Ставропольская государственная медицинская академия

Вид материала

Методическая разработка

Содержание Тема: Желудочно-кишечные кровотечения. 1. Тема: Желудочно-кишечные кровотечения. 3. Учебные и воспитательные цели 4. Схема интегративных связей дисциплины и темы 5. Методические указания студентам по выполнению программы самоподготовки во внеучебное время 6. Целевые установки для самостоятельной работы студентов во внеучебное время 7. Рекомендуемая литература 8. Вопросы для самоконтроля 9. Тесты для самоконтроля подготовки к занятию Эталоны ответов 10. Основные вопросы, разбираемые на практическом занятии 11. Тесты контроля исходных знаний на входе Эталоны ответов 12. Тесты контроля усвоения знаний на выходе Эталоны ответов 13. Ситуационные задачи Желудочно-кишечные кровотечения.

Подобный материал:

• «Ставропольская государственная медицинская академия», 805.51kb.
• Рабочая программа цикла последипломного обучения врачей, 4256.76kb.
• Основная образовательная программа высшего профессионального образования направление, 1695.58kb.
• «Ставропольская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения, 679.45kb.
• Рабочая учебная программа по физической культуре для специальности 040400 стоматология, 649.09kb.
• Учебно-методическое пособие Ставрополь 2009 удк 617-089 ббк 54. 56я73, 992.08kb.
• «Ставропольская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению, 889.07kb.
• Практический курс для иностранных студентов-медиков, говорящих на английском языке, 4248.82kb.
• Рабочая учебная программа по нормальной физиологии Электив «Физиологические основы, 90.61kb.
• Байда Александр Петрович. Ставропольская государственная Медицинская академия 2006, 922.18kb.

Ставропольская государственная медицинская академия

_________

Кафедра хирургических болезней №1

с курсом поликлинической хирургии

__________________________________________________________________




«Утверждаю»

Заведующий кафедрой

____________проф. А.З.Вафин

«_____»___________2003г.

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

для студентов

к практическому занятию по учебной дисциплине –

хирургические болезни

на 6 курсе лечебного факультета
^

Тема: Желудочно-кишечные кровотечения.

Обсуждена на заседании кафедры

«______»____________2003г.

Протокол № ________


Методическая разработка составлена

ассистентом Слетковым Н.А.

«______» ___________2003г.


Ставрополь 2003 г.


^ 1. Тема: Желудочно-кишечные кровотечения.


2. Актуальность темы:


В настоящее время насчитывается более ста заболеваний, которые могут осложниться кровотечением в полость желудка. Количество больных, поступающих в хирургические стационары с этим грозным осложнением, с каждым годом увеличивается. Из всей большой группы заболеваний, осложняющихся желудочно-кишечным кровотечением, 60-70% приходится на кровотечения язвенной этиологии. У каждого шестого больного язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки наблюдается кровотечение, требующее хирургического лечения, причем в 25% случаев это состояние бывает первым признаком болезни. Общая летальность по Ставрополю у пациентов с желудочно-кишечными кровотечениями составляет 10,5%. При экстренных операциях на высоте кровотечения летальность достигает 15-30%, при плановых операциях (после остановки кровотечения и стабилизации гемостаза) – 1-2%.


^ 3. Учебные и воспитательные цели:


3.1. Общая цель занятия:

На практическом занятии, посвященном изучению желудочно-кишечных кровотечений, студенты на основании знаний полученных из лекционного материала, при чтении основной и дополнительной рекомендуемой литературы должны изучить современные методы диагностики и лечения желудочно-кишечных кровотечений.


3.2. Частные цели занятия:


Студент должен знать:

• этиологию и патогенез желудочно-кишечных кровотечений;
  
• классификацию желудочно-кишечных кровотечений;
  
• клинику желудочно-кишечных кровотечений различной этиологии;
  
• методы диагностики и лечения желудочно-кишечных кровотечений.
  

Студент должен уметь:

• проводить сбор жалоб и анамнеза больных с желудочно-кишечными кровотечениями;
  
• проводить физикальное исследование пациента (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация живота);
  
• правильно трактовать лабораторно-инструментальные данные;
  
• определить необходимый объем диагностических мероприятий для различных видов желудочно-кишечных кровотечений;
  
• вести типовую медицинскую документацию.
  

Студент должен овладеть практическими навыками:

• обследовать больных с желудочно-кишечными кровотечениями;
  
• сформулировать рабочий диагноз;
  
• оформить типовое направление на дополнительные методы исследования;
  
• оценивать результаты дополнительных методов исследований – ФГДС, рентгеноскопии /графии, УЗИ, КТ, МРТ органов брюшной полости;
  
• методики промывания желудка;
  
• определение пригодности крови, кровезаменителей, других растворов для переливания.
  

Студент должен быть ознакомлен:

• с этиологией и клиническими проявлениями желудочно-кишечных кровотечений;
  
• с методикой специальных исследований – рентгеноскопии желудка, фиброгастродуоденоскопии и УЗИ органов брюшной полости.
  

^ 4. Схема интегративных связей дисциплины и темы:


Дисциплины, знание которых необходимы при изучении темы:

1. анатомия человека – хирургическая анатомия желудка и двенадцатиперстной кишки;
   
2. патологическая анатомия – морфология желудка и двенадцатиперстной кишки;
   
3. патологическая физиология – острая кровопотеря, острая и хроническая постгеморрагическая анемия;
   
4. внутренние болезни – клиника основных заболеваний, приводящих желудочно-кишечным кровотечениям.
   

^ 5. Методические указания студентам по выполнению программы самоподготовки во внеучебное время:

1. ознакомьтесь с целями практического занятия и самоподготовки;
   
2. восстановите приобретенные на предыдущих курсах и ранее изученным темам знания;
   
3. усвойте основные понятия и положения, касающиеся темы занятия;
   
4. уясните, как следует пользоваться средствами решения поставленных задач (схемой диагностического поиска, алгоритмом дифференциального диагноза и др.);
   
5. обратите внимание на возможные ошибки при постановке дифференциального диагноза;
   
6. проанализируйте проделанную работу, выполните контрольные задания.
   

^ 6. Целевые установки для самостоятельной работы студентов во внеучебное время:

1. обратить внимание на:
   

• частоту развития желудочно-кишечных кровотечений в различных группах населения;
  
• этиологию и патогенез желудочно-кишечных кровотечений;
  
• возможности диагностики при желудочно-кишечных кровотечениях различной этиологии;
  

2. составить схему рационального диагностического и лечебного алгоритмов при желудочно-кишечных кровотечениях.
   

^ 7. Рекомендуемая литература:


Обязательная литература:

1. Учебник «Хирургические болезни» (под ред. М.И. Кузина), //изд.2-ое М.,1995.
   
2. Учебник «Оперативная хирургия и топографическая анатомия» (под ред. В.В.Кованова), М., 1985.
   
3. Учебник «Частная хирургия» (под ред. Ю.Л.Шевченко), 1998.
   
4. Гринберг А.А. Неотложная абдоминальная хирургия. М., Триада-Х, 2000. – 496с.
   

Дополнительная литература:

1. Горбашко А.Н. Острые желудочно-кишечные кровотечения. М., 1982.
   
2. Юдин С.С. Этюды желудочной хирургии. М.,. 1955.
   
3. Савельев В.С. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости. М., 1986.
   
4. Черноусов А.Ф., Богопольский П.М. Хирургия язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. М. Медицина. 1996.
   
5. Савельев В.С. 50 лекций по хирургии. Медиамедика. 2003.
   

^ 8. Вопросы для самоконтроля:

1. статистические данные о частоте желудочно-кишечных кровотечений;
   
2. клинические признаки желудочно-кишечных кровотечений;
   
3. методы диагностики желудочно-кишечных кровотечений;
   
4. эндоскопические признаки желудочно-кишечных кровотечений;
   
5. лечебная тактика при желудочно-кишечных кровотечениях.
   

^ 9. Тесты для самоконтроля подготовки к занятию:

1. Перечислите основные факторы патогенеза пилородуоденальных язв:
   

а) дуоденогастральный рефлюкс; б) повышенная секреция желудочного сока; в) инфекция ( C. Pylori); г) дуоденостаз.

Варианты: 1) а,б; 2)б,в; 3)в,г; 4) а,г.


2. Какой из нижеперечисленных факторов не является фактором агрессии в патогенезе язвенной болезни? а) соляная кислота; б) пепсин; в) хеликобактер пилори; г) нестероидные протововоспалительные средства; д) бикарбонаты.

Варианты: 1) а; 2) б; 3) д; 4) г 5) в.


3. Перечислите основные методы инструментальной диагностики язвенной болезни желудка и 12-ти перстной кишки: а) ангиография; б)изотопная сцинтиграфия; в) фиброгастродуоденоскопия; г) рентгенологическое исследование желудка и 12-ти перстной кишки.

Варианты: 1) а,б,в; 2) все вышеперечисленное; 3) в,г; 4)а,г.


4. После тщательного клинического обследования больному поставлен диагноз: синдром Золлингера-Эллиссона. Какое из утверждений можно считать верным в отношении этого синдрома? а) данный синдром является послеоперационным осложнением хирургических вмешательств по поводу язвенной болезни и приводит к устойчивым рвотам после приема пищи; б) данный синдром известен также как синдром верхней брыжеечной артерии; в) данный синдром состоит в нарушении проходимости дистальных отделов желудка, обусловленном язвенной деформацией; г) это форма тяжелого течения язвенной болезни, вызванной гастринпродуцирующей опухолью поджелудочной железы; д) встречается в психиатрической практике у больных, часто глотающих инородные тела.

Варианты: 1) а; 2) б; 3) в; 4) г 5) д.


5. Основными стимуляторами секреции кислоты в желудке являются: а) ацетилхолин; б) гистамин; в) гастрин; г) адреналин; д) простагландины.

Варианты: 1) а, б, в; 2) б, в, г; 3) в, г, д; 4) а, в, д; 5) б, в, д.


6. Какие из перечисленных симптомов характерны для кровоточащей гастродуоденальной язвы? а) усиление болей в животе; б) отсутствие болевого синдрома в этот период; в) кал по типу "малинового желе"; г) рвота "кофейной гущей"; д) мелена.

Варианты: 1) а, б, в; 2) б, в, г; 3) б, г, д; 4) а, г, д; 5) в, г, д.


7. Определите основные показатели, характеризующие кровотечение тяжелой степени: а) частота пульса больше 120 ударов в минуту; б) систолическое АД ниже 80 мм рт.ст.; в) Нb ниже 80 г/л; г) дефицит ОЦК больше 20%; д) дефицит ГО больше 30%.

Варианты: 1) а, б, в; 2) б, в, г; 3) все ответы правильные; 4) в, г, д; 5) все ответы неправильные.


8. У практически здорового пациента, злоупотребляющего алкоголем, после многократной рвоты без примеси крови началось массивное кровотечение из верхних отделов ЖКТ. Указания на язвенную болезнь в анамнезе отсутствуют. Что, скорее всего, послужило причиной кровотечения? а) хиатальная грыжа; б) рак желудка; в) язва двенадцатиперстной кишки; г) синдром Меллори-Вейсса; д) гастрит.

Варианты: 1) а; 2) б; 3) в; 4) г 5) д.


9. Наиболее частым источником массивного кровотечения из верхних отделов ЖКТ является: а) желудочная язва; б) дуоденальная язва; в) рак желудка; г) синдром Меллори-Вейсса; д) геморрагический гастрит.

Варианты: 1) а; 2) б; 3) в; 4) г 5) д.


10. Какой из методов наиболее достоверен в определении точной локализации источника кровотечения из верхних отделов ЖКТ? а) энтерография; б) компьютерная томография; в) эндоскопическая эзофагогастродуоденоскопия; г) артериография; д) радионуклидное сканирование.

Варианты: 1) а; 2) б; 3) в; 4) г 5) д.


^ Эталоны ответов:

№ вопроса	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
ответ	2	3	3	4	5	3	3	4	2	3

^ 10. Основные вопросы, разбираемые на практическом занятии:

1. классификация желудочно-кишечных кровотечений по этиологии;
   
2. классификация острых желудочно-кишечных кровотечений по тяжести кровопотери;
   
3. особенности клиники желудочно-кишечных кровотечений различной этиологии;
   
4. алгоритм диагностики желудочно-кишечных кровотечений;
   
5. специальные методы диагностики желудочно-кишечных кровотечений;
   
6. дифференциальная диагностика желудочно-кишечных кровотечений различной этиологии;
   
7. лечебная тактика при желудочно-кишечных кровотечениях;
   
8. современные методы лечения желудочно-кишечных кровотечений.
   

^ 11. Тесты контроля исходных знаний на входе:


1. Перечислите абсолютные показания к хирургическому лечению язвенной болезни: а) перфорация язвы; б) пенетрация язвы; в) стеноз привратника; г) профузное кровотечение; д) малигнизация язвы; е) множественные язвы.

Варианты: 1) все вышеперечисленное; 2) а, б, в, г; 3) а, в, г, д; 4) а, г, д, е.


2. Перечислите основные методы инструментальной диагностики язвенной болезни желудка и 12-ти перстной кишки: а) ангиография; б) изотопная сцинтиграфия; в) фиброгастродуоденоскопия; г) рентгенологическое исследование желудка и 12-ти перстной кишки.

Варианты: 1) а, б, в; 2) все вышеперечисленное; 3) в, г; 4) а, г.


3. Какие 2 метода хирургического лечения могут быть применены при синдроме Меллори-Вейса? а) атрансторакальная перевязка варикозных вен; б) эндоскопический метод остановки кровотечения; в) лапаротомия, гастротомия с прошиванием кровоточащего сосуда; г) лапаротомия и резекция желудочно-пищеводного перехода; д) антибиотики и наблюдение.

Варианты: 1) а,б; 2) б,в; 3) в,г; 4) г,д; 5) а,д.


4. Обязательными методами клинического обследования больных язвенной болезнью являются: а) рентгенологический; б) ЭГДФС; в) исследование желудочной секреции; г) иономанометрия; д) УЗИ; е) КТ; ж) исследование на хеликобактер пилори.

Варианты: 1) а, б, ж; 2) а, б, в; 3) б, в, г; 4) в, г, д; 5) д, е, ж.


5. У больного, перенесшего резецирующую операцию по поводу язвенной болезни, возник рецидив (по данным ЭГДС). Какова причина рецидива? а) синдром Золлингера-Эллисона; б) неполная ваготомия; в) оставленная при резекции часть антрума; г) экономная резекция желудка; д) нарушение диеты. Варианты: 1) а, б, в; 2) в, г, д; 3) б, в, г; 4) а, в, г; 5) б, в, д.


^ Эталоны ответов:

№ вопроса	1	2	3	4	5
ответ	3	3	2	3	4

^ 12. Тесты контроля усвоения знаний на выходе:


1. Определите основные показатели, характеризующие кровотечение тяжелой степени: а) частота пульса больше 120 ударов в минуту; б) систолическое АД ниже 80 мм рт.ст.; в) Нb ниже 80 г/л; г) дефицит ОЦК больше 20%; д) дефицит ГО больше 30%.

Варианты: 1) а, б, в; 2) б, в, г; 3) все ответы правильные; 4) в, г, д; 5) все ответы неправильные.

2. Наиболее частым источником массивного кровотечения из верхних отделов ЖКТ является: а) желудочная язва; б) дуоденальная язва; в) рак желудка; г) синдром Меллори-Вейсса; д) геморрагический гастрит.
   

Варианты: 1) а; 2) б; 3) в; 4) г 5) д.


3. Перечислите основные факторы патогенеза пилородуоденальных язв: а) дуоденогастральный рефлюкс; б) повышенная секреция желудочного сока; в) инфекция (C.Pylori); г) дуоденостаз.

Варианты: 1) а, б; 2) б, в; 3) в, г; 4) а, г.

4. Какой из методов наиболее достоверен в определении точной локализации источника кровотечения из верхних отделов ЖКТ? а) энтерография; б) компьютерная томография; в) эндоскопическая эзофагогастродуоденоскопия; г) артериография; д) радионуклидное сканирование.
   

Варианты: 1) а; 2) б; 3) в; 4) г 5) д.


5. Прямыми рентгенологическими признаками язвенной болезни желудка являются: а) ”ниша”; б) воспалительный вал; в) конвергенция складок слизистой оболочки; г) нарушение моторики желудка; д) изменение рельефа слизистой оболочки.

Варианты: 1) а, б, в; 2) б, в, г; 3) в, г, д; 4) а, г, д; 5) а, б, д.


^ Эталоны ответов:

№ вопроса	1	2	3	4	5
ответ	3	2	2	3	5

^ 13. Ситуационные задачи:


1. У больного 48 лет с гигантской язвой желудка с рецидивирующим течением (язвенной болезнью страдает на протяжении 11 лет) выявлена гистаминорефрактерная ахлоргидрия. Какова лечебная тактика? а) стационарное консервативное лечение в течение 8 недель и выписка больного; б) стационарное лечение до заживления язвы и выписка больного; в) консервативное лечение в стационаре и последующее санаторно-курортное лечение; г) противоязвенная терапия перед плановой операцией в рамках предоперационной подготовки; д) экстренная операция.

1. а.
   
2. б.
   
3. в.
   
4. г.
   
5. д.
   

2. У больного 48 лет сочетанная форма язвенной болезни (выраженная рубцовоязвенная деформация луковицы двенадцатиперстной кишки с субкомпенсированным пилоробульбарным стенозом и хроническая язва угла желудка). Какая операция показана больному ? а) резекция желудка; б) селективная проксимальная ваготомия; в) стволовая ваготомия с пилоропластикой; г) гастроэнтеростомия; д) ваготомия с гемигастрэктомией.

1. д.
   
2. б.
   
3. в.
   
4. г.
   
5. а.
   

3. У больного 44 лет, поступившего в стационар через 6 часов после начала массивного ЖКК, проявившегося рвотой алой кровью и коллапсом, произведена ЭГДС. Установлен источник кровотечения  дуоденальная язва  и выполнена эндоскопическая коагуляция сосудов в дне язвы, после чего кровотечение остановилось. В ходе интенсивной терапии в отделении реанимации через 8 часов после ЭГДС наступил рецидив кровотечения. Что из нижеперечисленного показано данному больному? а) экстренная лапаротомия; б) внутривенное введение вазопрессина; в) повторное эндоскопическое исследование; г) введение назогастрального зонда и промывание желудка ледяной водой; д) наблюдение и продолжение консервативных мероприятий.

1. а.
   
2. б.
   
3. в.
   
4. г.
   
5. д.
   

4. Молодой мужчина поступил в приемное отделение с жалобами на сильнейшие боли в животе. Страдает язвенной болезнью несколько лет. АД – 90/60 мм рт. ст., пульс – 100 ударов в 1 мин, анурия. Пальпаторно: передняя брюшная стенка резко напряжена. Диагноз, скорее всего, будет поставлен на основании: а) подсчета лейкоцитов в периферической крови; б) обзорной рентгенографии брюшной полости в положении стоя; в) уровня СОЭ; г) контрастной рентгенографии желудка; д) контрастного рентгенологического исследования толстой кишки.

1. а.
   
2. б.
   
3. в.
   
4. г.
   
5. д.
   

5. Молодой мужчина поступил в приемное отделение с жалобами на сильнейшие боли в животе. Страдает язвенной болезнью несколько лет. АД – 90/60 мм рт. ст., пульс – 100 ударов в 1 мин, анурия. Пальпаторно: передняя брюшная стенка резко напряжена. Показания к неотложной операции у этого больного менее всего будут зависеть от следующего фактора: а) общего состояния больного; б) срока от начала заболевания; в) степени распространенности перитонита; г) длительности язвенного анамнеза; д) цифр артериального давления.

1. а.
   
2. б.
   
3. в.
   
4. г.
   
5. д.
   

6. Что из перечисленного является наиболее предпочтительным для больного молодого возраста с перфоративной дуоденальной язвой при отсутствии предшествующего язвенного анамнеза и других осложнений, присущих язвенной болезни? а) метод Вангенстина-Тейлора; б) ваготомия с дренирующей желудок операцией; в) резекция желудка; г) лапароскопическое ушивание перфоративной язвы; д) традиционное ушивание перфоративной язвы.

1. а.
   
2. б.
   
3. в.
   
4. д.
   
5. г.
   

7. После тщательного клинического обследования больному поставлен диагноз: синдром Золлингера-Эллиссона. Какое из утверждений можно считать верным в отношении этого синдрома? а) данный синдром является послеоперационным осложнением хирургических вмешательств по поводу язвенной болезни и приводит к устойчивым рвотам после приема пищи; б) данный синдром известен также как синдром верхней брыжеечной артерии; в) данный синдром состоит в нарушении проходимости дистальных отделов желудка, обусловленном язвенной деформацией; г) это форма тяжелого течения язвенной болезни, вызванной гастринпродуцирующей опухолью поджелудочной железы; д) встречается в психиатрической практике у больных, часто глотающих инородные тела.

1. а.
   
2. б.
   
3. в.
   
4. г.
   
5. д.
   

8. У практически здорового пациента, злоупотребляющего алкоголем, после многократной рвоты без примеси крови началось массивное кровотечение из верхних отделов ЖКТ. Указания на язвенную болезнь в анамнезе отсутствуют. Что, скорее всего, послужило причиной кровотечения? а) хиатальная грыжа; б) рак желудка; в) язва двенадцатиперстной кишки; г) синдром Меллори-Вейсса; д) гастрит.

1. а.
   
2. б.
   
3. в.
   
4. г.
   
5. д.
   

9. Мужчина 55 лет поступил в стационар с жалобами на рвоту пищей в течение недели. Кожные покровы и слизистые оболочки сухие. Гематокрит  55%. В анамнезе отмечен постоянный болевой синдром, сменяющийся в последнее время чувством тяжести в эпигастральной области. Ранее не обследовался. При рентгеноскопии желудка выявлен значительно увеличенный желудок. Укажите патологическое состояние, чаще других встречающееся при наличии указанных симптомов: а) гипертензия; б) электролитные нарушения; в) лихорадка; г) нарушение функции печени; д) гипергликемия.

1. а.
   
2. б.
   
3. в.
   
4. г.
   
5. д.
   

10. У больного  декомпенсированный стеноз пилоро-бульбарной области на фоне 10-летнего язвенного анамнеза. В среднетяжелом состоянии он поступил с жалобами на многократную рвоту и отрыжку тухлым. Отмечает выраженную слабость. Истощен. Какой симптом является патогномоничным для данной категории больных? а) симптом "падающей капли" и вздутия живота; б) ”кинжальная боль” в эпигастральной области и ригидность брюшной стенки; в) симптом “шума плеска”; г) отсутствие перистальтики, стул в виде "малинового желе"; д) локальная болезненность при пальпации в правом подреберье и высокий лейкоцитоз.

1. а.
   
2. б.
   
3. д.
   
4. г.
   
5. в.
   

Эталоны ответов:

№ вопроса	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
ответ	4	1	1	2	4	5	4	4	2	5