Geum.ru

Ставропольская государственная медицинская академия

Вид материалаМетодическая разработка

Содержание


Желудочно-кишечные кровотечения.
Подобный материал:
1   2   3



^

Желудочно-кишечные кровотечения.



14. Аннотация:


Под язвой желудка и двенадцатиперстной кишки как нозологической формой патологии этих органов понимают дефект слизистой оболочки и глубжележащих тканей, заживление которого затруднено или замедлено. В отечественной литературе обычно пользуются термином «язвенная болезнь», которым обозначается хроническое циклически протекающее заболевание с разнообразной клинической картиной и изъязвлением слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки в периоды обострения (В.Х.Василенко, 1981).

По данным отечественных авторов, ЯБ обнаруживается примерно у 1,5% взрослого населения. В экономически развитых странах около 10 – 15% населения в течение жизни болеют ЯБ. Во многих странах мира, в том числе и в России ЯБ является самым распространённым заболеванием органов пищеварения, причём в последнее время многими авторами отмечается рост заболеваемости. Так, по данным Венского патологоанатомического института, частота ЯБ за последнее столетие возросла в 100 раз.

Мужчины, особенно молодого возраста, болеют ЯБ в 4 раза чаще, чем женщины, у которых в 1/3 случаев она возникает после наступления менопаузы.

В настоящее время насчитывается более ста заболеваний, которые могут осложниться кровотечением в полость желудка. Количество больных, поступающих в хирургические стационары с этим грозным осложнением, с каждым годом увеличивается. Из всей большой группы заболеваний, осложняющихся желудочно-кишечным кровотечением, 60-70% приходится на кровотечения язвенной этиологии. У каждого шестого больного язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки наблюдается кровотечение, требующее хирургического лечения, причем в 25% случаев это состояние бывает первым признаком болезни. Общая летальность по Ставрополю у пациентов с желудочно-кишечными кровотечениями составляет 10,5%. При экстренных операциях на высоте кровотечения летальность достигает 15-30%, при плановых операциях (после остановки кровотечения и стабилизации гемостаза) – 1-2%.

Истечение крови в полость ЖКТ объединяют в синдром желудочно-кишечных кровотечений, которые могут быть острыми, возникающими внезапно, и хроническими, начинающимися незаметно и нередко продолжающимися длительное время. Кроме того, желудочно-кишечные кровотечения могут быть явными и скрытыми. При скрытых кровотечениях примесь крови в содержимом ЖКТ (рвотные массы, испражнения) может быть обнаружено лишь с помощью лабораторных методов исследования (например, реакции Грегерсена), и такие кровотечения не входят в группу острых желудочно-кишечных кровотечений. При явных кровотечениях кровь обнаруживается в малоизменённом или неизменённом виде вместе с содержимым ЖКТ и её присутствие обнаруживается при обычном осмотре рвотных масс или испражнений. В клиническом течении ЯБ желудка и 12-п кишки желудочно-кишечные кровотечения могут возникнуть в любом из перечисленных выше вариантов.


Этиология

Развитию желудочно-кишечных кро­вотечений способствуют:

1) заболевания организма или по­вреждение органа, осложняющиеся язвой и разрывом крове­носного сосуда;

2) первичное поражение сосудистой стенки - нарушения проницаемости, атеросклеротические изменения, повышенная ломкость, варикозное расширение, аневризмы;

3) нарушения коагулирующих свойств крови и ее фибринолитической активности. Определенную роль играют гипер­тония в артериальной и венозной системе, артериовенозные шун­ты в стенке органа, пептический фактор.

Заболевания, при которых могут возникнуть желудоч­но-кишечные кровотечения, схематично можно разделить на:
    1. болезни пищевода: злокачественные и доброкачественные опухоли (рак, саркома, лейомиомы, фибромы, нейрофибромы, липомы, гемангиомы), дивертикулы, язвенный эзофагит, инород­ные тела, околопищеводные грыжи, специфические и неспецифические заболевания;
    2. болезни желудка и двенадцатиперст­ной кишки: язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, пептические язвы желудочно-кишечных соустий, злока­чественные новообразования, доброкачественные неэпителиаль­ные опухоли (лейомиомы, липомы, фибромы, нейрофибромы), полипы, дивертикулы, эрозивный гастрит, дуоденит, синдром Мэллори — Вейсса, туберкулез, сифилис, актиномикоз;
    3. бо­лезни органов, прилежащих к желудку и двенадцатиперст­ной кишке: грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, абс­цессы, проникающие в желудок или двенадцатиперстную кишку, опухоли брюшной полости, прорастающие в желудок и двенад­цатиперстную кишку, кисты поджелудочной железы, калькулез-ньш панкреатит, синдром Золлингера — Эллисона;
    4. болезни печени и желчных путей, селезенки и воротной вены: цир­роз печени, тромбоз воротной вены и ее ветвей, опухоли пече­ни, желчнокаменная болезнь, травма печени (гемобилия);
    5. болезни сердца и сосудов: атеросклероз и гипертоническая болезнь с разрывом склерозированных сосудов желудка и две­надцатиперстной кишки, разрывы аневризмы аорты, селезеноч­ной артерии в просвет желудка или пищевода, болезнь Рандю— Ослера, узелковый периартериит;
    6. общие заболевания орга­низма, сопровождающиеся изъязвлениями желудка и двенадца­типерстной кишки: ожоговая болезнь, инфекционные заболева­ния, послеоперационные острые язвы, острые язвы при пораже­нии нервной системы, при заболеваниях сердечно-сосудистой си­стемы и нарушениях кровообращения, при осложнениях лекар­ственной, гормональной терапии и отравлениях;
    7. геморраги­ческие диатезы и болезни крови: гемофилия, лейкозы, болезнь Верльгофа, лимфогранулематоз.

Около 60-75 % желудочно-кишечных кровотечений являют­ся следствием язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, 20-40 % составляют неязвенные кровотечения.

Желудочно-кишечное кровотечение возникает из артерии, ка­пилляров или вены, редко — из двух или трех сосудистых эле­ментов одновременно. Только при травматическом повреждении стенки, как это имеет место при синдроме Мэллори — Вейсса, кровоточат артерии, капилляры и вены. При злокачественной опухоли также бывает смешанное кровотечение, так как сосуды разрушаются опухолевым процессом беспорядочно, но в этом случае редко образуется профузное кровотечение.

При язвенной болезни источником кровотечения чаще всего является артерия, реже кровотечение носит артериовенозный ха­рактер. При эзофагитах, гастритах, дуоденитах кровотечение все­гда капиллярное, из диффузных поверхностных воспалительных или дегенеративных участков.

Желудочно-кишечное кровотечение может возникнуть ост­ро, внезапно, среди полного здоровья или проявляться посте­пенно, сопутствуя предшествующим заболеваниям.


Патогенез

Патогенез острых желудочно-кишечных кровотечений при язве желудка и 12-п кишки представляется довольно сложным, т.к. в одних случаях кровотечение происходит из аррозированных крупных сосудов в области язвы, в других – из мелких артерий и вен стенок и дна язвы, в третьих – имеется паренхиматозное кровотечение из слизистой желудка вне язвы, где наряду с повышенной проницаемостью сосудистой стенки нередко обнаруживаются множественные мелкие аррозии, являющиеся источником профузного кровотечения. Провоцируют желудочно-кишечные кровотечения при ЯБ обильная еда грубой пищи, особенно при условиях затруднения эвакуации её из желудка, физическое напряжение, тупая травма живота, особенно при наполненном желудке.

При кровотечении вследствие аррозии стенки крупного кровеносного сосуда в области язвы, возникающей в результате некроза и последующего воздействия желудочного химуса на стенку обнажённого кровеносного сосуда (чаще артерии), разрушение сосудистой стенки и возникновение кровотечения обычно происходит в фазу обострения ЯБ и просвет аррозированного сосуда часто остаётся открытым, т.к. деструкция тканевых структур превалирует над пролиферативными процессами в зоне источника кровотечения. Локальных факторов гемостаза, включая ретракцию сосуда (весьма ограниченную вследствие дегенеративных изменений сосудистой стенки и фиброза окружающих тканей), агрегацию форменных элементов крови, образование тромба оказывается недостаточно для спонтанной остановки кровотечения и оно нередко принимает профузный характер.

При медленно прогрессирующей язве вне фазы обострения продуктивное воспаление сосудистой стенки может препятствовать массивному кровотечению даже при аррозии крупного сосуда, просвет которого часто оказывается суженным вследствие пролиферации интимы и субэндотелиальных структур, поэтому тромбоз такого сосуда может быть достаточным для спонтанной остановки кровотечения. Однако, в стенки хронических язв могут возникать очаговые дегенеративные изменения кровеносных сосудов с образованием артериальных аневризм в области краёв и дна язвы. Разрушение истончённых стенок этих аневризматических расширений сопровождается тяжёлыми профузными кровотечениями.

Менее изучен патогенез кровотечений при микроскопических дефектах в стенках мелких кровеносных сосудов, дна и краёв язвы, но в этих случаях решающее значение в патогенезе кровотечения, по-видимому, имеет прогрессирующий некроз в кратере язвы, свойственный фазе обострения заболевания. Также недостаточно выяснен патогенез кровотечений из слизистой оболочки желудка вне язвы. По данным ряда исследований, основными патогенетическими механизмами таких кровотечений могут быть:
  • перманентное полнокровие всей сосудистой системы желудка, особенно поверхностных капилляров и вен, обусловливающие гипоксию и нарушение сосудисто-тканевой проницаемости, что приводит к массивному эритропедезу и геморрагиям;
  • выраженная дистрофия поверхностных слоёв слизистой оболочки и снижения обмена нуклеиновых кислот, способствующие образованию микроэррозий;
  • накопление нейтральных мукополисахаридов как следствие распада тканевых белково-углеводных соединений и увеличения сосудистой проницаемости;
  • нарушение ритмов полимеризации деполимеризации кислых мукополисахаридов в стенке кровеносных сосудов, изменение проницаемости гематопаренхиматозных структур;
  • гиперпластические и дистрофические процессы, перестройка и патологическая регенерация желез всей гастральной системы, нарушающие секреторную деятельность желудка, поддерживающие расширение сосудов и тканевую гипоксию (В.Д.Братусь).

Значительную роль в патогенезе острых гастродуоденальных кровотечений при ЯБ играют и нарушения в системе гемостаза. Они сводятся к снижению и полной утрате аррозированным сосудом способности к ретракции, которой принадлежит весьма существенная роль в механизмах местного спонтанного гемостаза. В кислой среде происходит инактивация тромбина, что приводит к понижению свёртывающей способности крови, и чем выше кислотность желудочного сока, тем более угнетается свёртывающая система крови во внутрижелудочном очаге кровотечения. Одновременно с понижением свёртываемости крови непосредственно в области расположения источника кровотечения под влиянием кислой среды желудочного химуса и содержащихся в нём химически активных протеолитических ферментов повышается фибринолитическая активность. Этому способствуют и трипсины, выделяемые тканью ПЖЖ, если кровоточащая язва пенетрирует этот орган.

По мере нарастания тяжести кровопотери появляются признаки гиперкоагуляции крови, ещё более усиливается её фибринолитическая активность и ухудшаются реологические свойства вследствие прогрессирующей агрегации форменных элементов (В.В.Румянцев).

Дефицит витаминов P,C, K, особенно в зимне-весенний период, когда обострения ЯБ возникают наиболее часто, также нарушает механизмы гемостаза. По этим причинам, несмотря на снижение кровяного давления в кровоточащих сосудах, вследствие гиповолемии и коллапса самостоятельная спонтанная остановка гастродуоденального кровотечения при язве желудка и 12-п кишки всегда проблематично. Как и при любой острой кровопотере, состояние больного характеризуется следующими изменениями: уменьшением массы циркулирующей крови, централизацией кровообращения и нарушением сердечной деятельности, что, в конечном счете, приводит к кислородному голоданию прежде всего сердечной мышцы, паренхиматозных органов и головного мозга.


Патологическая анатомия

Наиболее часто морфологические изменения при острых гастродуоденальных кровотечениях из язвы указывают на бурно прогрессирующий некроз, достигающий глубоко расположенных кровеносных сосудов с омертвлением их стенок при сохранённом просвете.


Классификация

Острые гастродуоденальные кровотечения различаются в основном по двум классификационным признакам: выделяют кровотечения вследствие ЯБ желудка и 12-п кишки и кровотечения неязвенной этиологии. Различают кровотечения также по локализации его источника (желудок, 12-п кишка и их анатомические отделы). Весьма большое практическое значение имеет классификация гастродуоденальных кровотечений по тяжести кровопотери (см. таблицу). Т.о., применение простых классификационных признаков предусматривает установление этиологического и топического диагноза в совокупности с определением и степени тяжести кровопотери, что необходимо для определения лечебной тактики и содержания трансфузионной терапии.


Классификация острых желудочно-кишечных кровотечений

по тяжести кровопотери.

Степень

крово-потери

Общее


состо-яние
Клиничекие

признаки
Дефицит

глобулярн.

объема
Кол-во

эритро-

цитов
Ht
Hb (г/л)
Ps
АД
Шок.

индекс.

Лёгкая
Удовле-твори-

тельное
Умеренная бледность кожных покровов, однократная небольшая рвота или мелена
До 20%
3 х1012/л
0,31

100
85
<110
<1

Средней тяжести
Средней

тяжести
Повторная рвота кровью

или мелена. Отчетливая бледность слизистых и кожных покровов
От 20 до 30%
2,5-3 х1012/л
0,25-0,3
80-100
86-100
100-110
1

Тяжёлая
Тяжёлое
Повторная рвота малоизмененной кровью, жидкий дегтеобразный стул, нередко повторные

коллапсы
30% и более
<2,5 х1012/л
<0,25
<80
>110
<100
>1