Дисметаболические полиневропатии: клинико-электронейромиографические критерии диагностики, патогенез, новые методы восстановительной терапии 14. 00. 13 нервные болезни

Вид материала

Автореферат

Содержание Научный консультант Ведущая организация Цель исследования Задачи исследования Научная новизна Практическая значимость Основные положения выносимые на защиту Апробация работы. Объем и структура диссертации. Содержание работы Результаты собственных исследований Практические рекомендации Список научных работ Список изобретений ВАШ – визуально-аналоговая шкала ВКСП – вызванный кожный симпатический потенциал ДЕ – двигательная единица М – ответ – мышечный ответ ПДЕ – потенциал двигательной единицы

Подобный материал:

• Особенности течения хронической церебральной ишемии в старших возрастных группах, 409.99kb.
• 9 вопросы к экзамену по терапии для студентов 5 курса педиатрического факультета, 73.13kb.
• Клинико-нейрофизиологическая оценка эффективности комплексной терапии у больных с посттравматическими, 585.38kb.
• Клинико-лабораторное обоснование диагностики бактериальных гнойных менингитов различной, 392.51kb.
• Клинико-неврологические и нейропсихологические особенности ишемической болезни мозга, 367.52kb.
• Хроническая мигрень: клиника, патогенез, лечение 14. 00. 13. Нервные болезни, 1344.11kb.
• Клинико-диагностические критерии супрапищеводных синдромов гастроэзофагеальной рефлюксной, 329.02kb.
• Нних болезней, изучающий этиологию, патогенез и клинические проявления заболеваний, 100.03kb.
• Задачи по оказанию доврачебной помощи при неотложных состояниях 43 акушерство, 1884.21kb.
• Болезни сердечно-сосудистой системы, 979.12kb.

На правах рукописи

БЕЛЯКОВ КИРИЛЛ МИХАЙЛОВИЧ

ДИСМЕТАБОЛИЧЕСКИЕ ПОЛИНЕВРОПАТИИ:

КЛИНИКО-ЭЛЕКТРОНЕЙРОМИОГРАФИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ, ПАТОГЕНЕЗ, НОВЫЕ МЕТОДЫ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЙ ТЕРАПИИ


14.00.13 – нервные болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук


Нижний Новгород, 2009

Работа выполнена на кафедре неврологии, нейрохирургии и психиатрии Центра повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов Государственного образовательного учреждения Высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия»

^ Научный консультант:

заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Густов Александр Васильевич

Официальные оппоненты:

академик РАМН, заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Скоромец Александр Анисимович, ГОУ ВПО Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И.П.Павлова (г. Санкт-Петербург)

доктор медицинских наук, профессор Назаров Вячеслав Михайлович, ФГОУ институт ФСБ России (г. Нижний Новгород)

доктор медицинских наук Карпович Екатерина Ильинична, ГУЗ Нижегородская детская областная клинической больница (г. Нижний Новгород)

^ Ведущая организация:

ГОУ ВПО Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова (г. Москва)

Защита диссертации состоится «14» октября 2009г. в ___ часов на заседании диссертационного совета Д 208.061.05 при Нижегородской государственной медицинской академии по адресу 603005, г. Нижний Новгород, пл. Минина, д.10/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Нижегородской государственной медицинской академии по адресу 603104, г. Нижний Новгород, ул. Медицинская, д.3а.

Автореферат разослан «_____»______________________2009г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук И.В.Фомин

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы. Изучение полиневропатий является актуальной проблемой. Группа данных заболеваний относится к числу наиболее распространенных. Полиневропатии занимают четвертое место среди причин временной нетрудоспособности (Трошин В.Д.,1998; Жулев Н.М., 2005). Достижения экспериментальных и клинических нейронаук позволили в последние годы далеко продвинуться в понимании механизмов развития многих полиневропатий и, что особенно важно, существенно расширить возможности их диагностики и лечения (Густов А.В., 2003;Левин О.С., 2005).

Тем не менее, остаются неизученными вопросы патогенеза, доклинической диагностики, клинико-нейрофизиологические критерии, определяющие тяжесть течения и темпы восстановления нарушенных функций, а также способы эффективного лечения при целом ряде нозологических форм поражений периферической нервной системы (Григорьева В.Н.,2005).

По данным различных авторов до 70% поражений периферической нервной системы носят преимущественно аксональный характер (Яхно Н.Н.,2001;Скоромец А.А.,2003;Жулев Н.М., 2005; Левин О.С., 2005).

Онкологические больные с опухолями различных локализаций в 7,5%-48% случаев страдают паранеопластическими полиневропатиями, причем зачастую развитие полиневропатии опережает обнаружение раковой опухоли (Storstein А.,Larson А., 1999; Vedeler С., 2001; Алексеева О.П.,2007). Нередко, течение полиневропатии не зависит от основного заболевания и требует самостоятельного лечения (Гемке Г.Р., 1994; Шакирова И.Н., 1999; Vedeler С., 2001). У онкологических больных, получающих химиотерапию, в 15%-77,8% случаев развиваются токсические полиневропатии, значительно отягчающие прогноз (Шакирова И.Н., 2001). Вопросы своевременной диагностики, дифференциального диагноза и лечения данных полиневропатий остаются недостаточно изученными, в то время как ранняя постановка диагноза может способствовать более быстрому обнаружению опухоли (в случае паранеопластической полиневропатии) и своевременно назначенному лечению (паранеопластические и токсические полиневропатии).

Рак молочной железы занимает первое место в структуре онкологической заболеваемости у женщин в России и одно из первых мест по частоте развития паранеопластических осложнений (Трапезников Н.Н., Аксель Е.М.,1999; Летягин В.П., 2000). Наблюдения за пациентками, перенесшими радикальное лечение рака молочной железы и лучевую терапию, свидетельствуют о том, что более чем у 95% из них развивается ряд функциональных нарушений верхней конечности на стороне мастэктомии, обусловленных, в том числе, множественной мононевропатией, что служит причиной стойкой инвалидизации у 80% больных (Савин А.А., 1999; Hansen N., Morrow М., 1999; Алясова А.В.,2004). Ранняя диагностика и лечение множественных мононевропатий у больных раком молочной железы представляют собой сложную и не решенную проблему.

В России зарегистрировано более 2 миллионов больных сахарным диабетом (Балаболкин М.И. и др., 2000). Диабетическая полиневропатия является одной из самых распространенных форм патологии нервной системы при сахарном диабете. Причем, частота возникновения полиневропатии коррелирует с продолжительностью заболевания (Балаболкин М.И., 1999). Число больных с бессимптомной диабетической полиневропатией составляет до 39%(Боровков Н.Н., Занозина О.В.,2003). Нарушая в дебюте заболевания комфортность жизни, диабетическая полиневропатия приводит затем к серьезным осложнениям и тяжёлой инвалидизации пациента (Дедов И.И., 1998; Варварина Г.Н.,2006). Изменения, лежащие в основе диабетической полиневропатии, изучены детально, однако вопросы своевременной диагностики и адекватного лечения остаются по-прежнему актуальными.

Поражение периферической нервной системы относят к частым осложнениям хронической почечной недостаточности (Ермоленко В.М., 2000; Крупин В.Н., Белова А.Н., 2005).Около 50% больных, которым проводился гемодиализ, имеют клинические проявления полиневропатии. При электронейромиографическом исследовании изменения регистрируются уже у 80% пациентов (Крупин В.Н., Белова А.Н., 2005). Полиневропатия является осложнением, существенно ухудшающим качество жизни больного с хронической почечной недостаточностью и влияющим на длительность его жизни (Ogura Т., 2001). Рядом авторов уремическая полиневропатия рассматривается как основной критерий адекватности гемодиализа (Apostolou Т., Gokal R., 1999; Burn D.J., Bates D., 1998). Хорошее качество гемодиализа защищает больного от развития уремической полиневропатии, но в то же время и сам диализ может сопровождаться развитием полиневропатии (Burn D.J., Bates D., 1998). В целом приходится констатировать, что вопросы распространенности и характера поражения периферической нервной системы при хронической почечной недостаточности изучены не достаточно.

^ Цель исследования: на основании клинико-электронейромиографических и лабораторных данных изучить наиболее распространенные дисметаболические полиневропатии, разработать комплексные критерии их ранней диагностики и новые методы восстановительной терапии.

^ Задачи исследования

1. 
   Провести клиническое, электронейромиографическое и лабораторное исследование дисметаболических полиневропатий и множественных мононевропатий.
   
2. Выявить клинические и электронейромиографические особенности дисметаболических полиневропатий, множественных мононевропатий, установить закономерности их возникновения и общие механизмы патогенеза.
   
3. На основании анализа динамики клинической картины и электронейромиографических показателей, исследовать течение паранеопластической полиневропатии, токсической полиневропатии обусловленной цитостатической терапией, уремической полиневропатии и постмастэктомической множественной мононевропатии.
   
4. Изучить возможности метода клиновидной дегидратации для диагностики паранеопластической и уремической полиневропатии.
   
5. Изучить влияние озонотерапии на течение поражений периферической нервной системы у больных раком молочной железы.
   
6. Определить влияние лечения крайне-высокочастотным электромагнитным излучением на развитие и течение диабетической полиневропатии.
   
7. Исследовать эффективность лечения диабетической полиневропатии препаратом церулоплазмин.
   

^ Научная новизна

На основании клинического и электронейромиографического исследования у больных раком молочной железы впервые выявлено, что в половине случаев, у них развивается вегетативно-сенсорная полиневропатия с повреждением аксонов.

Впервые показано отсутствие влияния лучевой терапии и оперативного лечения на течение паранеопластической полиневропатии у больных раком молочной железы.

Установлена роль цитостатической терапии рака молочной железы в развитии моторно-сенсорно-вегетативной, аксональной полиневропатии, которая развивается у 80% женщин.

Впервые выявлено, что лучевая терапия обуславливает тотальное поражение нервов плечевого сплетения, а при оперативном вмешательстве, часто, возникает осложнение в виде поражения подкрыльцового нерва аксонально-демиелинизирующего характера.

Впервые установлено, что поражение периферических нервов наблюдается у 78,5% пациентов с хронической почечной недостаточностью, преимущественно в виде вегетативно-сенсорной полиневропатии по аксональному типу.

Выявлена негативная роль длительной гемодиализной терапии как возможной причины прогрессирования полиневропатии. Установлено, что пациенты на гемодиализе имеют наиболее тяжелую форму уремической полиневропатии.

Впервые изучены варианты и частота развития уремической полиневропатии у пациентов с трансплантатом почки. Определено, что тяжесть полиневропатии в этой группе пациентов минимальна.

Впервые установлены факторы риска развития и тяжелого течения полиневропатии при хронической почечной недостаточности, достоверно подтверждена связь между выраженностью хронической почечной недостаточности и наличием тяжелых форм полиневропатии.

Разработан метод верификации паранеопластического генеза полиневропатии: «Способ установления паранеопластического генеза полиневропатии», патент №2315304 от 20 января 2008г.

Разработан метод верификации уремического генеза полиневропатии: «Способ установления уремического генеза полиневропатии», патент №2314527 от 10 января 2008г.

Впервые установлена эффективность озонотерапии в лечении поражений периферической нервной системы у больных раком молочной железы.

Впервые доказана эффективность пунктуры шумовым и моночастотным спектрами резонансного крайне-высокочастотного электромагнитного излучения при лечении диабетической полиневропатии.

Впервые разработан метод лечения диабетической полиневропатии препаратом «Церулоплазмин».

^ Практическая значимость

Обоснована необходимость проведения электронейромиографического исследования у больных раком молочной железы при первичном обращении женщины и после каждого этапа комбинированного или комплексного лечения с целью ранней диагностики паранеопластических и токсических полиневропатий, а также постмастэктомических мононевропатий.

Показана необходимость проведения электронейромиографии с исследованием моторных, сенсорных и симпатических порций нервов, в сочетании с игольчатой ЭМГ для получения полной и достоверной информации о состоянии периферических нервов.

Применение озонотерапии оказывает существенное положительное влияние на течение множественных мононевропатий и полиневропатий у больных раком молочной железы.

В результате проведенного исследования разработаны рекомендации по диагностике полиневропатии на «додиализной» стадии хронической почечной недостаточности, у пациентов, получающих гемодиализ и у реципиентов трансплантата почки. Введение этих методов диагностики в рутинную практику способствовало повышению выявляемости полиневропатии при хронической почечной недостаточности: на додиализной стадии с 10,6 % до 60,3 %, на гемодиализе с 40,1 до 86,8 %, у реципиентов трансплантированной почки с 8,7 % до 54,1 %.

Своевременная и полная диагностика позволила проводить вторичную профилактику уремической полиневропатии на основе ранее разработанных методик. Доказанные корреляционные связи между стадией хронической почечной недостаточности, методом и адекватностью заместительной почечной терапии, патологическими синдромами, сопровождающими хроническую почечную недостаточность и выраженностью полиневропатии, положены в основу разработки программ по первичной профилактике уремической полиневропатии при хронической почечной недостаточности.

Выявлена эффективность лечения больных диабетической полиневропатией с использованием пунктуры электромагнитным излучением крайне-высокочастотного диапазона на резонансных шумовых частотах, позволяющая существенно повысить эффективность лечения данной группы больных.

Выявлена эффективность лечения диабетической полиневропатии препаратом «Церулоплазмин».

^ Основные положения выносимые на защиту

1. По данным клинико-электронейромиографического исследования более чем у половины больных раком молочной железы, хронической почечной недостаточностью и сахарным диабетом выявляется поражение структур периферической нервной системы, чаще всего по типу вегетативно-сенсорной полиневропатии с преимущественным повреждением аксонов нервных стволов.

2. Особенности морфологической картины плазмы крови могут быть использованы для подтверждения генеза паранеопластической и уремической полиневропатии.

3. Применение пунктуры электромагнитным излучением миллиметрового диапазона на резонансных для пациента частотах и использование препарата «Церулоплазмин» в лечении диабетической полиневропатии приводит к уменьшению выраженности неврологического дефицита и улучшению качества жизни пациентов.

^ Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на VIII и IX Всероссийских съездах неврологов (Казань,2001; Ярославль,2006); X конференции «Нейроиммунология» (Санкт-Петербург,2001); III,IV,V,VI Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва,2002,2003,2004,2005); I конгрессе неврологов, психиатров, нейрохирургов Приволжского федерального округа «Нейронауки и здоровье человека. Новые технологии.» (Н.Новгород,2002); заседаниях Нижегородского областного научного общества неврологов (Н.Новгород, 2006, 2008); научно-практической конференции молодых ученых «Нейронауки и здоровье человека» (Н.Новгород,2003); на совместном заседании кафедры неврологии и психиатрии ЦПК и ППС ГОУ ВПО НижГМА Минздрава, кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики ГОУ ВПО НижГМА Минздрава (Н.Новгород,2009); межрегиональной научно-практической конференции неврологов и нейрохирургов «Вятские встречи-2004» (Киров,2004); Международной научно-практической конференции «Дни науки-2005» (Днепропетровск, 2005); VI Всероссийской научно-практической конференции «Озон в биологии и медицине» (Нижний Новгород, 2005);IV конференции Российского Диализного Общества (Санкт-Петербург,2005); V Всероссийском конгрессе эндокринологов (Москва, 2006).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 44 научных работы из них 11 статей в журналах рецензируемых ВАК и 1 монография, получено 2 патента на изобретения.

Внедрение. Разработанные диагностические методы и лечебные программы внедрены в работу отделений: функциональной диагностики, физиотерапевтического, эндокринологического, неврологического, гемодиализа ГУЗ Нижегородской областной клинической больницы им. Н.А.Семашко и работу онкологических отделений Нижегородского областного онкологического диспансера, в учебный процесс на кафедрах Нижегородской государственной медицинской академии Центра повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов: на кафедре неврологии, нейрохирургии и психиатрии, а также онкологии.

^ Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, общей характеристики клинических наблюдений и методов исследования, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Текст диссертации изложен на 302 страницах машинописного текста, содержит 85 таблиц и 39 рисунков. Список литературы включает 196 работ отечественных и 194 зарубежных авторов.


^ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Клинические, нейрофизиологические и другие виды исследований проводились на базе ГУЗ Нижегородской областной клинической больницы им. Н.А. Семашко, Нижегородского областного онкологического диспансера и кафедры неврологии, нейрохирургии и психиатрии центра повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов ГОУ ВПО Нижегородской государственной медицинской академии.

В соответствии с целями и задачами работы осуществлено комплексное обследование 515 пациентов.

По характеру патологии больные разделялись на 3 группы.

1. 110 больных раком молочной железы.
   
2. 255 диабетической полиневропатией.
   
3. 150 больных хронической почечной недостаточностью.
   

Критерии включения: пациент с соответствующей нозологией в рамках одного из трех выбранных направлений.

Критерии исключения: наличие у пациента других заболеваний, сопровождающихся поражением периферической нервной системы.

В целях определения диапазонов нормы для изученных ЭНМГ показателей было обследовано 50 практически здоровых лиц в возрасте от 18 до 75 лет (средний возраст 38,1±4,2лет). К этой группе отнесены те обследованные, которые не предъявляли жалоб на состояние здоровья, активно участвовали в трудовой деятельности, в анамнезе которых не было хронических соматических и неврологических заболеваний, при исследовании не выявлено отклонений со стороны неврологического статуса.

Было обследовано 110 больных раком молочной железы (РМЖ) с гистологически подтвержденным диагнозом заболевания: первой стадией - 10 (9%), второй стадией - 26 (23,6%), третьей стадией - 40 (36,4%), четвертой стадией - 34 (31%).

Среди обследованных 110 больных были женщины в возрасте от 30 до 76 лет. Средний возраст обследованных больных составил 52,1±3,3 года.

Было обследовано 255 пациентов диабетической полиневропатией в возрасте от 17 лет до 75 лет. Диагноз формулировался согласно Международной классификации болезней десятого пересмотра (1994) с учетом диагностических шкал, рекомендованных исследовательской группой Neurodiab при EASD (P.J.Dyck 1999) и подтверждался результатом инструментального обследования.

Среди обследованных пациентов было 144 женщины и 111 мужчин. Средний возраст больных сахарным диабетом 1 типа составлял 30,9±4,3 лет, сахарным диабетом 2 типа – 52,2±4,6 год.

Больные диабетической полиневропатией были разделены на две основные группы:

1. 152 пациента сахарным диабетом 1 и 2 типа исследованные с целью определения эффективности лечения методом пунктуры высокочастотным электромагнитным излучением,
   
2. 103 пациента сахарным диабетом 2 типа исследованные с целью определения эффективности препарата «Церулоплазмин».
   

Среди обследуемых пациентов 55,3% составили женщины, а 44,7% мужчины.

Длительность заболевания в первой исследуемой группе колебалась от нескольких месяцев до 42 лет и в среднем составляла 8,91 лет. Продолжительность заболевания у 42,8% пациентов составляла до 5 лет, у 39,5% - от 6 до 15 лет, у 17,7% – свыше 16 лет. Средний возраст начала заболевания при сахарном диабете 1 типа составлял 21,3±1,9 года, при сахарном диабете 2 типа 44,4±3,5 года.

В исследование второй основной группы вошли 82 больных диабетической полиневропатией на фоне сахарного диабета 2 типа в возрасте от 42 до 75 лет (51,9±9,9) с длительностью сахарного диабета от 0 до 17 лет, которые получали церулоплазмин. Контрольную группу составил 21 больной в возрасте от 42 до 69 лет (53,5±11,2) с длительностью сахарного диабета от 0 до 13 лет, не получавшие церулоплазмин.

Анализ распространенности неврологических нарушений у больных хронической почечной недостаточностью (ХПН) основан на данных обследования 274 пациентов, лечившихся в отделении диализа ГУЗ Нижегородской областной клинической больницы им. Н.А. Семашко в период с 2000 г. по 2005 г., и 347 пациентов с «додиализной» ХПН/трансплантатом почки, состоявших на амбулаторном диспансерном наблюдении в областной консультативной поликлинике в 2000 – 2005 гг.

Пациенты имели разные стадии хронической почечной недостаточности и получали разные методы лечения в случае терминальной стадии ХПН. Среди обследованных мужчин было 312 человек (50,2 %), а женщин – 309 человек (49,8 %). Возраст обследованных составил от 18 до 76 лет, в среднем 46,07 ± 0,97 лет. В структуре патологии (МКБ-10, 1994), приведшей к ХПН, преобладающим являлся хронический гломерулонефрит - 415 (66,8%), поликистоз - 99 (15,9%), гипертензия - 56 (9%), прочие заболевания - 51(8,2%) пациентов.

Исследованные пациенты имели все стадии хронического почечного заболевания: I стадия ХПН - 41(6,6%), II стадия ХПН - 50(8,1%), III стадия ХПН - 84 (13,5%), IV стадия ХПН - 123 (19,8%), V стадия ХПН - 323 (52%).

Комплексное неврологическое, лабораторное и инструментальное обследование проведено 150 больным.

Все обследованные в зависимости от стадии хронической почечной недостаточности и метода заместительной почечной терапии (при терминальной ХПН) были разделены на три группы:

1 группа – 51 пациент с «додиализной» стадией хронической почечной недостаточности, с длительностью ХПН от 1 до 6 лет (3,29±0,4 года);

2 группа – 72 пациента, получавшие заместительную почечную терапию методом программного гемодиализа, длительностью от 1 до 15 лет (4,62±0,43 года);

3 группа – 27 реципиентов трансплантата почки, давность трансплантации от 1 года до 15 лет (6,2±0,9 года).

Во время работы использовалась формализованная документация с подробным изложением субъективных и объективных симптомов, данных инструментальных и лабораторных методов исследования.

Комплекс исследований включал неврологическое обследование, электрофизилогические методы: электронейромиографию и игольчатую электромиографию, лабораторные методы диагностики.

Больным раком молочной железы клинико-инструментальное исследование проводилось до начала лечения, после лучевой терапии, после оперативного лечения и после каждого последующего курса химиотерапии, от трех до семи раз.

Пациенты сахарным диабетом исследовались двукратно, до и после лечения. Больным диабетической полиневропатией, процедуры ЭМИ излучения крайне - высокочастотного (КВЧ) диапазона проводились на корпоральные биологически активные точки по известным классическим акупунктурным рецептам. Применялись аппарат, генерирующий шумовой спектр КВЧ («АМФИТ 0,2 – 10/01»), которым было пролечено 82 пациента и моночастотный источник излучения КВЧ – аппарат «ЯВЬ-1», им лечение получили 70 человек. Эффективность последнего изучена в работах Бецкого О. В., Девяткова Н. Д.(1998), поэтому пациенты, лечившиеся с использованием аппарата «ЯВЬ-1», составили группу сравнения. И в основной группе, и группе сравнения эффективность лечения оценивалась для больных сахарным диабетом первого и второго типов с длительностью заболевания до и свыше пяти лет. Церулоплазмин фирмы «Имбио», назначали в дозе 100 мг внутривенно капельно в 200 мл изотонического раствора натрия хлорида ежедневно в течение 5 дней на фоне базовой сахароснижающей терапии инсулином или таблетированными средствами. В контрольной группе пациентам на фоне аналогичной сахароснижающей терапии в качестве placebo вводился изотонический раствор натрия хлорида внутривенно капельно по 200 мл ежедневно в течение 5 дней.

Для количественной оценки выраженности симптомов диабетической полиневропатии использовалась шкала тотального симптоматического счета (ТСС), шкала неврологических симптомов (НСС) и шкала нейропатического дисфункционального счета (НДС).

Больным хронической почечной недостаточностью исследование проводилось от одного до трех раз на фоне программного гемодиализа.

Электронейромиографические показатели регистрировались на аппарате «МBN-нейромиограф» (Россия).

Электронейромиографическое исследование осуществлялось при помощи стимулирующего поверхностного пластинчатого электрода (катод располагался дистальнее, анод проксимальнее), а отведение стандартным набором монополярных, пластинчатых электродов диаметром 5 мм.

Исследовались следующие нервы.

1) Моторные порции срединных нервов, малоберцовые нервы, локтевой, лучевой и подкрыльцовый нервы на стороне мастэктомии;

Оценивались: амплитуда моторного ответа (М-ответ), форма М-ответа, длительность М-ответа, площадь М-ответа, латентность М-ответа, скорость проведения импульса (СПИ), резидуальная латентность (РЛ).

2) Сенсорные порции срединных нервов и икроножные нервы исследовались по антидромной методике (дистальное наложение отводящих электродов и стимуляция аналогично исследованию СПИ по двигательным волокнам).

Оценивались: амплитуда потенциала действия (ПД), форма ПД, длительность ПД, площадь ПД, латентность ПД, СПИ по сенсорным волокнам.

3) Симпатические порции срединных и большеберцовых нервов.

Оценивались: амплитуда вызванного кожного симпатического потенциала (ВКСП), форма ВКСП, терминальная латентность ВКСП.

Игольчатая электромиография проводилась концентрическими биполярными игольчатыми электродами площадью сечения 0,07 мм.

Регистрирующий игольчатый электрод вводился в двигательную точку дельтовидной мышцы со стороны опухоли, при исследовании нервов плечевого сплетения и с противоположенной стороны, с целью выявления полиневропатии.

Анализировалась спонтанная активность в покое: активность введения, активность концевой пластинки, потенциалы фибрилляций (ПФ), положительные острые волны (ПОВ), потенциалы фасцикуляций (ПФЦ).

А также изучались параметры потенциалов двигательных единиц (ПДЕ): амплитуда потенциала двигательной единицы; длительность; фазность.

При обработке результатов электронейромиографического и электромиографического исследований использовались нормативные показатели разработанные в Отделе нервно-мышечной патологии человека с Российским миастеническим центром НИИ общей патологии и патофизиологии РАМН (Гехт Б.М., 1999).

Вибрационная чувствительность исследовалась на аппарате «ВТ-2» с рук и ног на низких (63Гц), средних (125Гц) и высоких частотах (250Гц).

Всем больным проводилось исследование общего анализа крови, мочи, биохимических показателей крови, в том числе: альбумин крови, фосфор крови, общий холестерин, гемоглобин крови, сахар крови по общепринятым в клинической практике методикам.

Степень коррекции уремической интоксикации мы оценивали по клиренсу креатинина. У больных на консервативно курабельной стадии и у пациентов с трансплантированной почкой клиренс креатинина рассчитывался по формуле MDRD (Dupont Р., 2002). У больных, находящихся на программном гемодиализе, мы использовали показатель эквивалентного ренального клиренса мочевины. Отдельно у больных второй группы: рассчитывался эквилибрированный Kt/V (eKt/V), как мера адекватности гемодиализного лечения.

У 98 больных (35 с паранеопластической полиневропатией и 63 с уремической полиневропатией) проводилось исследование плазмы крови методом клиновидной дегидратации.

Способ осуществлялся следующим образом: у больных с клиническими признаками ПНП забирали кровь из локтевой вены натощак, центрифугировали ее в течение 10 минут при 1500 об/мин, плазму в количестве 0,01 мл с помощью пипеточного микродозатора наносили на чистое предметное стекло и высушивали при комнатной температуре в закрытом шкафу. Через 18-24 часа полученную фацию рассматривали под микроскопом в проходящем свете на малом увеличении. На рис. 1 – представлена микрофотография (увеличение х40) фации плазмы крови в норме, где отражены две зоны – периферическая и центральная, в периферической зоне располагаются овальные конкреции и аркообразные трещины, которые в виде прямых радиальных трещин продолжаются в центральной зоне.

3







2




1

Рисунок 1. Фация плазмы крови в норме

1 - периферическая зона фации плазмы крови

2 - край фации

3 - радиальные трещины.

Метод клиновидной дегидратации, позволяет делать видимой молекулярную организацию биологических жидкостей путем перевода ее на макроуровень (Шатохина С.Н., Шабалин В.Н., 1998). После высыхания капли в стандартных условиях на твердой подложке количество солей увеличивается от периферии к центру, а количество органических веществ – от центра к периферии (Шабалин В.Н., Шатохина С.Н., 1997). Кроме выявления зональных структур в диагностике имеет значение форма, количество и размеры трещин, а также выявление патологических структур (Шабалин В.Н., Шатохина С.Н., 2001). Предложен «Способ оценки состояния гомеостаза» (Шатохина С.Н., Шабалин В.Н., 2000), в котором по параметрам зональных структур высушенной капли биологической жидкости определяют состояние гомеостаза как нормальное или патологическое. Но какая конкретно патология может быть диагностирована, не уточняется. Для подтверждения генеза и дифференциальной диагностики полиневропатий этот метод ранее не использовался.

Математическая обработка данных осуществлялась с применением пакета статистического анализа Microsoft Exel 2003 и Statistica 6.0 для Windows XP. Для выборок с нормальным распределением использовались общепринятые алгоритмы вариационной статистики и параметрические критерии: вычисление средних величин, дисперсии, стандартных отклонений; для оценки существенности различий выборок применялся критерий Стъюдента t, для изучения зависимости между случайными величинами определялся коэффициент корреляции Браве-Пирсона. Различия считались достоверными при p<0,05.При распределениях, отличающихся от нормального, анализ результатов исследования осуществлялся с применением непараметрических критериев. Выявление различий в средних тенденциях для независимых выборок осуществлялось с использованием критерия U Вилкоксона-Манна-Уитни; вычисление значимости различий долей (процентов) производилось по методу углового преобразования Фишера; для установления связи между двумя признаками определялся коэффициент ранговой корреляции Спирмена.


^ Результаты собственных исследований

Для исследования паранеопластических полиневропатий, мы разделили основную группу - 110 больных раком молочной железы по стадиям, женщины исследовались при первичном обращении, до начала лечения. Чтобы избежать искажения результатов не включались пациентки с наличием сопутствующих заболеваний. При соблюдении этих условий мы считали полиневропатию, обнаруженную в основной группе до начала лечения паранеопластической.

В результате проведенного исследования мы обнаружили, что при первичном осмотре у 30% женщин имела место незначительно выраженная вегетативно-сенсорная полиневропатия, проявлявшаяся жалобами на чувство онемения, «ползания мурашек», потливость стоп, а также гипестезией в дистальных отделов нижних конечностей и снижением вибрационной чувствительности на ногах.

По данным ЭНМГ исследования было зафиксировано снижение амплитуды, длительности и площади М-ответов с малоберцовых нервов, снижение амплитуды, длительности и площади ПД с сенсорных порций срединных и икроножных нервов, снижение амплитуды ВКСП и увеличение ТЛ с симпатических порций срединных и большеберцовых нервов. По результатам игольчатой ЭМГ с дельтовидной мышцы на здоровой стороне регистрировалась спонтанная активность в виде ПФ, ПФЦ, ПОВ, потенциалы двигательных единиц были увеличенной амплитуды, длительности, с увеличенным количеством полифазных и псевдополифазных потенциалов, т.е. имелась характерная картина неврального процесса. Данная ЭНМГ картина свидетельствовала о вегетативно-сенсорной полиневропатии с поражением периферических нервов верхних и нижних конечностей, моторной полиневропатии с поражением периферических нервов нижних конечностей по аксональному типу. Изменения были выявлены у 53,5% женщин. Различий в зависимости от стадии рака молочной железы мы не обнаружили.

Следующий этап исследования проводился после лучевой терапии и операции. Изменений в клиническо-электронейромиографической картине по сравнению с результатами до начала лечения не было.

Обследование основной группы после первого курса химиотерапии показало, что уже у 50% женщин имелась клиническая картина полиневропатии, которая проявлялась чувствительными нарушениями в дистальных отделах рук и ног, двигательными нарушениями в дистальных отделах ног. По данным ЭНМГ исследования было зафиксировано снижение амплитуд, длительности и площади М-ответов с малоберцовых и срединных нервов, снижение амплитуд, длительности и площади потенциалов действия с сенсорных порций срединных и икроножных нервов, снижение амплитуд вызванного кожного симпатического потенциала с симпатических порций срединных и большеберцовых нервов. По данным игольчатой ЭМГ регистрировалось увеличение числа ПОВ, ПФ и ПФЦ, а также увеличение длительности и амплитуды ПДЕ, с увеличением числа полифазных и псевдополифазных потенциалов. Такая ЭНМГ картина выявлялась у 65,5% женщин и была характерна для повреждения по аксональному типу моторных, сенсорных и симпатических порций срединных нервов, малоберцовых, икроножных и симпатических порций большеберцовых нервов, что характерно для моторно-сенсорно-вегетативной полиневропатии по аксональному типу.

Исследования, проведенные после второго курса химиотерапии, показали, что у 60% женщин имелась клиника сенсорной полиневропатии с поражением дистальных нервов рук и ног, моторной полиневропатии нижних конечностей. По результатам ЭНМГ исследования было обнаружено дальнейшее достоверное снижение амплитуд, длительности и площади М-ответов с малоберцовых и срединных нервов, амплитуд, длительности и площади ПД с сенсорных порций срединных и икроножных нервов, снижение амплитуд ВКСП с симпатических порций срединных и большеберцовых нервов. По данным игольчатой ЭМГ регистрировалось увеличение ПОВ, ПФ и ПФЦ, а также увеличение длительности и амплитуды ПДЕ, с увеличением числа полифазных и псевдополифазных потенциалов.

Таким образом, у 80% пациенток имела место моторно-сенсорно-вегетативная полиневропатия по аксональному типу

Исследования, проведенные после 3 и 4 курса химиотерапии, не выявили значимых изменений в клинической картине, ЭНМГ и ЭМГ показателях по сравнению с результатами после второго курса химиотерапии.

Анализируя полученные результаты, мы пришли к выводу, что у больных раком молочной железы при проведении химиотерапии, в результате действия цитостатиков в 80% случаев развивается токсическая полиневропатия сначала вегетативно-сенсорная, затем моторно-сенсорно-вегетативная с повреждением преимущественно аксонов. Наиболее выраженная клиническая картина и изменение ЭНМГ показателей регистрируются после проведения второго курса химиотерапии, без дальнейшего ухудшения при проведении последующих этапов химиотерапии. Видимо, это обусловлено достижением максимальной кумулятивной дозы препарата именно ко 2 курсу химиотерапии с параллельным нарастанием реиннервационных процессов (рис.2).


р<0,05

Рис. 2. Динамика площади потенциала действия с срединного нерва у больных раком молочной железы IV стадии после мастэктомии и в процессе химиотерапии (1,2,3,4 курс – курсы химиотерапии).


С целью изучения множественных мононевропатий с повреждением нервов плечевого сплетения у больных раком молочной железы нами обследовано 110 женщин. Женщинам проводилось клиническое, электронейромиографическое и электромиографическое исследование, которое включало в себя анализ ЭНМГ показателей с моторных порций срединного, локтевого, лучевого, подкрыльцового нервов на стороне опухоли, а также дельтовидной мышцы на стороне опухоли.

После лучевой терапии у 61,8% женщин появилась изменения в неврологическом статусе в виде снижения сухожильных рефлексов и гипестезии с руки на стороне опухоли. По результатам электронейромиографического и электромиографического исследования у 72,7% пациенток были зафиксированы изменения показателей, характерные для аксонально-демиелинизирующего повреждения срединного, локтевого, лучевого, подкрыльцового нервов на стороне опухоли.

После оперативного вмешательства - радикальной мастэктомии в щадящих модификациях по Halsted-Meyer и Pattey-Deyson у 85,5% женщин была развернутая клиническая картина множественной мононевропатии с легким периферическим парезом в руке, больше в проксимальном отделе за счет поражения преимущественно подкрыльцового нерва. По данным ЭНМГ и ЭМГ обследования регистрировались достоверные, по сравнению с результатами до операции, изменения показателей с подкрыльцового нерва по аксонально-демиелинизирующему типу у 90,9% больных.

Следовательно, у женщин после лучевой терапии под воздействием ионизирующего излучения развивалось повреждение всех нервов плечевого сплетения, а мастэктомия приводила к дополнительному повреждению подкрыльцового нерва.

Дальнейшие курсы химиотерапии, приводили к развитию токсической полиневропатии, что усугубляло клинические проявления множественной мононевропатии и находило отражение в изменениях ЭНМГ и ЭМГ показателей со всех нервов по аксональному типу с пиком изменений после второго курса химиотерапии (рис. 3).


р<0,05

Рис. 3. Изменение амплитуды М-ответа с подкрыльцового нерва при лечении рака молочной железы.

Лечение полиневропатий и ятрогенных мононевропатий у больных раком молочной железы представляет собой сложную проблему в силу ограниченных возможностей для терапии.

Мы разделили 110 женщин на две группы. В первую группу вошли 55 женщин, которые получали витамины группы B: B1 - 6%раствор по 2 мл внутримышечно, через день с B6 - 5% раствор по 2 мл внутримышечно десять дней и никотиновую кислоту: 1% раствор с 1мл до 7мл внутривенно струйно. Другим 55 пациенткам проводились инфузии озонированного физиологического раствора, приготовленного с использованием озоно-кислородной смеси с концентрацией озона 1200мкг/л. Курс состоял из 9-10 процедур, проводившихся ежедневно.

Сравнение этих групп выявило статистически достоверные различия в клиническом течении и изменениях ЭНМГ, ЭМГ показателей. В группе пациентов, получавшей озонотерапию, выраженность двигательных и чувствительных нарушений, а также отклонения ЭНМГ и ЭМГ показателей были менее значимы по сравнению с группой сравнения, что отражает, по видимому, роль окислительного стресса в патогенезе повреждения нервов у этой категории больных (рис.4).


*


*


*


*

Рисунок 4. Динамика амплитуды вызванного кожного симпатического потенциала с симпатической порции большеберцового нерва

Примечание: 1,2,3,4 курс – курсы химиотерапии, оз. – озонотерапия,*p<0,05 между группами.

Таким образом, своевременно проведенное клинико-неврологическое и ЭНМГ исследование у больных раком молочной железы способствует раннему выявлению паранеопластических и ятрогенных полиневропатий и множественных мононевропатий. Озонотерапия является эффективным способом лечения невропатий у больных раком молочной железы.

У 35 больных раком молочной железы с паранеопластической полиневропатией до лечения проводилось исследование плазмы крови методом клиновидной дегидратации.

При сопоставлении результатов ЭНМГ и ЭМГ обследования и структуры фации плазмы крови оказалось, что у 90% больных, которым был поставлен диагноз паранеопластической полиневропатии, выявлялось сочетание двух признаков: наличие волнообразных трещин в центральной зоне фации и морщин в периферической зоне фации (рис.5,6). Одним из возможных механизмов развития паранеопластической полиневропатии является аутоиммунный механизм развития (Шабалин В.Н, Шатохина С.Н., 2001). Мы предполагаем, что волнообразные трещины в центральной зоне фации плазмы крови могут являться маркерами аутоиммунных процессов. В норме трещины в центральной зоне фации прямые и имеют преимущественно радиальное направление. Исследования in vitro показали, что форма трещин фации белоксодержащих жидкостей, в том числе и плазмы крови, может быть связана с конформационными изменениями белковых молекул (Белова Л.М., Потехина Ю.П., 2003). Авторы метода клиновидной дегидратации обращали внимание скорее на расположение трещин (радиальное, циркулярное), а не на их форму, и волнообразные трещины ранее описаны не были. Морщины в периферической зоне фации плазмы крови являются маркером интоксикации (Шабалин В.Н, Шатохина С.Н., 2001). Обнаружение их у онкологических больных возможно, так как одним из синдромов, сопровождающих процесс опухолевого роста, является интоксикация и дисметаболические нарушения (Fetel M., Younger D.,1995).


1



Рисунок 5. Микрофотография фации плазмы крови больной раком молочной железы с паранеопластической полиневропатией

Примечание: волнообразные трещины в центральной зоне фации – указаны стрелками 1.