Передняя резекция прямой кишки у пациентов пожилого и старческого возраста 14. 00. 27 хирургия
| Вид материала | Автореферат |
- Применение споробактерина в комплексном лечении острого холецистита у пациентов пожилого, 606.3kb.
- Рак прямой кишки, 253.14kb.
- Рак желудка у больных пожилого и старческого возраста: особенности диагностики и хирургического, 202.64kb.
- Научная программа форума Эндоскопическая хирургия и анестезиологическое пособие у лиц, 30.15kb.
- Подкорытов алексей викторович научное обоснование стратегии развития медико-социальной, 578.52kb.
- На правах рукописи, 480.22kb.
- Особенности применения Системных Продуктов Здоровья витамакс для лиц пожилого и старческого, 51.53kb.
- На правах рукописи, 273.44kb.
- Автореферат разослан 18 декабря 2008, 250.07kb.
- «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия», 347.44kb.
Таблица 11
^ Показатели МЦ в коже предплечья и в слизистой оболочки стенки прямой кишки у пациентов основной и контрольной группы при нарушении кишечной проходимости до операции
| Показатели микроциркуляции | Показатели с кожи предплечья | Показатели слизистой оболочки кишечной стенки | ||||
| Группы | ПМ | Kv, % | ИЭМ | ПМ | Kv, % | ИЭМ |
| Основная группа | 4,06±0,3 | 12,3±0,9 | 1,5±0,04 | 21,3±1,3 | 19,5±1,3 | 1,4±0,04 |
| Контрольная группа | 5,8±0,0 | 9,1±0,8 | 1,5±0,1 | 14,0±1,7 | 18,8±2,5 | 1,2±0,1 |
У пациентов исследуемых групп с перифокальным воспалительным процессом снижение ПМ и Kv и снижение трофики слизистой оболочки явилось отражением перифокального отека и спазма микрососудов (табл.12).
Таблица 12
Показатели МЦ в коже предплечья и в слизистой оболочки стенки прямой кишки у пациентов основной и контрольной группы при перифокальном воспалительном процессе до операции
| Показатели микроциркуляции | Показатели с кожи предплечья | Показатели слизистой оболочки кишечной стенки | ||||
| Группы | ПМ | Kv, % | ИЭМ | ПМ | Kv, % | ИЭМ |
| Основная группа | 7,5±2,8 | 11,5±1,3 | 1,4±0,1 | 15,4±3,5 | 15,5±2,3 | 1,3±0,1 |
| Контрольная группа | 6,9±2,4 | 13,6±4,7 | 1,6±0,1 | 10,5±2,5 | 18,2±3,9 | 1,2±0,1 |
В тех наблюдениях, когда течение основного заболевания осложнялось анемией, изменения были зарегистрированы, как в коже предплечья, так и в слизистой оболочке стенки прямой кишки и проявились снижением ПМ, Kv, ИЭМ (табл.13).
Таблица 13
Показатели МЦ в коже предплечья и в слизистой оболочки стенки прямой кишки у пациентов основной и контрольной группы при анемии
| Показатели микроциркуляции | Показатели с кожи предплечья | Показатели слизистой оболочки кишечной стенки | ||||
| Группы | ПМ | Kv, % | ИЭМ | ПМ | Kv, % | ИЭМ |
| Основная группа | 3,6±0,3 | 11,2±1,03 | 1,3±0,04 | 19,7±1,6 | 21,3±2,1 | 1,3±0,05 |
| Контрольная группа | 5,9±1,4 | 18,7±4,1 | 1,5±0,1 | 15,3±2,1 | 16,8±2,2 | 1,3±0,1 |
У пациентов основной и контрольной групп, послеоперационный период которых осложнился несостоятельностью колоректального анастомоза, до операции в коже предплечья отмечалось снижение всех показателей, в то время как в слизистой оболочке стенки прямой кишки были резко повышены ПМ и коэффициент вариации, что может быть использовано в качестве прогностического фактора (табл. 14).
Таблица 14
Показатели МЦ в коже предплечья и в слизистой оболочки стенки прямой кишки у пациентов основной и контрольной группы с несостоятельностью анастомоза
| Показатели микроциркуляции | Показатели с кожи предплечья | Показатели слизистой оболочки кишечной стенки | ||||
| Группы | ПМ | Kv, % | ИЭМ | ПМ | Kv, % | ИЭМ |
| Основная группа | 3,73±0,4 | 12,8±3,8 | 1,2±0,1 | 22,6±6,5 | 27,2±7,1 | 1,3±0,1 |
| Контрольная группа | 8,0±2,7 | 18,0±9,3 | 1,4±0,1 | 21,0±4,5 | 28,7±1,0 | 1,4±0,2 |
Выявленные изменения коэффициента вариации у больных исследуемых групп спустя месяц после операции характерны и свидетельствуют о развитии кровеносных сосудов с измененной стенкой в зоне анастомоза (табл. 15).
В сроки от 3 до 6 месяцев после передней резекции прямой кишки у пациентов как в основной, так в контрольной групп заканчивается процесс формирования зоны анастомоза. Однако, если процесс формирования анастомоза у пациентов пожилого возраста осуществлялся за счет образования большого количества сосудов с измененной стенкой, то у более молодых лиц - за счет медленного образования относительно нормальных сосудов.
^ Таблица 15
Показатели микроциркуляции у пациентов в сроки 1,3 и 6 месяцев после операции
| Исследуемые параметры | Основная группа, n=85 | Контрольная группа, n= 84 | ||||
| 1 мес | 3 мес | 6 мес | 1 мес | 3 мес | 6 мес | |
| ^ Показатели с кожи предплечья | ||||||
| ПМ | 7,4±1,8 | 7,1±0,9 | 6,9±1,1 | 4,9±1,7 | 5,1±1,5 | 5,4±1,3 |
| Kv,% | 14,8±1,7 | 15,7±1,1 | 16,1±0,9 | 23,2±5,0 | 21,9±4,8 | 22,8±4,3 |
| ИЭМ | 1,3±0,6 | 1,4±0,8 | 1,3±0,7 | 1,6±0,3 | 1,5±0,7 | 1,5±1,3 |
| ^ Показатели со слизистой прямой кишки | ||||||
| ПМ | 24,5±1,4 | 21,3±1,1 | 21,5±0,9 | 16,3±9,7 | 17,5±7,3 | 17,9±6,9 |
| Kv,% | 24,1±1,3 | 25,3±0,8 | 25,5±0,9 | 21,8±6,0 | 22,4±4,3 | 22,8±4,7 |
| ИЭМ | 1,3±0,05 | 1,3±0,8 | 1,3±0,4 | 1,2±0,3 | 1,3±0,7 | 1,4±1,0 |
При дефекографии характер показателей, полученных при исследовании больных основной и контрольной группы, идентичный. Высота сформированного анастомоза обуславливала показатели дефекографии в обеих группах.
При расположении анастомоза на высоте от 3 до 5 см наблюдается заброс контрастного вещества выше зоны анастомоза, что обуславливает 3-х и 4-х кратную дефекацию пациентов, перенесших низкую переднюю резекцию.
При расположении анастомоза на высоте от 6 до 10 см наблюдается 2-х и однократная дефекация, обусловленная увеличением длины культи прямой кишки и ее сокращением.
При расположении анастомоза выше 10 см наблюдается одномоментная дефекация, обусловленная сокращение культи прямой кишки.
Оценка состояния тазового дна показала, что у 100% мужчин и 97,6% женщин расположение аноректальной линии и ее смещение не зависит от уровня формирования анастомоза и находится в пределах физиологической нормы. Это связано, по – видимому, с развитием рубцового процесса и фиксации стенки кишки на уровне анастомоза (табл. 16).
Таблица 16
Оценка положения тазового дна у пациентов основной и контрольной группы в зависимости от пола по результатам дефекографии
| Высота анастомоза | Мужчины, n = 69 | Женщины, n = 100 | ||||
| Покой, см | Волевое сокращ., см | Натуживание, см | Покой, см | Волевое сокращ., см | Натуживание, см | |
| ^ Основная группа | ||||||
| 3-5 см | 2,2±0,4 | 1,4±0,7 | 3,4±0,8 | 3,8±0,9 | 2,4±1,1 | 4,7±1,4 |
| 6– 10 см | 2,3±0,5 | 1,3±0,7 | 3,3±0,9 | 3,5±1,1 | 2,1±1,0 | 3,8±0,9 |
| Выше 10 см | 2,7±0,4 | 1,1±0,8 | 3,1±0,9 | 3,7±1,0 | 2,6±0,7 | 4,3±0,9 |
| ^ Контрольная группа | ||||||
| 3-5 см | 2,3±0,6 | 1,5±0,5 | 3,3±0,7 | 3,5±0,6 | 2,2±0,8 | 4,5±0,9 |
| 6– 10 см | 2,7±0,8 | 1,4±0,9 | 3,7±0,4 | 3,7±0,4 | 2,7±0,6 | 4,8±0,5 |
| Выше 10 см | 2,6±0,3 | 1,7±0,6 | 3,8±0,9 | 3,5±0,7 | 2,5±0,9 | 4,3±0,8 |
Как видно из представленной таблицы, у мужчин и женщин в основной и контрольной группах отсутствуют рентгенологические признаки опущения промежности (табл.16).
Таким образом, механизм эвакуации кишечного содержимого у пациентов основной и контрольной группы, перенесших переднюю резекцию, обусловлен сократительной способностью стенки прямой кишки и синхронным расслаблением сфинктерного аппарата. Частота и характер опорожнения зависит от уровня анастомоза и длины культи прямой кишки. Оценка состояния тазового дна показала, что у 100% мужчин и 96,0% женщин расположение аноректальной линии и ее смещение не зависит от уровня формирования анастомоза и находится в пределах физиологической нормы. У данных пациентов отсутствуют рентгенологические признаки опущения промежности.
Как видно из представленной таблицы (табл.17), в группе пациентов пожилого и старческого возраста уже через полгода удается достичь хорошего и удовлетворительного результатов функционального состояния оставшейся части прямой кишки и запирательного аппарата у 77 (91,7%) пациентов основной группы и только у 7 пациентов этой группы результаты были неудовлетворительные результаты. В контрольной группе у 83 (97,6%) пациентов через 6 месяцев получены хорошие и удовлетворительные результаты.
Таблица 17
Результаты выполнения передней резекции прямой кишки у пациентов основной и контрольной группы через 6 месяцев
| Результат | Основная группа, n=84 | Контрольная группа, n=85 | ||
| Абс | % | Абс | % | |
| Хороший | 35 | 41,7 | 74 | 87,0 |
| Удовлетворительный | 42 | 50,0 | 9 | 10,6 |
| Неудовлетворительный | 7 | 8,3 | 2 | 2,4 |
| Всего | 84 | 100 | 85 | 100 |
В течение следующих 6 месяцев, при динамическом наблюдении отмечена положительная динамика (табл.18).
Таблица 18
Результаты выполнения передней резекции прямой кишки у пациентов основной и контрольной группы через 12 месяцев
| Результат | Основная группа, n=84 | Контрольная группа, n=85 | ||
| Абс | % | Абс | % | |
| Хороший | 70 | 83,3 | 80 | 94,1 |
| Удовлетворительный | 13 | 15,5 | 5 | 5,9 |
| Неудовлетворительный | 1 | 1,2 | -- | -- |
| Всего | 84 | 100 | 85 | 100 |
На протяжении второй половины года после вмешательства среди пациентов основной группы отмечалась положительная динамика в изменении функционального состояния оставшихся отделов ободочной кишки и запирательного аппарата. Хорошие и удовлетворительные результаты получены у 83 (91,7%) пациентов основной группы и только у 1(1,2%) пациентов этой группы результаты были неудовлетворительные. В контрольной группе хорошие и удовлетворительные результаты получены у 85 (100%) пациентов; неудовлетворительных выявлено результатов не было (табл.18).
Таким образом, в нашем исследовании через 1 год после операции хорошие и удовлетворительные результаты выполнения передней резекции прямой кишки среди пациентов пожилого и старческого возраста отмечены у 98,8% пациентов, тогда как в контрольной группе хороший и удовлетворительный результаты получены у 96,7% пациентов уже через 6 месяцев после операции.
Выводы
- Рак средне- и верхнеампулярного отделов прямой кишки у пациентов пожилого и старческого возраста характеризуется тенденцией к увеличению сроков от первых проявлений заболевания до обращения к врачу, замедлением процессов метастазирования опухоли в регионарные лимфатические пути.
- Хирургическое лечение рака средне – и верхнеампулярного отделов прямой кишки у лиц пожилого и старческого возраста возможно и целесообразно в объеме передней резекции органа.
- Частота послеоперационных осложнений у больных пожилого и старческого возраста составила 13,4%, в том числе несостоятельность колоректального анастомоза 3,8%, что не превышает значений этих показателей у лиц более молодого возраста (17,1% и 5,1% соответственно).
- Возрастной особенностью процессов микроциркуляции слизистой оболочки прямой кишки у лиц старше 60 лет является большее количество функционирующих капилляров с патологически измененной сосудистой стенкой, по сравнению с молодыми пациентами.
Снижение всех параметров микроциркуляции, а также наличие признаков нарушения функции сосудов в слизистой оболочке стенки прямой кишки (увеличение параметра микроциркуляции и коэффициента вариации) увеличивает риск развития несостоятельности колоректального анастомоза при выполнении передней резекции прямой кишки и может служить прогностическим признаком.
- Функция запирательного аппарата прямой кишки у пациентов пожилого и старческого возраста исходно снижена. Спустя 1 месяц после операции её показатели соответствует 60 – 70% от первоначальных цифр, а восстановление происходит к концу 1 года, но не достигает исходных цифр.
- Снижение показателей висцеральной чувствительности стенки прямой кишки в послеоперационном периоде у пациентов пожилого и старческого возраста является проявлением уменьшения резервуарной функции прямой кишки вследствие операции, а также изменения ее эластичности вследствие развития рубцовых изменений в полости малого таза и в зоне анастомоза.
- Изменения механизма эвакуации кишечного содержимого у пациентов пожилого и старческого возраста связаны со степенью сохранения и восстановления сократительной способности стенки прямой кишки после передней резекции и синхронным расслаблением сфинктерного аппарата. Частота и характер опорожнения зависят от длины оставшейся части прямой кишки.
^ Практические рекомендации.
- Пациентам пожилого и старческого возраста с опухолевыми заболеваниями верхне – и среднеампулярного отделов прямой кишки необходимо выполнять переднюю резекцию прямой кишки с формированием анастомоза аппаратом.
- Учитывая наличие большого числа сопутствующих заболеваний, которые могут повлиять на течение послеоперационного периода у пациентов пожилого и старческого возраста, необходима тщательная подготовка на догоспитальном и предоперационных периодах.
- В послеоперационном периоде через 1 месяц после операции следует проводить «зарядку анального жома», что позволит ускорить процесс восстановления сниженной функции запирательного аппарата прямой кишки.
- Метод лазерной доплеровской флоуметрии необходимо применять для оценки состояния микроциркуляторного кровотока слизистой оболочки стенки прямой кишки с целью прогнозирования возможного развития в послеоперационном периоде несостоятельности колоректального анастомоза, а так же для решения вопроса о формировании превентивной стомы.
^ Список научных работ, опубликованных по теме диссертации
- Воробьёв Г.И., Севостьянов С..И., Панина М.В. Непосредственные результаты передней резекции прямой кишки у больных пожилого и старческого возраста по поводу рака прямой кишки. Материалы IV Всероссийского съезда онкологов. Современные технологии в онкологии. Тезисы докладов, Ростов – на – Дону, том 1, с.244
- Севостьянов С.И., Подмаренкова Л.Ф., Назаров В.А., Панина М.В. Передняя резекция прямой кишки у пациентов пожилого и старческого возраста. Колопроктология, 2006, №3 (17), с.32 – 40
- Севостьянов С.И., Подмаренкова Л.Ф., Назаров В.А., Панина М.В. Непосредственные результаты лечения пациентов пожилого и старческого возраста по поводу рака средне – и верхнеампулярного отделов прямой кишки. Х Международная научно – практическая конференция. Тезисы докладов. Клиническая геронтология, том 11, №9, 2005, с. 86
- Севостьянов С.И., Панина М.В. Передняя резекция прямой кишки по поводу рака больных пожилого и старческого возраста. II съезд геронтологов и гериатров России. Тезисы докладов. Клиническая геронтология, том 9, № 9, 2003г, с.114
- Севостьянов С.И., Назаров В.А., Панина М.В. Результаты лечения пациентов пожилого и старческого возраста, больных раком средне и верхнеампулярного отдела прямой кишки. Тезисы докладов. Клиническая геронтология, №9, 2006г.
- Севостьянов С.И., Панина М.В. Передняя резекция прямой кишки у пациентов пожилого и старческого возраста. Клиническая геронтология, № 1, 2006
- Воробьев Г.И., Севостьянов С.И., Подмаренкова Л.Ф., Назаров В.А., Панина М.В. Передняя резекция прямой киши у пациентов пожилого и старческого возраста. Анналы хирургии, № 2, 2007, с.65-71.