Автореферат разослан декабря 2005 г
| Вид материала | Автореферат |
- Автореферат разослан декабря 2004 года, 660.6kb.
- Автореферат разослан 17 декабря 2010, 454.32kb.
- Автореферат разослан «25» декабря 2009, 331.12kb.
- Автореферат разослан 18 декабря 2008, 250.07kb.
- Автореферат разослан " 24 " декабря 2008, 412.16kb.
- Автореферат разослан " " 1996, 264.76kb.
- Автореферат разослан 2009, 456.57kb.
- Принят Государственной Думой 19 декабря 2005 года Одобрен Советом Федерации 20 декабря, 230.96kb.
- Автореферат разослан 2010, 247.49kb.
- Автореферат разослан, 378.04kb.
^ Таблица 5 - Осложнения послеоперационного периода
| Осложнения | Основная группа ЛЭПК(н) n=59 | Контрольная группа БПЭ (н) n=130 | ||
| абс.ч. | % | абс.ч. | % | |
| Нагноение раны промежности | 5 | 8,5 | 14 | 10,8 |
| Нагноение лапаротомной раны | - | - | 6 | 4,6 |
| Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря | 1 | 1,7 | 8 | 6,2 |
| Некроз низведенной кишки | 3 | 5,1 | 7 | 5,3 |
| Послеоперационный перитонит | 1 | 1,7 | 2 | 1,6 |
| Тромбоэмболия легочной артерии | - | - | 1 | 0,8 |
| Пневмония | 1 | 1,7 | 1 | 0,8 |
| Мезентериальный тромбоз | 1 | 1,7 | - | - |
| Всего… | 12 | 20,4 | 39 | 30,0 |
Наиболее серьезным осложнением при данной операции являлся некроз низведенной кишки. Во всех случаях этого осложнения потребовалась активная хирургическая тактика в целях предупреждения возможных тяжелых гнойных процессов в брюшной полости и ране промежности. В основной группе у 3 (5,1%) больных на 1-е сутки после операции отмечен некроз низведенной кишки. У 1 пациента при некрозе кишки на 4 см выше уровня кожи промежности была выполнена операция - наложение разгрузочной трансверзостомы. В последующем, после заживления раны промежности, наступила облитерация низведенной кишки и выздоровление.
В результате нарушения кровоснабжения в низведенном сегменте кишки на значительном протяжении в 2 случаях отмечен высокий некроз низведенной кишки. Эти пациенты были повторно оперированы через сутки после первичной операции, произведены удаление низведенной кишки с формированием подвздошной сигмостомы и тщательная санация брюшной полости и пресакрального пространства.
В контрольной группе подобное осложнение отмечено у 7 (5,3%) пациентов. В 2 случаях некроз низведенной кишки носил локальный характер и не повлиял на исход лечения. Умеренная стриктура промежностной колостомы при этом существенно не повлияла на функциональный результат. У 1 пациента была выполнена операция - трансверзостомия. У 4 пациентов при высоком некрозе низведенной кишки была выполнена операция - релапаротомия, удаление низведенной кишки, подвздошная сигмостомия. В 2 случаях это осложнение стало причиной летального исхода.
Такие осложнения, как пневмония и послеоперационный перитонит, находились в прямой зависимости от некроза низведенной кишки и отмечались одинаково часто у пациентов обеих исследуемых групп. Присоединение этих осложнений вызывало полиорганную недостаточность и в последующем летальный исход. При перитоните летальность составила в основной группе 1,7%, в контрольной - 1,6%.
Неожиданным осложнением в основной группе у 1 пациентки основной группы явилось развитие тромбоза в бассейне чревного ствола и верхнебрыжеечной артерии на 3-и сутки после операции, что послужило причиной летального исхода.
В 1 случае в основной группе отмечались явления нейрогенной дисфункции мочевого пузыря. Нарушения произвольного мочеиспускания достаточно характерны для операций на прямой кишке и составляют, по данным ряда авторов, от 3,4 до 34% [Кныш В.И. и др., 1997; Breukink S.O., 2004]. Это обусловлено повреждением мелких ветвей нижнего гипогастрального нервного сплетения. По нашим данным, низкий процент (1,7%) подобного рода осложнений в основной группе объясняется малой травматизацией тканей в зоне операции, что еще раз доказывает преимущества лапароскопической технологии, которая позволяет осуществлять мобилизацию прямой кишки анатомично в межфасциальном слое под строгим визуальным контролем с сохранением ветвей гипогастральных сплетений и иннервации смежных органов (мочевой пузырь, органы половой сферы).
В отличие от лапароскопических вмешательств в контрольной группе явления нейрогенной дисфункции мочевого пузыря отмечались существенно чаще - 8 случаев, что составило 6,2%. У 6 (4,6%) пациентов контрольной группы отмечались нагноения лапаротомной раны, что также влияло на сроки пребывания в стационаре.
Изучение непосредственных результатов ЛЭПК(н) и традиционной БПЭ при раке нижнеампулярного отдела прямой кишки с учетом частоты и характера сопутствующих заболеваний, возраста и функциональных показателей жизненно важных органов позволяет прийти к следующему заключению:
- риск вышеуказанных хирургических вмешательств повышается, если у больного имеется 2 и более сопутствующих заболеваний;
- частота послеоперационных осложнений и летальность увеличиваются у больных в возрасте старше 65 лет;
- дыхательная недостаточность с выраженными нарушениями ФВД значи-тельно повышает риск ЛЭПК(н) и БПЭ(н).
Все случаи летальных исходов в основной группе отмечены на начальных этапах освоения лапароскопических технологий (табл. 6). Тогда не были еще определены показания к ЛЭПК(н), четко не отработана техника оперативного пособия. В последующем, при совершенствовании методики и наработке опыта смертельных исходов не отмечалось.
^ Таблица 6 - Послеоперационная летальность в исследуемых группах больных
| | Основная группа ЛЭПК(н) n=59 | Контрольная группа БПЭ(н) n=130 | ||
| абс.ч. | % | абс.ч. | % | |
| Летальность | 2 | 3,4 | 3 | 2,3 |
Летальность в основной группе составила 3,4%, в контрольной - 2,3%.
Средний послеоперационный койко-день в основной группе составил 13, в контрольной группе - 18, что обусловлено меньшим травматизмом ЛЭПК(н), возможностью более ранней активизации пациентов по сравнению с традиционным вмешательством.
При стадии рака T3N0M0 и выше после морфологической верификации аденогенного рака 47 пациентам основной группы проводилась адъювантная химиотерапия по схеме Мейо в течение 6 мес после операции. Она начиналась не позднее 6 недель после оперативного вмешательства с 3-недельными интервалами между курсами: 5-фторурацил в дозе 375 мг/кг 1м2 поверхности тела и лейковорин в дозе 20 мг/кг м2 поверхности тела.
В последующем за пациентами велось диспансерное наблюдение: клинический осмотр, инструментальные и лабораторные методы исследования по схеме. При контрольном осмотре пациенты также получали рекомендации по уходу за промежностной колостомой, обучались методике ирригации толстой кишки, режиму питания (табл. 7).
Учитывая, что операции по традиционной технологии выполнялись с 1979 г., проследить отдаленные результаты у всех пациентов не представлялось возможным, так как многие из них проживали в других республиках бывшего СССР или сменили место жительства. Эти результаты прослежены у 18 пациентов после перенесенной БПЭ(н), оперированных с 1995 по 2003 г.
^ Таблица 7 - Схема наблюдения за пациентами в отдаленном периоде
| Диспансерное наблюдение | Время после резекции первичного очага | ||
| до 2 лет | 2-5 лет | более 5 лет | |
| Врачебный осмотр | Каждые 3-6 мес | Каждые 12 мес | 1 раз в год |
| Определение раково-эмбрионального антигена (РЭА) | Каждые 3-6 месяцев | Каждые 6-12 месяцев | 1 раз в год |
| Колоноскопия | 1 раз в год | 1 раз в 2 года | 1 раз в 3 года |
| Рентгенография органов грудной клетки | 2 раза в год | 1 раз в год | 1 раз в год |
| УЗИ органов брюшной полости | 2 раза в год | 1 раз в год | 1 раз в год |
Анализ выживаемости проведен по годам наблюдения после оперативного вмешательства (табл. 8). Расчет показателя выживаемости осуществлялся по методу Каплана - Мейера с расчетом показателя средней ошибки (m). 5-летняя актуариальная выживаемость составила 90,8±5,4% по сравнению с контрольной группой 87,1 ±10,6%.
^ Таблица 8 - Анализ выживаемости в различные сроки наблюдения
| Анализируемый интер-вал (i) годы | ЛЭПК(н) (n=57) | Традиционная БПЭ(н)(n=18) | ||||
| Общее число наблюдений за иссле-дуемый интервал (L) | Число умерших в течение исследуе-мого интервала времени (d) | Показатель выживаемости «с учетом дожития» (P±m),% | Общее число наблюдений за иссле-дуемый интервал (L) | Число умерших в течение иссле-дуемого интервала времени (d) | Показатель выживаемости «с учетом дожития» (P±m),% | |
| 0-1 | 57 | - | 100,0 | 18 | 1 | 94,4±5,4 |
| 1-2 | 51 | 2 | 96,0±2,7 | 13 | 1 | 87,1±9,3 |
| 2-3 | 40 | 1 | 93,6±3,9 | 10 | - | 87,1±10,6 |
| 3-4 | 34 | 1 | 90,8±5,0 | 10 | - | 87,1±10,6 |
| 4-5 | 29 | - | 90,8±5,4 | 10 | - | 87,1 ±10,6 |
| Всего | | 4 | | | 2 | |
Из основной группы 3 пациента, оперированные в 1996, 1998 и 1999 г.г., умерли соответственно через 1; 1,5 и 2,5 года после операции от прогрессирования ракового процесса с метастазами в печень. Характер поражения печени (множественные мелкие метастазы) не позволил выполнить операции по удалению метастазов. Им проводилась химиотерапия. Один пациент, был оперирован через год после первичной операции: выполнено удаление 3 метастазов из печени, но через 2 года он умер от прогрессирования ракового процесса. Одна пациентка основной группы, оперированная в 1995 г., умерла через 9 лет после операции от причин, не связанных с последствиями операции (инфаркт миокарда).
В контрольной группе умерло 2 пациента: через 8 мес и 1,5 года после первичной операции вследствие прогрессирования ракового процесса с метастатическим поражением печени и легких.
В основной и контрольной группах отмечено по 1 рецидиву рака в полости малого таза. Обоим пациентам проведены курсы лучевой терапии по радикальной программе в СОД 72 Гр с положительным эффектом. В обоих случаях отмечен регресс рецидивной опухоли.
Дополнительно проведен анализ 5-летней выживаемости после комбинированного и хирургического методов лечения в основной группе (табл.9). Показатели выживаемости составили 95,8±4,9% при комбинированном, против 77,9±12,0% при хирургическом методах.
^ Таблица 9 - Анализ выживаемости после ЛЭПК(н) при проведении комбинированного и хирургического лечения
| Анализи-руемый интервал (i) годы | Комбинированный метод (n=38) | Хирургический метод (n=19) | ||||
| Общее число наблюдений за исследуемый интервал (L) | Число умерших в течение исследуемого интервала времени (d) | Показатель выживаемости «с учетом дожития» (P±m),% | Общее число наблюдений за исследуемый интервал (L) | Число умерших в течение исследуемого интервала времени (d) | Показатель выживаемости «с учетом дожития» (P±m),% | |
| 0-1 | 38 | - | 100,0±1,6 | 19 | - | 100,0±2,3 |
| 1-2 | 33 | - | 100,0±1,7 | 18 | 1 | 94,4±5,4 |
| 2-3 | 24 | 1 | 95,8±4,1 | 16 | 2 | 77,9±10,4 |
| 3-4 | 20 | - | 95,8±4,5 | 14 | - | 77,9±11,0 |
| 4-5 | 17 | - | 95,8±4,9 | 12 | - | 77,9±12,0 |
В группе пациентов, которым проведено комбинированное лечение, отмечен случай генерализации ракового процесса на 3-м году жизни у 1 пациентки. Таким образом, выживаемость на 3-м году жизни составила 95,8±4,1% и в дальнейшем к 5-му году жизни - 95,8±4,9%. В группе, где проведено только хирургическое лечение, у 3 пациентов на 2-м и 3-м году жизни отмечена генерализация ракового процесса. При этом выживаемость на 3-м году жизни была 82,6±9,5%, а к 5-му году составит 82,6±10,9%.
Таким образом, более высокие показатели 5-летней выживаемости выявлены в основной группе пациентов - 90,8±5,4%, против 87,1±10,6% в контрольной. При этом наилучшие показатели выживаемости отмечены у пациентов основной группы, которым проведено комбинированное лечение (95,8±4,9%), по сравнению с группой пациентов, которым было проведено только хирургическое лечение (77,9±12,0%).
^ ОЦЕНКА КАЧЕСТВА ЖИЗНИ
В процессе наблюдения оценивались и функциональные результаты посредством анкетирования с помощью специально созданной для этой цели анкеты. Интерпретация результатов анкетирования осуществлялась следующим способом: наименьшее количество баллов соответствовало хорошему качеству жизни, промежуточное – удовлетворительному, наибольшее – неудовлетвори-тельному.
Оценка функциональных результатов осуществлялась на основании динамического наблюдения и анкетирования пациентов (табл.10).