Ранняя диагностика, особенности течения и лечения хронических субдуральных гематом у больных пожилого и старческого возраста 14. 00. 05 внутренние болезни 14. 00. 13 нервные болезни

Вид материала

БЛИЖАЙШИЕ И ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ ХСГ. Оперативное лечение.
Консервативное лечение.
Характеристика летальных исходов и отдаленных результатов.
Практические рекомендации
Список работ, опубликованных по теме диссертации

Подобный материал:

1 2

БЛИЖАЙШИЕ И ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ ХСГ.

Оперативное лечение.

Хирургическое лечение выполнено малоинвазивным методом и проведено 61 больному II группы путем удаления ХСГ. Ход операции следующий: начиная от проекции локализации гематомы, под местной анестезией или общим обезболиванием осуществлялся линейный разрез кожи до скуловой дуги. В кости над очагом гематомы фрезой с ограничителем просверливались под углом 45 градусов к черепу 1-2 фрезевых отверстия, вскрывалась твёрдая мозговая оболочка и подлежащая капсула. Тонким наконечником отсоса удалялось содержимое гематомы, полость ее промывалась физиологическим раствором.

В послеоперационном периоде для контроля и определения эффективности малоинвазивного метода хирургического лечения проводились КТ и МРТ исследования. У всех больных отмечено улучшение состояния сразу после операции. Послеоперационный период характеризовался быстрым восстановлением неврологического и психического статуса больных. Наблюдалось 1 осложнение в виде рецидива, 7 летальных случаев.

Использованный во II группе метод оперативного лечения, являясь малотравматичным, позволяет сократить продолжительность операции и наркоза, что обуславливает более легкое течение послеоперационного периода у больных пожилого и старческого возраста, имеющих сопутствующую соматическую патологию, а это, в свою очередь является немаловажным фактором, определяющим исход заболевания.

Учитывая частое бессимптомное течение ХСГ, после операции необходимы тщательное наблюдение за динамикой состояния головного мозга по данным компьютерной и магнитно-резонансной томографии, а также контроль соматического состояния и постоянная почасовая коррекция соматического статуса в раннем послеоперационном периоде.

Консервативное лечение.

Проводившееся консервативное лечение выполняло следующие задачи и было построено на следующих принципах:

одна из основных задач - адекватная гипотензивная терапия:

систолическое АД поддерживалось на уровне 130 – 150 мм рт.ст., для чего использовались:

- кардиоселективные бета – блокаторы (атенолол, конкор, тенормин, карведилол),

- ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (капотен, энап, ренитек, моноприл, престариум),

- блокаторы кальциевых каналов (коринфар, коринфар – ретард, норваск, адалат, нимотоп),

- диуретики (гипотиазид, фуросемид, арифон).

2) гиперволемическая гемодилюция для поддержания гематокрита на уровне примерно 35% проводилась с помощью низкомолекулярных декстранов (реополиглюкин, реомакродекс) в суточной дозе до 800 мл внутривенно, капельно в течение 5 – 7 дней.

3) кортикостероиды (применялись либо парентерально, либо перорально):

- внутримышечное или внутривенное введение каждые 6 часов от 24 до 36 мг/сут. дексаметазона в первые трое суток при выявлении ХСГ, затем от 18 до 24 мг в последующие 7 – 10 суток, затем постепенное снижение дозы до отмены препарата в течение последующих 10 - 15 суток,

- пероральный прием преднизолона: стартовая доза от 60 до 80 мг/сут. (1 мг/кг веса) преднизолона в первой половине дня в течение 10 – 15 суток с последующим постепенным снижением дозы с отменой препарата в течение 20 – 25 суток.

4) в ряде случаев (при значительных размерах ХСГ и/или при более глубоких нарушениях сознания) назначение кортикостероидов сочеталось с назначением 500 мл 20% раствора маннитола внутривенно в течение первых 3 – 5 суток.

5) для купирования тошноты и рвоты назначался реглан (церукал) 2 – 4 мл внутримышечно или внутривенно.

6) для купирования судорожного синдрома применялся 0,5% раствор диазепама (реланиума) внутримышечно 2 мл или внутривенно с 20 мл 40% раствора глюкозы.

7) для купирования головной боли применялись анальгетики и нестероидные противовоспалительные средства (баралгин, нурофен, диклофенак, кеторол) внутримышечно или перорально.

8) в целях метаболической коррекции применялись:

- пирацетам внутримышечно или внутривенно по 2 – 5 г/сут. или внутрь по 2,4 г/сут. – 2 – 3 недели,

- церебролизин по 5 – 10 мл/сут. внутримышечно или внутривенно – 2 – 3 недели.

9) использовались вазоактивные средства:

- эуфиллин 2,4% - 10,0 внутривенно капельно на 300 – 400 мл физиологического раствора 7 – 10 дней или инстенон по 2 мл внутримышечно 2 раза в сутки 10 – 15 дней,

- стугерон по 75 мг/сут. 3 недели.

Характеристика летальных исходов и отдаленных результатов.

В I группе зарегистрировано 4 (6,1%) летальных исхода, во II группе - 7 (11,5%). Таким образом, летальность в I группе была в 1,9 раза ниже, чем во II.

Среди причин смерти в I группе: тромбоэмболия легочной артерии -2 случая, инфаркт миокарда -1, пневмония -1. Во II группе отек и дислокация головного мозга – 4 случая, пневмония -2, повторное кровоизлияние в зону операции -1.

Катамнестические данные за период от 1 года до 10 лет были получены у 61 больного I группы и у 54 пациентов II группы. У обследованных больных выявлена разнообразная неврологическая симптоматика, которая была распределена по 8 основным клиническим синдромам (см. табл. 14).

Таблица 14

Клинические синдромы у больных, n=105, абс.(%)

Синдром	Группа
Синдром	I, n=61	II, n=54
Астенический	24(39,3)	9(16,7)
Вегето-сосудистый	20(32,8)	11(20,4)
Эпилептический	4(6,6)	9(16,7)
Гипертензионно-гидроцефальный	4(6,6)	11(20,4)
Психопатологический	5(8,2)	6(11,1)
Kорково-очаговый	3(4,9)	5(9,2)
Экстрапирамидный	1(1,6)	2(3,7)
Трепанированного черепа	0	1(1,8)

Выделение ведущего синдрома представляло трудности, так как у одного больного имелись симптомы, которые определялись и при других синдромах.

Отмечена известная зависимость преобладающего синдрома в катамнезе от вида получаемого лечения. Так, у больных неоперированных чаще развивался астенический и вегето-сосудистый синдромы, у оперированных больных - гипертензионно-гидроцефальный и вегетососудистый синдромы.

ВЫВОДЫ

1.Хронические субдуральные гематомы у больных пожилого и старческого возраста связаны: с травмой у получавших консервативное лечение в 44,6% (I группа), у оперированных больных в 50,8% (II группа) случаев, с повышением артериального давления (выше целевого уровня) или температуры тела (выше 37,5 градусов Цельсия) в 38,5% (I группа) и 32,8% (II группа), с употреблением алкоголя в 29,2% (I группа) и 24,6% (II группа), физической нагрузкой в 23,1% (I группа) и 8,2% (II группа) наблюдений соответственно с их сочетанием.

2.На догоспитальном этапе хронические субдуральные гематомы не диагностированы, после осмотра неврологом в стационаре диагноз был установлен в 41,5% (I группа) и 32,8% случаев (II группа). Проведение компьютерной или магнитно - резонансной томографии позволило верифицировать ХСГ во всех случаях.

3.Основными жалобами, которые предъявляли больные с хроническими субдуральными гематомами в I и II группах, были: нарушение памяти 93,8% и 86,9%, нарушение сна 64,6% и 83,6%, головокружение 80% и 82,0%, головная боль 61,5% и 73,8%, нарушение речи 52,3% и 60,7%, тошнота 30,8% и 49,2%, рвота 18,3 и 29,6% соответственно. Жалобы больных I и II групп распределились в следующем хронологическом порядке: головная боль, нарушение сна, нарушение памяти, головокружение, тошнота, рвота, нарушение речи.

4.У пациентов пожилого и старческого возраста с хроническими субдуральными гематомами выявлены следующие неврологические симптомы и синдромы: атаксические расстройства 92,3% в I группе и 85,2% во II группе, комбинированные нарушения речи 83,1% и 77,1%, псевдобульбарный синдром 66,2% и 50,8%, нарушение чувствительности по гемитипу 56,9% и 65,6%, оглушение 49,2% и 57,4%; парез конечностей, затрудняющий самообслуживание, с сочетанными нарушениями мышечного тонуса 46,2% и 50,8%; синдром деменции 46,2% и 19,7%; спутанное/помраченное сознание 40,0% и 26,2%; парез, определяемый при помощи специальных проб 26,2% и 34,4%; амиостатический синдром 30,8% и 24,6%, нистагм 24,6% и 32,8%, гемианопсия 16,9% и 14,8%, менингеальные симптомы 7,7% и 24,6%, сопор 6,2% и 13,1%, моно- и гемиплегия 6,2% и 8,2% соответственно. Специфических неврологических симптомов, характерных для хронической субдуральной гематомы у пациентов пожилого и старческого возраста, не существует.

5.Особенностями течения хронических субдуральных гематом у пациентов пожилого и старческого возраста являются клиническое многообразие и сочетание неврологических симптомов и синдромов. Возрастные и органические изменения вещества головного мозга затрудняют диагностику хронической субдуральной гематомы. Неврологические нарушения становятся более стёртыми и “мягкими”, а период клинической компенсации более длительным.

6.Консервативное лечение хронической субдуральной гематомы целесообразно проводить больным пожилого и старческого возраста с уровнем сознания выше или равным 12 (шкала Глазго), со стабильным легко или умеренно выраженным неврологическим дефицитом, при толщине гематомы менее 10 мм, при смещении срединных структур менее 5 мм, без клинических признаков сдавления ствола мозга или компьютерно-томографических признаков деформации базальных цистерн, объеме гематомы не более 50 мл.

7.Отдаленные результаты лечения у оперированных и получавших консервативное лечение больных существенно не отличались, однако у последних чаще отмечались клинические проявления астенического и вегето-сосудистого синдрома, у больных после операции - гипертензионно-гидроцефальный синдром.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Неврологическая диагностика хронической субдуральной гематомы у больных пожилого и старческого возраста основана на анализе следующих симптомов: нарушения памяти и сознания, комбинированные расстройства речи, парезы с ундулирующей глубиной и сочетанным нарушением мышечного тонуса.
С учетом разнообразия этиологических факторов и клинических проявлений хронической субдуральной гематомы на догоспитальном этапе диагностики предварительный диагноз: «Острое нарушение мозгового кровообращения» является обоснованным и достаточным для назначения исследования головного мозга (компьютерная или магнитно-резонансная томография).
Госпитализация больных пожилого и старческого возраста с клиническими проявлениями хронической субдуральной гематомы должна осуществляться в нейрососудистое или нейрохирургическое отделения многопрофильного учреждения.
Тактика лечения больных с хронической субдуральной гематомой зависит от проявлений общемозговых и очаговых симптомов, динамики неврологического статуса и тяжести сопутствующих заболеваний.

5. Критериями отбора пациентов пожилого и старческого возраста для проведения консервативного лечения хронической субдуральной гематомы являются:

- уровень сознания выше или равен 12 (шкала Глазго),

- легко или умеренно выраженный стабильный неврологический дефицит,

- по данным компьютерной томографии: отсутствие сопутствующего травматического повреждения мозга, смещение средней линии менее 5 мм, отсутствие окклюзии базальной цистерны, объем ХСГ до 50 мл, наличие гиподенсивной гематомы с отсутствием повторных микрогеморрагий, наличие расширения желудочковой системы мозга (что позволяет обеспечить контрдавление для гематомы),

- противопоказания для оперативного вмешательства.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Елиашевич В. Л., Полховский А. А., Коломоец Ю. В. Особенности диагностики хронических субдуральных гематом у лиц старческого возраста. Тез. докл. науч.-практ.конф. Специализированная медицинская помощь в экстремальных ситуациях. М., ГВКГ им. Н. Н. Бурденко.- 1990г. – С.188-190.

2. Полховский А. А. Опыт диагностики хронических субдуральных гематом у лиц пожилого возраста. Мат. ХХ юбилейной науч.конф. Современные методы диагностики и лечения заболеваний у лиц среднего и пожилого возраста. М., ЦВКГ им. П. В. Мандрыка.- 1994.- С. 234 - 235.

3. Полховский А. А. К вопросу о дифференциальной диагностике хронических субдуральных гематом и опухолей головного мозга. Тез.докл. науч.-практ.конф. Актуальные проблемы клинической онкологии. М., ГВКГ им. Н. Н. Бурденко.- 1995. – С . 36 - 37.

4. Полховский А.А., Широков Е.А., Нечаева В.Э. Коринфар – ретард и опыт его применения в терапии больных неврологического профиля // Артериальные гипертензии и сахарный диабет. Тез. докл. Всерос. науч. конф. – М., 1996.- С. 65–66.

5. Полховский А. А. К вопросу диагностики и лечения хронических субдуральных гематом у лиц пожилого и старческого возраста. Мат. международного симпоз. Ишемия мозга. СПб., 1997.- С. 204-205.

6. Полховский А. А. Особенности диагностики и лечения хронических субдуральных гематом у лиц пожилого и старческого возраста. Мат. 2-й Международной науч.-практ.конф. Пожилой больной. Качество жизни. М., 1997.- С. 154.

7. Полховский А. А. К вопросу диагностики и лечения хронических субдуральных гематом у лиц пожилого и старческого возраста в многопрофильном госпитале. Тез.докл.науч.-практ.конф. М., 7 ЦВНИАГ. -1997. – С. 81 - 82.

8. Полховский А. А. Опыт диагностики и лечения хронических субдуральных гематом у лиц пожилого и старческого возраста. Сборник трудов юбилейной научной конференции, посвященной 100 - летию клиники нервных болезней имени М. И. Аствацатурова. СПб., ВМА.-1997. - С. 213.

9. Полховский А. А. Хронические субдуральные гематомы у лиц пожилого возраста (клиника, диагностика, лечение). Тез.докл. науч.-практ.конф. Возможности и перспективы совершенствования диагностики и лечения в клинической практике. М., ГВКГ им. Н. Н. Бурденко. -1997.- С 179.

10. Полховский А. А. Посттравматические хронические субдуральные гематомы у лиц пожилого возраста (клиника, диагностика, лечение). Тез.докл.науч.-практ.конф. Черепно-мозговая травма и ее последствия. М., ГВКГ им. Н. Н. Бурденко. -1998.- С. 18-19.

11. Широков Е. А., Денищук И. С., Полховский А. А. Нимотоп: область применения в медицинской практике. Клиническая медицина.- 1998.- №5.- С.37-40.

12. Полховский А. А. Хронические субдуральные гематомы. Мат. XXII научн.конф. Новые методы диагностики и лечения в военной и клинической медицине. М., ЦВКГ им.П.В.Мандрыка. -1998. -С. 184–185.

13. Полховский А. А. Посттравматические хронические субдуральные гематомы у лиц пожилого возраста (клиника, диагностика, лечение). Мат. науч. – практ.конф. невропатологов Московского региона. Современные методы диагностики и лечения хронических прогрессирующих заболеваний нервной системы. М., ГВКГ им. Н. Н. Бурденко.- 2000.-С. 34-36.

14. Полховский А. А. Факторы риска возникновения хронических субдуральных гематом у пациентов пожилого и старческого возраста. Тез. науч.– практ.конф. Цереброваскулярная патология в практике военного невролога. М., ЦВКГ им. П. В. Мандрыка.- 2007.-С. 93 – 94.

15. Полховский А. А. Хронические субдуральные гематомы у пациентов пожилого и старческого возраста: лечение и исходы. Тез.науч.–практ.конф. Цереброваскулярная патология в практике военного невролога. М., ЦВКГ им. П. В. Мандрыка.- 2007.- С. 94 – 95.

Blog

БЛИЖАЙШИЕ И ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ ХСГ.

Оперативное лечение.