Geum.ru

Автореферат разослан 18 декабря 2008 г

Вид материалаАвтореферат

Содержание


Научные руководители
Сохов Сергей Талустанович
Нечаев Василий Сергеевич
Задачи исследования
Научная новизна.
Практическая значимость.
Основные положения, выносимые на защиту
Внедрение результатов исследования.
Личное участие.
Апробация работы.
Объём и структура диссертации.
Содержание работы
Результаты собственных исследований
Особенности оказания стоматологической помощи лицам из числа декретированных категорий населения, прикреплённого по экстерритори
Характеристика кадрового состава врачей.
Практические рекомендации
Список работ, опубликованных по теме диссертации
Подобный материал:
На правах рукописи


УДК: 616.31:614.255.5-085


ИВАНОВА ЕЛЕНА ВЯЧЕСЛАВОВНА


СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ОКАЗАНИЯ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ЛИЦАМ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА В СОВРЕМЕННЫХ УСЛОВИЯХ


14.00.21 – «Стоматология»

14.00.33 – «Общественное здоровье

и здравоохранение»


А в т о р е ф е р а т

диссертации на соискание учёной степени

кандидата медицинских наук


Москва – 2009

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Гринин Василий Михайлович

(ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет»)

доктор медицинских наук, профессор Абаев Зоинбек Мюратович

(ГОУ ВПО «Московская медицинская академия имени И.М.Сеченова»)

Официальные оппоненты:

Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор

Сохов Сергей Талустанович

(ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет»)

доктор медицинских наук, профессор Нечаев Василий Сергеевич

(ГУ «Национальный НИИ общественного здоровья РАМН»)


Ведущее учреждение – ФГУ «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства России»

Защита состоится 20 января 2009 года в 10.00 часов на заседании диссертационного совета Д208.041.07 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» (127473 г.Москва, ул.Делегатская, д.20).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке МГМСУ (125206 г.Москва, ул. Вучетича, д.10а).

Автореферат разослан 18 декабря 2008 г.


Учёный секретарь диссертационного совета,

кандидат медицинских наук, доцент

О.П.Дашкова


Сокращения:

ОМС – обязательное медицинское страхование,

ДМС – добровольное медицинское страхование,

УЕТ – условная единица трудоёмкости

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы и состояние вопроса. Вопросы совершенствования организации стоматологической помощи всегда были в центре внимания специалистов отечественного здравоохранения. Особую актуальность они приобрели в период рыночных и страховых отношений, когда вполне очевидно возникает проблема изыскания новых путей повышения эффективности оказываемой населению стоматологической помощи [Леонтьев В.К., 2003; Вагнер В.Д., 2005].

Оказание гарантированных государством объёмов терапевтической стоматологической помощи населению РФ в настоящее время осуществляется по ОМС и ДМС моделям (Щепин О.П., 2005; Бутова В.Г., 2006). При этом особое значение в современных условиях уделяется обеспечению надлежащих объёмов и качества оказываемой стоматологической помощи декретированным контингентам населения – нередко социально незащищённым, однако находящихся под вниманием и определёнными обязательствами со стороны государственной и муниципальной власти (Какорина Е.П., 2006; Лисицын Ю.П., 2007).

Повышенное врачебное внимание в этом вопросе должно уделяться лицам пожилого и старческого возраста. Особенности данного контингента заключаются в высокой распространённости и интенсивности у них стоматологической патологии, отягощённой к тому же букетом соматических заболеваний, снижением собственного контроля за состоянием своего стоматологического здоровья, снижением или утратой профилактико-гигиенических мотиваций (Лисуренко А.В., 2002; Гадаев М.С., 2003; Агакина М.А., 2007, Вахромеева Е.Н., 2008).

Всё это способствует накоплению негативных тенденций снижения качества и эффективности оказываемой им стоматологической помощи, иногда явным или косвенным ошибкам врачей, снижением стремления к достижению санации пожилых лиц и т.д. (Лисуренко А.В., 2002; Ченцов Ю.И., 2003).

Увязывая вышеперечисленные факты с обязательствами государства по обеспечению надлежащего уровня оказания стоматологической помощи декретированным контингентам лиц, представляется актуальным с научных позиций рассмотреть особенности оказания стоматологической помощи, выявить резервы её совершенствования лицам пожилого и старческого возраста, особенно находящимся в ранге декретированных контингентов. Всё это будет способствовать оптимизации данного рода помощи, в том числе такой сложной группе пациентов, улучшит её профилактическую направленность и будет способствовать повышению уровня стоматологического здоровья лиц пожилого и старческого возраста.

Цель исследования – совершенствование оказания терапевтической стоматологической помощи декретированным контингентам лиц пожилого и старческого возраста.

Задачи исследования:
  1. изучить основные особенности обращаемости населения за терапевтической стоматологической помощью в современных условиях (по ОМС и ДМС);
  2. оценить уровень и объём оказанной помощи, особенности диспансерной работы врачей;
  3. изучить состав и структуру декретированных контингентов лиц пожилого и старческого возраста, оценить стоматологическую заболеваемость, объём, уровень и особенности оказания им терапевтической стоматологической помощи;
  4. дать характеристику кадрового состава терапевтической стоматологической службы, оказывающей помощь декретированным контингентам пожилых лиц, проанализировать особенности их квалификации, частоты усовершенствования;
  5. дать научно обоснованные рекомендации по совершенствованию оказания терапевтической стоматологической помощи лицам пожилого и старческого возраста.

Научная новизна. Подробно изучены особенности обращаемости населения за терапевтической стоматологической помощью в современных условиях, проанализированы объём и особенности оказанной помощи, диспансерной работы. Впервые изучены клинико-организационные особенности оказания терапевтической стоматологической помощи декретированным контингентам населения, прикреплённым по экстерриториальному принципу, состав и структура данных контингентов, оценены объём и уровень оказанной помощи. Дана подробная характеристика врачебного состава терапевтической стоматологической службы, работающего с декретированными контингентами пожилых лиц, проанализированы их квалификация, особенности усовершенствования. Разработаны научно обоснованные рекомендации по совершенствованию оказания терапевтической стоматологической помощи пожилым лицам с клинико-организационных позиций.

Практическая значимость. Полученные результаты позволяют оптимизировать организацию и лечебную работу в части терапевтической стоматологической помощи пожилым лицам в современных условиях по разным организационным моделям (ОМС, ДМС, экстерриториальное прикрепление). Результаты работы способствуют повышению эффективности санационной и диспансерной работы с пожилыми лицами, повышению обращаемости населения, направлены на совершенствование профилактико-лечебной работы с данным контингентом пациентов.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Клинико-организационные особенности оказания терапевтической стоматологической помощи пожилому населению по разным организационным моделям (ОМС, ДМС, экстерриториальное прикрепление).

2. Структура и состав декретированных контингентов лиц пожилого и старческого возраста, особенности их мотивационной обращаемости и эффективность лечения.

3. Характеристика кадрового состава терапевтической стоматологической службы, оказывающей помощь лицам пожилого и старческого возраста.

Внедрение результатов исследования. Результаты работы внедрены в учебный процесс и используются в преподавании студентам, ординаторам и аспирантам кафедр факультетской терапевтической стоматологии МГМСУ, госпитальной терапевтической стоматологии, пародонтологии и гериатрической стоматологии МГМСУ, в клиническую практику Клинико-диагностического центра МГМСУ, городской поликлиники №3 Департамента здравоохранения г.Москвы. Работа выполнялась по проблеме 30.01 «Эпидемиология стоматологических заболеваний и вопросы организации стоматологической помощи» и была включена в план НИР университета (№ госрегистрации 01040000463).

Личное участие. Автором лично изучена первичная медицинская и статистическая документация, проведено клинико-организационное и социологическое обследование и стоматологическое лечение 835 больных. В ходе выполнения работы автором освоены клинические методики оказания терапевтической стоматологической помощи пожилым лицам, организационные и социологические методы исследования пациентов, выполнены статистическая обработка, подготовка текстовой и иллюстративной части работы, разработка протоколов исследований.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на конференциях молодых учёных МГМСУ (2006, 2007), совместном межкафедральном совещании кафедр факультетской терапевтической стоматологии, факультетской хирургической стоматологии, пропедевтической стоматологии, общественного здоровья и здравоохранения МГМСУ (ноябрь 2008).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 3 печатных работы, в том числе 1 – в журнале, рекомендованном ВАК РФ.

Объём и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, изложения материалов и методов исследования, глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов и заключения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы, приложений и изложена на 128 страницах машинописного текста. Диссертация содержит 15 таблиц и 28 рисунков. Список литературы состоит из 205 источников, в том числе 176 – отечественных и 29 – зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования.

Исследование проводилось на базе государственных и муниципальных стоматологических учреждений, обслуживающих взрослое население г.Москвы, в течение 5 лет (за период 2003-2007 гг). Городская поликлиника №3 Департамента здравоохранения г.Москвы – муниципальное учреждение здравоохранения, оказывающее стоматологическую помощь населению по ОМС и ДМС, стоматологическую помощь по участковому принципу, на дому, диспансерное обслуживание населения ЦАО г.Москвы, а также специализирующееся на оказании стоматологической помощи декретированным контингентам населения, обладающим заслуженным статусом (заслуженные пенсионеры союзного и республиканского значения, обладатели народных и заслуженных профессиональных званий и наград, лауреаты, ветераны боевых действий и локальных конфликтов, Герои Советского Союза, Герои Социалистического Труда, кавалеры орденов, блокадники Ленинграда, участники обороны Москвы и т.д.), прикреплённые по экстерриториальному принципу.

Единицей наблюдения послужил пациент, обратившийся за стоматологической терапевтической помощью в исследуемое ЛПУ; врачи стоматологи-терапевты, ведущие приём. Сбор информации осуществлялся посредством клинического обследования, анкетирования и социологического анализа интересующих параметров у пациентов и лечащих врачей, экспертной оценки качества и эффективности оказываемой стоматологической помощи, официальной учётно-отчётной документации.

Формирование статистической совокупности осуществлялось посредством выборочного наблюдения. В исследование включены 835 пациентов в возрасте от 65 до 99 лет, а также 17 врачей-стоматологов.

Распространённость и структуру стоматологической заболеваемости по данным обращаемости изучали по «амбулаторным картам стоматологического больного». С целью стандартизации стоматологической заболеваемости кариесом зубов, кариозные поражения выявляли визуально. Интенсивность кариеса зубов оценивали по величине индекса КПУ, а распространенность выражали в процентах по методике, рекомендованной ВОЗ. Пародонтальную заболеваемость оценивали по стандартной методике с использованием общепринятых индексов КПУ, Green-Vermillion, CPITN, Russel, ортопантомографии.

В соответствии с задачами исследования анализировались структура заболеваемости по данным обращаемости, трудозатраты врачей, эффективность лечебного процесса. В процессе работы нами было проведено определение актуальных групп нозологических форм. Целью работы на данном этапе явилось сравнительное изучение распространенности и интенсивности кариеса зубов, пульпита, периодонтита, патологии пародонта, а также структуры стоматологической заболеваемости на амбулаторно-поликлиническом приеме по данным обращаемости в ЛПУ в зависимости от возраста и пола пациентов; определение потребности в видах стоматологической помощи, прогнозирования заболеваемости, организации и планирования стоматологической помощи населению, установление эффективности организации лечебного процесса.

Сбор материала осуществлялся по специально разработанной программе, представленной в 4 статистических картах (всего было изучено 3340 карт). Анкетирование обратившихся за стоматологической помощью проводилось непосредственно в помещении ЛПУ. Анкета вручалась пациенту до врачебного приёма, но заполнялась им после посещения врача.

В процессе выполнения настоящего исследования применялись следующие методы: организационного и социологического моделирования, клинического наблюдения, статистического анализа.

Статистический анализ и математическую обработку проводили с использованием руководств Меркова А.М., Полякова А.С. (1978), Бейли Н. (1979), Гланца С. (1999), на компьютере Professional Series с использованием пакета статистических программ Windows XP Professional. Сравнительный анализ показателей стоматологического обследования, полученных в возрастных группах, проводился с использованием t-критерия Стьюдента.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Анализ основных клинико-организационных особенностей работы врачей на терапевтическом стоматологическом приёме (по ОМС-и ДМС в современных условиях).

На протяжении 5-летнего наблюдения (2003-2007 гг) установлена положительная тенденция возрастания общей обращаемости населения по ОМС (прирост в рамках годовых показателей – в среднем на 10,1%). При этом основные показатели прироста происходили как за счёт обращаемости населения по терапии, так и по хирургии: доля хирургической обращаемости в общей структуре обращаемости по ОМС составила в среднем 21,3%, на терапевтическую обращаемость приходилось 4/5 всех обращений (в среднем 78,7%). Это же показал и анализ средних посуточных показателей обращаемости по ОМС (p<0,05).

Доля первичных обращений от общего числа обращений за терапевтической стоматологической помощью составила в среднем 30,6%, то есть первично в каждом календарном году к терапевтам-стоматологам обращался каждый третий пациент, повторно – не менее 2/3 пациентов (p<0,05).

Доля санированных на терапевтическом стоматологическом приёме в течение календарного года составляет не менее четверти пациентов (25,1%), в том числе - не менее 2/3 от числа пациентов, обратившихся первично (64,6%).

Доля запломбированных зубов (наложение постоянной пломбы) на ОМС-приёме составляла не менее 83,5%. При этом около 2/3 всех пломб было наложено по поводу кариеса зубов (59,8%), а другую треть всех пломб составляли случаи законченного лечения пульпита, периодонтита (23,7%). Лечение пульпита, периодонтита в одно посещение осуществлялось примерно у каждого девятого пациента на ОМС-приёме (11,4%, p<0,05).

Характеризуя структуру обращаемости, отметим, что обращаемость по поводу неосложнённого кариеса зубов на протяжении 5 лет наблюдения составляла в среднем 55,0-62,5% в общем количестве обращений и была наибольшей среди других причин обращений. Обращаемость по поводу пульпита и периодонтита имела место у каждого четвёртого-пятого пациента, составляя в среднем 17,2-24,9%. Окончательное пломбирование (наложение постоянной пломбы) имело место у 72,2-87,5% всех пациентов терапевтического стоматологического приёма, то есть не менее чем у 4/5 всех обратившихся больных. Заболевания пародонта в структуре обращений на терапевтическом стоматологическом приёме занимали более скромное место: по этому поводу обращался в среднем каждый десятый пациент (6,4-14,1%). Также малочисленными были обращения по поводу заболеваний слизистой оболочки полости рта (в среднем 2,9-4,9%).

Среднее количество выработанных УЕТ в день на протяжении 5 лет наблюдения обнаружило выраженную тенденцию к возрастанию показателей (от 17,6 до 34,0 УЕТ/день), что, вероятно, связано с постоянным внедрением в практику работы врачей новых технологий, отличающихся увеличением трудоёмкости. О последнем косвенно свидетельствует и анализ числа посещений, который на протяжении 5 лет наблюдения не обнаружил значимых колебаний, составляя в среднем 12,0-13,6 посещений/день: при среднем постоянстве числа посещений в день значительная динамика роста количества выработанных УЕТ свидетельствует о внедрении новых, более трудоёмких технологий в практику работы врачей.

Среднее количество пломб в день не показало каких-либо значительных колебаний на протяжении 5 лет наблюдения, составляя в среднем 10,3-10,9 пломб/день, среднее число посещений на 1 санацию составило в среднем 3,2-3,7. Число посещений на 1 пломбу составило в среднем 1,1-1,3, соотношение вылеченных зубов к удалённым в 2003 году составило 3,1:1, в 2004 году – 2,7:1, в 2005 году – 2,5:1, в 2006 году – 2,4:1, в 2007 году – 3,0:1, что говорит в целом о вполне удовлетворительной работе врачей стоматологов-терапевтов, преимущественно направленной на достижение зубо-сохраняющих результатов.

Доля обращений пациентов за терапевтической стоматологической помощью в условиях ДМС-приёма в совокупной структуре обращений характеризовалась тенденцией возрастания числа обращений (от 5,3% до 8,1%). Соответственно этому увеличилась и доля выработанных УЕТ по ДМС в общей структуре УЕТ для врачей стоматологов-терапевтов (от 5,5% до 8,7%), что свидетельствует об увеличении доли ДМС как в структуре обращений пациентов, так и в структуре выработанных УЕТ; вероятно, оказание стоматологической помощи в режиме ДМС-приёма является перспективным и значимым направлением в организации оказания стоматологической помощи населению.

Вместе с тем, среднее количество УЕТ, приходящееся на 1 пациента, по ОМС и по ДМС было почти одинаковым, что говорит о практически одинаковом объёме стоматологической помощи, оказываемой населению в рамках ОМС или ДМС-приёмов (рис. 1).

Количество случаев нетрудоспособности на терапевтическом стоматологическом приёме было невелико, составляя не более 0,04% от общего числа обращений (средняя продолжительность больничного листа - 9,85 дней). Основную долю в этом составляла нетрудоспособность по поводу одонтогенных осложнений (75,0% всех случаев нетрудоспособности, средняя продолжительность нетрудоспособности – 4,02 дня).



Рис.1. Среднее количество УЕТ, приходящееся на 1 пациента, в ходе 1 приёма по ОМС и по ДМС (абс.)

Характеризуя показатели диспансеризационной деятельности врачей-стоматологов на терапевтическом приёме, отметим следующее. Среднее число пациентов, находящихся на диспансерном учёте, составляет 0,3% от общего числа принятых больных. Ежегодно 0,5% первичных пациентов берётся на диспансерный учёт, чуть меньше (0,4%) снимается с учёта. Динамика общего числа диспансеризуемых на протяжении 5 лет наблюдения характеризовалась устойчивым значительным ростом (на 2 и 3 год наблюдения – на +22,0% и +22,9%) и последующей стабилизацией (на 4 и 5 год наблюдения - -1,4% и +4,1%). Полученные данные говорят об активной диспансерной работе врачей-стоматологов, увеличении заболеваемости населения диспансеризуемыми заболеваниями и об активной работе по их излечиванию.

Особенности оказания стоматологической помощи лицам из числа декретированных категорий населения, прикреплённого по экстерриториальному принципу.

В структуре данного контингента (2006 г) инвалиды Великой Отечественной войны составляли 2,7%, участники Великой Отечественной войны – 6,7%, члены семей погибших военнослужащих – 2,7%, ветераны боевых действий и военной службы – 1,2%. Самая большая доля декретированного населения приходится на инвалидов 1, 2, 3 групп – 54,0%. Лица отдельных декретированных категорий составляли малые доли: участники ликвидации аварии на Чернобыльской АЭС - 0,03%, почётные доноры – 0,38%, труженики тыла в период Великой Отечественной войны – 0,81%, награждённые медалью «За оборону Москвы» - 0,2%, Герои Советского Союза и Герои Социалистического Труда – 0,08%. Несколько большие доли декретированных категорий составляли лица, необоснованно репрессированные и реабилитированные (8,2%), блокадники Ленинграда (2,9%). Всего на учёте для получения бесплатной стоматологической помощи по экстерриториальному принципу декретированных категорий населения в 2006 году состояло 8819 человек, в 2007 году их количество снизилось до 7770 человек (на -11,9%), что связано прежде всего с естественной убылью лиц из данных декретированных категорий населения. При этом к числу инвалидов и участников Великой Отечественной войны относились лица, рождённые в период 1909-1927 годов (то есть в возрасте 81-99 лет).

Далее мы проанализировали особенности стоматологической обращаемости лиц из числа контингента, прикреплённого по экстерриториальному принципу. В 2006 году на учёте состояло 835 чел. (83% мужчин, 17% женщин). Из них 242 чел. (29%) - инвалиды Великой Отечественной войны, остальные 593 чел. (71%) – участники Великой Отечественной войны. От общего числа ветеранов, состоящих на учёте, это составило 9,5%, то есть за терапевтической стоматологической помощью в течение календарного года обращался каждый одиннадцатый ветеран.

Из числа 835 инвалидов и участников Великой Отечественной войны было сделано 738 обращений к терапевту-стоматологу (88,4%), в том числе 447 мужчин, 60,6%, 291 женщин, 39,4%. Первичных обращений в текущем календарном году инвалидов и участников Великой Отечественной войны было 310, или 42,0% от общего числа обращений данных категорий населения, или 37,1% от общего числа состоящих на учёте инвалидов и участников Великой Отечественной войны. В составе первичных обращений было 198 обращений мужчин (63,8% от числа первичных обращений, 44,3% от всех обращений мужчин данной категории). Обращений женщин в составе первичных было 112 (36,2% от числа первичных обращений, 13,4% от общего числа женщин-инвалидов и участников Великой Отечественной войны, состоящих на учёте). В структуре первичных обращений участников и инвалидов Великой Отечественной войны число первичных обращений мужчин было 28,6% от общего числа мужчин-ветеранов, состоящих на учёте; женщин было 78,9% от общего числа женщин данной категории, состоящих на учёте.

Рассматривая структуру обращаемости по отдельным мотивациям обращений (нозологиям), установлено, что по поводу кариеса зубов было 37,6% обращений, пульпита – 16,7%, периодонтита – 15,7%, некариозных поражений зубов – 11,7%. Заболевания пародонта занимали в структуре обращений 14,6%, заболевания слизистой оболочки рта – 3,3%. При этом установлены гендерные различия: у мужчин было больше обращений по поводу кариеса зубов (на 8,9%), а обращаемость по поводу пульпита, периодонтита и некариозных поражений зубов была аналогичной женщинам. У женщин было больше обращений по поводу заболеваний пародонта и слизистой оболочки рта (p<0,05).

Следует отметить также 100%-ную распространённость кариеса зубов у мужчин и женщин, довольно высокие значения КПУ (22,8+4,6 зубов, 24,2+5,7 зубов) с большой долей удалённых зубов (10,9+3,8 зубов, 11,2+3,4 зубов), рис. 2, генерализованный характер воспалительной патологии пародонта преимущественно средней тяжести и тяжёлой степени (p<0,05), усугубляющийся системным и местным остеопорозом, обнаружившим явную тенденцию утяжеления с возрастом (p<0,05). Существенных гендерных различий по частоте и тяжести остеопороза с возрастом нами не обнаружено, что совпадает с данными Смирнова А.В. (2004), Насоновой В.А. (2005), касающимися системного остеопороза.



Рис.2. Структура КПУ зубов у декретированных контингентов лиц пожилого и старческого возраста (абс.)

Профилактическая активность данного контингента населения была низкой: с профилактической целью обращался лишь каждый одиннадцатый пациент (9,6%), причём мужчин было несколько больше, чем женщин (10,7% против 7,9%, p<0,05). Плановая санация полости рта была достигнута у 98 пациентов (31,6% от числа первичных обращений, 13,3% от общего числа обращений в данном календарном году). При этом плановая санация полости рта была выполнена 61 мужчине из числа данного контингента (30,8% от первичных обращений мужчин, 13,6% от общего числа обращений мужчин данной категории) и 37 женщинам (33,0% от числа первичных обращений женщин и 12,7% от общего числа обращений женщин данной категории).

С целью профилактического осмотра в 2007 году обращалось 9,2% инвалидов и участников Великой Отечественной войны, то есть практически каждый одиннадцатый состоящий на учёте (9,4% мужчин и 8,7% женщин). Плановая санация полости рта была выполнена 12,3% от числа всех обращений в течение года, или 32,2% от числа первичных. При этом плановая санация была выполнена 42 мужчинам (30,6% от числа первично обратившихся мужчин из числа данного контингента) и 25 женщинам (35,2% от числа первично обратившихся женщин из числа данного контингента).

Таким образом, отметим, что число состоящих на учёте инвалидов и участников Великой Отечественной войны в течение 2 лет снизилось на 208 человек (на 24,9% в год), что связано, очевидно, с естественной убылью (смертностью) данного контингента населения. При этом подавляющее большинство лиц из числа данного контингента (не менее 83,0%) составляли мужчины, остальные 17,0% - женщины. Инвалидов Великой Отечественной войны было 19,8-29,0%, то есть каждый третий-четвёртый человек из числа данного контингента, остальные - участники Великой Отечественной войны.

Обращаемость данного контингента населения от их списочной численности составила 86,9-88,3%, то есть была довольно высокой, что связано, прежде всего, с большой нуждаемостью в стоматологической помощи, связанной с возрастом обращавшихся (высокая распространённость и частота заболеваний зубов, зубных рядов и полости рта). Половая структура обращаемости показала, что 2/3 обращений (60,6% и 62,2%) совершались мужчинами, остальная треть (39,4%, 37,8%) – женщинами. Доля первичных обращений от общего числа обращений инвалидов и участников Великой Отечественной войны составляла 38,2-42,0%, или 33,2-37,1% от списочного состава контингента. Другими словами, хотя бы один раз в течение календарного года обращается за терапевтической стоматологической помощью каждый третий инвалид и участник Великой Отечественной войны. Говоря о гендерной структуре обращаемости изучаемого контингента, отметим, что 2/3 общего числа обращений за терапевтической стоматологической помощью составляют мужчины; доля женщин не превышает трети от общего числа обращений. Примерно такое же соотношение долей мужчин и женщин прослеживается и при анализе обращаемости первичных пациентов из числа данного контингента (доля мужчин – 63,8-65,8%, женщин – 34,2-36,2%).

Однако, анализируя нозологическую структуру обращаемости данного контингента респондентов, отметим существенно большую обращаемость мужчин по поводу лечения кариеса зубов и некариозных поражений зубов (p<0,05); у женщин, наоборот, была больше обращаемость по поводу патологии пародонта и заболеваний слизистой оболочки рта. Обращаемость по поводу осложнений кариеса (пульпита, периодонтита) не показала существенных различий. Результаты профилактической активности данного контингента населения были крайне низки (9,2-9,6%), при этом данная обращаемость была ненамного выше у мужчин по сравнению с женщинами.

Плановой санации полости рта в течение года достигал примерно каждый девятый из числа обратившихся (12,3-13,3%), или каждый третий от числа первично обратившихся (31,6-32,2%). При этом доля санированных у женщин была несколько больше по сравнению с мужчинами (p<0,05). Другими словами, мужчины из числа инвалидов и участников Великой Отечественной войны чаще обращались за терапевтической стоматологической помощью, однако женщины чаще проходили комплексное оказание помощи и чаще доводили её до конца.

Сравнительный анализ основных качественных и количественных показателей работы врачей на стоматологическом терапевтическом приёме по ОМС и на приёме с прикреплённым декретированным контингентом. Установлено, что изучаемый контингент, несмотря на преклонный возраст, характеризовался высокой первичной обращаемостью (42,0% и 38,2% в 2006 и 2007 годах, по сравнению с аналогичными показателями обычного ОМС-приёма 40,6% и 37,5%), однако значительно более низкой профилактической активностью (более чем в 1,5 раза, 9,6% и 9,2% против 15,9% и 13,8%, p<0,05). Ниже более чем в 2 раза были показатели количества санированных: 13,3% и 12,3% против 25,8% и 23,6% соответственно (p<0,01).

Говоря о различиях нозологической структуры обращений за терапевтической стоматологической помощью на обычном ОМС-приёме и на приёме для изучаемого контингента, отметим следующее. Повсеместно лидирующей причиной обращений было лечение кариеса зубов, только в структуре обычного ОМС-приёма эта причина занимала около 2/3 всех обращений за терапевтической стоматологической помощью (62,5% и 59,9%), а на приёме для изучаемого контингента (инвалиды и участники Великой Отечественной войны) они почти не превышала трети (37,7%, 37,1%), то есть была меньше почти в 2 раза. С другой стороны, в структуре обращений изучаемого контингента почти в 1,5 раза была больше доля обращений по поводу лечения пульпита и периодонтита (32,4% и 32,5% против 24,9% и 23,6% на обычном ОМС-приёме). Обращаемость по поводу патологии пародонта и слизистой оболочки рта была вполне сравнимой и не показала значимых различий (патология пародонта – 14,6% и 15,4% против 14,1% и 12,2%; заболевания слизистой оболочки рта – 3,3% и 3,3% против 3,1% и 3,2%). Небольшое увеличение доли обращений по поводу заболеваний пародонта у инвалидов и участников Великой Отечественной войны можно преимущественно связать с пожилым и старческим возрастом данного контингента, способствующим значительному увеличению распространённости и тяжести пародонтальной патологии. А по заболеваниям слизистой оболочки полости рта вообще никаких существенных различий нами не получено.

Другими словами, изучаемый контингент отличает высокая первичная обращаемость, сравнимая с показателем обычного ОМС-приёма, но вместе с тем, низкая профилактическая активность (пациенты мотивированы в основном на лечение конкретной патологии, нежели на профилактические усилия). Кроме того, у них более чем в 2 раза ниже число санированных, что также, вероятно, связывается с низкой мотивацией или с большим объёмом работы на приёме, а также нередко с незавершённостью санационных мероприятий из-за плохого соматического здоровья данных пациентов. В нозологической структуре обращаемости на терапевтическом стоматологическом приёме у изучаемого контингента достоверно преобладали доли обращений по поводу пульпита и периодонтита за счёт уменьшения доли обращений по поводу неосложнённого кариеса зубов (p<0,05). Обращаемость по поводу патологии пародонта и заболеваний слизистой оболочки полости рта не показала существенных различий, оставаясь в пределах аналогичных показателей для обычного ОМС-приёма.


Характеристика кадрового состава врачей.

Мы проанализировали основные показатели характеристики кадрового состава врачей-стоматологов, оказывающих терапевтическую стоматологическую помощь изучаемым контингентам населения. Средний возраст врачей составил 36,4+9,5 лет, средний стаж работы – 11,0+6,2 лет. Существенных гендерных различий по возрасту не установлено (мужчины – 36,3+7,1 лет, женщины – 36,4+9,58 лет), однако у женщин был значительно больше стаж работы (женщины – 12,5+6,08 лет, мужчины – 7,0+2,9 лет, p<0,05). Высшую категорию имели 9,1% врачей, первую категорию - 27,3%, остальные не имели категории (63,6%).

Врачи с высшей категорией характеризовались самым большим возрастом (41,0 лет) и стажем работы (18,0 лет), а также самой высокой частотой усовершенствования (3,0 раз за последние 10 лет работы). Врачи первой категории имели средний возраст 40,0+6,89 лет, средний стаж работы 10,0+2,78 лет, среднюю частоту усовершенствования 2,6+0,56 лет за последние 10 лет работы. Врачи без категории характеризовались наименьшим среди сравниваемых групп возрастом (34,1+9,55 лет), стажем работы (10,4+6,18 лет) и небольшой частотой усовершенствования (2,0+0,66 раз за последние 10 лет работы, т.е. выдерживался минимальный необходимый временной интервал для повышения квалификации – 5 лет). Вообще говоря, средняя частота усовершенствования обследованных врачей составила 2,3+0,6 раз за последние 10 лет (мужчины – 2,3+0,5, женщины – 2,25+0,6, p>0,1). При этом только врачи высшей и первой квалификационных категорий проходили усовершенствование чаще, чем 1 раз в 5 лет – через 2 или 3 года, в соответствии с возникающими потребностями, при внедрении новых технологий или методов лечения, новых материалов и т.п.

При этом средний интервал между усовершенствованиями, в целом по группе обследованных врачей составил 3,62+1,67 лет (для мужчин - 2,6+1,80 лет, для женщин – 4,09+1,49 лет, p<0,05). Полученные данные согласуются с ранее установленным фактом о более высокой аттестованности врачей-мужчин по сравнению с женщинами – это подтверждается их более активным и частым усовершенствованием.

Кроме того, установлены различия в интервалах усовершенствования для врачей разных квалификационных категорий: для высшей категории средний интервал между усовершенствованиями составил 4,0+1,0 лет, для первой категории – 3,6+1,62 лет, для врачей без категории – 3,55+1,67 лет.

Следует отметить также установленную нами тенденцию возникновения с увеличением стажа работы и возраста врачей т.н. «эмоционального выгорания», особенно выраженную при работе с пациентами пожилого и старческого возраста. Накопление у врачей т.н. профессионального стресса и «эмоционального выгорания» не способствует эффективности лечебной работы и в конечном итоге снижает качество и полноту достижения санации, значительно ухудшает эффективность профилактической составляющей лечебной работы, что согласуется с мнением Ларенцовой Л.И. (2003), Кузьминой Э.М. (2006).

Полученные данные показывают необходимость более активного и частого усовершенствования врачей-стоматологов, работающих с контингентом инвалидов и ветеранов, в первую очередь по особенностям клиники и лечения в геронтостоматологии, пародонтологии.

ВЫВОДЫ:
  1. 5-летним наблюдением (2003-2007 гг) установлена положительная тенденция возрастания общей обращаемости населения по ОМС (прирост на 10,1% в год). Доля первичных обращений в общей структуре терапевтической обращаемости составила 30,6% (p<0,05), доля санированных в течение года - 25,1%, в том числе - не менее 2/3 от числа первичных (64,6%). Отмечены также тенденции увеличения доли ДМС в структуре обращений пациентов (от 5,3% до 8,1%) и в структуре выработанных УЕТ (от 5,5% до 8,7%), при этом среднее количество УЕТ, приходящееся на 1 пациента, по ОМС и по ДМС свидетельствует о почти одинаковом объёме оказанной помощи (3,01 и 2,99 УЕТ).
  2. Количество случаев нетрудоспособности на терапевтическом стоматологическом приёме составило 0,04% от общего числа обращений (средняя продолжительность больничного листа - 9,85 дней). Основную долю в этом составляла нетрудоспособность по поводу одонтогенных осложнений (75,0% всех случаев нетрудоспособности, средняя продолжительность нетрудоспособности – 4,02 дня).
  3. В структуре декретированного контингента (2006 г) инвалиды и участники Великой Отечественной войны составляли 9,4%, ветераны боевых действий и военной службы – 1,2%, участники ликвидации аварии на Чернобыльской АЭС - 0,03%, почётные доноры – 0,38%, труженики тыла в период Великой Отечественной войны – 0,81%, награждённые медалью «За оборону Москвы» - 0,2%, Герои Советского Союза и Герои Социалистического Труда – 0,08%, лица, необоснованно репрессированные и реабилитированные (8,2%), блокадники Ленинграда (2,9%). Естественная убыль контингента -11,9% в год.
  4. Изучаемый декретированный контингент ветеранов отличает высокая первичная обращаемость (38,2-42,0%; 2/3 общего числа обращений составляют мужчины), низкая профилактическая активность (в 1,5 раза) и низкая (более чем в 2 раза) доля санированных (p<0,05). В структуре обращаемости достоверно преобладали доли обращений по поводу пульпита и периодонтита, уменьшение доли обращений по поводу неосложнённого кариеса зубов (p<0,05), что обусловлено 100%-ной распространённостью и высокой интенсивностью кариеса зубов (преимущественно за счёт кариозных и удалённых зубов), генерализованным характером воспалительной патологии пародонта преимущественно средней тяжести и тяжёлой степени (p<0,05), усугубляющимся системным и местным остеопорозом, обнаружившим явную тенденцию утяжеления с возрастом (p<0,05).
  5. Среднее число пациентов, находящихся на диспансерном учёте, составляет 0,3% от общего числа принятых больных. Ежегодно 0,5% первичных пациентов берётся на диспансерный учёт, 0,4% снимается с учёта. Динамика общего числа диспансеризуемых на протяжении 5 лет наблюдения характеризовалась устойчивым значительным ростом (на +22,0%- +22,9%) и периодами стабилизации (+4,1%).
  6. Доля запломбированных зубов на ОМС-приёме и приёме декретированных категорий лиц составляла не менее 83,5% и 86,9%; около 2/3 пломб было наложено по поводу кариеса зубов (59,8% и 37,6%), около трети – по поводу пульпита, периодонтита (23,7% и 32,4%). Лечение пульпита, периодонтита в одно посещение осуществлялось примерно у каждого девятого пациента (11,4%, p<0,05). Среднее количество пломб в день составило 10,3-10,9, среднее число посещений на 1 санацию - 3,2-3,7, число посещений на 1 пломбу - 1,1-1,3, соотношение вылеченных зубов к удалённым – 3,0:1.
  7. Средний стаж работы врачей, занятых на приёме декретированных категорий лиц, составил 11,0+6,2 лет; высшая и первая категории имелись у 36,4% врачей, средняя частота усовершенствования врачей составила 2,3+0,6 раз за последние 10 лет (мужчины – 2,3+0,5, женщины – 2,25+0,6, p>0,1), средний интервал между усовершенствованиями - 3,62+1,67 лет (для мужчин - 2,6+1,80 лет, для женщин – 4,09+1,49 лет, p<0,05).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:
    1. Оказание терапевтической стоматологической помощи лицам пожилого и старческого возраста целесообразно проводить в специализированных геронтостоматологических кабинетах (отделениях) или у врачей-стоматологов, имеющих подготовку по геронтостоматологии.
    2. В работе с лицами пожилого и старческого возраста целесообразно предусмотреть проведение профилактико-гигиенических мероприятий, направленных на предотвращение развития кариеса зубов, патологии пародонта (с обучением пациентов и коррекцией имеющихся навыков), а также проведение активных диспансеризационных мероприятий, предусматривающих наблюдение терапевта-стоматолога, санацию полости рта.
    3. Проведение стоматологического лечения лиц пожилого и старческого возраста должно быть комплексным (совместная работа терапевта, хирурга, ортопеда, пародонтолога, учёт состояния минерального обмена, патологии височно-нижнечелюстного сустава, гнатологических нарушений), с учётом соматической патологии и коррекции ксеростомии, остеопороза, кариеса корней зубов, пародонтита, вызываемых побочными эффектами отдельных лекарств.
    4. В системе последипломного образования целесообразно проведение регулярного усовершенствования по геронтостоматологии для врачей, занятых на приёме с лицами пожилого и старческого возраста, учитывая при этом их реальную потребность в периодичности усовершенствования не менее 2-3 раз за 10 лет работы.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:
  1. Гринин В.М., Иванова Е.В., Абаев З.М. Оптимизация деятельности стоматологической клиники с учётом современного оснащения лечебного процесса //Сб.научн. трудов, посв. 90-летию проф.А.И.Дойникова, М., Изд.МГМСУ, 2007,- С.46-47
  2. Гринин В.М., Иванова Е.В., Абаев З.М., Кузнецова Н.К. Социально-гигиенические и организационные аспекты обращаемости населения за терапевтической стоматологической помощью в условиях современного рынка услуг //Сб.научн. трудов, посв. 90-летию проф.А.И.Дойникова, М., Изд.МГМСУ, 2007,- С.48-50
  3. Ларенцова Л.И., Гринин В.М., Любимова Д.В., Тумасян Г.С., Курбанов О.Р., Иванова Е.В., Долгоаршинных А.Я. Роль психических и социальных факторов в формировании синдрома «эмоционального выгорания» врачей-стоматологов //Стоматология, 2008, №1,- с.89-95

При этом для анализа и последующей статистической обработки были выбраны инвалиды и участники Великой Отечественной войны (таковых было 835 человек), исключив пациентов других декретированных категорий вследствие их малочисленности.

Обусловленный нормативными документами минимально необходимый 5-летний срок для сертификации