Автореферат разослан декабря 2005 г
| Вид материала | Автореферат |
- Автореферат разослан декабря 2004 года, 660.6kb.
- Автореферат разослан 17 декабря 2010, 454.32kb.
- Автореферат разослан «25» декабря 2009, 331.12kb.
- Автореферат разослан 18 декабря 2008, 250.07kb.
- Автореферат разослан " 24 " декабря 2008, 412.16kb.
- Автореферат разослан " " 1996, 264.76kb.
- Автореферат разослан 2009, 456.57kb.
- Принят Государственной Думой 19 декабря 2005 года Одобрен Советом Федерации 20 декабря, 230.96kb.
- Автореферат разослан 2010, 247.49kb.
- Автореферат разослан, 378.04kb.
На правах рукописи
ВИНОГРАДОВ
Юрий Алексеевич
СОВРЕМЕННЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ
ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ ТЕХНОЛОГИЙ ПРИ ЛЕЧЕНИИ
РАКА НИЖНЕАМПУЛЯРНОГО ОТДЕЛА ПРЯМОЙ КИШКИ
14.00.27 – хирургия
А в т о р е ф е р а т
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва - 2005
Работа выполнена в Государственном институте усовершенствования врачей МО РФ и Московском городском центре колопроктологии
^ Научный руководитель:
доктор медицинских наук ПЕРЕХОДОВ
Сергей Николаевич
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор ^ Беляев
Леонид Борисович
доктор медицинских наук, профессор Рудин
Эдвард Петрович
Ведущая организация: Главный военный клинический госпиталь
имени академика Н.Н.Бурденко
Защита состоится « » января 2006 г. в 14.00 на заседании диссертационного совета Д 215.009.01 при Государственном институте усовершенствования врачей МО РФ
(107392, г. Москва, ул. Малая Черкизовская, д.,7).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного института усовершенствования врачей МО РФ.
Автореферат разослан « » декабря 2005 г.
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук Зубрицкий В.Ф.
^ ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы
В последние годы в мире, особенно в экономически развитых странах, отмечается тенденция к росту заболеваемости и смертности от колоректального рака и ежегодно регистрируется до 600 тыс. больных этим грозным заболеванием. В России заболеваемость колоректальным раком составляет 30 наблюдений на 100 тыс. населения среди мужчин и 34 - среди женщин. Смертность от рака прямой и ободочной кишок неуклонно растет, составляя 24 на 100 тыс. населения, и занимает второе место после рака молочной железы у женщин, рака легких у мужчин и рака желудка у представителей обоего пола [Гарин А.М., 1998; Иваш- кин В.Т., 2004]. За период с 1994 по 2003 г. заболеваемость раком прямой кишки возросла на 37,6% и составляет 16,3 на 100 тыс. населения [Чиссов В.И., 2004].
Несмотря на достижения современной хирургии, 30-54% пациентов, оперированных по поводу рака прямой кишки, обречены на постоянную колостому на передней брюшной стенке [Иноятов И.М., 1971; Блохин Н.Н., 1981; Ефимен- ко Н.А. и др., 1997; Воробьев Г.И. и др., 2002].
Наличие абдоминальной колостомы приводит к стойкой инвалидизации, значительному ухудшению качества жизни, социальной дизадаптации, серьезным проблемам в семейной и интимной сферах [Nugent K.P. et al., 1999; Gooszen A.W. et al., 2000; Зитта Д.В. и др., 2005].
Учеными всего мира проводятся исследования, направленные на улучшение качества жизни больных после радикальных операций по поводу рака нижнеампулярного отдела прямой кишки [Аминев А.М., 1979; Воробьев Г.И., Царьков П.В., 2002; Beahrs O.H. et al., 1981; Sanda Y. et al., 1998]. Разрабатываются операции и методы сохранения естественного пассажа кишечного содержимого с формированием различных приспособлений, заменяющих анальный сфинктер. Тем не менее в настоящее время не существует единой методики, которая позволила бы предложить средства замены естественного запирательного аппарата прямой кишки с полным замещением его функции [Одарюк Т.С. и др., 2005; Shlag P.M. et al., 1998; Gamagami R.A. et al., 1999; Martinelli E. et al., 2000]. Одним из направлений, разработанных для улучшения качества жизни пациентов, стало выполнение низведения ободочной кишки на промежность с формированием простой промежностной колостомы. Несмотря на полное отсутствие функции держания при данной операции, эта методика позволяет значительно улучшить качество жизни после перенесенной экстирпации прямой кишки при соблюдении режима питания и быта, при регулярной ирригации кишки. Выполняются эти операции на базе Московского городского центра колопроктологии с конца 60-х годов [Александров В.Б., 2001, 2003].
В последнее десятилетие отмечается бурное развитие новых направлений в хирургии, одним из которых стала видеоэндоскопическая технология. Ежегодно разрабатываются и совершенствуются техника оперативных вмешательств, инструментарий, принципиально новые устройства для выполнения этих операций на различных анатомических областях. Осуществляется внедрение этих технологий во все хирургические специальности, в том числе и в хирургию колоректального рака. На первых этапах эта методика вызывала серьезную критику, при этом ставились под сомнение возможность и целесообразность применения ее в хирургии рака прямой и ободочной кишок по онкологическим соображениям. В настоящее время на основании многочисленных исследовательских работ признается адекватность лапароскопических операций в колоректальной хирургии, при этом не нарушаются онкологические принципы и выживаемость пациентов [Клейн К.В. и др., 2001; Черкасов М.Ф. и др., 2001; Александров В.Б., 2004; Ворбьев Г.И., Шелыгин Ю.А., и др., 2004; Riegler M. et al., 2002; Patankar S.K. et al., 2003]. Несмотря на это, имеются лишь отдельные работы по изучению методики и техники выполнения лапароскопических операций по поводу рака нижнеампулярного отдела прямой кишки [Александров В.Б., 2003, 2004; Емельянов С.И., 2004; Allaix M.E. et al., 2003; Breukink S.O. et al., 2004].
Особенно целесообразно применение лапароскопических технологий для выполнения экстирпации прямой кишки, при которой извлечение препарата осуществляется через рану промежности и не происходит разрушения тканей передней брюшной стенки. В связи с этим в Московском городском центре колопроктологии с 1995 г. начато выполнение лапароскопической экстирпации прямой кишки с низведением ободочной кишки на промежность и формированием промежностной колостомы.
^ Цель работы: улучшение результатов лечения рака нижнеампулярного отдела прямой кишки путем внедрения операции лапароскопической экстирпации прямой кишки с низведением ободочной кишки на промежность.
^ Задачи исследования:
- Разработать эндовидеохирургическую технику выполнения лапароскопической экстирпации прямой кишки с низведением ободочной кишки на промежность;
- Определить показания и противопоказания к выполнению лапароскопической экстирпации прямой кишки с низведением ободочной кишки на промежность;
- Оценить эффективность применения оригинального устройства «баллон-обтуратор раны промежности» для отграничения брюшной полости от полости малого таза;
- Изучить ближайшие и отдаленные результаты лапароскопической экстирпации прямой кишки с низведением ободочной кишки на промежность, характер и частоту осложнений после этой операции;
- Провести оценку качества жизни и разработать комплекс мероприятий, направленных на социальную реабилитацию пациентов с промежностной колостомой.
^ Научная новизна
Разработано новое направление в хирургии рака нижнеампулярного отдела прямой кишки с применением лапароскопической технологии для снижения травматичности оперативного вмешательства и улучшения непосредственных результатов лечения.
Впервые разработаны показания и противопоказания к выполнению лапароскопической экстирпации прямой кишки с низведением ободочной кишки на промежность.
Усовершенствована техника операции лапароскопической экстирпации прямой кишки с низведением ободочной кишки на промежность с использованием оригинального устройства «баллон-обтуратор раны промежности» для отграничения брюшной полости от полости таза.
Доказана высокая эффективность лапароскопической экстирпации прямой кишки с низведением ободочной кишки на промежность по сравнению с традиционным хирургическим вмешательством без нарушения традиционных онкологических принципов.
Доказано, что это новое направление в хирургии нижнеампулярного рака прямой кишки позволяет улучшить непосредственные результаты лечения и качество жизни оперированных больных.
^ Практическая значимость
Обоснованы эффективность и целесообразность клинического применения лапароскопической экстирпации прямой кишки с низведением ободочной кишки на промежность при небольших опухолях нижнеампулярного отдела прямой кишки как менее травматичного оперативного вмешательства по сравнению с традиционными способами.
Применение в клинической практике лапароскопической экстирпации прямой кишки с низведением ободочной кишки на промежность с использованием устройства для отграничения брюшной полости от полости малого таза позволило уменьшить количество послеоперационных осложнений и летальность, доказало достоверно значимое превосходство этой операции перед другими оперативными вмешательствами при раке нижнеампулярного отдела прямой кишки.
Результаты исследования расширяют представление о лапароскопической экстирпации прямой кишки с низведением ободочной кишки на промежность у больных раком прямой кишки и существенно дополняют арсенал средств хирургической помощи у этой категории больных.
Внедрение новой методики лапароскопической экстирпации прямой кишки с низведением ободочной кишки на промежность в специализированных колопроктологических отделениях открывает перспективы улучшения качества жизни пациентов, которым показано выполнение операции экстирпации прямой кишки.
^ Основные положения диссертации, выносимые на защиту
1. Лапароскопическая экстирпация прямой кишки с низведением ободочной кишки на промежность выполняется с соблюдением всех онкологических принципов (высокое пересечение магистрального сосуда, мобилизация кишки в межфасциальном слое с удалением регионарных путей лимфооттока, минимальный контакт с опухолью) и не ухудшает отдаленные результаты лечения больных раком нижнеампулярного отдела прямой кишки.
2. Применение эндовидеохирургической техники позволяет снизить травма-тичность операции, уменьшить количество послеоперационных гнойных осложнений, обеспечить быструю активизацию и скорейшую социальную реабилитацию пациентов.
3. Отсутствие колостомы на передней брюшной стенке после данной опера-ции позволяет значительно улучшить качество жизни пациентов.
^ Реализация результатов исследования
Лапароскопическая экстирпация прямой кишки с низведением ободочной кишки на промежность применяется в клинической практике Московского городского центра колопроктологии. Результаты диссертационной работы внедрены в научную работу кафедры хирургии государственного института усовершенствования врачей МО РФ, практическую работу и учебный процесс 3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского.
.^ Апробация диссертации проведена на совместном заседании кафедры хирургии государственного института усовершенствования врачей Министерства Обороны Российской Федерации и ГКБ №24 г. Москва.
Материалы диссертации доложены и обсуждены на: научном семинаре Московского общества колопроктологов (1999), съезде Российской ассоциации эндоскопических хирургов (Москва, 1998; 2001); научных конференциях «Актуальные вопросы колопроктологии» (Ростов-на-Дону 2001; Москва, 2005), ассамблее «Здоровье Столицы» (Москва, 2005), международных симпозиумах и конгрессах (Бразилия, г. Сан-Пауло, 2000; Португалия, г. Лиссабон, 2002; Греция, г. Афины, 2003).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ, из них 9 в отечественной и 6 в зарубежной печати. Две работы опубликованы в изданиях, рекомендуемых ВАК РФ.
^ Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 124 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы из 135 источников (53 отечественных и 82 иностранных авторов). Работа иллюстрирована 18 рисунками и 14 таблицами.
^ СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
В настоящей работе сравнивались непосредственные, отдаленные и функциональные результаты лечения пациентов двух групп:
1. Основная группа – пациенты, перенесшие лапароскопическую экстирпацию прямой кишки с низведением ободочной кишки на промежность (ЛЭПК(н)) (n=59).
2. Контрольная группа – пациенты, которым выполнена брюшно-промеж-ностная экстирпация прямой кишки с низведением ободочной кишки на промежность (БПЭ(н)) по традиционной технологии (n=130).
^ Характеристика клинического материала
В обеих группах отмечается преобладание женщин из-за большего их стремления к выполнению данной операции в целях сохранения семьи и из эстетических соображений (табл.1).
^ Таблица 1 - Распределение пациентов по полу
| Пол | Основная группа ЛЭПК(н) n=59 | Контрольная группа БПЭ(н) n=130 | ||
| абс.ч. | % | абс.ч. | % | |
| Мужчины | 18 | 30,5 | 48 | 36,9 |
| Женщины | 41 | 69,5 | 82 | 63,1 |
В обеих группах преобладали более молодые пациенты, так как для пожилых людей бытовой уход за промежностной колостомой являлся затруднительным. Еще один важный аспект – это особенности кровоснабжения кишок в пожилом возрасте, которое ухудшается у лиц пожилого и старческого возраста. В этой связи мы считаем, что выполнять операцию низведения следует более молодым и «сохранным» пациентам (табл.2).
^ Таблица 2 - Распределение пациентов по возрасту
| Возраст, лет | Основная группа ЛЭПК(н) n=59 | Контрольная группа БПЭ(н) n=130 | ||
| абс.ч. | % | абс.ч. | % | |
| 18-40 | 8 | 13,5 | 12 | 9,2 |
| 41-50 | 20 | 33,9 | 39 | 30,0 |
| 51-60 | 18 | 30,5 | 57 | 43,8 |
| 61-70 | 9 | 15,3 | 14 | 10,8 |
| Старше 70 | 4 | 6,8 | 8 | 6,2 |
При характеристике морфологического строения опухолей отмечается преобладание аденокарцином различной степени дифференцировки: 88,1% - в основной группе и 84,6% - в контрольной. Плоскоклеточный рак составил 11,9% в основной группе, в контрольной - 15,4% (табл.3).
^ Таблица 3 - Гистологическая структура опухолей прямой кишки и анального канала
| Морфология опухоли | Основная группа ЛЭПК(н) n=59 | Контрольная группа БПЭ(н) n=130 | |||
| абс.ч. | % | абс.ч. | % | ||
| Аденокарцинома | высокодифференцированная | 42 | 71,2 | 76 | 58,4 |
| умереннодифференцирован-ная | 4 | 6,7 | 17 | 13,1 | |
| низкодифференцированная | - | - | 4 | 3,1 | |
| муцинозная | 6 | 10,2 | 13 | 10,0 | |
| Плоскоклеточный рак | 7 | 11,9 | 20 | 15,4 | |
По стадии рака распределение составило T1-4N0M0 – в основной группе 84,8%, в контрольной 67,7%. Более распространенные стадии (T1-4N1M0-1) отмечены у 15,2% пациентов основной группы против 32,3% пациентов контрольной группы (табл. 4).
^ Таблица 4 - Распределение больных по стадии рака
| Стадия рака | Основная группа ЛЭПК(н) n=59 | Контрольная группа БПЭ(н) n=130 | ||
| абс.ч. | % | абс.ч. | % | |
| T1-2N0M0 | 5 | 8,5 | 2 | 1,5 |
| T3-4N0M0 | 45 | 76,3 | 86 | 66,2 |
| T1-4N1-3M0 | 9 | 15,2 | 38 | 29,2 |
| T1-4N0-3M1 | - | - | 4 | 3,1 |
Из сопутствующей патологии в обеих группах преобладали хронический гастрит, артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца.
^ Методика оперативного пособия
Операция выполняется двумя бригадами хирургов. В отличие от классической синхронной двухбригадной методики, при использовании лапароскопической технологии к выполнению промежностного этапа приступают после того, как абдоминальная бригада заканчивает мобилизацию сигмовидной и выше-расположенных левых отделов ободочной кишок. После можно изменить положение больного, подняв ноги пациента выше на разножках. Для выполнения операции используется четыре 10-мм троакара. Проводится тщательная ревизия брюшной полости, в том числе с использованием лапароскопической ультразвуковой диагностики. Начинать операцию следует с обработки нижнебрыжеечных сосудов, для чего зажимом “Endo-Babcock” осуществляется захват брыжейки сигмовидной кишки в проекции сосудистого пучка. Обработка его производится со скелетированием передней полуокружности стенки аорты и проникновением в левые латеральные межфасциальные пространства. При этом необходимо верифицировать левый мочеточник, овариальные (тестикулярные) сосуды и отодвинуть их от зоны непосредственно предстоящих манипуляций. Начальный отдел нижней брыжеечной артерии надо тщательно освободить от окружающих тканей и вместе с регионарным лимфатическим аппаратом сдвинуть их в сторону кишки, полностью оголив артерию. Все видимые, отдельно расположенные большие или маленькие лимфатические узлы надо удалить или испарить. В этот же период необходимо дифференцировать и максимально защитить от повреждения ветви автономной нервной системы, располагающиеся вдоль аорты. Нижнюю брыжеечную вену клипируют или обрабатывают аппаратом “LigaSure” и пресекают в выбранном месте. В дальнейшем разрез брюшины продолжают книзу, и начинается мобилизация прямой кишки. Производя расслаивающие движения и подсекая плотные межфасциальные сращения, выделяют заднюю полуокружность мезоректум на 4-5 см ниже промонториума и всю брыжейку сигмовидной кишки, доходя до ее париетального листка сзади из-под кишки с постоянным контролем за ходом левого мочеточника и левых овариальных (тестикулярных) сосудов. Далее осуществляется рассечение латерального листка брюшины брыжейки по переходной складке, завершается мобилизация сигмовидной и левых отделов ободочной кишок. Больному придается более глубокое положение по Тренделенбургу (одновременно головной отдел операционного стола приподнимается), петли тонких кишок перемещают из полости таза в верхние отделы брюшной полости и приступают к мобилизации прямой кишки. Для этого хирург натягивает кишку, удерживая ее зажимом “Endo-Babcock”. Поэтапно завершается мобилизация тазового отдела прямой кишки до необходимого объема и до встречи с бригадой, выделяющей кишку со стороны промежности.
Для низведения кишки на промежность требуется удлинить ее брыжейку. Для этого при выполнении лапароскопического этапа необходимо пересечь 1-3 a. et v.sigmoidea на небольшом расстоянии (1-1,5 см) от нижних брыжеечных сосудов. На сосуд накладываются клипсы или производится обработка сосудов аппаратом “LigaSure” или “Ultrascision”. Достаточным является такое число пересеченных сосудов, после которого в промежностную рану легко выводится весь выделенный блок нижних брыжеечных сосудов - носитель регионарного лимфатического аппарата. Точки пересечения необходимо выбрать с таким расчетом, чтобы не нарушить кровообращения в низводимой кишке. Удаление препарата и низведение осуществляются промежностной бригадой. Со стороны промежности хирург вводит в полость малого таза герметизирующее устройство и частично заполняет его раствором хлоргексидина (70-100 мл 0,025% раствора). Брюшную полость заполняют газом и под контролем лапароскопа завершают размещение и заполнение герметизирующего устройства и сближение над ним листков брюшины и прилежащих органов. Брюшину тазового дна не ушивают. Проводят контрольный осмотр и тщательное промывание брюшной полости. Работа промежностной бригады аналогична работе при открытой операции. Хирург, оперирующий со стороны промежности, отсекает пораженную опухолью кишку вместе с магистральными сосудами, оставляя избыток ее длиною 2-3 см над кожей промежности. Рану на промежности надо ушить с таким расчетом, чтобы ее края плотно прилегали к кишке и чтобы была сформирована высокая передняя промежность. Не следует торопиться с отсечением избытка кишки и окончательным формированием промежностного ануса, особенно если пациенту был проведен курс предоперационной лучевой терапии и репаративные процессы в ране замедлены. По нашим данным, таких пациентов было 62,8%. При окончательном формировании промежностной стомы (через 15-30 дней) после отсечения избытка кишки следует создать некоторое сужение на уровне соединения стенки кишки с краями кожи. Это выгодно для лучших функциональных результатов и удобств в последующем при уходе за промежностной стомой. Сходные результаты дает и другое завершение операции - формирование первичного шва между стенками отсеченной кишки и кожей промежности.
В процессе разработки методики лапароскопической экстирпации прямой кишки нами было создано специальное устройство для отграничения брюшной полости от полости малого таза. Его составные части: латексный баллончик, марлевый чехол и вшитая в него тонкая хлорвиниловая трубка. Применение этого устройства обеспечивает надежное отграничение брюшной полости от полости малого таза, необходимый и достаточный отток из нижних этажей брюшной полости, уменьшает секрецию и кровоистечение из поврежденных тканей малого таза. В необходимых случаях приспособление можно использовать как дополнительный метод гемостаза в полости малого таза.
Наиболее частым осложнением послеоперационного периода явилось нагноение раны промежности, отмеченное у 8,5% пациентов основной группы. В контрольной группе это осложнение возникло у 10,8% больных и чаще отмечалось у пациентов, перенесших среднефракционный курс предоперационной лучевой терапии в СОД 25 Гр (табл. 5).