контрольной группе снижение показателей более выражены, чем у женщин.
При обследовании пациентов среднего возраста через 1 месяц после операции так же отмечается снижение показателей сфинктерометрии как у мужчин, так и у женщин (табл. 9).
Спустя 3 месяца после операции в основной группе отмечена положительная динамика, выражавшаяся в увеличении показателей по всем направлениям (табл. 9). Из них, у 13 (15,5%) пациентов отмечено приближение показателей к исходным данным, а у остальных 71 (84,5%) пациента выявлена тенденция к увеличению показателей в среднем на 13 - 15%. Эти пациенты нуждались в продолжение специальных упражнений (гимнастика анального жома). При дальнейшем динамическом наблюдении, в сроки от 6 до 12 месяцев после операции, у пациентов пожилого и старческого возраста рост показателей сфинктерометрии продолжался по всем направлениям, и к 12 – 16 месяцам достигал исходного уровня. Через 6 месяцев исходный уровень показателей был отмечен у 36 (42,9%) пациентов данной группы. У большинства этих больных анастомоз располагался на высоте от 10 см и выше. У остальных - отмечалось увеличение всех показателей на 7 – 10%.
Через 12 месяцев в группе пациентов пожилого и старческого возраста сохранялась тенденция к увеличению показателей сфинктерометрии по всем направлениям. Близкие к исходным данным показатели сфинктерометрии в этот период выявлены уже у 72 (85,7%) пациентов, у 12 (14,3%) – они были снижены на 5 – 9 % от исходного уровня.
Следовательно, у пациентов пожилого и старческого возраста с течением времени после передней резекции прямой кишки отмечается рост показателей сфинктерометрии и к 12 месяцам у большинства из них (85,7%) они приближаются к исходным параметрам (табл.9).
^ Таблица 9
Показатели сфинктерометрии у пациентов пожилого возраста после операции
| Исследуемые параметры | исходные | 1 мес | 3 мес | 6 мес | 12 мес |
| Тон. напряжение на 3-9 ч | 225,8±13,9 | 165,0±17,0 | 188,3±11,0 | 197,5±11,7 | 210,3±12,8 |
| Макс. усилие на 3-9 ч | 356,2±17,5 | 334,2±27,2 | 340,8±14,3 | 351,6±11,4 | 360,1±13,6 |
| Тон. напряжение на 6-12 ч | 229,2±12,1 | 135,8±20,4 | 157,4±11,7 | 189,9±13,6 | 220,7±12,6 |
| Макс. усилие на 6-12 ч | 310,9±15,0 | 206,3±14,3 | 243,9±13,6 | 250,4±11,7 | 287,6±10,3 |
При обследовании пациентов среднего возраста через 1 месяц после операции так же отмечается снижение показателей сфинктерометрии как у мужчин, так и у женщин. (табл. 10) Через 3 месяца показатели близкие к исходным параметрам были отмечены у 27 (31,8%), а у 56 (68,2%) пациентов они увеличились на 33,3%. Этим пациентам так же назначена гимнастика анального жома.
^ Таблица 10
Показатели сфинктерометрии у пациентов контрольной группы после операции
| Исследуемые параметры | исходные | 1 мес | 3 мес | 6 мес | 12 мес |
| Тон. напряжение на 3-9 ч | 313,4±15,8 | 210,3±18,0 | 280,3±23,0 | 320,5±10,3 | 325,4±11,7 |
| Макс. усилие на 3-9 ч | 467,0±16,3 | 414,2±18,2 | 430,0±25,6 | 461,9±12,7 | 480,8±12,5 |
| Тон. напряжение на 6-12 ч | 256,7±12,9 | 198,8±17,5 | 218,3±18,0 | 248,2±11,4 | 260,2±10,1 |
| Макс. усилие на 6-12 ч | 367,3±112,0 | 318,8±14,3 | 320,6±28,3 | 356,4±10,1 | 362,4±11,4 |
(р‹ 0,05)
Тенденция к росту показателей функционального состояния анального жома наблюдалась у пациентов контрольной группы в сроки 6 и 12 месяцев. Так, спустя 6 месяцев после операции показатели близкие к исходным имели 76 (89,4%) пациентов контрольной группы. И только в 9 (10,6%) наблюдениях отмечено снижение показателей.
Через 12 месяцев в подавляющем большинстве наблюдений (82 (96,5%)) показатели сфинктерометрии соответствовали исходным данным, и только в 3-х (3,5%) наблюдениях показатели были снижены на 5 -7 %.
Таким образом, в основной и контрольной группах спустя месяц после операции отмечается снижение показателей сфинктерометрии по всем направлениям. Начиная с 3-го месяца в обеих группах наблюдается тенденция к увеличению показателей. Однако, у пациентов основной группы темпы роста показателей ниже, чем в контрольной группе, и только через 12 месяцев у 85,7% пациентов показатели сфинктерометрии приближаются к исходным параметрам, тогда как, в контрольной группе уже к 6 – 9 месяцам у 89,4% пациентов отмечены показатели близкие к исходным.
В предоперационном периоде при изучении накопительной функции прямой кишки у пациентов как основной, так и контрольной групп отмечено увеличение порога чувствительности (28% и 122% соответственно), уменьшения объема, вызывающего позыв на дефекацию (21,5% и 25,9% соответственно) и максимально переносимого объема (48,8% и 52,3% соответственно), что, вероятно, обусловлено непосредственным влиянием размера опухоли на резервуарную функцию прямой кишки, а так же возрастными изменениями.
Подобные изменения отмечены в послеоперационном периоде у пациентов основной и контрольной групп, а именно, увеличение объема, вызывающего ощущения, уменьшение объема, вызывающего позыв и уменьшение максимально переносимого объема. Однако они связаны с уменьшением резервуарной функции прямой кишки вследствие ее резекции, а также изменениями эластичности стенки из - за развития рубцовых процессов в полости малого таза и в зоне анастомоза у пациентов обеих групп.
При изучении показателей микроциркуляции установлено, что у пациентов основной и контрольной групп показатели микроциркуляции на коже предплечья и слизистой оболочки стенки прямой кишки имеют характерные возрастные изменения. У пациентов пожилого и старческого возраста отмечены признаки как капилляросклероза, так и истончения стенки микрососудов. У пациентов среднего возраста данные признаки отмечены в меньшей степени.
При нарушениях кишечной проходимости в слизистой оболочке прямой кишки у пациентов пожилого возраста отмечены явления воспалительной реакции стенки капилляров. У пациентов среднего возраста отмечены дистрофические изменения слизистой оболочки стенки кишки (табл.11).