Особенности кардио-респираторной системы у больных зрелого возраста с воронкообразной деформацией грудной клетки 14. 00. 05 внутренние болезни

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования Сибирский государственный медицинский университет Росздрава


Защита состоится “____”_______________________2008 г. в ________ часов на заседании диссертационного совета Д208.065.04 при Омской государственной медицинской академии по адресу: 644043, Омск, ул. Ленина, 12; тел. (3812) 232389.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Омской государственной медицинской академии.


Автореферат разослан “______” ________________ 2008 г.


Ученый секретарь

диссертационного совета Е.А. Потрохова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Воронкообразная деформация грудной клетки по данным различных авторов в общей популяции встречается с частотой от 0,1% до 1,0% (Н.И. Кондрашин, 1983; А.В. Виноградов, 2004; M.M. Ravitch, 1977; E.W. Fonkalsrud, 1995, 2003). На сегодняшний день не вызывает сомнения, что ВДГК в абсолютном большинстве случаев является одним из проявлений системного процесса дисплазии соединительной ткани, как дифференцированных, так и недифференцированных её форм (А.Н. Семячкина, 1975; Г.И. Нечаева, В.М. Яковлев, 1994; Т.И. Кадурина, 1999, 2000; V.A. Mc Kusik, 1965). Клинические проявления и прогноз при ВДГК определяются нарушениями со стороны кардио-респираторной системы (Нечаева Г.И. 2003; W. Morshuis, 1994; J. Kowalewski, 1999; R.E. Kelly, 2005; T. Rowland, 2005), которые достаточно хорошо изучены у больных молодого возраста. Лишь в единичных исследованиях изучалось состояние кардио-респираторной системы у больных старшего возраста, при этом возраст больных, как правило, не превышал 35 лет (Г.И. Нечаева, 1986; В.В. Потапов, 1994).

При лечении ВДГК основное внимание уделяется вопросам хирургической коррекции (Н. Г. Жила, 2002; А.В. Виноградов, 2004; D. Nuss, 1998; J. Kowalewski, 1999; E.W. Fonkalsrud, 2000; M.L. Lawson, 2005). Однако, результаты ряда крупных исследований в этой области (M.H. Malek, 2006; W.G. Guntheroth, 2007; N. Johnson, 2008) не показали положительных изменений функционирования кардио-респираторной системы как в ближайшие, так и в отдаленные сроки от торакопластики. Вместе с тем, существует значительная недооценка научно-обоснованного терапевтического подхода к лечению и реабилитации больных ВДГК, в основе которого лежит представление об этой патологии, как о проявлении системного процесса ДСТ (Г.А. Баиров, 1974; А.В. Виноградов, 2004; E.W. Fonkalsrud, 1995, 2003).

Таким образом, вопросы особенностей кардио-респираторной системы у больных зрелого возраста с ВДГК остаются во многих аспектах нерешенными и представляют собой направление, требующее дальнейшего изучения.

Цель исследования: совершенствование подходов к диагностике и лечению больных воронкообразной деформацией грудной клетки на основании изучения возрастных особенностей состояния кардио-респираторной системы.

Задачи исследования.

1. Изучить клинические и функциональные показатели бронхо-легочной системы у больных зрелого возраста с воронкообразной деформацией грудной клетки.
   
2. Определить взаимосвязь степени уменьшения стерно-вертебрального пространства у больных зрелого возраста с показателями гемодинамики малого круга кровообращения и состоянием правых отделов сердца.
   
3. Исследовать функциональное состояние левого желудочка в аспекте влияния на толерантность к физическим нагрузкам у больных с воронкообразной деформацией грудной клетки.
   
4. Дать ретроспективную оценку состояния кардио-респираторной системы у больных с воронкообразной деформацией грудной клетки в зависимости от подходов к курации.
   

Научная новизна. Впервые дана детальная оценка клинико-функциональных изменений сердечно-сосудистой и дыхательной систем у больных зрелого возраста с ВДГК; изучены основные компенсаторно-приспособительные и патологические перестройки, возникающие в кардио-респираторной системе и их взаимосвязь с выраженностью ДСТ и степенью ВДГК; уточнены факторы, определяющие снижение толерантности к физическим нагрузкам у больных ВДГК. Впервые дана ретроспективная оценка эффективности специализированного комплексного подхода к курации больных ВДГК специалистами терапевтического профиля, в свете представления о ВДГК, как о проявлении системного процесса ДСТ.

Практическая значимость. Результаты исследования ориентируют практических врачей (терапевтов, врачей общей практики, кардиологов, пульмонологов, ортопедов-травматологов и хирургов) на более детальное клинико-инструментальное исследование сердечно-сосудистой и дыхательной систем у больных ВДГК, раннюю диагностику сердечной и дыхательной недостаточности у больных зрелого возраста с ВДГК и проведение более тщательного динамического наблюдения таких больных с применением комплексного подхода к их лечению и реабилитации в специализированных условиях.

Положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Кардио-респираторная система у больных зрелого возраста с воронкообразной деформацией грудной клетки претерпевает ряд изменений, как компенсаторного, так и патологического характера, степень которых определяется выраженностью торако-диафрагмального синдрома.
   
2. Курация больных воронкообразной деформацией грудной клетки в условиях центра ДСТ с применением индивидуализированного комплексного подхода к лечению, приводит к улучшению субъективного статуса и основных параметров функционирования кардио-респираторной системы.
   

Внедрение результатов в практику. Практические рекомендации исследования используются в работе лечебно-профилактических учреждений г. Омска: отделении общей врачебной практики Клиники ОмГМА, Федеральном государственном учреждении «Западно-Сибирский медицинский центр Росздрава». Результаты, полученные в исследовании, используются в учебном процессе кафедры внутренних болезней и семейной медицины ОмГМА.

Апробация результатов работы. Материалы диссертации представлены на II Всероссийской научно-практической конференции «Дисплазия соединительной ткани. Актуальные вопросы внутренней патологии», Омск, 2007г.; XIV Ежегодной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы кардиологии», Тюмень, 2007г.; Второй Всероссийской научно-практической конференции с международным участием "Некоронарогенные заболевания сердца: диагностика, лечение, профилактика", Санкт-Петербург, 18-19 сентября 2008г.

Публикации по теме диссертации. Фрагменты исследования представлены в 6 печатных работах, в том числе в 3 статьях в журналах, рекомендованных ВАК для публикации результатов диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 156 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 107 отечественных и 144 зарубежных источника. Работа иллюстрирована 32 таблицами и 9 рисунками.


СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

В соответствие с поставленными целью и задачами проведено одномоментное исследование с элементами ретроспективного анализа, в которое в период с 2003 по 2008 гг. было включено 93 больных (58 мужчин и 35 женщин) с ВДГК. Исследование проводилось на базах Клиники ОмГМА и «Западно-сибирского медицинского центра Росздрава». Диагноз ВДГК устанавливался на основании объективного осмотра больных, степень ВДГК уточнялась с использованием рентгенологического метода по индексу I.Gizycka (1962). Отбор больных осуществлялся согласно критериям включения и исключения, разработанным для данного исследования.

Критерии включения: выявление ВДГК в возрасте до 10 лет; возраст от 30 до 60 лет; добровольное информированное согласие больного на участие в исследовании.

Критерии исключения: деформации грудной клетки травматического происхождения; ВДГК в рамках дифференцированных форм ДСТ (синдромы Марфана, Элерса-Данло и др.); врожденные и приобретенные пороки сердца; наличие ранее установленного диагноза артериальной гипертензии и ишемической болезни сердца; острые и хронические заболевания органов дыхания: пневмокониозы, интерстициальные заболевания легких, гранулематозы, поликистоз легких, бронхиальная астма, хроническая обструктивная болезнь легких, пневмонии.

Все включенные в исследование больные были разделены на группы в зависимости от выраженности фенотипических проявлений ДСТ. Оценку качественных и количественных характеристик признаков осуществляли в соответствие с разработанным ранее диагностическим алгоритмом (В.М. Яковлев, Г.И. Нечаева, 1994). В первую группу вошли 55 больных ВДГК, имеющих маловыраженную форму ДСТ (МВДСТ), средний балл по диагностическим таблицам ДСТ в которой составил 21 (19-22). Средний возраст больных в этой группе был 47 (39-51) лет. Вторую группу cоставили 38 больных ВДГК, имеющие выраженную форму ДСТ (ВДСТ), со средним баллом по диагностическим таблицам ДСТ 45 (32-51). Возраст больных в этой группе составил 46 (38-49) лет. В группу сравнения вошли 32 добровольца в возрасте от 32 до 60 лет (47 (38-50)) без деформаций грудной клетки и других признаков ДСТ, не имеющих заболеваний кардио-респираторной системы, способных повлиять на результаты исследования.

Всем участвовавшим в исследовании пациентам проводилось детальное клинико-функциональное обследование, включавшее общеклинические методы, оценку уровня физической активности, спирографию, ЭКГ, эходопплерографию и велоэргометрию (рис. 1).



Рис. 1. Дизайн исследования.


Общеклиническое обследование больных заключалось в анализе жалоб, данных анамнеза заболевания и жизни, детального физикального обследования, включавшего визуальный осмотр, пальпацию, перкуссию, аускультацию по функциональным системам.

Оценка уровня физической активности проводилась по методике, разработанной B. Saltin и G. Grimby (1968), учитывающей как физическую активность, связанную с профессиональной деятельностью, так и физическую активность в свободное время. При этом выделяли 3 уровня физической активности: низкий, средний и высокий.

Эходопплерографическое исследование осуществляли на ультразвуковом сканере Vivid 3 ("General Electric", США) секторным фазированным датчиком 1,5 – 3,5 МГц с использованием одно- и двумерной эхокардиографии. Допплеровское исследование проводилось в непрерывноволновом и импульсном режимах, а также применялся метод цветного допплеровского картирования. Количественная оценка камер сердца осуществлялась в соответствии с рекомендациями Американского общества по эхокардиографии и Европейской ассоциации по эхокардиографии (1989, 2005). Величину САД ЛА вычисляли по максимальной скорости трикуспидальной регургитации с использованием модифицированного уравнения Бернулли (P.G. Yock, 1984). ИММЛЖ определялся по формуле «площадь-длина» (N.B. Schiller, 1989). Диастолическая функция ЛЖ оценивалась в соответствие с рекомендациями European Study Group on Diastolic Heart Failure (1998г.). Для характеристики систолической функции ПЖ использовалась величина FAС (fractional area change) - процент изменения площади ПЖ от диастолы к систоле (L.A. Zornoff, 2002). Оценка диастолической функции ПЖ осуществлялась по параметрам транстрикуспидального диастолического потока (W.A. Zoghbi, 1990).

Велоэргометрическую пробу проводили c использованием стресс-системы «AT 104 Schiller» (Швейцария) на велоэргометре «ERG 900» (Швейцария) в соответствие с рекомендациями Американского общества кардиологов по проведению нагрузочных тестов (J. Gibbons, 2002). Определялись продолжительность нагрузочного периода пробы, пороговая мощность, величины максимального потребления кислорода и кислородного пульса, продолжительность восстановительного периода. Толерантность к физической нагрузке оценивалась по числу метаболических эквивалентов. Число МЕТs менее 4 расценивалось как низкая толерантность к физической нагрузке, от 4 до 7 – средняя; более 7 – высокая. Кроме этого, учитывался тип гемодинамической реакции на нагрузку (Д.М. Аронов, 2003).

Спирографию проводили на компьютерном спирографе «Microlab» (Великобритания) по стандартной методике с усреднением результатов 3-х измерений. Определяли следующие показатели функции внешнего дыхания: ЖЕЛ – жизненная емкость легких; ОФВ₁ - объем форсированного выдоха за первую секунду; ОФВ₁/ЖЕЛ – индекс Тиффно; СОС_25-75% – средняя объемная скорость на уровне 25%-75% от начала форсированного выдоха; МВЛ – максимальная вентиляция легких. Интерпретация полученных данных проводилась в соответствие с границами нормы и градациями отклонения показателей внешнего дыхания по Л.Л. Шику и Н.Н. Канаеву (1980 г.).

Статистическая обработка полученных данных осуществлялась с использованием пакета прикладных программ «STATASTICA 6». Результаты представлены как Me (LQ-HQ), где Me – медиана, LQ – нижний (25-й) квартиль, HQ – верхний (75-й) квартиль. Численность выборок обозначена n. Различия между значениями показателей в двух независимых выборках оценивали с помощью непараметрического U-критерия Манна-Уитни. Для сравнения трех и более независимых выборок использовался метод Краскела-Уоллиса с расчетом критерия H. Для выявления связи между признаками проводился корреляционный анализ с использованием коэффициента ранговой корреляции Спирмена. Для сравнения качественных признаков применялся анализ таблиц сопряженности, при этом, в зависимости от числа наблюдений, использовали критерий χ² (число наблюдений больше 5) или двусторонний вариант точного критерия Фишера (число наблюдении меньше 5). Критическим уровнем значимости при проверке статистических гипотез принимали p=0,05.


Результаты исследования и их обсуждение

Клиническая характеристика больных. Основными жалобами больных ВДГК в изучаемых группах были кардиалгии, перебои в работе сердца и сердцебиение, одышка при физических нагрузках, сухой кашель и кашель с выделением мокроты. Кардиалгии встречались у 36,36% (n=20) больных в группе МВДСТ и у 42,11% (n=16) в группе ВДСТ. В группе сравнения эту жалобу предъявляли 18,75% (n=6) обследованных, что было достоверно ниже, чем в группе ВДСТ. Боли в области сердца были в абсолютном большинстве случаев атипичного характера, лишь у двух пациентов установлено ишемическое происхождение болевого синдрома в грудной клетке. Частота одышки в группах МВДСТ и ВДСТ была выше, чем в группе сравнения и составила 29,09% (n=16), 36,84% (n=14) и 12,5% (n=4), соответственно, однако достоверными были различия только между группой ВДСТ и группой сравнения. Жалобы на перебои в работе сердца и чувство сердцебиения в группах МВДСТ и ВДСТ отметили 21,82% (n=12) и 28,95% (n=11) обследованных, соответственно (p>0,05). В группе сравнения частота этой жалобы была ниже и составила 15,63% (n=5), однако различия с группами ВДГК не были достоверными. В большинстве случаев эти жалобы были связаны с редкими суправентрикулярными, в меньшей степени – желудочковыми экстрасистолами, только у 3-х больных происхождение жалоб на сердцебиение было обусловлено серьезными нарушениями сердечного ритма, требующими лечения (атриовентрикулярная узловая тахикардия, ортодромная пароксизмальная тахикардия при синдроме WPW и частая (до 25000 в сутки) монотопная желудочковая экстрасистолия). Одной из самых распространенных жалоб у больных ВДГК был сухой кашель, частота которого в группах МВДСТ и ВДСТ была сопоставима и составила 27,27% (n=15) и 31,59% (n=12), соответственно, что было выше, чем в группе сравнения, в которой эту жалобу предъявили 9,38% (n=3) обследованных (p<0,05). Кашель с мокротой отмечали 34,55% (n=19) больных в группе МВДСТ, 42,11% (n=16) в группе ВДСТ и 21,88% (n=7) в группе сравнения (p>0,05). Частота кашля с отхаркиванием мокроты продолжительностью 3 и более месяцев в году в группах МВДСТ и ВДСТ была выше, чем в группе сравнения и составила 27,27% (n=15), 34,21% (n=13) и 12,5% (n=4), соответственно, причем различия между группой ВДСТ и группой сравнения были достоверными. Среди других жалоб, в группах больных ВДГК несколько чаще, чем в группе сравнения встречались жалобы на чувство затрудненного дыхания и хрипы во время дыхания (p>0,05). Кроме того, больные с воронкообразной деформацией чаще жаловались на общую слабость (p>0,05), плохую переносимость физических нагрузок (p<0,05) и снижение работоспособности (p<0,05).

По данным анамнеза, указания на затяжное течение воспалительных заболеваний нижних дыхательных путей встречались в группах МВДСТ и ВДСТ у 18,18% (n=10) и 28,94% (n=11) больных, соответственно и у 6,25% (n=2) обследованных в группе сравнения (p<0,05 для группы ВДСТ и группы сравнения). В группах ВДГК также больше была доля больных, страдающих частыми острыми респираторными заболеваниями (p<0,05). Частота встречаемости табакокурения в сравниваемых группах достоверно не отличалась. Анамнез курения составил 14,75 (10,7-15,85) в группе МВДСТ, 14,45 (10,5-16,11) в группе ВДСТ и 15,21 (10,4-16,21) пачек-лет в группе сравнения (p>0,05).

Проведение физикального обследования выявило ряд особенностей у больных ВДГК. Тахипноэ наблюдалось у 5,45% (n=3) больных из группы МВДСТ и у 13,16% (n=5) из группы ВДСТ, в группе сравнения увеличение частоты дыхательных движений не было отмечено ни у одного из обследованных. Ослабление дыхания в нижних отделах легких достоверно чаще выявлялось среди больных ВДГК – у 49,09% (n=27) лиц из группы МВДСТ и у 76,32% (n=29) из группы ВДСТ, в группе сравнения этот симптом наблюдался у 12,50% (n=4) обследованных. Жесткое дыхание также чаще наблюдалось в группах ВДГК, чем в группе сравнения, и было отмечено у 25,45% (n=14) обследованных из группы МВДСТ, у 31,58% (n=12) из группы ВДСТ и у 18,75% (n=6) из группы сравнения (p>0,05). Сухие хрипы выявлялись у 20% (n=11) обследованных из группы МВДСТ, у 26,32% (n=10) из группы ВДСТ и у 15,63% (n=5) из группы сравнения (p>0,05). По данным объективного исследования сердечно-сосудистой системы у пациентов с ВДГК отмечалась склонность к тахикардии (p>0,05). В группах ВДГК чаще, чем в группе сравнения регистрировались пониженные цифры АД (p>0,05). По данным аускультации сердца у 22,58% (n=21) обследованных с ВДГК выявлялся акцент II тона над легочной артерией. У 61,29% (n=58) больных ВДГК при аускультации определялся систолический щелчок, который в большинстве случаев сочетался с систолическим шумом, усиливающимся в вертикальном положении. Клинических симптомов застойной сердечной недостаточности (влажные хрипы в легких, увеличение печени, отеки нижних конечностей) не было выявлено ни у одного из обследованных, однако у 17,2% (n=16) больных ВДГК отмечалась пастозность стоп и голеней.

Оценка функции внешнего дыхания. У 65,59% (n=61) больных ВДГК наблюдалось снижение как объемных так и скоростных показателей ФВД. При этом в 54,1% (n=33) случаев определялось наличие смешанного типа нарушений вентиляции, рестриктивный и обструктивный типы диагностировались значительно реже и составили 19,67% (n=12) и 26,23% (n=16), соответственно. Как видно из таблицы 1, наблюдалось снижение показателей ЖЕЛ, СОС_25-75% и МОС_50% с нарастанием выраженности ДСТ (p<0,05). ОФВ₁ и МОС_50% были достоверно ниже по отношению к группе сравнения только у больных ВДСТ. Индекс Тиффно (ОФВ₁/ЖЕЛ) статистически значимых различий между изучаемыми группами не имел. Показатель МОС_75% был достоверно ниже в группах больных ВДГК. При проведении корреляционного анализа было установлено, что объемные показатели ФВД в большей мере взаимосвязаны со степенью ВДГК, в то время как скоростные – с суммарным диагностическим коэффициентом ДСТ. Так, величина ЖЕЛ имела средней силы положительную корреляцию с индексом I. Gizycka (r_s=0,74; p<0,05) и средней силы отрицательную с суммарным диагностическим коэффициентом ДСТ (r_s=-0,58; p<0,05), а показатель ОФВ₁ средней силы отрицательную корреляцию с суммарным диагностическим коэффициентом ДСТ (r_s=-0,67; p<0,05) и умеренную положительную с индексом I. Gizycka (r_s=0,31; p<0,05). При анализе показателей ОФВ₁ и ЖЕЛ в возрастных подгруппах 32-39, 40-49 и 50-59 лет было получено достоверное уменьшение ОФВ₁ с увеличением возраста в группе ВДСТ (H=11,66; p<0,05).

Таблица 1

Показатели функции внешнего дыхания в исследуемых группах, Me (LQ-HQ)

Показатели ФВД	МВДС	ВДСТ	Группа сравнения
ЖЕЛ, в % к должной	86 (77-94)"	77(71-86)"	93(85-96)
ОФВ1, в % к должной	84(72-93)*	79(70-85)"	87(81-93)
ОФВ1/ЖЕЛ, %	72(65-80)*	69(61-79)*	75(68-79)
СОС25-75%, в % к должной	74(64-85)"	66(60-71)"	85(74-88)
МОС75%, в % к должной	76(58-87)"	74(56-81)"	83(68-91)
МОС50%, в % к должной	72(55-81)"	65(52-78)"	84(65-93)
МОС25%, в % к должной	74(61-83)*	70(56-80)"	79(62-89)

Примечание: * - p>0,05 по отношению к группе сравнения; " - p<0,05 по отношению к группе сравнения; - p>0,05 при сопоставлении групп МВДСТ и ВДСТ; - p<0,05 при сопоставлении групп МВДСТ и ВДСТ (U-критерий Манна-Уитни).


Данные эходопплерографии. Продольный КДР ПЖ увеличивался в ряду группа сравнения – МВДСТ – ВДСТ (p<0,05). Продольный КСР ПЖ достоверно между исследуемыми группами не отличался. Базальный поперечный КДР ПЖ был достоверно ниже в группах ВДГК при сопоставлении с группой сравнения. Наблюдалась тенденция к уменьшению конечно-дистолической и конечно-систолической площади ПЖ в группе ВДСТ, однако отличия не были статистически значимыми. Толщина свободной стенки ПЖ была достоверно выше в группах ВДГК по отношению к группе сравнения. При анализе размеров ЛА получено некоторое увеличение диаметра ствола ЛА в группе ВДСТ по отношению к группе сравнения (p>0,05). Величина систолического давления в ЛА достоверно увеличивалась в ряду группа сравнения – МВДСТ – ВДСТ (рис. 2). Умеренная легочная гипертензия наблюдалось у семи больных, пятеро из которых были из группы ВДСТ (1 человек имел ВДГК I степени; 2 – ВДГК II степени; 2 – ВДГК III степени), двое из группы МВДСТ имели ВДГК II степени. При этом уровень САДЛА имел достоверную умеренную корреляцию с выраженностью торако-диафрагмльного синдрома (r_s=0,58; p<0,05).





Рис. 2. Уровень систолического артериального давления в легочной артерии.


Величина FAC RV достоверно уменьшалась в ряду группа сравнения – МВДСТ – ВДСТ, что свидетельствовало об ухудшении систолической функции ПЖ по мере нарастания степени ВДГК и выраженности ДСТ. При сравнении этого показателя в возрастных подгруппах 32-39, 40-49 и 50-59 лет, было получено достоверное снижение FAC RV с увеличением возраста обследованных в группе ВДСТ (H=6,37; p<0,05). При этом, величина FAC RV в группе ВДСТ была ниже принятой нормы (R.M. Lang, 2005) в 4-х измерениях из 31 (12,90%). При анализе транстрикуспидального диастолического потока было получено достоверно уменьшение отношения Е/А ПЖ и увеличение IVRT ПЖ в ряду группа сравнения – МВДСТ – ВДСТ. Помимо этого выявлено увеличение значения DT ПЖ и пиковой скорости позднего транстрикуспидального диастолического потока в группе ВДСТ по отношению к группе сравнения (p<0,05). Признаки нарушения диастолической функции ПЖ определялись у 70,97% (n=66) больных ВДГК. При проведении корреляционного анализа была получена средней силы взаимосвязь величины отношения E/A с уровнем систолического артериального давления в легочной артерии (r_s=-0,55; p<0,05) и умеренная с индексом I. Gizycka (r_s=0,41; p<0,05). Нарушение диастолической функции ПЖ сопровождалось увеличением индекса объема ПП в группах ВДГК, однако достоверными были отличия только между больными с ВДСТ и группой сравнения. При этом, увеличение индекса объема ПП в группе ВДСТ выше верхней границы принятых норм наблюдалось в 6-ти из 34-х измерений (17,64%).

В группах ВДГК наблюдалось уменьшение КДР ЛЖ по короткой оси, наиболее значительное среди пациентов с ВДСТ (p<0,05), и увеличение КДР ЛЖ по длинной оси (p<0,05). КСР ЛЖ как по длинной, так и по короткой оси не имел достоверных отличий между группами. ИММЛЖ увеличивался в ряду группа сравнения – МВДСТ – ВДСТ, и составил 84 (76-89), 89 (78-94) и 91 (82-96) г/м², соответственно (p<0,05). Увеличение ИММЛЖ выше верхней границы нормы наблюдалось у 15,73% (n=14) лиц с ВДГК. Индекс КДО по отношению к группе сравнения был меньше только среди больных с ВДСТ (p<0,05). Индекс КСО достоверно между группами не различался. УИ был меньше среди больных ВДГК, однако достоверными оказались различия только между группами ВДСТ и сравнения. Вместе с тем, СИ между исследуемыми группами не отличался, что объясняется большей ЧСС в группах больных ВДГК. ФВ у всех обследованных пациентов была выше 50%, что говорит в целом о сохранности систолической функции ЛЖ. Вместе с тем, в группе ВДСТ медианное значение ФВ ЛЖ было достоверно ниже, чем в группе сравнения. При сравнении этого показателя в возрастных подгруппах 32-39, 40-49 и 50-59 лет, статистически значимых различий ни в одной из изучаемых групп получено не было. Диастолическая дисфункция ЛЖ была диагностирована у 39,74% (n=31) больных ВДГК. Наблюдалось ухудшение параметров трансмитрального диастолического потока в ряду группа сравнения – МВДСТ – ВДСТ. Индекс объема ЛП между сравниваемыми группами достоверно не различался.

Данные велоэргометрии. Запланированной субмаксимальной ЧСС удалось достичь большинству пациентов в исследуемых группах. Средняя продолжительность нагрузочного этапа ВЭМ была наименьшей в группе ВДСТ (p<0,05). Доля лиц, показавших низкую степень толерантности к физическим нагрузкам была достоверно выше среди больных ВДГК и составила 28,57% (n=14) в группе МВДСТ, 35,29% (n=12) в группе ВДСТ и 6,25% (n=2) в группе сравнения. Число МЕТ_s достоверно уменьшалось в ряду группа сравнения – МВДСТ – ВДСТ и составило 8,7 (6,8-10,6), 6,5 (5,7-8,8) и 7,4 (6,5-9,2), соответственно (рис. 3). Помимо этого, величина кислородного пульса, отражающая сердечный выброс, в группах ВДГК оказалась ниже (рис. 3), чем в группе сравнения (p<0,05). Среди больных ВДГК чаще, чем в группе сравнения встречался дистонический (p<0,05) и гипотонический (p>0,05) типы гемодинамической реакции на нагрузку. Восстановительный период пробы у больных ВДГК был более продолжителен по отношению к группе сравнения и составил 8,5 (6,0-9,5) мин. в группе МВДСТ, 9,0 (7,5-10,0) мин. в группе ВДСТ и 6,5 (5,0-8,5) в группе сравнения (p<0,05). Таким образом, показатели ВЭМ у больных ВДГК ухудшались по мере увеличения степени ВДГК и выраженности ДСТ, что свидетельствовало о снижении функциональных возможностей сердечно-сосудистой системы.



Рис. 3. Показатели ВЭМ. Примечание: * - p<0,05 по отношению к группе сравнения (U-критерий Манна-Уитни).


Кроме того, мы сравнили данные нагрузочного теста в группах больных ВДГК с диастолической дисфункцией ЛЖ и без нее. Продолжительность нагрузочного теста и число МЕТs были достоверно ниже у больных с диастолической дисфункцией ЛЖ, чем у лиц без таковой и составили 8,0 (6,5-9,5) мин. и 9,0 (7,5-10,0) мин. и 6,9 (6,2-8,5) и 7,3 (6,5-9,7), соответственно. При этом группы были сопоставимы по полу, возрасту, индексу массы тела, индексу I. Gizycka, а также уровню САД ЛА. Корреляционный анализ установил наличие достоверной взаимосвязи между максимальным потреблением кислорода и параметрами трансмитрального диастолического потока. При этом наиболее выраженная корреляция наблюдалась между числом МЕТs и отношением пиковых скоростей раннего и позднего трансмитрального диастолических потоков (r_s=0,42; p<0,05), в то время как фракция выброса не имела достоверной взаимосвязи с максимальным потреблением кислорода (r_s=0,28; p>0,05).

Ретроспективная оценка эффективности курации больных ВДГК в условиях центра ДСТ. Для решения этой задачи из общего числа больных ВДГК была выделена группа лиц, наблюдавшихся в Центре восстановительного лечения пациентов с ДСТ на базе Городской поликлиники № 12 по данным на 2003 год не менее 5-ти лет, общей численностью 41 человек. Наблюдение за больными подразумевало профилактические врачебные осмотры; плановое и по показаниям лабораторное и инструментальное обследование; работу с семьями больных; обучение пациентов принципам здорового образа жизни; курсы восстановительного лечения. Программа восстановительного лечения включала медикаментозные и немедикаментозные методы (дозированные физические нагрузки, ЛФК, массаж, физиолечение, психотерапия). Вторую группу составили больные ВДГК ранее не наблюдавшиеся в центре или являвшиеся на профилактические осмотры и курсы восстановительного лечения реже 1 раза в год. Эта группа больных наблюдалась и получала медицинскую помощь в общей сети ЛПУ г. Омска и Омской области. Численность этой группы составила 52 человека. Указанные группы были сопоставимы по возрасту и степени ВДГК. Половой состав характеризовался большей долей лиц женского пола в группе больных, наблюдавшихся в центре ДСТ (p>0,05).

Курация больных с ВДГК в условиях центра ДСТ сопровождалась улучшением субъективного статуса пациентов (рис. 4), что проявлялось в уменьшении частоты жалоб на кардиалгии (p<0,05), сердцебиения (p<0,05), одышку (p>0,05) и повышенную утомляемость (p<0,05).



Рис. 4. Частота жалоб в группах больных, наблюдавшихся в центре ДСТ и в общей сети ЛПУ. Примечание: * - p<0,05 (U-критерий Манна-Уитни).


Анализ анамнестических данных выявил следующие особенности: в группе больных, наблюдавшихся в центре ДСТ, реже встречались указания на затяжное течение воспалительных заболеваний нижних дыхательных путей (p<0,05), кроме того, было меньше число больных, страдающих частыми острыми респираторными заболеваниями (p<0,05), а также доля лиц, обращавшихся за медицинской помощью 2 и более раза в год (p<0,05). Среди больных, наблюдавшихся в центре ДСТ, были достоверно выше продолжительность, объем и частота физических нагрузок в свободное время. Доля лиц с низкой физической активностью в группе, наблюдавшейся в центре ДСТ, составила 12,20% (n=5), в то время как в группе пациентов, наблюдавшихся в общей сети ЛПУ – 40,38% (n=21) (p<0,05). Анализ функции внешнего дыхания выявил тенденцию к увеличению таких показателей как ОФВ₁, ЖЕЛ, ФЖЕЛ (p>0,05), а также достоверное увеличение показателя СОС_25-75% в группе больных наблюдавшихся в центре ДСТ.

Таблица 2

Эходопплерографические параметры больных наблюдавшихся в центре ДСТ и в общей сети ЛПУ, Me (LQ-HQ)

Параметры	Больные, наблюдавшаяся в центре ДСТ, n=41	Больные, наблюдавшаяся в общей сети ЛПУ , n=52
Индекс объема ЛП, мл/м².	25 (22-29)	27 (24-31)
КДР ЛЖ, короткая ось, см.	4,6 (4,4-5,0)	4,6 (4,3-4,9)
КСР ЛЖ короткая ось, см.	2,9 (2,3-3,4)	3,0 (2,4-3,5)
% укорочения продольной оси ЛЖ в систолу	21 (16-24)*	18 (15-22)
Индекс ММЛЖ, гр/м2.	87 (75-93)*	91 (78-96)
ЧСС в покое, уд./мин.	74 (64-82)*	78 (69-86)
УИ ЛЖ, мл/м2.	31 (26-35)*	28 (24-33)
СИ, л/(мин*м2)	2,42 (2,27-2,67)	2,51 (2,29-2,67)
ФВ ЛЖ, %.	66 (58-74)*	63 (56-73)
VЕ ЛЖ, см/сек.	73,4 (61,55-79,5)	72,7 (61,5-76,8)
VA ЛЖ, см./сек.	65,4 (59,1-73,5)*	68,2 (57,5-71,9)
Е/А ЛЖ	1,43 (1,24-1,52)*	1,28 (1,13-1,4)
IVRT ЛЖ, мсек.	92 (81-102)*	99 (82-106)
DT ЛЖ, мсек.	191 (173-198)	196 (178-205)
Индекс объема ПП, мл/м2	21 (17-28)	22 (19-29)
Конечно-диастолическая площадь ПЖ, см2.	19 (13,5-24,5)	18 (12-23)
Конечно-систолическая площадь ПЖ, см2.	8,5 (7-12,5)*	10,5 (8-13,5)
САД ЛА, мм.рт.ст.	22 (17-26)*	25 (22-28)
ТАSPE, мм.	21 (18-25)	19 (17-23)
FAC RV, %	47 (36-54)*	43 (33-51)
VE ПЖ, см./сек.	43 (40-49,5)	41 (38-48)
VA ПЖ, см./сек.	38 (33-45)	41 (35-49)
Е/А ПЖ	1,35 (0,96-1,43)*	1,18 (0,88-1,39)
IVRT ПЖ, мсек.	64 (59-86)*	70 (56-89)
DT ПЖ, мсек.	189 (177-196)	187 (175-193)

Примечание: * - p<0,05 (U-критерий Манна-Уитни).


По данным эходопплерографического исследования, у больных, наблюдавшихся в центре ДСТ (табл. 2), было отмечено достоверное увеличение УИ и уменьшение ЧСС. Увеличение УИ связывалось нами с ростом вклада продольной оси в систолу левого желудочка (p<0,05). Работа в более экономном режиме приводила к улучшению диастолической функции ЛЖ (p<0,05) и уменьшению ИММЛЖ (p<0,05). Больные, наблюдавшиеся в центре ДСТ, характеризовались более низким уровнем САДЛА (p<0,05), что, в свою очередь, сопровождалось положительными изменениями, происходившими со стороны правых отделов сердца, которые заключались в улучшении показателей, характеризующих диастолическую и систолическую функции ПЖ (табл. 2).



Рис. 5. Показатели ВЭМ у больных, наблюдавшихся в центре ДСТ в сравнении с больными, наблюдавшимися в общей сети ЛПУ. Примечание: * - p<0,05 (U-критерий Манна-Уитни).


Результатом положительных изменений со стороны центральной гемодинамики явилось повышение толерантности к физическим нагрузкам в группе больных, наблюдавшихся в центре ДСТ (рис. 5), в которой было получено достоверное увеличение максимального потребления кислорода и продолжительности нагрузочного периода велоэргометрии.


ВЫВОДЫ

1. У 65,59 % больных зрелого возраста с воронкообразной деформацией грудной клетки наблюдается снижение как объемных (ЖЕЛ), так и скоростных (ОФВ₁, СОС_25%-75%, МОС_25%, МОС_50%, МОС_75%) показателей ФВД с преобладанием смешанного типа нарушений вентиляции. С увеличением возраста происходит ухудшение показателя ОФВ₁ у больных с выраженной дисплазией соединительной ткани.
   
2. Наличие воронкообразной деформации приводит к повышению систолического давления в легочной артерии у больных зрелого возраста и формированию синдрома легочной гипертензии. Степень повышения систолического давления в легочной артерии определяется степенью выраженности торако-диафрагмального синдрома (r_s=0,58; p<0,05).
   
3. Повышение систолического давления в легочной артерии и уменьшение стерно-вертебрального пространства приводят к нарушению диастолической функции правого желудочка у 70,97% больных воронкообразной деформацией грудной клетки, компенсаторному увеличению его продольного размера и толщины свободной стенки правого желудочка. Признаки снижения систолической функции правого желудочка наблюдаются у 12,9%, увеличение объема правого предсердия у 17,64% больных с выраженной дисплазией соединительной ткани.
   
4. Изменения левых отделов сердца у больных воронкообразной деформацией грудной клетки характеризуются увеличением продольного размера левого желудочка у 34,41% и индекса массы миокарда левого желудочка у 15,73%, а также развитием у 39,74% пациентов диастолической дисфункции левого желудочка, параметры которой (Е/А; DT ЛЖ; IVRT ЛЖ) обусловливают снижение толерантности к физическим нагрузкам, при этом наибольшей силы корреляция наблюдается между отношением Е/А и числом МЕТs (r_s=0,42; p<0,05).
   
5. Курация больных воронкообразной деформацией грудной клетки в условиях центра ДСТ с применением комплекса медикаментозных и немедикаментозных (дозированные физические нагрузки, массаж, ЛФК, физиотерапия) методов сопровождается повышением уровня повседневной физической активности и переходом сердца на более экономный режим работы (снижение ЧСС и увеличение УО, рост вклада продольной оси в систолу желудочков), что приводит к улучшению диастолической функции желудочков и увеличению толерантности к физическим нагрузкам.
   

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Выявление воронкообразной деформации грудной клетки у пациентов зрелого возраста требует определения состояния кардио-респираторной системы с использованием спирографического, электрокардиографического и эходопплерографического методов обследования.
   
2. Эходопплерографическое исследование сердца и магистральных сосудов у больных зрелого возраста с воронкообразной деформацией грудной клетки должно иметь следующие особенности: обязательным является измерение систолического давления в легочной артерии; для оценки размеров левого и правого предсердий предпочтительно вычисление объемов этих камер или измерение, по крайней мере, двух диаметров во взаимно-перпендикулярных плоскостях; определение объемов камер сердца должно строиться на использовании методов, учитывающих трехмерную структуру соответствующей камеры (метод Симпсона и его модификации).
   
3. Для определения функциональных возможностей кардио-респираторной системы и выбора последующей тактики ведения, а также исключения сопутствующей патологии коронарных сосудов всем больным зрелого возраста с воронкообразной деформации грудной клетки должен проводиться тест с физической нагрузкой (ВЭМ).
   
4. Необходимо динамическое наблюдение за состоянием кардио-респираторной системы у больных воронкообразной деформации грудной клетки зрелого возраста с определением показателей ФВД, ЭхоКГ и проведением нагрузочных проб (ВЭМ) с периодичностью 1 раз в год.
   
5. Целесообразно наблюдение больных воронкообразной деформации грудной клетки специалистами терапевтического профиля, обученными по проблеме дисплазии соединительной ткани. Всем больным с воронкообразной деформацией грудной клетки показано регулярное применение комплекса лечебных мероприятий, включающего как медикаментозные, так и немедикаментозные методы (дозированные физические нагрузки, психотерапия, физиолечение, массаж, ЛФК).
   

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Нечаева Г.И. Воронкообразная деформация грудной клетки: современное состояние проблемы / Г.И. Нечаева, С.Л. Морозов, Д.В. Черкащенко // Казанский медицинский журнал. – 2007. – Приложение к №5. – С. 17-21.
   
2. Друк И.А. Диастолическая функция левого желудочка и толерантность к физическим нагрузкам у больных с воронкообразной деформацией грудной клетки / И.В. Друк, Г.И. Нечаева, С.Л. Морозов, Д.В. Черкащенко // Казанский медицинский журнал. – 2007. – Приложение к №5. – С. 53-56.
   
3. Нечаева Г.И. Терапия препаратами магния при первичном пролапсе митрального клапана / Г.И. Нечаева, И.В. Друк, О.В. Тихонова, С.Л. Морозов // Лечащий врач. – 2007. – № 6. – С. 82-85.
   
4. Диастолическая дисфункция левого желудочка и диастолическая сердечная недостаточность у больных зрелого возраста с воронкообразной деформацией грудной клетки / И.В. Друк [и др.] // Тезисы докладов XIV научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы кардиологии». – Тюмень, 2007. – С. 73-75.
   
5. Нечаева Г.И. Дисплазия соединительной ткани: основные клинические синдромы, формулировка диагноза, лечение / Г.И. Нечаева, В.М. Яковлев, В.П. Конев, И.В. Друк, С.Л. Морозов // Лечащий врач. – 2008. – № 2. – С. 22-29.
   
6. Систолическая и диастолическая функция правого желудочка и размеры правого предсердия у лиц зрелого возраста с врожденной воронкообразной деформацией грудной клетки (ВДГК) / Г.И. Нечаева [и др.] // Артериальная гипертензия. – 2008. – T. 14, № 2, приложение 1. – С. 66-67.
   

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ:

ВДГК	- воронкообразная деформация грудной клетки
ВДСТ	- выраженная дисплазия соединительной ткани
ВЭМ	- велоэргометрия
ДСТ	- дисплазия соединительной ткани
ЖЕЛ	- жизненная емкость легких
ИММЛЖ	- индекс массы миокарда левого желудочка
КДР	- конечно-диастолический размер
КСР	- конечно-систолический размер
ЛЖ	- левый желудочек
ЛП	- левое предсердие
МОС	- максимальная объемная скорость потока выдыхаемого воздуха
ОФВ1	- объем форсированного выдоха за 1 сек.
ПЖ	- правый желудочек
ПП	- правое предсердие
САДЛА	- систолическое артериальное давление в легочной артерии
СОС	- средняя объемная скорость потока выдыхаемого воздуха
ФВ	- фракция выброса левого желудочка
ЧСС	- частота сердечных сокращений
DT ПЖ	- время замедления раннего транстрикуспидального диастолического потока
DT ЛЖ	- время замедления раннего трансмитрального диастолического потока
IVRT ПЖ	- время изоволюметрического расслабления правого желудочка
IVRT ЛЖ	- время изоволюметрического расслабления левого желудочка
METs	- число метаболических эквивалентов
FAC RV	- степень изменения площади правого желудочка от диастолы к систоле
TASPE	- величина систолической экскурсии правого атриовентрикулярного кольца
VA ПЖ	- пиковая скорость позднего транстрикуспидального диастолического потока крови
VE ПЖ	- пиковая скорость раннего транстрикуспидального диастолического потока крови
VA ЛЖ	- пиковая скорость позднего трансмитрального диастолического потока крови
VE ЛЖ	- пиковая скорость раннего трансмитрального диастолического потока крови