Автоматическая детекция эмболии при операциях на сердце в условиях искусственного кровообращения

Федулова С.В., Дутикова Е.Ф., Сандриков В.А..

ГУ РНЦХ им. академика Б.В. Петровского РАМН, Россия, Москва,

Введение. Системная эмболия, затрагивающая головной мозг, является признанным осложнением операций на сердце в условиях искусственного кровообращения (ИК). На сегодняшний день вопросы автоматической эмболодетекции при обследовании пациентов средствами транскраниальной допплерографии (ТКДГ) являются актуальными.

Материал и методы. Обследовано во время операций 41 больной: с ИБС - 15, с пороками клапанов сердца - 11, с аневризмами аорты - 15. Все больные были обследованы в режиме мониторинга до операции, интраоперационно и в ближайшем послеоперационном периоде (через 2-6 часов после операции). ТКДГ мониторинг на дооперационном этапе проводился накануне операции после предварительного обследования больного. При интраоперационном мониторинге особое внимание уделялось следующим этапам операции: 1 - от начала операции до канюляции аорты; 2 – с момента канюляции аорты до начала ИК; 3 – с начала ИК до снятия зажима с аорты; 4 – с момента снятия зажима с арты до остановки ИК; 5 – от момента остановки ИК до конца операции. В режиме мониторинга выполнялась регистрация и запись на диск полученной информации (тренды параметров кровотока, аудио-сигналы в стерео - формате и спектрограммы по каждому каналу), включая результаты эмболодетекции, с подробным описанием характеристик эмболии. В послеоперационном периоде ТКДГ мониторинг проводился в отделении реанимации. Длительность исследования составляла 1 час. При наличии эмболических сигналов и неврологической симптоматики мониторинг проводили повторно после экстубации больного и после перевода в отделение.

Результаты. При ТКДГ мониторинге на дооперационном этапе эмболические сигналы (ЭС) зафиксированы у 3 пациентов: с ИБС и гемодинамически значимым стенозом сонной артерии, с мегааортой и с кальцинозом аортального клапана III степени. Продолжительность интраоперационного мониторинга в среднем составила 197,7±54,6 мин. Общее количество ЭС при операциях АКШ зарегистрировано 3,7±1,7 ЭС/мин, из них газовых – 1,2±0,8 ЭС/мин, материальных – 2,5±1,1 ЭС/мин. При протезировании клапанов сердца общее количество составило 24,0±11,6 ЭС/мин, из них газовых и материальных 12,9±8,1 ЭС/мин и 14,8±6,1 ЭС/мин, соответственно. При операциях на аорте – 13,2±9,0 ЭС/мин, газовых – 6,5±3,6 ЭС/мин, материальных – 7,2±3,7 ЭС/мин. Однако, за время ИК нами зафиксировано наибольшее количество ЭС при реконструктивных операциях на аорте (15,3±9,9 ЭС/мин).

В послеоперационном периоде эмболические сигналы всегда фиксировались у больных с механическими протезами клапанов сердца, имеющие характеристики воздушной эмболии, и при сочетанных операциях (АКШ + каротидная эндартерэктомия), имеющие характеристики материальных частиц.

Заключение. Таким образом, исходя из полученных результатов, можно сделать вывод о значимости ТКДГ мониторинга при определении степени риска возможного развития церебральных осложнений при операциях на сердце в условиях ИК.

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПОТОНИЯ ПРИ КЕСАРЕВОМ СЕЧЕНИИ
У ЖЕНЩИН С ПРЕЭКЛАМПСИЕЙ НА ФОНЕ СУБАРАХНОИДАЛЬНОЙ
АНЕСТЕЗИИ

Хусаинов Р. И., Ким Ен Дин

_{НИИ акушерства и гинекологии Минздрава РУз. г. Ташкент. Узбекистан}

Введение. Анестезиологические подходы к проведению кесарева сечения (КС) у женщин с преэклампсией (ПЭ), в последние годы претерпели значительные изменения. В конце прошлого столетия преимущественно применялась общая анестезия с ИВЛ. В то же время, современные тенденции повсеместно мотивировали анестезиологов к переоценке подходов к выбору техники анестезии в акушерстве. В настоящее время, использование нейроаксиальной анестезии (НАн) при КС, представляется определяющим фактором снижения материнской смертности.

Вследствие этого, в последнее время показания для НАн в акушерстве расширены, и она считается методом выбора при наличии гестоза, включая его тяжелые формы. В то же время, одной из основных проблем НАн, которая может существенно повлиять на основные системы жизнеобеспечения, является неконтролируемое снижение артериального давления, которое, несмотря на все предпринимаемые профилактические меры, продолжает встречаться с угрожающей частотой.

Цель - разработать и обосновать дифференцированный подход к преинфузии при КС у женщин с гестозом и апробировать методы прогнозирования периоперационных осложнений.

_{Материалы и методы}_{. САн была использована у 125 женщин с тяжелыми гестозами с исходной гипертензией. САн выполняли гипербарическим 5% раствором лидокаина на уровне}L_III – L_IV_.

С целью прогнозирования реакции кровообращения во время КС, до операции использовали объемную нагрузку рефортаном. Центральную гемодинамику оценивали методом эхокардиографии аппаратом “S 600” фирмы Medison.

Результаты и обсуждение. Все женщины по результатам исследования были разделены на III группы. I группа - роженицы с компенсированным кровообращением, II – с циркуляторной субкомпенсацией и III – с циркуляторной декомпенсацией. полученные результаты свидетельствуют о разнонаправленных изменениях показателей гемодинамики при одинаковом исходном уровне типа кровообращения.

В I группе отмечали характерное увеличение по мере нарастания объемной волемической нагрузки основных параметров гемодинамики, что являлось важным показателем в оценке эффективности и безопасности инфузионной терапии. Во II-й – по мере нарастания инфузионной нагрузки, кратковременное увеличение показателей гемодинамики чередовалось с их снижением при общей тенденции к увеличению. В III-й – увеличение инфузионной нагрузки приводило к резкому ухудшению сердечной деятельности.

Изменения показателей центральной гемодинамики в условиях у этих же пациенток во время КС показали, что использование НАн у больных II-й группы, сопровождалось более выраженным, чем в I, снижением производительности сердца. У больных III-й группы НАн в любом варианте не использовали.

Заключение. Нарушение кровообращения, выявленные на этапах подготовки к оперативному вмешательству, связанные с гестозом могут стать доминирующими при проведении инфузии при КС и привести к тяжелым осложнениям со стороны основных систем жизнеобеспечения.

ОСОБЕННОСТИ ПРЕКРАЩЕНИЯ РЕСПИРАТОРНОЙ ПОДДЕРЖКИ У БОЛЬНЫХ ОПЕРИРОВАННЫХ ПО ПОВОДУ ОПУХОЛЕЙ
ЗАДНЕЙ ЧЕРЕПНОЙ ЯМКИ

Щепетков А.Н., Савин И.А., Горячев А.С., Горшков К.М.

Отделение реанимации и интенсивной терапии НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва.

Введение: В настоящее время проблема сокращения сроков респираторной поддержки (РП) и перевод пациента на самостоятельное дыхание достаточно успешно решается у пациентов общесоматического профиля. С другой стороны, наиболее трудным и многоступенчатым считается процесс прекращения РП у пациентов с кардиологической патологией и повреждениями ЦНС. Частота осложнений у пациентов неврологического профиля достигает 60-80%, а летальность - 40% (Namen, Ely, 2001).

Наиболее сложен процесс прекращения респираторной терапии у пациентов, нуждающихся в пролонгированной ИВЛ, после удаления опухолей задней черепной ямки и ствола мозга (ЗЧЯ). Это объясняется сочетанием неустойчивой общемозговой и очаговой неврологической симптоматики с различными вариантами нарушений центральных механизмов регуляции дыхания и паренхиматозной дыхательной недостаточностью.

Также «сложность» этих пациентов связана с первичным и вторичным воздействием на дыхательный центр, а также нарушениями глотания в результате развития бульбарных нарушений.

Цели и задачи: Выявить особенности прекращения респираторной поддержки у больных после удаления опухолей ЗЧЯ.

Материалы и методы: Нами проанализировано течение послеоперационного периода у 101 больного, оперированных по поводу опухолей ЗЧЯ в период с 2006 по 2007 год. Средний возраст пациентов составил 348 года. Распределение по полу и топографии опухолевого процесса представлено в таблице № 1.

Таблица 1

	Кол-во наблюдений	%
Распределение по полу
Мужчины	51	50,5
Женщины	50	49,5
Топография
Опухоли IV желудочка и парастволовой локализации	73	72
Опухоли ствола с экзофитным ростом	13	13
Фокальные опухоли ствола	8	8
Опухоли краниоспинальной локализации	7	7

Все пациенты в послеоперационном периоде находились на ИВЛ через оротрахеальную интубационную трубку. Вентиляция осуществлялась с полным замещением необходимого минутного объема вентиляции. По мере восстановления сознания производилось снижение респираторной поддержки. Вентиляция осуществлялась в режимах синхронизированной и спонтанной вентиляции с поддержкой по давлению с положительным давлением к концу выдоха (SIMV+PS) на дыхательных аппаратах Puritan Benett 7200.

У больных оценивали изменения режимов ИВЛ, ЧД спонтанных и навязанных, дыхательный объем, уровень поддержки давлением, содержание кислорода во вдыхаемой смеси, уровень ПДКВ, напряжение РаO₂/РаCO₂, частоту коррекций режимов ИВЛ в сутки, а также неврологический статус (выраженность очаговой неврологической симптоматики, бульбарных нарушений) и уровень бодрствования (шкала RAAS).

Снижение респираторной поддержки осуществлялось согласно международному протоколу «Evidence-based guidelines for weaning and discontinuation of ventilatory support» (PaO₂/FiO₂>200, PEEP5, PS<8-10, SpO₂>90%, RR30, FiO₂30%, ШКГ>10).

Всем пациентам с наличием бульбарных нарушений выполнена трахеостомия и процесс отлучения больного от респиратора, осуществлялся через трахеостомическую трубку.

Результаты и обсуждение: Проведенный анализ позволил разделить всех пациентов после восстановления устойчивого бодрствования (RAAS=0) на две группы:

с нарушениями центральной регуляции дыхания (тахипноэ, бради/апноэ);
с адекватным респираторным драйвом (РД).

Анализ группы с адекватным восстановлением РД выявил следующую особенность снижения респираторной поддержки. При переводе пациентов на самостоятельное дыхание наиболее ранним признаком декомпенсации явились стойкие изменения уровня бодрствования (угнетение сознания (<-1) или нарастание психомоторного беспокойства(>1)). Дыхательная недостаточность (нарушения газового состава крови, изменение ЧД, десатурация) возникали значительно позже и были зарегистрированы во всех наблюдениях с нестабильным уровнем бодрствования (Таблица 2).

Таблица 2

	Изменение уровня бодрствования RAAS
	0	>1
Успешное прекращение РП	100%	
Дыхательная недостаточность		100%

Анализ группы больных с наличием нарушений центральных механизмов регуляции дыхания показал, что можно выделить две стратегии снижения РП:

респираторная поддержка осуществлялась с первого дня в режиме SIMV+PS с замещением самостоятельного дыхания на 50-80% до стабилизации стволовой неврологической симптоматики – 45 наблюдений;
снижение респираторной поддержки (СРАР+PS или перевод на самостоятельное дыхание) при достижении активного бодрствования и параметров вентиляции и газового состава крови, достаточных для прекращения ИВЛ у общесоматических больных – 56 наблюдений.

Результаты сравнения этих групп представлены в таблице 3.

Таблица 3

Сопоставляемые параметры	1 группа (41 набл.)	2 группа (56 набл.)
Режим ИВЛ	SIMV+ PS	SIMV+PS→ Экстубация или СРАР+ PS
ЧД респиратора (%%)	50–80	0
FiO₂(%%)	0,25 – 0,3	0,25 – 0,3
Дыхательный объем (мл/кг)	9±2	10±4
ПДКВ см.H₂О	5	5
Частота коррекций режима ИВЛ	1-2	4-10
Нарастание неврологической симптоматики (%%)	0	72
Общая длительность ИВЛ (час)	8±3	17±3

Сопоставление двух вышеприведенных стратегий показало, что начало снижения РП оптимально после устойчивой ( 24 час) стабилизации неврологической симптоматики. Снижение респираторной поддержки у больных в период нестабильной неврологической симптоматики приводило к увеличению количество дней ИВЛ (17±3 и 8±3), а также к нарастанию стволовой симптоматики (72%).

Выводы:

Безопасным является начало снижения респираторной поддержки после стабилизации стволовой неврологической симптоматики и восстановления активного бодрствования;
Первым признаком неадекватности снижения РП является изменение уровня бодрствования;
Дыхательные пути пациента перед прекращением респираторной поддержки должны быть защищены от аспирации;
Критерии готовности к прекращению респираторной поддержки у больных, оперированных по поводу опухолей ЗЧЯ, соответствуют международному протоколу «Evidence-based guidelines for weaning and discontinuation of ventilatory support».

ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЕ ПРЕКОНДИЦИОНИРОВАНИЕ МИОКАРДА ГАЛОГЕНСОДЕРЖАЩИМИ АНЕСТЕТИКАМИ

Яворовский А.Г.², Здорожный М.В.¹, Зюляева Т.П.², Исаева А.М.², Винницкий Л.И.², Бунятян А.А.²

²ГУ РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН, Москва, Россия

¹ГОУ ВПО ММА им. И.М. Сеченова Росздрава, Москва, Россия

Введение: Защита миокарда от ишемических и реперфузионных повреждений является одной из важнейших задач кардиоанестезиолога. Одним из методов такой защиты, помимо кардиоплегии, является фармакологическое прекондиционирование миокарда (ФПМ), которое, как показали экспериментальные данные, может осуществляться с помощью галогенсодержащих анестетиков.

Цель исследования: Определить, обладает ли севофлуран (Сф) кардиопротективными свойствами при его использовании во время операций АКШ с ИК и на работающем сердце. Разработать методику ФПМ с использованием Сф.

Методы: В исследование были включены 71 пациент (возраст 58±9 лет, 1,93±0,31 балла по шкале EuroScore), которым были выполнены операции АКШ как в условиях ИК, так и на работающем сердце. Пациенты были разделены на 6 равноценных групп. В группах 1 (n=19) и 2 (n=10) проводились операции АКШ с ИК. В группе 1 Сф применялся в течение всей анестезии, а в группе 2 - только за 15 минут до наложения зажима на аорту. В группах 3 (n=10) и 4 (n=11) проводились операции АКШ без ИК. В группе 3 Сф применялся в течение всей анестезии, а в группе 4 только за 15 минут до пережатия коронарных артерий. Во всех случаях СФ применялся в дозе 0.8 – 1.3 МАК. Для групп 1 и 2 контрольной являлась группа 5, в которой проводились операции АКШ с ИК. Для групп 3 и 4 контрольной являлась группа 6, где проводились операции АКШ на работающем сердце. В контрольных группах галогенсодержащие анестетики не применялись, а для поддержания анестезии применялся пропофол. Для оценки эффекта ФПМ Сф измеряли концентрацию тропонина Т, как специфического маркера повреждения миокарда, на этапах: Т1 – исход, через 6 (Т2) и 16 часов (Т3) после окончания операции. Кроме того, оценивали частоту периоперационной ишемии и инфаркта миокарда, а также частоту применения инотропной поддержки.

Результаты исследования: Результаты биохимических и клинических данных

		Группа 1	Группа 2	Группа 3	Группа 4	Группа 5	Группа 6
Троп Т нг/мл	Т1	0,02±0,01	0,01 0.01	0,01±0,01	0.01±0.01	0,02 ±0,01	0,030.01
	Т2	0,16±0,03^#	0,10±0,04^#*	0,08±0,01^#^*	0.09±0.01^#*	0,20±0,05^#	0,46±0,1^#
	Т3	0,18±0,03^#^*	0,12±0,01^#*	0,12±0,01^#*	0.13±0.01^#*	0,63±0,25^#	0,95±0,25^#
Ишемия миокарда		16% (n=3)	10% (n=1)	10% (n=1)	9% (n=1)	33% (n=4)	29% (n=2)
инотропная поддержка		11% (n=2)	10% (n=1)	10% (n=1)	9% (n=1)	60% (n=12)	43% (n=4)

* - p<0.05 при сравнении с контрольной группой (1,2 vs 5; 3,4 vs 6)

# - p<0.05 в сравнении с исходом (Т1) внутри групп

представлены в таблице.

Заключение: Сф обладает кардиопротективными свойствами при его применении во время операций АКШ, что проявляется в уменьшении уровня маркеров повреждения миокарда и клиническом улучшении течения периоперационного периода. Для развития эффекта ФПМ возможно применение Сф (0.8 – 1.3 МАК) во время всей анестезии, либо в течение 15 минут перед пережатием аорты при операциях с ИК или перед пережатием коронарных артерий при операциях без ИК. Применение Сф более чем за 2 часа до периода ишемии миокарда не вызывает эффекта ФПМ.

ОПЫТ РЕГИОНАРНОЙ АНЕСТЕЗИИ У ДЕТЕЙ ПРИ ОРТОПЕДО-ТРАВМАТОЛОГИЧЕСКИХ И ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ. ЧАСТОТА И ХАРАКТЕР ОСЛОЖНЕНИЙ.

Ярославская С. Н., Мойсеенко О. Л.

Национальный медицинский университет имени А.А.Богомольца, Украинская детская специализированная клиническая больница “Охматдет”.

Введение. Регионарные методы анестезии у детей находят все большее применение в клинической практике. Положение в значительной мере регламентируется необходимостью контроля психо-эмоционального состояния ребенка (ОА, седация), спецификой анатомо-топографических и физиологических особенностей развивающегося организма. В этой связи обобщение опыта и анализ осложнений встречающихся у детей представляется актуальным.

Материалы и методы. Обобщен опыт 9736 регионарных анестезий у детей в возрасте от 6 мес до 16 лет. Анестезия плечевого сплетения из аксиллярного доступа, блокада бедренного и седалищного нерва (7506 наблюдений), эпидуральная анестезия (808 наблюдений), каудальная анестезия (614 наблюдений) были выполнены за период с 1970 по 2007 год. Подавляющее большинство операций у детей выполнялись при заболеваниях и повреждениях конечностей, а также при торакальных и абдоминальных вмешательствах у 4243 детей была сопутствующая патология жизненно важных органов. У 982 детей старше 10 лет блокады выполняли в условиях седации, в младших возрастных группах в условиях общей анестезии. Использовали различные местные анестетики с учетом их доступности: тримекаин, лидокаин, бупивакаин.

Интраоперационную аналгезию оценивали по расходу препаратов для общей анестезии, потребности в наркотических аналгетиков, фиксировали длительность периода аналгезии. Эффективность блокад оценивали по необходимости в дополнительном обезболивании, интенсивность болей – по шкале Хосли-Бергмана.

Результаты. Регионарная анестезия у детей является щадящим и эффективным методом при условии эффективного контроля сознания. Наиболее часто осложнения встречались в период освоения регионарных методов, всего за период наблюдения отмечено 194 таких случая (2,1%). Преимущественно это были проколы сосудов (n=110) во время аксиллярной блокады, что не было поводом для выполнения блокады. Гематома после прокола сосуда имела место у 4 детей, парез срединного нерва у 5, выраженная гипотония отмечалась у 7 пациентов, причем в одном случае это была токсическая реакция на в/в введение местного анестетика, что потребовало продленной ИВЛ в течение 6 часов. Дополнительное обезболивание при периферических блокадах потребовалось у 31 ребенка. У 4 детей при высокой торакальной эпидуральной анестезии отмечена выраженная гипотензия в результате распространенной симпатической блокады. Прокол dura mater встречался в 5 наблюдениях при проведении послеоперационного обезболивания, что сопровождалось отсроченной гипотонией со снижением АД до 70 – 80 мм рт.ст. у детей от 3 до 11 лет. Кроме того, гипотония в послеоперационном периоде отмечена у 19 человек. Большие токсические реакции в виде тонико-клонических судорог имели место у 4 детей. Депрессия миокарда наблюдалась у 1 пациента и была расценена как ортостатическая реакция на фоне симпатического блока. Отсроченные аллергические реакции на местный анестетик отмечены у 8 пациентов, в том числе у 3 таких детей имела место патология желудочно-кишечного тракта.

Заключение. Регионарная анестезия у детей – достаточно безопасный и эффективный метод обезболивания, позволяющий увеличить и безопасность общей анестезии и обеспечить эффективность послеоперационной аналгезии.

Blog

Автоматическая детекция эмболии при операциях на сердце в условиях искусственного кровообращения

Содержание