Geum.ru

Ставропольская государственная медицинская академия

Вид материалаМетодическая разработка
Подобный материал:
1   2   3



Примечание: шоковый индекс представляет собой частное от деления частоты пульса в 1 мин на показатель систолического артериального давления в мм.рт.ст.


Клиника

Острые гастродуоденальные кровотечения обычно возникают внезапно, на фоне привычного для больного обострения ЯБ или другого из перечисленных выше заболеваний. Нередко вслед за начавшимся желудочно-кишечным кровотечением при ЯБ имевшиеся до этого боли в эпигастральной области исчезают (симптом Бергмана). Одновременно с этим или раньше появляются и первоначально выступают на первый план общие симптомы острой кровопотери – бледность видимых слизистых и кожных покровов, головокружение, шум в голове, ушах, нередко обморочное состояние, а затем уже через 15 – 20 минут и позднее появляется кровавая рвота и мелена. Рвотные массы при острых гастродуоденальных кровотечениях могут быть в виде «кофейной гущи», что обычно указывает на медленное кровотечение, и излившаяся кровь успевает в просвете желудка прореагировать с кислым желудочным содержимым, в результате чего гемоглобин превращается в солянокислый гематин, имеющий тёмно-коричневый цвет. При обильном кровотечении, особенно если его источник расположен в желудке, излившаяся кровь не успевает прореагировать с желудочным химусом, она сворачивается и образует кровяные свёрки, выполняющие просвет желудка. Эти свёртки по внешнему виду иногда напоминают сырую печень и больные нередко отмечают рвоту «с кусками печени». При очень интенсивном кровотечении переполнение желудка и рвотный акт возникает раньше, чем успевают образоваться кровяные свёртки и возникает рвота алой кровью, что является, как и рвота кровяными свёртками, признаком тяжёлого кровотечения из верхних отделов ЖКТ. Рвота, повторяющаяся через короткие промежутки времени, указывает на продолжение кровотечения, а появление рвоты через длительный промежуток свидетельствует о рецидиве кровотечения.

При медленном и неинтенсивном кровотечении, особенно если источник его располагается в 12-п кишке, на фоне умеренно выраженных симптомов острой кровопотери может появиться тёмный оформленный стул, примесь крови в котором легко обнаруживается выраженной положительной реакцией Грегерсена. В случаях анамнестических кровотечений, проявляющихся меленой, при обследовании больного необходимо провести пальцевое исследование прямой кишки, что позволяет определить характер её содержимого и наличие примеси подвергшейся разложению с образованием сернистого железа крови, что придаёт таким сгусткам тёмный цвет. При более интенсивном кровотечении вследствие возбуждения излившейся кровью перистальтической деятельности кишечника появляется жидкий дёгтеобразный стул, а при очень интенсивном кровотечении испражнения, иногда непроизвольные, могут иметь вид «вишнёвого варенья» или состоять из малоизменённой крови.

Острые желудочно-кишечные кровотечения, проявляющиеся только меленой, имеют более благоприятный прогноз по сравнению с кровотечениями, проявляющимися кровавой рвотой. Самый неблагоприятный прогноз при кровотечениях, проявляющихся кровавой рвотой и меленой.

При легкой степени кровопотери общие её признаки неустойчивы, т.к. они обусловлены не гиповолемией, а рефлекторными реакциями и патологическим депонированием крови. Создание условий физического и психического покоя приводят в ряде случаев к исчезновению этих признаков. Заметные нарушения гемодинамики, обусловленные кровотечениями, обычно появляются при кровопотере более 0,5 литров, т.к. скорость кровотечения даже при аррозии крупного сосуда в язве не превышает скорости кровопотери при эксфузии крови у донора. Кроме того, примерно через 15 минут после кровопотери развивается компенсаторная гидремия, прчём нередко на фоне кратковременной рефлекторной артериальной гипертензии, поэтому в ранние сроки от начала кровотечения гемодинамические изменения могут быть менее выраженными по сравнению с должными при данной степени кровопотери. В последующем, при значительной кровопотери, появляется жажда, сухость слизистых оболочек полости рта, снижается диурез, что указывает на дегидратацию вследствие кровопотери. Эти симптомы обычно возникают уже на фоне гемодинамических изменений – тахикардии, снижения артериального давления, компенсаторного тахипное и др.
Диагностика

Диагностика желудочно-кишечных кровотечений основывается на установлении факта кровотечения, его причины, локализации, тяжести (см. клинику), остановилось оно или продолжается. Важны изу­чение анамнеза, общеклинические исследования (пульса, ар­териального и венозного давления, ОЦК, гемоглобина, эрит­роцитов, гематокрита, лейкоцитоза и лейкоцитарной форму­лы, удельного веса крови, билирубина и остаточного азота крови, развернутой коагулограммы, группы крови и резус принадлежности).

После этого больному вводят назогастральный зонд, промывают желудок ледяной водой в количестве 3-4 л. Выделение кро­ви после аспирации желудочного содержимого через зонд указывает на продолжающееся кровотечение. Больным с желу­дочно-кишечным кровотечением или с подозрением на него обя­зательно проводят пальцевое ректальное исследование.

Установить источник кровотечения помогает экстрен­ное эндоскопическое исследование (эзофагогастродуоденоскопия, ректороманоскопия, колоноскопия) или рентгенологическое исследование (рентгеноскопия желудка, дуоденография, ирригоскопия).

Гастродуоденоскопия при острых гастродуоденальных кровотечениях проводится как срочное исследование и при индивидуализации премедикации к ней практически нет противопоказаний. Применение эндоскопии позволяет установить правильный этиологический и топический диагноз желудочно-кишечного кровотечения более чем у 90% обследованных больных, а так же позволяет определить давность и возможность рецидива кровотечения.

Тяжелое состояние больного не служит противопоказанием к эндоскопическому исследованию желудка, так как при этом может применяться эндоскопический местный гемостаз.

В рентгенологическом исследовании различают: 1) экст­ренную рентгеноскопию (вскоре после поступления больного в стационар) в случае отсутствия коллапса; 2) раннюю срочную рентгеноскопию (в первые сутки после поступления); 3) раннюю рентгеноскопию (2-10 дней после поступления).

Если имеется подозрение на заинтересованность в патологическом процессе других органов ЖКТ, то для уточнения диагноза необходимо выполнить УЗИ, МРТ или КТ интересующей области.

В случае очень тяжелых, угрожающих кровотечений, когда при максимальном и тщательном использовании анамнеза и ме­тодик исследования не установлена причина кровотечения, ре­комендуется лапароскопия или диагностическая лапаротомия.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальный диагноз имеет большое значение для установления причины желудочно-кишечного кровотечения и правильного тактического решения лечебных вопросов. Данные анамнеза о падении массы, потере аппетита, быстрой утомляе­мости с нарастающей общей слабостью, извращенном вкусе к пище, отрыжке тухлым позволяют думать о кровотечении из распадающейся опухоли желудка. Чаще всего кровоточат боль­шие, распадающиеся раковые опухоли. Кровотечения при этом редко бывают профузными, обычно необильные, типа кофейной гущи, возникают на фоне предшествующей анемии и раковой кахексии. Активные кровотечения в виде рвоты алой кровью и сгустками могут образоваться при кардиальной форме рака же­лудка и проявиться впервые. Нередко они отмечаются после взя­тия желудочного сока. При кровотечении из распадающейся опу­холи желудка обычно нет болевых ощущений. Уменьшение бо­лей или их исчезновение с началом кровотечения чаще свиде­тельствует о язвенном поражении желудка или двенадца­типерстной кишки. Появление кровотечения при сильной рвоте с возникновением резких загрудинных болей позволяет предпо­ложить синдром Мэллори — Вейсса. Кровавая рвота после ос­тро возникших болей в эпигастральной области характерна так­же для ущемления желудка в грыже пищеводного отвер­стия диафрагмы.

Приступы острых болей в животе по типу абдоминальной колики, сопровождающиеся кровавым стулом и рвотой и явны­ми изменениями на коже и слизистых оболочках в виде гемор­рагической пурпуры, характерны для сосудистых поражений желудочно-кишечного тракта - болезни Шенлейна- Геноха, узелкового периартериита.

Кровоточивость с детских лет в анамнезе позволяет заподо­зрить гемофилию или болезнь Ослера. Ценным диагностичес­ким признаком при этом являются сопутствующие изменения в суставах. В связи с этим, уточняя причины кровотечения, осо­бое внимание при объективном осмотре больного необходимо обращать на кожные покровы и слизистые оболочки, лимфоуз­лы, размеры печени и селезенки, асцит, пальпируемые в брюш­ной полости патологические образования.

При дифференциальной диагностике с легочными кровотечениями следует иметь ввиду, что при кровотечениях из верхних дыхательных путей кровавая рвота имеет пенистый характер, сопровождается кашлем, а в легких нередко выслушиваются разнокалиберные влажные хрипы, обусловленные попаданием крови в трахеобронхиальное дерево.


Лечение

Лечение должно начинаться на догоспитальном этапе. Первая вра­чебная помощь включает ряд простых, но обязательных мер: строгий по­стельный режим, пузырь со льдом или холодной водой на эпигастральную область.

Диагноз желудочно-кишечного кровотечения независимо от причи­ны кровотечения и тяжести состояния больного предопределяет экстрен­ную его госпитализацию в хирургический стационар. Тяжелобольных сра­зу же, нередко минуя приемное отделение, направляют в отделение реанимации и интенсивной терапии.


Консервативная терапия

1. Строгий постельный режим.

2. Голод.

3. Холод на живот.

4. Постановка назо-гастрального зонда.

5. Рациональная инфузионно-трансфузионная терапия, переливание препаратов крови при средней и тяжелой кровопотере до стабили­зации гемоглобина на уровне 100 г/л в условиях нормоволемии.

6. Гемостатическое лечение. Внутривенное капельное введение дицинона (этамзилата), аминокапроновой кислоты, викасола в течение первых 2—3-х суток; внутримышечное вве­дение викасола, этамзилата (дицинона), применение сандостатина в/в капельно (25-50 мкг/ч) в течение 2-5 дней для остановки и про­филактики рецидивов кровотечения.

7. Современное противоязвенное лечение (антациды, блокаторы желудочной секреции). Пациен­ты с угрозой рецидива кровотечения в рамках короткой предопе­рационной подготовки показано использование только паренте­рального пути введения лекарств, так как пероральный прием любых медикаментов, жидкости и пищи им противопоказан.

Интенсивная подготовка к срочной операции, проводимая в тече­ние 12—36 часов после поступления пациента в стационар, преследует по существу, следующие главные цели: ликвидацию последствий острой кровопотери и профилактику рецидива кровотечения, вероятность кото­рого сохраняется в течение всей предоперационной подготовки, а также, настойчивое опорожнение кишечника от крови (сифонная клизма) и про­филактическое введение антибиотиков широкого спектра действия. Одно­временно, конечно, проводят мероприятия, направленные на максималь­но полную коррекцию сопутствующей патологии, имеющейся у пациента. Те же принципы лежат в основе подготовки больных к плановой опера­ции, когда помимо коррекции гомеостаза, имеется возможность доста­точно длительного и адекватного противоязвенного лечения.

В машине скорой помощи необходимо начать внутривенное капель­ное вливание плазмозамещающей жидкости (солевые растворы, 5 % глю­коза, полиглюкин, альбумин), гемостатических препаратов (викасол, этамзилат натрия, эпсилонаминокалроновая кислота). На догоспитальном этапе следует по возможности воздержаться от введе­ния средств, значительно повышающих АД и, следовательно, способству­ющих усилению геморрагии.

В стационаре последовательно проводят комплекс диагностичес­ких и лечебных мероприятий, направленных на установление причины и остановку кровотечения, восполнение кровопотери. После выяснения причины желудочно-кишечного кровотечения решают принципиальные вопросы лечебной тактики.

В настоящее время большинство отечественных хирургов при яз­венных кровотечениях придерживаются так называемой активно-выжи­дательной тактики. Она предусматривает необходимость неот­ложного эндоскопического исследования для установления источника кровотечения, его активности и возможной остановки путем воздействия через эндоскоп. При активном кровотечении абсолютные противопоказания к эндоскопии ограничены – это выраженная сердечно-сосудистая декомпенсация, инфаркт миокарда и инсульт в острой стадии.

У больных с продолжающимся в момент исследования кро­вотечением из дна или краев язвы, а также при отсутствии кровотечения, но ненадежном гемостазе, следует использовать эндоскопические методы остановки кровотечения. Для этого применяют диатермокоагуляцию краев и дна язвы, лазерную фотокоагуляцию, введение в подслизистую основу сосудосуживающих и склерозирующих веществ (70% раствор этилового спирта, норадреналин, дицинон, тромбин, клей БФ-6), а также орошение язвы растворами нитрата серебра, адреналина, аминокапроновой кислоты, нанесение на ее поверхность пленкообра­зующих веществ, например лифузоль и др. Такие попытки противопока­заны при пенетрирующих язвах и активном артериальном крово­течении. При поверхностных кровоточащих язвах эффективным методом является создание тугого инфильтрата в подслизистой основе вокруг язвенного дефекта, который таким образом закрывается отечной слизистой оболоч­кой. Для этого используют обкалывание язвы холодным изото­пическим раствором хлорида натрия. При эндоскопической оста­новке с помощью диатермокоагуляции и введения в подслизис­тую основу склерозирующих средств, следует иметь в виду опасность сквозного повреждения желудочной стенки - при реци­диве кровотечения данные методы использовать нельзя.

Отсутствие активного кровотечения из язвы в момент эндо­скопического осмотра еще не дает основания для успокоения. Гемостаз считают ненадежным при наличии в дне язвы тромбированного сосуда, прикрытии ее рыхлым кровяным сгустком, легкой ранимости слизистой оболочки, диаметре язвы более 1,5 см. Риск рецидива кровотечения велик также при хронических каллезных и пенетрирующих язвах, у больных старше 60 лет, а также у перенесших многократные кровотечения. Таких больных необходимо оперировать в срочном порядке (в течение первых 2-5 суток после поступления), не дожидаясь нового кровотечения.

Совер­шенствование методов эндоскопического гемостаза дает возможность уменьшить число неотложных вмешательств и выиграть время для восполнения кровопотери и устранения гиповолемического шока, при котором особенно высока летальность (общая в 3 раза, а послеоперационная в 2,5 раза выше, чем вообще при желудочном кровотечении). Однако следует иметь в виду, что рецидив кровотечения после его эндоскопической остановки наблюдается в 7% случаев, чаще на 4-5-е сутки. Поэтому после эндоскопи­ческой остановки кровотечения следует ввести в желудок тонкий зонд через нос для постоянного контроля - в случае возобновле­ния кровотечения необходимо ставить показания к экстренной операции.

При успешном выявлении источника кро­вотечения и его эндоскопическом контроле па первый план выходит задача ликвидации гиповолемии и связанных с ней расстройств.


Оперативное лечение

Однако методами консервативной терапии, с использованием эндогемостаза язвенное кровотечение удается контролировать не всегда. В настоящее время показания к оперативному лечению принято делить на три группы. Различают экстренные операции, ко­торые выполняют в первые часы, ранние операции - в течение первых 1-5 суток от начала кровотечения после стабилизации гемодинамики и плановые операции - через 2-4 недели после оста­новки кровотечения и проведения курса консервативной проти­воязвенной терапии.

Послеоперационная летальность, по данным разных авторов, при желудочном кровотечении составляет от 2,7 до 32,5% и даже выше. Исходы операций на­ходятся в прямой зависимости от степени обескровливания больного и длительности анемии, вызывающей дистрофические изменения в органах и тканях. В то же время ранние операции, сделанные в течение первых суток, не имеют больше риска, чем обычные операции в холодном пе­риоде, и дают смертность менее 1,5%. Причем смертность возрастает с каждым новым кровотечением, поэтому дожидаться повторного кровотечения принципиально неправильно. Факт ак­тивного язвенного кровотечения, не поддающегося консерватив­ной остановке, автоматически выдвигает вопрос об экстренной операции. Показания к неотложной операции при язвенном кровотечении возникают примерно у 25% больных.

Абсолютными показаниями к экстренной операции при язвенном кровотечении можно считать:

1) продолжающееся кровотечение на фоне геморрагическо­го шока;

2) продолжающееся кровотечение при безуспешности консервативной терапии;

3) рецидив кровотечения во время лечения в стационаре.

При тяжелом состоянии больного обычно применяют ограниченные вмеша­тельства, однако необходимо при этом учитывать, что все методы непрямого гемостаза и паллиативные операции (электрокоагуляция, прошивание, обкалывание и перевязка артерий на про­тяжении) ненадежны. Рецидив кровотечения после ушивания язвы наблюдается примерно в 14,3% случаев.

Операцией выбора при локализации язв в желудке является резекция желудка, которую обычно выполняют по второму способу Бильрота. Также надежна, но гораздо более сложна резекция желудка при кровоточащих дуоденальных язвах, чаще всего расположенных в области задней стенки и пенетрирующих в головку поджелудочной железы или печеночнодвенадцатиперстную связку.

Разработка и внедрение в практику органосохраняющих опе­раций при дуоденальной язве, дающих хорошие непосредствен­ные и отдаленные результаты, позволило применить их также и при кровотечении. Оптимальной операцией является стволовая проксимальная ваготомия, но ее выполняют чаще в плановом порядке в холодном периоде, через 2-4 недели после остановки кровотечения. В экстренных ситуациях используют обычно стволовую ваготомию в соче­тании с пилоропластикой по одному из способов, например по Гейнеке-Микуличу или по Финнею. При этом язву прошивают узловыми, 8-образными или матрацными швами, тем самым надежно останавливая кровотечение. А ваготомия обеспечивает оптимальные условия для заживления язвы. Такие операции при кровоточащей язве двенадцатиперст­ной кишки дают отличные и хорошие результаты в 85-90% случаев.

Необходимо также иметь в виду, что применяемые иногда до сих пор резекции па выключение при кровоточащей дуоденаль­ной язве не гарантируют от возобновления крово­течения. Более оправдана в такой ситуации антрумэктомия с ваготомией, наиболее надежно предотвращающая опасность ре­цидива язвы, но она также сопряжена с трудностями укрытия дуоденальной культи, как и классическая резекция 2/3- же­лудка.

Литература:

  1. Учебник «Хирургические болезни» (под ред. М.И. Кузина.,)//изд.2-ое М.,1995.
  2. Учебник «Оперативная хирургия и топографическая анатомия» (под ред. В.В.Кованова), М., 1985.
  3. Шалимов А.А. Хирургия желудка и 12-п.к. Киев. 1972.
  4. Савельев В.С., Савчук Б.Д. Руководство по неотложной хирургии. М., 1976.
  5. Горбашко А.Н. Острые желудочно-кишечные кровотечения. М., 1982.
  6. Григорьев П.Я. Диагностика и лечение язвенной болезни желудка и 12-п.к. М.Медицина 1986.
  7. Савельев В.С. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости. М., 1986.
  8. Шалимов А.А., Саенко В.Ф. Хирургия пищеварительного тракта. Киев. 1987.
  9. Шевчук М.Г., Генык С.М. Неотложные оперативные вмешательства в абдоминальной хирургии. Киев. 1988.
  10. Черноусов А.Ф., Богопольский П.М. Хирургия язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. М. Медицина. 1996.
  11. Крылов А.А., Земляной А.Г. Неотложная гастроэнтерология. Москва. 1997.
  12. Хоронько Ю. В., Савченко С. В. Справочник по неотложной хирургии. Ростов-на Дону. 1999.
  13. Габриэль П.К. Острый живот. Визуализационные методы диагностики. М. Медицина 2000.
  14. Гринберг А.А. Неотложная абдоминальная хирургия. М., Триада-Х, 2000.
  15. Савельев В.С. 50 лекций по хирургии. Медиамедика. 2003.