Ранняя диагностика, особенности течения и лечения хронических субдуральных гематом у больных пожилого и старческого возраста 14. 00. 05 внутренние болезни 14. 00. 13 нервные болезни
| Вид материала | Автореферат |
- Рак желудка у больных пожилого и старческого возраста: особенности диагностики и хирургического, 202.64kb.
- Клинико-неврологические и нейропсихологические особенности ишемической болезни мозга, 367.52kb.
- «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия», 347.44kb.
- Лечение и профилактика наиболее распространенных заболеваний кровообращения: гипертонической, 5.54kb.
- Задачи по оказанию доврачебной помощи при неотложных состояниях 43 акушерство, 1884.21kb.
- Обоснование механизмов действия гирудорефлексотерапии в комплексном лечении бронхиальной, 390.9kb.
- Методические рекомендации для практического занятия №17, №18 Тема: Методика обследования, 25.33kb.
- Сосудистые заболевания головного мозга у военнослужащих инженерно-технического состава, 310.05kb.
- Особенности кардио-респираторной системы у больных зрелого возраста с воронкообразной, 306.11kb.
- На правах рукописи, 273.44kb.
1 2
На правах рукописи
ПОЛХОВСКИЙ АЛЕКСАНДР АЛЕКСАНДРОВИЧ
РАННЯЯ ДИАГНОСТИКА,
ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ
ХРОНИЧЕСКИХ СУБДУРАЛЬНЫХ ГЕМАТОМ
У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА
14.00.05 – внутренние болезни
14.00.13 – нервные болезни
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва – 2007
Работа выполнена во 2 Центральном военном клиническом
госпитале имени П.В.Мандрыка
Научные руководители:
член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук,
профессор Симоненко Владимир Борисович
доктор медицинских наук, профессор Широков Евгений
Алексеевич
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Тюрин Владимир
Петрович
доктор медицинских наук, профессор Виленский Борис
Сергеевич
Ведущая организация: 3 Центральный военный
клинический госпиталь имени А.А.Вишневского
Защита диссертации состоится 14 ноября 2007 г. в 14 часов
на заседании диссертационного совета Д 215.008.01 при Главном
военном клиническом госпитале имени академика Н.Н. Бурденко (105229, Москва, Госпитальная пл., д.3).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке
Главного военного клинического госпиталя имени
Академика Н.Н.Бурденко
Автореферат разослан 12 октября 2007 г.
Ученый секретарь диссертационного совета:
доктор медицинских наук Скворцов С.В.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы.
По различным данным среди всех объемных образований головного мозга хронические субдуральные гематомы (ХСГ) составляют от 1 до 7% [Орлов Ю.А.,1983], а внутричерепных кровоизлияний - 12-25% [Markwalder T.M., Seiler R.W., 1985; Takahashi H., Nakazawa S., 1993].
Главными причинами учащения хронических субдуральных гематом в последние годы являются: распространение черепно-мозговых травм и церебро-васкулярных заболеваний, а также постарение населения [Потапов А.А., Лихтерман Л.Б., Кравчук А.Д., 1997; Kotwika Z., Polls L., 1986; Cassel C., Rudberg M., Olshansky S., 1992; Iantosca M.R., Simon R.H., 2000]. Ежегодное увеличение количества хронических субдуральных гематом и связанные с этим социально-экономические потери общества выводят указанную патологию в актуальную проблему современной неврологии и терапии.
Клиническая диагностика хронической субдуральной гематомы до настоящего времени представляет значительные трудности, так как это «большой хамелеон», имитирующий множество заболеваний [Качков И.А., Филимонов Б.А., 1997]. Актуальной является разработка диагностики ранних признаков хронических субдуральных гематом. Анализ существующей практики и результаты исследований указывают на необходимость дифференцированных подходов к выбору тактики ведения больных с хроническими субдуральными гематомами с учетом клинических проявлений заболевания и возраста пациентов [Коновалов А.Н., Лихтерман Л.Б., Лившиц А.В. 1986; Потапов А.А., Лихтерман Л.Б., Лившиц В.Л., 2003].
Цель исследования.
Разработка принципов ранней диагностики и показаний к проведению консервативного лечения. Выявление особенностей течения хронических субдуральных гематом у больных пожилого и старческого возраста,
Задачи исследования.
- Оценить значимость различных этиологических факторов в возникновении хронических субдуральных гематом у лиц пожилого и старческого возраста.
- Определить критерии диагностики хронических субдуральных гематом у пациентов пожилого и старческого возраста и возрастные особенности течения заболевания.
- Разработать показания для проведения консервативного лечения хронических субдуральных гематом у лиц пожилого и старческого возраста.
- Проанализировать катамнез у лиц пожилого и старческого возраста, получавших лечение по поводу хронических субдуральных гематом.
Научная новизна.
Проведена оценка диагностической значимости клинических признаков и инструментальных методов для выбора тактики лечения хронических субдуральных гематом у лиц пожилого и старческого возраста.
Выявлены клинические особенности течения хронических субдуральных гематом у больных пожилого и старческого возраста.
Обоснованы критерии для проведения консервативного лечения хронических субдуральных гематом у пациентов пожилого и старческого возраста и получены данные, характеризующие исходы лечения.
Практическая значимость.
Определены особенности клинической картины хронических субдуральных гематом у лиц пожилого и старческого возраста, что позволяет диагностировать заболевание до возникновения признаков декомпенсации.
Обозначены критерии выбора оптимальной консервативной тактики лечения хронических субдуральных гематом.
Положения, выносимые на защиту.
Клиническая картина хронических субдуральных гематом у лиц пожилого и старческого возраста имеет особенности, которые оказывают существенное влияние на возможность своевременной клинической диагностики заболевания.
Имеются показания для проведения консервативного лечения хронических субдуральных гематом у лиц пожилого и старческого возраста.
Консервативное лечение хронических субдуральных гематом (адекватная гипотензивная терапия, гормонотерапия, сочетание гормонотерапии и мочегонных средств, вазоактивные и симптоматические средства) у больных пожилого и старческого возраста в ряде случаев позволяет достичь более благоприятных клинических исходов по сравнению с хирургическим методом лечения.
Внедрение результатов работы.
Результаты диссертационного исследования внедрены в практическую работу неврологических отделений 2 Центрального военного клинического госпиталя им. П.В.Мандрыка (г. Москва), кафедры неврологии и терапии усовершенствования врачей (с курсом военно-морской терапии) Государственного института усовершенствования врачей Министерства обороны Российской Федерации (г. Москва), неврологических отделений 7 Центрального военного клинического авиационного госпиталя (г. Москва).
Апробация работы.
Материалы диссертации доложены на научно - практической конференции в Главном военном клиническом госпитале им. Н. Н. Бурденко “Специализированная медицинская помощь в экстремальных ситуациях” (г. Москва, 1990 г.), ХХ юбилейной научной конференции во 2 Центральном военном клиническом госпитале им. П. В. Мандрыка “Современные методы диагностики и лечения заболеваний у лиц среднего и пожилого возраста” (г. Москва, 1994 г.), научно - практической конференции в ГВКГ им. Н. Н. Бурденко “Актуальные проблемы клинической онкологии” (г. Москва, 1995 г.), Всероссийской научной конференции «Артериальные гипертензии и сахарный диабет» (г. Москва, 1996 г.), Международном симпозиуме “Ишемия мозга” (г. Санкт - Петербург, 1997 г.), 2 Международной научно - практической конференции “Пожилой больной. Качество жизни” (г. Москва, 1997 г.), научно - практической конференции, посвященной 55 - летию Центрального военного научно - исследовательского авиационного госпиталя Министерства Обороны России (г. Москва, 1997 г.), юбилейной научной конференции, посвященной 100 - летию клиники нервных болезней имени М. И. Аствацатурова Военно - медицинской академии (г. Санкт - Петербург, 1997 г.), научно - практической конференции в ГВКГ им. Н. Н. Бурденко “Возможности и перспективы совершенствования диагностики и лечения в клинической практике” (г. Москва, 1997 г.), научно - практической конференции в ГВКГ им. Н. Н. Бурденко “Черепно - мозговая травма и ее последствия” (г. Москва, 1998 г.), XXII научной конференции во 2 ЦВКГ им. П. В. Мандрыка “Новые методы диагностики и лечения в военной и клинической медицине” (г. Москва, 1998 г.), научно - практической конференции невропатологов Московского региона, посвященной 25 – летию 29 неврологического отделения ГВКГ им. Н.Н.Бурденко “Современные методы диагностики и лечения хронических прогрессирующих заболеваний нервной системы” (г. Москва, 2000 г.), научно – практической конференции во 2 ЦВКГ им. П.В.Мандрыка “Цереброваскулярная патология в практике военного невролога” (г. Москва, 2007 г.).
Материалы диссертации доложены и обсуждены на расширенном заседании научно-методического бюро 2 Центрального военного клинического госпиталя им. П.В. Мандрыка и кафедры терапии усовершенствования врачей (с курсом военно – морской терапии) ГИУВ МО РФ (сентябрь 2007 г.).
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 15 научных работ, из них 1 - в центральной печати.
Структура и объем диссертации.
Диссертация изложена на 108 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 2 глав собственных исследований, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 162 источника (52 отечественных, 110 иностранных авторов). Работа иллюстрирована 25 таблицами и 2 рисунками.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Характеристика больных.
С 1987 по 2006 гг. в неврологическом и нейрохирургическом отделениях Главного военного клинического госпиталя имени академика Н.Н.Бурденко и неврологических отделениях 2 Центрального военного клинического госпиталя им. П.В. Мандрыка наблюдались и проходили лечение 126 больных пожилого и старческого возраста с ХСГ, что составило 1,5 % от всех больных с объемными образованиями головного мозга за этот период времени. Больные были разделены на две группы: I группа - 65 больных (проводилось консервативное лечение), II группа - 61 больной (выполнено оперативное вмешательство). Средний возраст больных составил: в I группе 73,62±2,12, во II группе 65,59±1,98 (р<0,05). Распределение больных по полу представлено в табл. 1.
Таблица 1
Распределение больных в группах по полу, n=126, абс.(%)
| Пол | Группа | |
| I, n=65 | II, n=61 | |
| Мужчины | 60 (92,3) | 55 (90,2) |
| Женщины | 5 (7,7) | 6 (9,8) |
Учитывая возраст больных, особое внимание обращалось на имеющиеся сопутствующие заболевания (см. табл. 2). Таблица 2
Сопутствующие заболевания у пациентов в группах,
n=126, абс.(%)
| Нозологическая форма, заболевание | Группа | |
| I, n=65 | II, n=61 | |
| Ишемическая болезнь сердца | 65 (100,0) | 61 (100,0) |
| Гипертоническая болезнь | 43 (66,2) | 33 (54,0) |
| Дисциркуляторная энцефалопатия 2 ст | 42 (64,6) | 60 (98,4) |
| 3 ст | 23 (35,4) | 1 (1,6) |
| Аритмия | 9 (13,8) | 0 |
| Инфаркт миокарда (в анамнезе) | 8 (12,3) | 0 |
| Инсульт | 9 (13,8) | 0 |
| Другие заболевания, в т.ч. СД, ожирение, БА и ХПН | 19 (29,2) | 14 (22,9) |
| Онкологические заболевания | 17 (26,1) | 0 |
| Заболевания вен нижних конечностей | 8 (12,3) | 10 (16,4) |
У большинства пациентов как I, так и II групп имелись сопутствующие заболевания, характерные для соответствующего возраста.
Методы исследования.
Больные обследованы согласно протоколу (физическое и лабораторно-инструментальное исследования, неврологический статус). При выяснении жалоб особое внимание обращалось на наиболее характерные: головная боль, головокружение, непроизвольное мочеиспускание, тошнота и рвота; нарушения памяти, речи, зрения и сознания. При выяснении истории заболевания уточнялись сведения о возникновении и развитии болезни, связи с воздействием различных факторов (травма, физическая нагрузка, употребление алкоголя, повышение артериального давления, психическое перенапряжение, повышение температуры тела и др.). Отмечались периоды от манифестации заболевания до обращения за медицинской помощью, от обращения за медицинской помощью до поступления на стационарное лечение, от поступления на стационарное лечение до установления диагноза. Лабораторно-инструментальные исследования проводились при поступлении, на 7-10 день обследования, при выписке, а так же в другое время по показаниям в зависимости от состояния больного. Изучалась динамика признаков заболевания.
Клиническая диагностика повреждений мозга была основана на оценке общемозговых и очаговых симптомов по специальной шкале [Широков Е.А., 1989]. Степень выраженности симптомов определялась в процентах от максимально возможной глубины проявлений (100%) до минимально определяемых при неврологическом осмотре признаков (10%) с учетом их диагностической и прогностической значимости.
В I группу (n=65) включены пациенты пожилого и старческого возраста, которым по той или иной причине было отказано в хирургическом пособии: малый объем гематомы (до 50 куб. см) при стабильном неврологическом статусе, наличие тяжелой сопутствующей соматической патологии, отказ больного и/или его родственников от операции.
Регистрация спонтанной электрической активности головного мозга (ЭЭГ) осуществлялась на установке ЭЭГ-24 для цифровой электроэнцефалографии (фирма «МБН», Москва).
Эхоэнцефалографическое исследование проводилось в стандартном положении всем больным лечащим или дежурным врачом в течение первых двух суток (аппарат «ЭХО-энцефалоскоп-12»).
Рентгеновская компьютерная томография (КТ) головного мозга проводилась всем пациентам на спиральном компьютерном томографе «Toshiba-Express», магнитно-резонансное томографическое (МРТ) исследование головного мозга проводилось на ядерно-магнитно-резонансном томографе фирмы «Siemens».
Статистический анализ и обработка материала производились на персональном компьютере в среде «Windows» с помощью программы Exсel. Для определения достоверности групповых различий использовался коэффициент Стьюдента.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Клиническая картина хронических субдуральных гематом.
До госпитализации большая часть больных обращалась за медицинской помощью к врачам скорой медицинской помощи в I группе в 40 случаях (61,5%), во II - в 36 случаях (59%), к врачам отделений стационаров и специалистам поликлиники в 11 (17%) и в 10 (16,4%). Переводы в специализированные отделения из других стационарных отделений отмечены в 14 (21,5%) и в 15 (24,6%) случаев соответственно. Преимущественно врачи терапевтической специальности (83,0%) первыми принимают участие в диагностическом процессе, лишь в 17% случаев пациентов осматривали врачи узких специальностей, где врачи-неврологи составили лишь 5,6%.
Структура первичных диагнозов, установленных врачами терапевтического профиля до госпитализации, в группах значительно отличается. Так инсульт в I группе выставлен в 39 (60%) случаях, во II группе в 27 (44,3%), дисциркуляторная энцефалопатия в I группе в 21 (32,3%) и в 11 (18,0%) во II группе, cотрясение головного мозга в 1 (1,5%) в I группе и в 3 (4,9%) во II группе, субарахноидальное кровоизлияние и опухоль головного мозга по 1 (1,5%) в I группе и по 10 (16,4%) случаях во II группе соответственно. Значительные различия в структуре диагнозов в группах во многом объясняются преклонным возрастом больных и наличием у них сопутствующей патологии.
После осмотра дежурными врачами (терапевтом и хирургом) в приемном отделении стационара пациентам были установлены диагнозы, в основном совпадавшие с диагнозами до госпитализации. В 2 случаях I группы и в 5 случаях II группы впервые поставлен предварительный диагноз хронической субдуральной гематомы.
До проведения лучевых и лабораторных исследований в 1-2 сутки пациентов в стационаре осматривал врач-невролог (см. табл. 3).
Таблица 3
Предварительный диагноз, установленный врачом-неврологом
в стационаре, n=126, абс.(%)
| Диагноз | Группа | |
| I, n=65 | II, n=61 | |
| Инсульт | 21 (32,4) | 21 (34,4) |
| Дисциркуляторная энцефалопатия | 12 (18,5) | 5 (8,2) |
| Сотрясение головного мозга | 1 (1,5) | 3 (4,9) |
| Субарахноидальное кровоизлияние | 1 (1,5) | 7 (11,5) |
| Опухоль головного мозга | 3 (4,6) | 5 (8,2) |
| Хроническая субдуральная гематома | 27 (41,5) | 20 (32,8) |
После осмотра невролога, до проведения диагностических исследований, диагноз был изменен в 38,5% случаев в I группе, и в 24,6% во II группе. После проведения КТ или МРТ диагноз хронической субдуральной гематомы верифицирован в обеих группах.
Определены средние сроки от появления первых симптомов заболевания до установления диагноза ХСГ (см. табл. 4).
Таблица 4
Средние сроки обращения за медицинской помощью и госпитализации, n=126, M±m
| Период | Группа, дни | |
| I, n=65 | II, n=61 | |
| От появления первых симптомов заболевания до обращения за медицинской помощью | 43±3,4 | 15±2,1 |
| От обращения за медицинской помощью до поступления на стационарное лечение | 5±0,23 | 1±0,1 |
| От поступления на стационарное лечение до установления окончательного диагноза | 2±0,2 | 2±0,18 |
Средние сроки от поступления в стационар до установления окончательного диагноза в обеих группах составили 2±0,2 дня, что объясняется возможностью быстрого проведения КТ или МРТ.
«Светлый промежуток» у больных с установленной травмой имел различную длительность от 1 месяца до 1,5 лет. В I группе у 2 - до 1 месяца, у 4 – от 1 до 2 мес., у 6 – от 2 до 3 мес., у 8 - от 3 до 6 мес., у 9 – от 6 до 12 месяцев и более. Длительность «светлого промежутка» во II группе: до 1 месяца у 13 пациентов, от 1 до 2 мес.- у 10, от 2 до 3 мес.- у 6, от 3 до 6 мес.-у 2. Длительность более 6 мес. во II группе не наблюдалась.
По клиническим фазам заболевания пациенты распределились следующим образом: поступило в стационар в фазе клинической компенсации 6 (9,2%) I группы и 4 (6,6%) II группы, клинической субкомпенсации 23 (35,4%) и 19 (31,1%), умеренной клинической декомпенсации 32 (49,2%) и 30 (49,2%), грубой клинической декомпенсации 4 (6,2%) и 8 (13,1%) больных соответственно.
По данным анамнеза выявлена связь возникновения ХСГ со следующими факторами: травма - 29 (44,6%) случаев в I группе и 31 (50,8%) во II группе, употребление алкоголя - 19 (29,2%) и 15 (24,6%), другие причины (повышение АД, повышение температуры тела и др.) - у 25 (38,5%) и 20 (32,8%) пациентов соответственно. Причем употребление алкоголя и получение последующей травмы отмечено в 13 (20,0%) случаях в I группе и в 11 (18,0%) случаев во II группе.
Показатели артериального давления при поступлении больных в стационар представлены в табл. 5.
Таблица 5
Показатели артериального давления у больных в группах при поступлении на стационарное лечение, n=126, абс.(%)
| Показатели артериального давления, мм рт.ст. | Группа | |
| I, n=65 | II, n=61 | |
| 120/70 до 140/80 | 20 (30,8) | 41 (67,2) |
| От 140/80 до 180/90 | 43 (66,2) | 20 (32,8) |
| >180/90 | 2 (3,0) | 0 |
Артериальная гипертензия отмечена у 69,2% I и у 32,8% пациентов II группы. В последующем, благодаря патогенетическому лечению, достигнуты целевые уровни артериального давления.
Больные при поступлении на стационарное лечение предъявляли следующие основные жалобы (см. табл. 6).
Таблица 6
Основные жалобы, которые предъявляли больные при поступлении на стационарное лечение, n=126, абс.(%)
| Жалоба | Группа | |
| I, n=65 | II, n=61 | |
| Головная боль, в т.ч. | 40 (61,5) | 45 (73,8) |
| Легкая | 4 (6,2) | 5 (8,2) |
| Умеренная | 34 (52,3) | 34 (55,7) |
| Выраженная | 2 (3,0) | 6 (9,8) |
| Головокружение | 52 (80,0) | 50 (82,0) |
| Тошнота | 20 (30,8) | 30 (49,2) |
| Рвота, в т.ч. количество раз в сутки 1 | 7 (10,8) | 9 (14,8) |
| 2-3 | 2 (3,0) | 2 (3,3) |
| более 4-6 | 3 (4,5) | 7 (11,5) |
| Нарушение зрения | 11 (16,9) | 9 (14,8) |
| Нарушение сна | 42 (64,6) | 51 (83,6) |
| Нарушение речи | 34 (52,3) | 37 (60,7) |
| Нарушение памяти | 61 (93,8) | 53 (86,9) |
| Нарушение сознания | 36 (55,4) | 43 (70,5) |
| Мочеиспускание непроизвольное | 27 (41,5) | 19 (31,1) |
| Судорожные приступы | 5 (7,7) | 4 (6,6) |
Причем зачастую пациенты предъявляли несколько жалоб. Жалобы, предъявляемые больными в I группе, по мере убывания распределилась следующим образом: нарушение памяти, головокружение, нарушение сна и сознания, головная боль, нарушение речи, непроизвольное мочеиспускание, тошнота, рвота и судорожные приступы. Жалобы, предъявляемые больными во II группе, несколько отличались и по мере убывания распределились следующим образом: нарушение памяти и сна, головокружение, головная боль, нарушение сознания и речи, тошнота, непроизвольное мочеиспускание, рвота и судорожные приступы.
Появление жалоб отмечалось в различные периоды развития заболевания (см. табл. 7).
Таблица 7
Средние сроки появления жалоб до госпитализации в группах больных, n=126, сутки
| Жалоба | Группа | |
| Первая, n=65 | Вторая, n=61 | |
| Головная боль | 13 | 7 |
| Головокружение | 7 | 5 |
| Слабость | 5 | 4 |
| Тошнота | 5 | 4 |
| Рвота | 4 | 3 |
| Нарушение зрения | 2 | 1 |
| Нарушение сна | 12 | 10 |
| Нарушение речи | 2 | 1 |
| Нарушение памяти | 9 | 7 |
Отмечается определенная стадийность в развитии жалоб. Так, наиболее ранними в I группе являются головная боль, нарушение сна, нарушение памяти, головокружение, слабость, тошнота, нарушение речи. Нарушение зрения и речи отмечалось в среднем за 2 дня до госпитализации. Во II группе эти сроки были несколько меньше, чем в I группе, наиболее ранним было нарушение сна, затем головная боль и нарушение памяти, головокружение, слабость, тошнота, рвота. Нарушение зрения и речи отмечалось в среднем за 1 день до госпитализации. Таким образом, по динамике предъявляемых жалоб пациентами пожилого и старческого возраста, можно предполагать наличие ХСГ.
Данные клинической оценки неврологического статуса в начале, середине и окончании стационарного лечения представлены в специальной шкале (см. табл. 8).
Таблица 8
Шкала клинической оценки неврологического статуса
при стационарном лечении, n=126, абс.(%)
| Симптом | Период лечения | |||||
| начало | середина | окончание | ||||
| I, n=65 | II, n=61 | I,n=65 | II,n=61 | I,n=65 | II,n=61 | |
| Головная боль | 40(6,2) | 45(7,4) | 7(1,1) | 0 | 0 | 0 |
| Головокружение | 52(8,0) | 50(8,2) | 27(4,2) | 26(4,3) | 12(1,9) | 10(1,6) |
| Тошнота | 20(3,1) | 30(4,9) | 0 | 0 | 0 | 0 |
| Рвота | 12(3,7) | 18(5,9) | 0 | 0 | 0 | 0 |
| Оглушенность | 32(24,6) | 35(28,7) | 8(6,2) | 0 | 0 | 0 |
| Сопор | 4(4,9) | 8(10,5) | 0 | 0 | 0 | 0 |
| Менингеальные с-мы | 5(3,9) | 15(12,3) | 0 | 0 | 0 | 0 |
| Парез, определяемый при помощи спец. проб | 17(5,2) | 21(6,9) | 28(8,6) | 24(7,9) | 9(2,8) | 13(4,3) |
| Парез конечностей, затрудняющ.самообсл. | 30(13,9) | 31(15,3) | 18(3,7) | 13(6,4) | 2(0,9) | 0 |
| Моно- и гемиплегия | 4(3,1) | 5(4,1) | 0 | 0 | 0 | 0 |
| Расстройства чувствительности в зоне иннервации черепных нервов | 7(1,1) | 6(1,0) | 2(0,3) | 1(0,2) | 0 | 0 |
| Нарушение чувствительности по гемитипу | 37(11,4) | 40(13,1) | 22(6,8) | 20(6,6) | 9(2,8) | 10(3,3) |
| Нистагм | 16(2,5) | 20(3,3) | 14(2,2) | 11(1,8) | 12(1,9) | 10(1,6) |
| Гемианопсия | 11(3,4) | 9(3,0) | 4(1,2) | 0 | 0 | 0 |
Данные, полученные на основании шкалы, наглядно демонстрируют значимость симптомов в процессе лечения, дают им количественную характеристику и позволяют проследить эволюцию заболевания. Увеличение количества парезов, выявляемых специальными пробами к середине лечения (8,6% в I группе и 7,9% во II группе), обусловлено переходом глубоких парезов в легкие. Глубина парезов, затрудняющих самообслуживание, до начала хирургического лечения у 16 (что составило 51,6%) пациентов II группы, а также у 18 пациентов (60%) I группы до начала и в 1-2 сутки после начала консервативного лечения характеризовалась ундулирующим течением и изменялась в пределах 1 – 2 баллов. В последующем на фоне проводимой терапии ундуляция глубины парезов регрессировала вместе с выраженностью пареза. Характерной особенностью паретичных конечностей было то, что тонус мышц в них был нарушен по сочетанному (спастическому и пластическому) типу. На фоне консервативной терапии в первую очередь регрессировала спастическая составляющая измененного мышечного тонуса.
Сводные данные оценки неврологического статуса приведены в табл. 9.
Таблица 9
Сводные данные клинической оценки неврологического статуса
при стационарном лечении, n=126, %
| Симптомы | Период лечения | |||||
| начало | середина | окончание | ||||
| I, n=65 | II, n=61 | I, n=65 | II,n=61 | I,n=65 | II,n=61 | |
| Общемозговые | 7,8 | 11,1 | 1,6 | 0,6 | 0,3 | 0,2 |
| Очаговые | 5,8 | 6,7 | 3,3 | 3,3 | 1,2 | 1,3 |
В I и во II группах в начале лечения преобладали общемозговые симптомы над очаговыми, в середине и окончании лечения очаговые симптомы отмечалось чаще.
Многообразие клинических проявлений ХСГ позволило в неврологическом статусе дополнительно выделить следующие наиболее часто встречавшиеся синдромы, не вошедшие в шкалу: атаксический, псевдобульбарный, амиостатический, синдром деменции, речевые расстройства. Последние не были моносимптомными, например: только моторная, или только сенсорная афазия. Нарушения речи во всех рассмотренных случаях были смешанными, комбинированными в различных вариантах, что обусловлено не очаговым поражением головного мозга, а его сдавлением в большей или меньшей степени. В клинической картине расстройства речи зачастую сочетались с теми или иными уровнями расстройства сознания. На фоне терапии указанные синдромы либо полностью регрессировали, либо уменьшались в зависимости от преморбидного статуса. Частота встречаемости и эволюция указанных синдромов представлены в табл. 10.
Таблица 10
Оценка неврологического статуса
при стационарном лечении, n=126, абс.( %)
| Синдром | Период и вид лечения | |||||
| начало | середина | окончание | ||||
| Конс. | Хир. | Конс. | Хир. | Конс. | Хир. | |
| Атаксический | 60(92,3) | 52(85,2) | 42(64,6) | 22(36,1) | 24(36,9) | 12 (19,7) |
| Псевдо-бульбарный | 43(66,2) | 31(50,8) | 27(41,2) | 14(23,0) | 20(30,8) | 4(6,6) |
| Амиостати-ческий | 20(30,8) | 15(24,6) | 18(27,7) | 9(14,8) | 15(23,1) | 5(8,2) |
| Деменция | 30(46,2) | 12(19,7) | 25(38,5) | 0 | 23(35,4) | 0 |
| Нарушения речи | 54(83,1) | 47(77,1) | 20(30,8) | 16(26,2) | 8(12,3) | 4(6,6) |
Частота встречаемости указанных расстройств в I группе выше, т.к. пациентов с более выраженными дисциркуляторными расстройствами (дисциркуляторной энцефалопатией III стадии) в I группе больше - 23 (35,4%), а во II группе - 1 (1,6%). Отчетливо прослеживается динамика указанных расстройств в процессе лечения, что связано с регрессом ХСГ. Нередко выявлялось сочетание двух и более синдромов у пациентов с ХСГ в обеих группах.
Уровень нарушения сознания у пациентов представлен в табл.11.
Таблица 11
Уровень нарушения сознания в группах, n=126, абс.( %)
| Уровень сознания | Группа | Всего, n=126 | |
| I, n=65 | II, n=61 | ||
| Ясное | 3 (4,6) | 2 (3,3) | 5 (4,0) |
| Спутанное/помра-ченное сознание | 26 (40,0) | 16 (26,2) | 42 (33,3) |
| Умеренное оглушение | 26 (40,0) | 20 (32,8) | 46 (36,5) |
| Глубокое оглушение | 6 (9,2) | 15 (24,6) | 21 (16,7) |
| Сопор | 4 (6,2) | 8 (13,1) | 12 (9,5) |
Наиболее частыми формами нарушения сознания у больных пожилого и старческого возраста с ХСГ были спутанность и умеренное оглушение – 88 (69,8%). Проявления спутанного сознания на фоне терапии либо полностью регрессировали, либо уменьшались в случаях преморбидного изменения психоэмоционального статуса (у пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией III ст.).
Выявленны следующие основные типы неврологических расстройств при ХСГ на догоспитальном этапе:
1) Общемозговые нарушения;
2) Расстройства речи;
3) Пирамидные расстройства;
4) Атаксические расстройства;
5) Псевдобульбарные расстройства;
6) Амиостатические расстройства;
7) Синдром деменции;
8) Судорожный синдром.
Выявлены следующие основные типы клинической манифестации ХСГ:
1) медленно прогрессирующий неврологический дефицит;
2) флюктуирующий (ундулирующий) неврологический дефицит;
3) симптомы повышения внутричерепного давления (ВЧД);
4) нарастание изменений психического статуса, таких как деменция или изменения личности;
5) менингеальный синдром с ригидностью мышц шеи и светобоязнью;
6) инсультоподобный синдром с внезапным развитием локальных неврологических симптомов;
7) синдром, имитирующий дисциркуляторную энцефалопатию различных стадий с головными болями, апатией, нарушениями памяти, изменениями походки;
8) фокальные и генерализованные эпилептические припадки.
Инструментальная диагностика хронических субдуральных гематом.
Изменения глазного дна наблюдались у 50 (39,7%) обследованных больных в обеих группах. Гиперемия дисков зрительных нервов выявлена у 28 (22,2%) больных; у 22 больных (17,5%) наблюдались застойные диски. У 76 пациентов (60,3%) диски зрительных нервов оставались без видимых изменений.
Электроэнцефалографическое исследование было проведено 58 больным I и 55 II групп. На фоне общемозговых изменений у 34 обследованных I группы и 30 больных II группы определялись очаговые проявления, которые регистрировались в зоне ХСГ. У 14 обследованных больных I группы и 10 пациентов II группы выявлены очаги эпилептической активности. Локальные изменения у остальных пациентов выражались в замедлении электрической активности и изменении характера регистрируемых волн (например, заострении альфа-ритма). При двусторонних гематомах отмечалось двухстороннее снижение амплитуды альфа-ритма.
ЭхоЭГ-исследование проведено 65 больным I и 61 больному II групп. В 114 наблюдениях выявлено смещение срединных структур от 4 до 12 мм в сторону, противоположную гематоме (соответственно 59 наблюдений I и 55 II групп). У 6 пациентов каждой группы указанное смещение отсутствовало, так как ХСГ были двусторонними.
Компьютерно – и магнитнотомографическое исследования головного мозга проводились в 1 – 5 сутки пребывания пациентов в стационаре (см. табл. 12).
Таблица 12
МРТ и КТ головного мозга в группах, n=126, абс.(%)
| Сутки стац. лечения | Группа | |||
| I, n=65 | II, n=61 | |||
| МРТ, n=13 | КТ, n=65 | МРТ, n=15 | КТ, n=61 | |
| 1 | 3 (23,1) | 39 (60,0) | 5 (33,3) | 40 (65,6) |
| 2 | 5 (38,4) | 13 (20,0) | 4 (26,7) | 11 (18,0) |
| 3 | 3 (23,1) | 10 (15,4) | 3 (20,0) | 9 (14,8) |
| 4 | 1 (7,7) | 2 (3,1) | 2 (13,3) | 1 (1,6) |
| 5 | 1 (7,7) | 1 (1,5) | 1 (6,7) | 0 |
На компьютерных томограммах ХСГ выглядела зоной измененной плотности, имеющей серповидную форму, располагающуюся между костями черепа и веществом мозга. Структура и плотность ХСГ при КТ представлены в табл. 13.
Таблица 13
Данные компьютерных томограмм в группах, n=126, абс.(%)
| Плотность | Группа | Всего, n=126 | |
| I, n=65 | II, n=61 | ||
| Гиподенсивная | 38 (58,5) | 35 (57,4) | 73(57,9) |
| Изоденсивная | 11 (16,9) | 10 (16,4) | 21(16,7) |
| Гиперденсивная | 6 (9,2) | 6 (9,8) | 12(9,5) |
| Гетероденсивная | 10 (15,4) | 10 (16,4) | 20(15,9) |
У 19 (29,2%) пациентов I группы дислокация срединных структур была менее 5 мм, во II группе – у 18 (29,5%). В 32 (49,3%) наблюдениях в I группе смещение составляло 5-7 мм, во II группе - 26 (42,6%). У 8 (12,3%) больных I группы смещение срединных структур носило выраженный характер (более 8 мм), сдавление боковых желудочков сопровождалось окклюзией межжелудочкового отверстия и выраженной дислокационной гидроцефалией, во II группе - у 11 (18,0%). У 6 (9,2%) больных I группы и у 6 (9,9%) II группы смещения срединных структур не наблюдалось, что было связано с двухсторонним расположением ХСГ. Локализация ХСГ по данным КТ: в I группе у 30 (46,2%) пациентов – слева, у 29 (44,6%) - справа, у 6 (9,2%) – двухсторонняя; во II группе у 31 (50,8%) пациента – слева, у 24 (39,4%) - справа, у 6 (9,8%) – двухсторонняя. Какой-либо закономерности в течении заболевания в зависимости от локализации ХСГ не выявлено.
Для уточнения диагноза при изоденсивном и плоскостном характере ХСГ была проведена МРТ 13 больным в I группе и 15 больным II группы (см. табл.12). ХСГ на МР-томограммах в аксиальной плоскости имеют серповидную, а в коронарной - линзообразную форму с четкими контурами, повторяющими рельеф костей черепа снаружи и очертания мозга изнутри.
Во всех случаях при КТ и МРТ исследованиях выявлена атрофия головного мозга различной степени выраженности.
Особенностями симптоматики ХСГ у лиц пожилого и старческого возраста являются: неспецифичность жалоб; медленное, неяркое развитие симптомов; рассеянная микроочаговая симптоматика, минимальные общемозговые и менингеальные симптомы, спутанность сознания, превалирование общемозговых расстройств над очаговыми; отсутствие однозначно доказательных параклинических исследований (кроме КТ и МРТ).