Клинико-энцефалографическое тестирование нейропротективных препаратов у больных с хронической ишемией головного мозга 14. 00. 13 нервные болезни

Вид материала

Автореферат

Содержание Ведущая организация Общая характеристика работы Цель исследования Задачи исследования Практическая значимость Положения, выносимые на защиту Внедрение результатов исследования Апробация диссертации Публикации по теме диссертации Объем и структура работы Материал и методы исследования Критериями включения Критерием исключения Дизайн исследования. Результаты исследования и их обсуждение Характеристика обследованных больных по полу и возрасту Рисунок 1. Частота различных неврологических синдромов у больных с ХИМ до проведения лечения Результаты острого фармакологического тестирования с введением плацебо в контрольной группе больных. Результаты острого фармакологического тестирования пирацетама, церебролизина и мексидола в основной группе больных. Результаты курсового лечения в основной и контрольной группах больных. ... Полное содержание

Подобный материал:

• Клинико-неврологические и нейропсихологические особенности ишемической болезни мозга, 367.52kb.
• Ранняя диагностика, особенности течения и лечения хронических субдуральных гематом, 453.03kb.
• Клинические особенности, прогнозирование и дифференцированное лечение хронической головной, 332.77kb.
• Сосудистые заболевания головного мозга у военнослужащих инженерно-технического состава, 310.05kb.
• Влияние современных антиэпилептических препаратов на качество жизни больных эпилепсией, 283.98kb.
• Реконструкция глубокой бедренной артерии в комплексном хирургическом лечении больных, 294.19kb.
• Га различной этиологии: цереброваскулярные болезни нарушение артериального и венозного, 111.36kb.
• Клинико-нейрофизиологическая оценка эффективности комплексной терапии у больных с посттравматическими, 585.38kb.
• Роль полиморфных вариантов гена индуцибельной no-синтазы в формировании инфаркта мозга, 273.92kb.
• Клинико-патогенетические основы и комплексные программы реабилитации больных хронической, 680.05kb.

На правах рукописи


Амчеславская Елена Владимировна


КЛИНИКО-ЭНЦЕФАЛОГРАФИЧЕСКОЕ ТЕСТИРОВАНИЕ НЕЙРОПРОТЕКТИВНЫХ ПРЕПАРАТОВ У БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКОЙ ИШЕМИЕЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА


14.00.13 – нервные болезни


АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук


Москва – 2009

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»


Научный руководитель:

Доктор медицинских наук,

профессор ФЕДИН Анатолий Иванович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук,

профессор АВАКЯН Гагик Норайрович

Доктор медицинских наук,

Профессор ЛОБОВ Михаил Александрович


Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет»


Защита состоится «14» декабря 2009 года в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.01 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.


С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1


Автореферат разослан «09» ноября 2009 года


Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор П.Х.Джанашия


ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ


Актуальность проблемы

Хроническая ишемия головного мозга (дисциркуляторная энцефалопатия) по распространенности занимает ведущее место в структуре цереброваскулярных заболеваний (Верещагин Н.В., 1997; Гусев Е.И., Скворцова В.И., 2001; Суслина З.А., 2001; Яхно Н.Н., 2002; Федин А.И., 2004; Petersen R.C. et al., 2001). Одним из доминирующих проявлений хронической ишемии мозга является нарушение когнитивных функций, приводящее к социальной дезадаптации больных (Рухманов А.А., 1991; Дамулин И.В., 1997; Яхно Н.Н., 2006; Федин А.И., 2007; Farlow M.R., 2009).

Наибольшее распространение в фармакотерапии хронической ишемии мозга получили нейропротективные препараты с ноотропным эффектом. В многочисленных исследованиях показано, что препараты с доминирующим и вторичным ноотропным действием эффективны в коррекции когнитивных расстройств у больных с хронической ишемией головного мозга (Ахапкина В.И., 1990; 1998; Аведисова А.С., 2000; Котов С.В. и соавт., 2001; Дамулин И.В. и соавт., 2003; 2007; Захаров В.В. и соавт., 2003; Воронина Т.А., 2005; Федин А.И., 2005; 2006; Соловьева Э.Ю., 2008; Funke M. et al., 1998; Waegemans T. et al., 2002; Muresanu D.F. et al., 2008).

Но, несмотря на многообразие используемых препаратов в лечении когнитивных расстройств при хронической ишемии головного мозга, ни один из этих препаратов нельзя назвать абсолютно эффективным. Это обусловлено трудностями индивидуального подбора терапевтических доз препарата, проблемой выбора наиболее действенных лекарственных средств и их серьезными побочными эффектами. В литературе отсутствуют работы, посвященные поиску критериев индивидуального подбора препарата, определения уровня его эффективной дозировки с использованием объективных, в том числе инструментальных, методов.

В современной литературе широко освещен вопрос динамики функционального состояния мозга на фоне лекарственной нагрузки (Жирмунская Е.А., 1963; 1993; Гриндель О.М., 1973; Крапивин С.В. и соавт., 1989; Гнездицкий В.В. и соавт., 2001). В исследованиях Федина А.И. (1983, 1996, 1999), Скворцовой В.И. (1993), Гехт А.Б. (1993) показана возможность тестирования нейропротективных препаратов с применением спектрального анализа электроэнцефалограммы (ЭЭГ). В ряде работ (Michel C.M., 1993; Funke M. et al., 1998) обсуждается использование нейропсихологических тестов в качестве клинической составляющей метода острого фармакологического тестирования лекарств. Однако отсутствуют критерии, по которым можно дифференцировать лекарственное воздействие от спонтанных изменений ЭЭГ и нейропсихологического статуса у больных с хронической ишемией мозга. Актуальным является исследование индивидуальной чувствительности к нейропротективным препаратам у больных с хронической ишемией мозга, но работы по этой проблеме фрагментарны.

Цель исследования: разработка метода индивидуального подбора нейропротективных препаратов путем проведения острого клинико-электроэнцефалографического их тестирования для последующего дифференцированного лечения больных с хронической ишемией головного мозга.

Задачи исследования

1. Изучение спонтанных изменений нейропсихологических и электроэнцефалографического параметров у больных с хронической ишемией головного мозга.

2. Изучение динамики нейропсихологических и электроэнцефалографического параметров при остром фармакологическом тестировании нейропротективных препаратов в сравнении с плацебо у больных с хронической ишемией головного мозга.

3. Изучение индивидуальной чувствительности к нейропротективным препаратам больных с хронической ишемией головного мозга на основе нейропсихологических и электроэнцефалографического исследований.

4. Создание клинико-диагностического комплекса для оценки эффективности нейропротективных препаратов у больных с хронической ишемией головного мозга.

5. Сравнительное изучение эффективности курсового дифференцированного лечения нейропротективными препаратами больных с хронической ишемией головного мозга.

Научная новизна

1. Впервые изучены спонтанные изменения электроэнцефалограммы и нейропсихологического статуса у больных с хронической ишемией головного мозга.
   
2. Впервые разработан и применен комплексный метод адаптированного острого фармакологического тестирования нейропротективных препаратов, основанный на математическом анализе количественных клинико-нейрофизиологических характеристик.
   
3. Впервые проведено сравнительное изучение индивидуальной чувствительности к нейропротективным препаратам на основе динамики нейропсихологических и электроэнцефалографического параметров у больных с хронической ишемией головного мозга.
   

4. Впервые определены критерии оценки эффективности нейропротективных препаратов при курсовом дифференцированном лечении больных с хронической ишемией головного мозга.

Практическая значимость

Индивидуальный подбор нейропротективных препаратов путем проведения острого фармакологического тестирования на основе компьютерной обработки и математического анализа количественных характеристик электроэнцефалограммы в комбинации с исследованием нейропсихологического статуса определяет дифференцированный подход к выбору наиболее эффективного препарата для последующего проведения курсового лечения, что позволяет улучшить результаты лечения и качество жизни больных с хронической ишемией головного мозга.

Положения, выносимые на защиту

1. Адаптированный метод острого фармакологического тестирования нейропротективных препаратов, основанный на математическом анализе количественных клинико-нейрофизиологических характеристик, может быть использован для изучения их фармакодинамики и влияния на функциональное состояние головного мозга.

2. Индивидуальные особенности больного, определяющие его восприимчивость к различным нейропротективным препаратам при проведении острого фармакологического тестирования, имеют свое отражение в динамике параметров компьютерной электроэнцефалографии и нейропсихологического теста Шульте.

3. Адаптированный метод острого фармакологического тестирования является эффективным в целях индивидуального подбора нейропротективного препарата для последующего курсового дифференцированного лечения.

4. Дифференцированное лечение индивидуально подобранным с помощью адаптированной методики острого фармакологического тестирования нейропротективным препаратом позволяет достичь более выраженных положительных неврологических изменений у больных с хронической ишемией головного мозга в сравнении со стандартными схемами лекарственной терапии.

Внедрение результатов исследования

Полученные в работе результаты внедрены в практику работы консультативно-диагностического центра городской клинической больницы № 15 им. О.М. Филатова г. Москвы, неврологического отделения Центральной клинической больницы Российской академии наук, используются в педагогическом процессе, в лекциях и практических занятиях в последипломном обучении врачей на кафедре неврологии факультета усовершенствования врачей ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет» Росздрава.

Апробация диссертации

Основные положения диссертации доложены на совместной научно-практической конференции коллектива сотрудников кафедры неврологии факультета усовершенствования врачей РГМУ, сотрудников неврологических отделений и отделения функциональной и ультразвуковой диагностики городской клинической больницы № 15 им. О.М. Филатова г. Москвы 07.05. 2009 года.

Публикации по теме диссертации:

По материалам диссертации опубликовано 5 печатных работ, в том числе 2 в рецензируемых научных журналах, определённых ВАК.

Объем и структура работы

Работа изложена на 155 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, результатов собственных наблюдений, а также заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего ссылки на 118 отечественных и 105 зарубежных источников. Работа содержит 42 таблицы, 18 рисунков.


МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В настоящее исследование включено 85 больных с хронической ишемией головного мозга (ХИМ), находившихся на стационарном и амбулаторном лечении в клинике неврологии кафедры неврологии (зав. – профессор А.И.Федин) ФУВ РГМУ и городской клинической больницы № 15 им. О.М. Филатова г. Москвы. Клиническое исследование проводилось в соответствии с принципами Хельсинской Декларации (последнего пересмотра) и требованиями Качественной Клинической Практики. У всех больных перед включением в исследование было взято информированное согласие.

Критериями включения в исследование были мужчины и женщины, получающие амбулаторное или стационарное лечение, в возрасте от 40 до 60 лет, состояние которых удовлетворяло критериям МКБ–10 (цереброваскулярная болезнь, хроническая ишемия головного мозга), способных понять цель исследования и находиться под наблюдением в течение необходимого времени.

Критерием исключения из исследования явилось наличие тяжелой соматической патологии, мнестико - интеллектуальных нарушений по шкале «Краткое исследование психического статуса» (MMSE) менее 24 баллов, психических расстройств, употребление психоактивных веществ, указание на непереносимость исследуемых препаратов.

Из исследования были исключены больные, получавшие в течение 3 месяцев до начала исследования терапию препаратами «Мексидол», «Пирацетам», «Церебролизин» или имевшие в комплексной терапии препараты с первичным или вторичным ноотропным эффектом.

Дизайн исследования. В комплексе первичного обследования всех больных входили: клинико-неврологическая оценка состояния больных по стандартной методике, количественная оценка выраженности неврологических расстройств на основании адаптированной количественной неврологической шкалы А.И. Федина (1995), количественная оценка субъективных симптомов по шкале формализованной оценки выраженности субъективных симптомов, нейрофизиологическое (электроэнцефалографическое - ЭЭГ) исследование с применением компьютерных методов математического анализа количественных и качественных характеристик ЭЭГ, нейропсихологическое исследование для оценки выраженности когнитивных нарушений, функции памяти и внимания с использованием шкалы «Краткое исследование психического статуса» (MMSE) и теста на устойчивость внимания и динамики работоспособности - «Тест Шульте». На момент исследования 64 больных получали терапию, включавшую по показаниям антигипертензивные и антиагрегантные препараты.

Согласно протоколу исследования больные были распределены случайным образом по двум группам. Основную группу составили 45 больных, которым проводили острое фармакологическое тестирование с введением 3 препаратов ноотропного действия (пирацетам, церебролизин, мексидол) по определенной схеме (см. ниже).

40 больных составили контрольную группу, которым проводили острое фармакологическое тестирование (ОФТ) с введением плацебо (физиологический раствор в эквивалентном объеме).

Стандартная методика ОФТ (Федин А.И. и соавт., 1999) была адаптирована в соответствии с целью и задачами нашего исследования и представляла собою следующий протокол: 1. исследование проводилось в первой половине дня, до приема пищи; 2. до введения препарата проводилась комплексная оценка состояния больных (субъективная оценка самочувствия, измерение артериального давления), исходная оценка неврологического статуса, нейропсихологическое тестирование, проводимое при помощи теста Шульте, фоновое ЭЭГ – исследование; 3. вводился тестируемый препарат (один из трех, выбранных для этой цели) или плацебо в контрольной группе; 4. повторное (контрольное) ЭЭГ - исследование в течение первых 2-х часов от момента введения препарата (или плацебо) с учетом фармакокинетики тестируемого препарата, с комплексной оценкой состояния больных (субъективная оценка самочувствия, измерение артериального давления), оценка неврологического статуса, нейропсихологическое тестирование, проводимое при помощи теста Шульте.

Последовательность проведения острого фармакологического тестирования (ОФТ) в основной группе каждого препарата была следующей: 1-й день исследования выполняли все шаги протокола и болюсно внутривенно вводили 10 мл 20% раствора пирацетама; на 7-й день исследования вновь выполняли все шаги протокола и болюсно внутривенно вводили 2 мл 5% раствора мексидола; на 14-й день исследования также выполняли все шаги протокола и болюсно внутривенно вводили 10 мл церебролизина. Последовательность проведения ОФТ с введением плацебо в контрольной группе проводилось по вышеуказанному протоколу.

Результаты ОФТ в основной группе по каждому из тестируемых препаратов подвергали анализу с целью определения критериев отбора одного из препаратов для последующей курсовой терапии. Критериями назначения одного из трех препаратов являлось максимальное увеличение мощности альфа и бета – активности при ОФТ данного препарата. В основной группе курсовое лечение препаратом, отвечающим критериям отбора по результатам ОФТ, проводили в течение 10 дней. В контрольной группе после проведения ОФТ с введением плацебо проводили курсовое лечение пирацетамом в течение 10 дней.

Оценку состояния больных обеих групп проводили до начала, и после окончания курсового лечения. Для оценки динамики лечения использовались приведенные выше клинико-нейрофизиологические исследования.

Статистическая обработка данных, полученных в результате проведенного исследования, проводилась при помощи компьютерной программы «SPSS 12.0 for Windows».


РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ


Клиническая характеристика больных

Среди 85 больных, разделенных согласно дизайну исследования на 2 основных клинических группы, было 46 мужчин и 39 женщин. Возраст больных был от 40 до 60 лет. Средний возраст больных составил 51,8±0,6 лет. Распределение больных в клинических группах по возрасту и полу представлено в таблице 1.

Таблица 1.

Характеристика обследованных больных по полу и возрасту

Группы больных	Возраст (лет)		Пол		Всего
	40-50	51-60	мужской	женский
Основная группа	18 (40%)	27(60%)	25 (55,5%)	20 (44,5%)	45
Контрольная группа	14 (35%)	26(65%)	21 (52,5%)	19 (47,5%)	40
Всего	32 (38%)	53 (62%)	46 (54,2%)	39 (45,8%)	85

В анамнезе больные имели поражения сердечно-сосудистой системы: артериальную гипертензию (39 больных), атеросклероз сосудов головного мозга (21 больной), артериальную гипертензию и атеросклероз сосудов головного мозга (25 больных), ИБС (23 больных), перенесенный ранее инфаркт миокарда (6 больных). В настоящее исследование были включены 41 больной с I стадией ХИМ и 44 больных со II стадией ХИМ, давность заболевания составляла в среднем по группе 3,8±0,2 лет. На момент исследования 64 (75,3%) больных получали постоянную терапию антигипертензивными и антиагрегантными препаратами, остальные 21 (24,7%) больной сопутствующую терапию не получали.

Оценка выраженности субъективных симптомов по «Шкале формализованной оценки выраженности субъективных симптомов» показала, что в исследуемой группе больных ведущими по степени выраженности были жалобы на повышенную утомляемость и нарушения памяти, а средний балл по группе составил 8,4±0,3.

При неврологическом обследовании, как видно из рисунка 1, были выявлены следующие синдромы: общемозговые симптомы в виде головной боли (85 больных); вестибуло-кохлеарные расстройства (59 больных); пирамидная и кортико-нуклеарная недостаточность в виде оживления сухожильных и периостальных рефлексов, анизорефлексии, снижения кожных рефлексов, патологических пирамидных и псевдобульбарных рефлексов (85 больных); координаторные расстройства с признаками статической и динамической атаксии (48 больных) и когнитивные нарушения, проявлявшиеся в затруднении оперативной памяти, снижении концентрации внимания, замедленности психических процессов (85 больных), вегетативные расстройства (астения, лабильность пульса и артериального давления, диссомния, эмоционально-волевые нарушения, сухость кожи или гипергидроз) - 85 больных.

Показатели шкалы «Краткое исследование психического статуса» (MMSE) в исследуемой группе больных составили 27,3±0,1 баллов. По шкале MMSE у 34 (40%) больных отсутствовали когнитивные нарушения. У большинства больных обеих групп были трудности выполнения тестов «запоминание трех слов», «серийный счет», в меньшей степени «трехэтапной команды», что свидетельствовало о нарушениях функций памяти и концентрации внимания.



Рисунок 1. Частота различных неврологических синдромов у больных с ХИМ до проведения лечения

Обозначения: 1 - общемозговые симптомы; 2 - вестибуло-кохлеарные расстройства; 3 - вегетативные симптомы; 4 - пирамидная и кортико-нуклеарная недостаточность; 5 - координаторные расстройства; 6 - когнитивные нарушения.

При исследовании теста Шульте у всех больных были изменения в виде удлинения времени его выполнения до 79,5±0,8 сек. Показатели психической устойчивости и степени врабатываемости в среднем оказались больше единицы и составляли 1,05±0,007 и 1,07±0,005, что говорило о сниженной психической устойчивости и концентрации внимания у исследуемых больных.

В исследуемой группе было 42 больных с II типом ЭЭГ и 43 больных с III типом ЭЭГ.

Результаты острого фармакологического тестирования с введением плацебо в контрольной группе больных.

Клиническую группу, в которой проводилось острое фармакологическое тестирование (ОФТ) плацебо, составили 40 больных. Все больные были старше 40 лет (средний возраст - 51,9±0,9 лет). Средняя продолжительность заболевания в группе составила 3,8±0,3 лет.

Анализ и сопоставление данных компьютерной электроэнцефалографии (КЭЭГ) до и после трехкратного введения плацебо в исследуемой группе больных показал, что имеются различия средних величин как общей суммарной мощности ритмов в обоих полушариях мозга (Р ср.), так и суммарных мощностей альфа (Рα ср.) и бета-активности (Рβ ср.), индекса F/S ср., но все эти различия имели статистически недостоверный характер (p>0,05). Анализ динамики параметров Р ср., Рα ср. и Рβ ср. у каждого больного контрольной группы показал, что у 36 (90%) больных абсолютные величины параметров ЭЭГ изменялись, как в сторону увеличения, так и уменьшения. Величина параметра Р ср. изменялась в интервале от 1,0 до 9,6 мкв², в среднем, 3,7±0,3 мкв², а абсолютная величина изменчивости исследуемого параметра не превышала ±10% от средней суммарной величины. То же самое происходило с величинами Рα ср., Рβ ср. и F/S ср. У 4 (10%) больных изменения исследуемых параметров превышали +10% от средней суммарной величины за счет увеличения мощности ритмов Δ- и θ-диапазонов и возникали на фоне повышения цифр артериального давления свыше привычных при проведении острого фармакологического тестирования (ОФТ).

Анализ и сопоставление данных теста Шульте до и после трехкратного введения плацебо в исследуемой группе больных показал, что имеются различия средних величин, как параметра эффективности работы, так и параметров степени врабатываемости и психической устойчивости, но все эти различия имели статистически недостоверный характер (p>0,05). Сопоставление результатов нейропсихологического тестирования при ОФТ плацебо у каждого больного показало, что их показатели в каждом фоновом тесте изменялись, как в сторону увеличения, так и в уменьшения. Изменения параметра времени выполнения теста Шульте у 36 (90%) больных данной группы происходили в интервале от 2 до 8 сек, в среднем 4,3±0,2 сек, а абсолютная величина изменчивости данного параметра не превышала ±8% от средней величины. Те же изменения происходили с величинами показателей психической устойчивости и степени врабатываемости. У 4 (10%) больных изменения исследуемых параметров при проведении острого фармакологического тестирования (ОФТ) превышали +8% от средней суммарной величины и возникали на фоне повышения цифр АД.

Из 11 (27,5%) больных, предъявлявших положительные и отрицательные субъективные ощущения при проведении ОФТ плацебо, только у 4 (10%) больных они сопровождалось объективными изменениями параметров электроэнцефалограммы (ЭЭГ) и теста Шульте. Согласно протоколу исследования эти 4 больных были исключены из дальнейшего наблюдения.

Результаты острого фармакологического тестирования пирацетама, церебролизина и мексидола в основной группе больных.

Клиническую группу, в которой проводилось ОФТ пирацетама, церебролизина и мексидола, составили 45 больных. Все больные были старше 40 лет (средний возраст - 51,7±0,9 лет). Средняя продолжительность заболевания в группе составила 3,7±0,3 лет.

Анализ результатов ОФТ пирацетама, церебролизина и мексидола в основной группе больных показал, что при каждом тестировании выявлялись 2 подгруппы больных: с динамикой ЭЭГ и нейропсихологического статуса по тесту Шульте более 10% и 8% (соответственно) и с динамикой ЭЭГ и нейропсихологического статуса по тесту Шульте менее 10% и 8% (соответственно). При проведении парного теста с коэффициентом корреляции Пирсона между динамикой ЭЭГ и нейропсихологического статуса по тесту Шульте была выявлена значимая корреляция между увеличением мощностей Р ср., Рα ср. и Рβ ср. и уменьшением величин всех показателей теста Шульте (p<0,001). В группе больных с динамикой ЭЭГ и теста Шульте менее 10% и 8% отсутствовала значимая корреляция между исследуемыми параметрами (p>0,001). Таким образом, была выявлена взаимосвязь между сдвигами нейропсихологического статуса и увеличением мощности за счет быстроволновой составляющей активности электроэнцефалограммы (ЭЭГ). Полученные результаты позволяют считать динамику ЭЭГ более 10% и динамику показателей теста Шульте более 8% предикторами положительного ответа на введение препаратов.

Проведенный корреляционный анализ зависимости чувствительности больных к препаратам по данным ОФТ от типа ЭЭГ, стадии и длительности заболевания хронической ишемией мозга (ХИМ), показал, что имеется обратная корреляционная зависимость между положительным ответом на введение препаратов и стадией, длительностью заболевания ХИМ (p<0,05).

Результаты исследования показали, что у 14 (31%) больных отсутствие динамики параметров ЭЭГ и нейропсихологического статуса свыше 10% и 8% (соответственно) от фоновых и возникновение побочных эффектов при проведении всех 3-х ОФТ являлись предиктором нецелесообразности проведения курсового лечения вышеуказанными препаратами.

Детальный анализ сопоставления результатов ОФТ у каждого больного выявил различную чувствительность к тестируемым препаратам. Наиболее многочисленной была группа больных (58,1%) у которых была выраженная положительная реакция на один из препаратов, вторую по численности составляли больные (38,7%) с такой же реакцией на 2 препарата и только у 1 больного (3,2%) выявлялась значимая реакция на все тестируемые препараты.

Анализ отрицательных или положительных субъективных ощущений после ОФТ пирацетама, церебролизина и мексидола обнаружил, что из 17 (37,7%) больных только у 10 (22,2%) появление вышеуказанных ощущений сопровождались объективными изменениями параметров ЭЭГ и теста Шульте свыше 10% и 8% от фоновых значений.

Результаты курсового лечения в основной и контрольной группах больных.

Согласно протоколу исследования, исходя из данных ОФТ трех препаратов каждому из 31 больных с хронической ишемией мозга (ХИМ) в основной группе было назначено курсовое лечение тем препаратом, на который при тестировании у него была максимальная динамика мощностей быстроволновой активности (альфа- и бета -диапазонов) и данных теста Шульте. Из них 14 (45%) больным был назначен пирацетам, 8 (26%) - церебролизин и 9 (29%) - мексидол. Средний возраст больных (19 мужчин и 12 женщин) составил 48,24,2 лет, давность заболевания 2,7±0,2 лет. У 20 больных (64,5%) была I стадия и у 10 (35,5%) - II стадия ХИМ.

Согласно протоколу исследования в контрольной группе было назначено курсовое лечение препаратом «Пирацетам». Средний возраст больных (20 мужчин и 16 женщин) контрольной группы составил 50,73,9 лет, давность заболевания 3,11,5. У 19 больных (52,7%) была I стадия и у 17 (47, %) - II стадия ХИМ.

Сравнительный анализ переносимости курсовой терапии выявил более благоприятный профиль переносимости у больных основной группы, чем у больных контрольной группы.

Анализ оценки лечения по «Шкале формализованной оценки выраженности субъективных симптомов» до и после курсовой терапии показал, что в обеих группах имелась положительная, статистически достоверная динамика (р<0,05). Сравнение результатов оценки эффективности проводимой терапии между исследуемыми группами больных показал, что по общему суммарному баллу «Шкалы формализованной оценки выраженности субъективных симптомов» статистически значимых различий между группами не было (p>0,05).

С целью изучения эффективности терапии в основной и контрольной группах больных был проведен анализ динамики неврологических синдромов с помощью адаптированной количественной неврологической шкалы А.И. Федина. При изучении показателей с помощью этой шкалы у больных основной группы был выявлен регресс общемозговых симптомов (с 1,6±0,1 до 0,8±0,1 баллов), кохлео-вестибулярных нарушений (с 3,9±0,4 до 2,4±0,3 баллов) и вегетативных (до лечения 12,1±0,7 баллов, после - 7,1±0,4 баллов) расстройств (р<0,001). Разница других показателей была несущественной (р>0,05). Анализ показателей шкалы А.И. Федина выявил у больных контрольной группы регресс общемозговых симптомов (с 1,7±0,2 до 1,2±0,2 баллов) и вегетативных (до лечения 13,1±0,6 баллов, после - 8,4±0,6 баллов) расстройств (р<0,001). Разница других показателей была несущественной (р>0,05).

При сравнительном анализе показателей шкалы А.И. Федина в основной и контрольной группах больных выявлены статистически значимые отличия по субтестам «Общемозговые симптомы», «Вегетативные расстройства» и «Кохлео-вестибулярные нарушения» в виде более выраженного регресса этих синдромов в основной группе больных (р<0,05). Таким образом, достоверные отличия по вышеуказанным субтестам свидетельствуют о более высокой эффективности лечения в основной группе по сравнению с контрольной группой больных (рис. 2).

С целью изучения эффективности лечения в исследуемых группах больных проанализирована динамика показателей теста Шульте и шкалы MMSE. Сравнение показателей по данным шкалам и тестам до и после лечения выявило, что в обеих группах больных имеется статистически значимая положительная динамика (p<0,05). Сравнение результатов после курсового лечения между исследуемыми группами больных выявило, что



Рисунок 2. Динамика неврологических расстройств после курсового лечения в основной и контрольной группах больных.

Обозначения: 1- Общемозговые симптомы; 2 - Вегетативные расстройства; 3- Кохлео-вестибулярные нарушения; 4 - Пирамидная и кортико-нуклеарная недостаточность; 5 - Когнитивные нарушения; 6 -Координаторные нарушения; * - отличия достоверны при сравнении показателей двух групп больных (р<0,05).

динамика показателей эффективности работы, степени врабатываемости, психической устойчивости теста Шульте у больных основной группы достоверно отличается от динамики этих показателей в контрольной группе (p<0,05), что представлено на рисунке 3.

Сравнение динамики показателей общего суммарного балла по шкале MMSE и субтестов «Серийный счет» и «Память» после лечения, представленное на рисунке 4 выявило, что положительная динамика показателей у больных основной группы статистически достоверно отличается от одноименных показателей контрольной группы (p<0,05).

С целью изучения эффективности лечения в исследуемых группах больных была проанализирована динамика показателей компьютерной энцефалограммы (КЭЭГ). Сравнение показателей до и после лечения выявило, что в обеих группах больных имелась статистически значимая



Рисунок 3. Динамика показателей теста Шульте после курсового лечения у больных в основной и контрольной группах.

Обозначения: А. Сопоставление показателя «Эффективность работы»; Б. Сопоставление показателей: 1 – «Психическая устойчивость»; 2- «Степень врабатываемости»; * - отличия достоверны в двух группах больных (р<0,05).

положительная динамика параметров Р ср., Рα ср., Рβ ср., F/S ср. (p<0,05). Сравнение результатов после курсового лечения между исследуемыми группами больных выявило, что динамика этих параметров у больных основной группы была более выраженной по сравнению с показателями контрольной группы (p<0,05), что отражено на рисунке 5.




Рисунок 4. Сопоставление показателей шкалы MMSE после курсового лечения у больных в основной и контрольной группах.

Обозначения: А. 1- Общий суммарный балл; Б. 1 – «Серийный счет»; 2 – «Память»; *- отличия достоверны по сравнению группой сравнения (р<0,05).




Рисунок 5. Динамика показателей КЭЭГ после курсового лечения у больных в основной и контрольной группах.

Обозначения: А. - Р ср. – средняя суммарная мощность спектра обоих полушарий; Б. - F/S ср. - отношение средних суммарных мощностей ритмов альфа + бета/дельта + тета; * - отличия достоверны по сравнению с группой сравнения (р<0,05).

Полученные результаты можно объяснить тем, что имеются отличия в количестве больных в исследуемых группах, имевших положительную динамику по ЭЭГ, шкалам и тестам. В основной группе больных положительная динамика была отмечена у 90,3% больных, а в контрольной группе – только у 55,5% больных.

Результаты дифференцированного курсового лечения в основной группе больных подтвердили, что выявленная при ОФТ индивидуальная чувствительность к нейропротективным препаратам явилась предиктором их эффективности при курсовом лечении.


ВЫВОДЫ

1. Разработанный адаптированный комплексный метод острого фармакологического тестирования нейропротективных препаратов, основанный на математическом анализе количественных клинико-электроэнцефалографических характеристик, является чувствительным маркером их действия у больных с хронической ишемией головного мозга.
   
2. Существуют спонтанные изменения мощностей спектров компьютерной электроэнцефалографии и показателей нейропсихологических тестов у больных с хронической ишемией мозга, что необходимо учитывать в объективной оценке влияния нейропротективных препаратов.
   
3. У больных с хронической ишемией головного мозга имеется индивидуальная чувствительность к действию нейрометаболических препаратов, критериями которой являются увеличение суммарной мощности спектра электроэнцефалограммы за счет увеличения мощностей спектров α- и β- диапазонов более, чем на 10%, с одновременной положительной динамикой показателей теста Шульте более, чем на 8%.
   
4. Адаптированный комплексный метод острого фармакологического тестирования позволяет провести дифференцированный подбор нейрометаболических препаратов для последующего дифференцированного курсового лечения больных с хронической ишемией мозга.
   

5. Лечение больных с хронической ишемией мозга с назначением препарата выбора, основанного на максимальной к нему индивидуальной чувствительности, является наиболее эффективным, о чем свидетельствует положительная динамика параметров количественных неврологических и нейропсихологических шкал и спектров компьютерной электроэнцефалографии по сравнению с данными контрольной группы.


ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью улучшения эффективности использования острого фармакологического тестирования нейрометаболических препаратов целесообразно дополнить исследование компьютерной электроэнцефалографии отличающимися простотой применения нейропсихологическими шкалами, наиболее информативным из которых является тест Шульте.
   
2. Адаптированный комплексный метод острого фармакологического тестирования позволяет выявлять избирательную к ним чувствительность у больных с хронической ишемией мозга.
   
3. Для повышения эффективности лечения когнитивных нарушений у больных с хронической ишемией мозга целесообразно курсовое дифференцированное назначение препарата выбора с максимальной индивидуальной к нему чувствительностью.
   

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Федин А.И., Золотарева Л.В., Румянцева С.А., Вырыпаева О.В., Миронова О.П., Климова Э.В., Прокина Е.В., Евсеев В.Н., Брикенштейн В.Х. Компьютерная электроэнцефалография и острое нейрофармакологическое тестирование. Материалы Российского конгресса «Новые технологии в неврологии и нейрохирургии на рубеже тысячелетий». г. Ступино, 7-9 декабря 1999 г., с. 210 – 211.
   
2. Амчеславская Е.В., Генералов В.О., Миронова О.П., Федотова А.В., Федин А.И. Сравнительное влияние пирацетама на количественные характеристики ЭЭГ у больных хронической ишемией мозга. Материалы всероссийской научно-практической конференции «Количественная ЭЭГ и нейротерапия» Санкт-Петербург.15-16 октября 2007 г., с. 8.
   
3. Федин А.И., Генералов В.О., Амчеславская Е.В., Мишнякова Л.П., Садыков Т.Р. Клинические проявления синдрома вторичной билатеральной синхронизации у взрослых пациентов с эпилепсией. – Ж.- Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. Спецвыпуск. 2008.- №2.- с. 13-18.
   
4. Генералов В.О., Федин А.И., Садыков Т.Р., Мишнякова Л.П., Казакова Ю.В., Амчеславская Е.В. Клинико-нейрофизиологические особенности эпилепсии у лиц, злоупотребляющих алкоголем.- Ж.- Вестник РГМУ. 2009.-№ 5 – стр.49-52
   
5. Амчеславская Е.В., Красноперов Е.Н., Белопасова А.В. Изучение эффективности и безопасности применения Фенотропила у больных пожилого возраста с хронической ишемией головного мозга. Сборник научных трудов I Всероссийского конгресса молодых ученых в области медицины и биологии по итогам конкурса «Свет знаний во имя здоровья человека». М., 2009, с. 10-15.