На правах рукописи
| Вид материала | Автореферат |
- Печатная или на правах рукописи, 21.09kb.
- Удк 796/799: 378 , 770.24kb.
- На правах рукописи, 399.58kb.
- На правах рукописи, 726.26kb.
- На правах рукописи, 1025.8kb.
- На правах рукописи, 321.8kb.
- На правах рукописи, 552.92kb.
- На правах рукописи, 514.74kb.
- На правах рукописи, 670.06kb.
- На правах рукописи, 637.26kb.
На правах рукописи
С Е М Е Р И К О В
Вадислав Васильевич
ОПТИМИЗАЦИЯ СИСТЕМЫ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО
НАДЗОРА И КОНТРОЛЯ ЗА КРАСНУШНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ
14.00.30 - эпидемиология
А в т о р е ф е р а т
диссертации на соискание ученой степени
доктора медицинских наук
Пермь - 2007
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию»
Научный консультант:
доктор медицинских наук, профессор ФЕЛЬДБЛЮМ Ирина Викторовна
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор РУСАКОВА Екатерина Владимировна
доктор медицинских наук, профессор СЛОБОДЕНЮК Александр Владимирович
доктор биологических наук ЮМИНОВА Надежда Васильевна
Ведущее учреждение - Федеральное государственное учреждение науки «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, г. Москва.
Защита состоится «______» _______________ 2007 года в ______ часов на заседании диссертационного совета Д 208.067.04 при Пермской государственной медицинской академии имени академика Е.А. Вагнера (614000, г. Пермь, ул. Куйбышева, 39).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Пермской государственной медицинской академии имени академика Е.А. Вагнера (г. Пермь, ул. Коммунистическая, 26).
Автореферат разослан «_____» ______________ 2007 г.
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор Е.А. Сандакова
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы
В России современных условиях краснуха сохраняет свою эпидемиологическую и социальную значимость, обусловленную не только высоким уровнем заболеваемости и повсеместным распространением, а также развитием синдрома врожденной краснухи (В.И.Покровский, 2001; Л.Л. Нисевич и соавт., 2002; В.В. Зверев, 2004; В.Ф. Попов и соавт., 2004; Г.Г. Онищенко, 2005).
Наиболее эффективным средством борьбы с краснушной инфекцией во всем мире признана специфическая профилактика (I. Davidkin et al., 1998; J.P. Icenogle et al., 2005). При этом тактика иммунизации населения против краснухи в различных странах была неоднозначной. Так, в США в 1969 г. была проведена массовая туровая вакцинация детей с 1 года до 12 лет, в результате чего заболеваемость краснухой снизилась на 99%, а частота синдрома врожденной краснухи - в 34 раза (S.R. Preblud, W.A.Orenstein, 1986; S.A. Plotkin et al., 1999). В Великобритании в 70-ые годы была организована селективная иммунизация школьников, которая обусловила снижение восприимчивости к краснухе девушек в возрасте 11 - 16 лет до уровня менее 3%, а частоты синдрома врожденной краснухи - в 4,2 раза (M.Ramsay et al., 1998). Всемирная организация здравоохранения относит краснуху к инфекциям, которые могут быть ликвидированы с помощью специфической профилактики.
В России до конца 90-ых годов иммунизация населения против краснухи не проводилась в связи с отсутствием отечественного вакцинного препарата (Т.А. Бектимиров, 2004). И только в 1997 г., используя мировой опыт вакцинации, некоторые административные территории Российской Федерации приступили к иммунизации населения с использованием зарубежных иммунобиологических препаратов, лицензированных и зарегистрированных в установленном порядке (В.К. Таточенко и соавт., 2005). В 2000 г. в нашей стране введена массовая иммунизация детей в возрасте с 1 до 2-х лет. Пермский край является первым субъектом Российской Федерации, где уже в декабре 1995 г. начала проводится вакцинопрофилактика краснушной инфекции с использованием различных стратегий иммунизации. Между тем, несмотря на 10-летний опыт осуществления вакцинопрофилактики в нашей стране, углубленной оценки её эпидемиологической, социальной и экономической эффективности не проводилось.
Учитывая, что в основе развития эпидемического процесса при любой инфекции лежат сложные взаимоотношения микро- и макроорганизмов на уровне популяционных и межвидовых взаимоотношений, несомненный интерес представляют исследования по оценке влияния вакцинопрофилактики как на молекулярно-генетические и фенотипические свойства циркулирующих штаммов вируса краснухи, так и на состояние иммунорезистентности населения. В научной отечественной литературе таких работ мы не встретили.
При наличии многочисленных работ по оценке реактогенности и иммуногенности моно- и ассоциированных зарубежных живых краснушных вакцин (И.Н. Лыткина и соавт., 2001; И.В.Михеева и соавт., 2002; М.В. Сухинин и соавт., 2003; В.Ф. Попов и соавт., 2004), используемых в России, остаются не изученными безопасность, иммуногенная и эпидемиологическая эффективность симультанной иммунизации (сочетанное введение краснушной зарубежной моно- и отечественной паротитно-коревой вакцин), рекомендованной в рамках реализации Национального календаря профилактических прививок.
Несовершенство национальной стратегии вакцинопрофилактики краснухи в условиях ограниченных объемов вакцинопрофилактики обусловило внедрение на территории России ряда дополнительных профилактических технологий. Одной из таких технологий является, предложенная нами ранее (1993 г.), система консультативно-диагностического обслуживания беременных женщин. В настоящее время она реализуется в ряде территорий Российской Федерации, что диктует необходимость оценки её эффективности.
Эффективный контроль за любой инфекцией, включая краснуху, как известно, возможен на основе системы эпидемиологического надзора. Существующая система эпидемиологического надзора за краснушной инфекцией, осуществляемая в России, малоэффективна и носит рутинный характер (А.И. Заргарьянц и соавт., 2001). Анализ научной литературы за последние 15 лет по проблеме краснушной инфекции позволил выявить весьма малочисленные публикации, посвященные вопросам теории, методологии и организации эпидемиологического надзора (Е.П. Ковалева и соавт., 1994; Т.С. Селезнева и соавт., 2001; В.М. Болотовский и соавт., 2004). Назрела необходимость в научной систематизации информационных потоков эпидемиологического надзора за краснухой, совершенствования эпидемиологической и предэпидемической диагностики.
В 2006 г. руководитель Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека Г.Г. Онищенко обозначил среди основных направлений научных исследований в России на современном этапе необходимость усиления эпидемиологического надзора за краснухой, в том числе за врожденной краснушной инфекцией.
Все вышеизложенное определило актуальность настоящего исследования и явилось основанием для разработки концептуальной модели профилактики краснухи в Российской Федерации.
Цель работы
Оптимизация системы эпидемиологического надзора и контроля за краснушной инфекцией на основе углубленного изучения проявлений эпидемического процесса и его детерминант, а также оценки эффективности вакцинопрофилактики и системы консультативно-диагностического обслуживания беременных женщин.
Задачи исследования:
1. Изучить проявления эпидемического процесса краснушной инфекции в крупном промышленном регионе Западного Урала - Пермском крае в условиях реализации разных стратегий иммунизации населения.
2. Изучить биологический фактор эпидемического процесса краснухи (иммунологическую структуру населения и молекулярно-генетическую характеристику циркулирующих штаммов вируса) в до и поствакцинальный периоды.
3. Оценить реактогенность, иммуногенность и экономическую эффективность краснушных зарубежных моновакцин при симультанном их введении с отечественной дивакциной корь-паротит при иммунизации детей в рамках реализации Национального календаря профилактических прививок.
4. Изучить влияние вакцинопрофилактики и системы консультативно-диагностического обслуживания беременных женщин на уровень общей заболеваемости новорожденных, врожденных аномалий развития и перинатальной смертности.
5. Оптимизировать систему эпидемиологического надзора за краснухой с разработкой основ предэпидемической диагностики.
6. Разработать рекомендации по совершенствованию системы эпидемиологического контроля за краснушной инфекцией на основе сравнительной оценки эпидемиологической и экономической эффективности разных стратегий вакцинопрофилактики и системы консультативно-диагностического обслуживания беременных женщин.
Научная новизна и теоретическая значимость исследования
Впервые в России получены новые знания об эпидемиологической и экономической эффективности различных схем иммунизации населения против краснухи и даны рекомендации по совершенствованию национальной стратегии и тактики вакцинопрофилактики.
Получены новые данные об адаптационной изменчивости вируса краснухи, обогатившие область теоретических представлений о механизме развития эпидемического процесса краснушной инфекции. Впервые установлено влияние вакцинопрофилактики на эволюцию вируса краснухи: достоверное увеличение показателя генетической дивергенции с 1,15 в 2000-2002 гг. до 3,14%% в 2004-2005 гг.
Впервые научно обоснованы безопасность, высокая иммунологическая и экономическая эффективность симультанной схемы иммунизации (сочетанное введение краснушной зарубежной моно- и отечественной паротитно-коревой вакцин) и определены основные клинические проявления, характеризующие поствакцинальные реакции на введение живой краснушной вакцины.
Впервые в России дана оценка эффективности системы консультативно-диагностического обслуживания беременных женщин, научно обоснована её роль в снижении заболеваемости краснухой среди беременных, общей заболеваемости новорожденных, включая врожденные аномалии развития, и перинатальной смертности.
Проспективные многолетние эпидемиологические наблюдения за ходом развития эпидемического процесса краснушной инфекции и корреляционно-регрессионный анализ выявили ряд дополнительных информационных потоков, характеризующих проявления биологического фактора эпидемического процесса, которые могут быть использованы в эпидемиологической диагностике краснушной инфекции.
Определены и научно обоснованы предвестники и предпосылки возможного осложнения эпидемической ситуации при краснухе, позволяющие своевременно выявлять неблагоприятные прогностические признаки в конкретных условиях места и времени, и проводить адекватную коррекцию профилактических и противоэпидемических мероприятий (интеллектуальный продукт «Программа эпидемиологического надзора за краснухой: основные подсистемы, перечень предвестников и предпосылок осложнения эпидемической ситуации» (от 14.12.2004 № 73200400223).
Практическая значимость работы
Разработана стратегия и тактика вакцинопрофилактики краснухи, характеризующаяся наиболее высокой эпидемиологической, социальной и экономической эффективностью. Данная стратегия может быть рекомендована к использованию на других территориях Российской Федерации.
Совершенствование эпидемиологического надзора за краснухой в части введения дополнительных потоков информации в мониторинги проявлений эпидемического процесса и условий развития эпидемического процесса, серологический и микробиологический (вирусологический) мониторинги, а также разработка предвестников и предпосылок осложнения эпидемической ситуации позволит обеспечить гибкость и адекватность профилактических мероприятий и минимизировать факторы риска распространения краснушной инфекции.
Внедрение в работу лечебно-профилактическими учреждениями научно обоснованной системы консультативно-диагностического обслуживания беременных женщин в сочетании с вакцинацией населения позволят существенно уменьшить число восприимчивых к краснухе среди женщин репродуктивного возраста и снизить заболеваемость краснухой беременных.
Внедрение в систему эпидемиологического надзора за краснухой слежения за молекулярно-генетической характеристикой циркулирующих штаммов вируса краснухи, позволит на этапе элиминации своевременно дифференцировать «завозные» штаммы вируса краснухи от эндемичных, циркулирующих на той или иной территории.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты исследования использованы:
- при подготовке Республиканских методических указаний по эпидемиологическому надзору за краснухой, корью и эпидемическим паротитом (Москва, 2002);
- при разработке двух межрегиональных методических рекомендаций по эпидеми-ологическому надзору и контролю за краснушной инфекцией (Пермь - Екатеринбург, 2001, Пермь - Челябинск, 2002), которые внедрены в работу органов и учреждений здравоохранения Пермского края, Свердловской, Челябинской областей и других территорий России;
- при разработке подпрограммы «Вакцинопрофилактика» областной целевой программы «Предупреждение и борьба с заболеваниями социального характера в Пермской области на 2004-2008 гг.» (принята Законодательным Собранием Пермской области 16 апреля 2004 г. № 1327-274).
Основные положения, изложенные в диссертации, внедрены в учебно-педагогический процесс кафедр эпидемиологии ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава» и ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия Росздрава» при проведении лекций и практических занятий со слушателями на факультетах усовершенствования врачей и студентами медико-профилактического, лечебного и педиатрического факультетов.
Апробация работы и публикации
Основные результаты исследования доложены и обсуждены в 32 докладах: на VII Всероссийском съезде научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов (Москва, 1997); II Международной научной конференции «Идеи Пастера в борьбе с инфекциями (С.-Петербург, 1998); научной конференции с международным участием, посвященной 80-летию со дня рождения академика В.Д. Белякова «Достижения отечественной эпидемиологии в XX веке. Взгляд в будущее» (С.-Петербург, 2001); II съезде акушеров-гинекологов Пермской области «Реализация концепции охраны репродуктивного здоровья населения Пермской области» (Пермь, 2001); Российской научно-практической конференции «Эпидемииологический надзор и социально-гигиенический мониторинг» (Москва, 2002); Всероссийской научной конференции «Актуальные вопросы вакцинно-сывороточного дела в XXI веке» (Пермь, 2003); Международной научной конференции «Ликвидация и элиминация инфекционных болезней – прогресс и проблемы» (С.-Петербург, 2003); Республиканской научно-практической конференции «Вакцинопрофилактика: проблемы и перспективы развития» (Пермь, 2005); IX съезде Всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов «Итоги и перспективы обеспечения эпидемиологического благополучия населения Российской Федерации» (Москва, 2007); 19 региональных научно-практических конференциях по актуальным вопросам иммунопрофилактики инфекционных заболеваний (Пермь, Екатеринбург, Киров, Березники, Соликамск, 1997-2006); 4 заседаниях Пермского филиала Всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов (Пермь, 1997, 1999, 2001, 2006).
Диссертационная работа апробирована на межкафедральном заседании кафедр эпидемиологии с курсом гигиены и эпидемиологии ФПК и ППС, микробиологии, детских инфекционных болезней ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава» с участием специалистов управления Роспотребнадзора по Пермскому краю и управления здравоохранения администрации города Перми.
Научные положения, изложенные в диссертации, опубликованы в 44 печатных работах в период 1996–2005 гг., включая 5 работ в журналах, которые рекомендованы ВАК для публикации основных научных результатов диссертаций на соискание ученой степени доктора наук. Получено 4 свидетельства на интеллектуальный продукт: «Новая карта эпидеми-ологического обследования очага врожденной краснухи» (от 27.02.2003 № 73200300036), «Алгоритм обследования беременной женщины по оценке риска внутриутробной инфекции плода - рутинный пренатальный скрининг» (от 27.02.2003 № 73200300037), «Тактические подходы, схемы и объемы вакцинопрофилактики краснухи не привитого населения на отдельных территориях» (от 12.12.2004 № 73200400222), «Программа эпидемиологического надзора за краснухой: основные подсистемы, перечень предвестников и предпосылок осложнения эпидемической ситуации» (от 14.12.2004 № 73200400223). Материалы диссертационной работы нашли отражение в монографии «Краснуха» (Пермь-С.Петербург- Москва, 2002), тираж 1000 экземпляров.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 276 страницах машинописного текста, состоит из введения, главы обзора литературы, главы материалов и методов, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, списка литературы и приложений. Список литературы включает 301 работ, из них отечественных 135, зарубежных 166. Работа иллюстрирована 45 рисунками и 45 таблицами.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследований
Исследование проведено в 1996-2005 гг. в крупном промышленном регионе Западного Урала - Пермском крае. Работа выполнена с использованием эпидемиологических (описательно-оценочные, аналитические, экспериментальные), серологических (реакции торможения гемагглютинации и иммуноферментного анализа), молекулярно-биологических (полимеразная цепная реакция) и статистических методов исследования, а также метода экономического анализа.
Ретроспективный эпидемиологический анализ заболеваемости краснушной инфекции проведен в крупном промышленном краевом центре - городе Перми и Карагайском районе за 27 лет (1979-2005 гг.) по данным официальной регистрации ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Пермском крае». Изучена структура инфекций дыхательных путей и инфекций, управляемых средствами специфической профилактики; многолетняя динамика заболеваемости краснухой всего населения в целом и в отдельных возрастных группах с определением многолетней эпидемической тенденции (Н.Н. Потехина и соавт., 2000). Выраженность тенденции оценивали по критериям, предложенным В.Д. Беляковым и соавт. (1981). Оценка годовой (помесячной) динамики заболе-ваемости (сезонные циклические колебания, сезонность) изучена с определением круглогодичного уровня и сезонной активизации эпидемического процесса в целом за анализируемый период по методу В.И. Речкина и А.И. Лебедева (1989). Вспышечная заболеваемость в организованных коллективах была изучена за 10 лет (1996-2005 гг.) по данным официальной регистрации. Проведено эпидемиологическое обследование 142 очагов краснухи (1993-2005 гг.). Анализ и оценка заболеваемости среди различных возрастных групп населения проведены с расчетом экстенсивных и интенсивных показателей.
Оценка состояния привитости населения изучена в г.Перми за 10 лет (1996-2005 гг.), в Карагайском районе - за 7 лет (1999-2005 гг.) по данным годовых статистических отчетных форм № 5 «Сведения о профилактических прививках» и № 6 «Сведения о контингентах детей, подростков и взрослых, привитых против инфекционных заболеваний» Федерального государственного статистического наблюдения. Влияние специфической профилактики на заболеваемость краснушной инфекции изучено с помощью линейного корреляционно-регрессионного и дисперсионного анализа.
Оценка деятельности консультативно-диагностического центра по профилактике врожденной краснухи проведена за 13 лет (1993-2005 гг.) по данным годовых отчетных форм «Сведения об основных показателях работы за год» с применением линейного корреляционно-регрессионного анализа. Анализ и оценка общей заболеваемости новорожденных, включая врожденные аномалии развития, и перинатальной смертности проведены по г. Перми за 13 лет (1993-2005 гг.) по данным годовых статистических отчетных форм № 14 «Сведения о деятельности стационара» и № 32 «Сведения о медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам» Федерального государственного статистического наблюдения.
Состояние популяционного гуморального иммунитета населения Перми и Карагайского района к вирусу краснухи изучено среди детей и подростков с 1 года до 18 лет (n=3392), среди беременных женщин в возрасте 16 - 45 лет (n=125888) и беременных из очагов краснухи (n=3881) методом ИФА с использованием иммуноферментных тест-систем (ИФТС) для выявления антител класса G к вирусу краснухи («краснуха-скрин») производства ЗАО БТК «Биосервис» (Москва) в соответствии с инструкцией.
Молекулярное типирование вируса краснухи рода Rubella проведено путём прямого выявления полной нуклеотидной последовательностей гена E1 РНК вируса из сыворотки крови 13 больных краснухой методом обратной транскрипции ПЦР с использованием тест-системы «РИБО-сорб», производства ФГУН «Центральный НИИ эпидемиологии» Роспотребнадзора (Москва) и набора реагентов «RevertAid™ First Strand cDNA Synthesis Kit». Для проведения ОТ-ПЦР была подобрана пара праймеров, специфичных для различных последовательностей гена E1 и дающих амплификат размером 1362 п.о.: Forward: 5’-CAC TCA AGC ACC TGT CCC C-3’, Reverse: 5’-GCA CAG CAA GCG AGT AAG C-3’. Для генотипирования отечественного вакцинного штамма «Орлов-В» (авторы – В.Н. Мешалова, И.Н. Лаврентьева) был использован фрагмент гена E1, размером 666 п.о., полученный в результате амплификации с праймеров: Forward: 5’-TCT GGG CTG TCA ACG CCT ACT CCT-3’, Reverse: 5’-ATC CAC TCG GGC ATT TCG-3’. Эти же последовательности праймеров использовали для секвенирования амплификатов. Амплификацию проводили на приборе «Терцик» (ДНК-Технология). Для очистки амплификатов от компонентов ПЦР-реакционной смеси перед секвенированием проводили электрофоретическое разделение амплификатов и выделение фрагментов из агарозного геля. Секвенирование осуществляли с использованием реагентов «BigDye™Terminator Kit v.2.0» (AppliedBiosystems) в 4,25% полиакриламидном геле на автоматическом секвенаторе ABI Prism 377 (Applied Biosystems). Полученные хроматограммы анализировали с помощью программы Chromas 2.3 (Technelysium Pty Ltd). Генетический анализ нуклеотидных последовательностей и построение филогенетического древа исследуемых образцов выполнили с использованием программы MrBayes 3.1 (USA). Генотип исследуемого изолята определяли сравнением полученных последовательностей с имеющимися в генном банке (ссылка скрыта) последовательностями генотипов, рекомендованных ВОЗ: с 5-ю известными штаммами, циркулирующими в России в довакцинальный период (1967-1997 гг.) и вакцинным штаммом Wistar RA 27/3 (автор – д-р S.A. Plotkin). Для определения степени генетических различий между изолятами использовали показатель генетической дивергенции (%) и индекс генетической близости, которые рассчитывали из числа отличных нуклеотидных замен между генетическими группами.
Активный поиск СВК организован с помощью лабораторного исследования сывороток крови живых новорожденных (n=467), мертворожденных и умерших детей в неонатальном периоде (n=75), выкидышей с врожденными уродствами органов и систем (n=110) в 2003-2005 гг. в ПЦР с использованием тест-систем «АмплиСенс Rubella-302» производства ФГУН «Центрального НИИ эпидемилогии» Роспотребнадзора (Москва). Постановку ПЦР проводили на амплификаторе (AppliedBiosystems-2720), продукты ПЦР выявляли методом электрофореза в агарозном геле в соответствии с инструкцией. Учет результатов проводился по наличию или отсутствию в дорожках геля специфических полос, длина специфических амплифицированного фрагмента кДНК составляла при вирусе краснухи 302 п.н.
Оценка реактогенности и иммуногенной активности моно- и ассоциированных вакцин против краснухи осуществлялась при иммунизации детей второго года жизни и девочек-подростков 13 лет в условиях проспективных контролируемых рандомизированных клинических наблюдений. Критериями включения детей в группы наблюдения явились: отсутствие в анамнезе перенесенных ранее кори, эпидемического паротита и краснухи, отсутствие противопоказаний к введению выше перечисленных вакцин, предусмотренных инструкциями по применению, и наличие письменного информированного согласия родителей на прививку.
Для оценки реактогенности краснушной вакцины «Рудивакс» из числа девочек-подростков в возрасте 13 лет методом случайной выборки (единица выборки – один человек) в соответствии с требованиями постановки контролируемых эпидемиологических (полевых) опытов (В.М. Болотовский и соавт., 1993) были сформированы 2 группы наблюдения. Дети первой группы (n=98) были иммунизированы живой вакциной против краснухи «Рудивакс» (Франция), серия 1056а, содержащей штамм вируса краснухи Wistar RA 27/3. Вторую группу (n=59) составили дети, не получившие вакцину. Группы наблюдения были равноценны, однородны по возрасту и состоянию здоровья. Сравнительная оценка реактогенности комбинированной вакцины «Приорикс» (Великобритания) и краснушной моновакцины (Индия) при ее одновременном введении с отечественной паротитно-коревой дивакциной проведена при иммунизации детей 12 – 15 месяцев (199 человек). Методом случайной выборки (единица выборки – один человек) было сформировано 2 группы наблюдения. Дети первой группы (n=101) были иммунизированы живой тривакциной против кори, эпидемического паротита и краснухи «Приорикс» (Великобритания), серия MLR 601А 418, состоящей из штаммов вируса кори (Schwarz), эпидемического паротита (RIT 4385, производный Jeryl Lynn) и краснухи (Wistar RA 27/3). Дети второй группы (n=98) получили одновременную вакцинацию в разные участки тела живой вакциной против краснухи (Индия), серия ГИ 289, содержащей штамм вируса краснухи Wistar RA 27/3 и живой отечественной дивакциной против кори и эпидемического паротита, двумя сериями 154 и 216, состоящей из штаммов Ленинград – 16 и Ленинград – 3. Группы наблюдения были равноценны и однородны по возрасту, половому признаку, срокам иммунизации и состоянию здоровья.
Реактогенность вакцин оценивали на основании результатов активного клинического наблюдения за привитыми по специальной программе в течение 16 дней после иммунизации. Учитывались как общие реакции (общее недомогание, слабость, повышение температуры тела, головная боль, нарушение сна; катаральные явления - кашель, гиперемия зева и коньюнктивы, ринит; высыпания на коже и слизистых; увеличение лимфатических узлов - околоушных и затылочных; изменение слюнных желез, диспептические изменения – рвота, боли в животе и расстройство стула; болезненность и припухлость суставов), так и местные реакции (гиперемия, отек, инфильтрация и другие проявления в месте введения препарата). Температурные реакции были дифференцированы на слабые (37,1 – 37,5ºС), средние (37,6 – 38,5ºС) и сильные (38,6ºС и выше). Результаты наблюдения фиксировались в индивидуальных «Дневниках наблюдения за привитым» и сертификатах профилактических прививок ф. 157/у-93. Определение клинических проявлений, характеризующих специфику поствакцинальных реакций на краснушную вакцину, проведено по методике стандартного определения случая (Л.П. Зуева и соавт., 2003) с расчетом чувствительности и специфичности (Р. Флетчер, 1998).
Иммуногенную активность вакцины «Рудивакс» (Франция) оценивали на основании определения в парных сыворотках крови (до и через 30 дней после иммунизации) уровня антител класса G к вирусу краснухи с помощью РТГА с расчетом средней геометрической титров (СГТ), уровня сероконверсии и серопротекции (%). Постановка РТГА с 4 АЕ твин-эфирного краснушного антигена, приготовленного по Е. Norrby, с 0,5% эритроцитами голубей осуществлялась на базе ГИСК им. Л.А. Тарасевича. В контроле использовалась гипериммунная сыворотка кролика против штамма М-33 вируса краснухи, приготовленного в Японии (титр международного стандарта составил 1:512). Продолжительность поствакцинального иммунитета изучена в условиях проспективного наблюдения с обследованием детей через 3 года. Все полученные сыворотки до их исследования были зашифрованы и сформированы в блоки. Сравнительную оценку иммуногенной активности вакцин «Приорикс» (Великобритания) и краснушной моновакцины (Индия) при ее одновременном введении с отечественной паротитно-коревой дивакциной осуществляли на основании определения уровня антител класса G к вирусам кори, паротита и краснухи (до и через 30 дней после иммунизации) методом ИФА с расчетом СГТ по калибровочному графику в зависимости оптической плотности от содержания специфических антител в парных сыворотках крови. Для проведения ИФА использовались ИФТС для выявления антител класса G к вирусам кори («корь-скрин»), паротита («паротит-скрин») и краснухи («краснуха-скрин») производства ЗАО БТК «Биосервис» (Москва), учет и интерпретацию результатов осуществляли в соответствии с инструкциями по применению ИФТС. Уровень сероконверсии и напряженность гуморального иммунитета определялись по показателям оптической плотности (∆ОП), при этом показатели ∆ОП условно подразделялись на низкие (∆ОП ≤ 0,5), средние (1,0 ≥ ∆ОП ≥ 0,5) и высокие (∆ОП ≥ 1,0). Все парные сыворотки крови были зашифрованы и исследовались одновременно.
Экономический анализ эффективности вакцинопрофилактики краснухи произведен по методу снижения «затрат» (И.Л. Шаханина и соавт., 2004) в двух направлениях: экономическая оценка различных стратегий иммунизации – селективной и массовой туровой; сравнительная экономическая эффективность вакцинопрофилактики с использованием зарубежных ассоциированных вакцин и зарубежной моновакцины в сочетании с отечественной паротитно-коревой дивакциной.
Статистический анализ результатов проведен с использованием методов параметрической и непараметрической статистики с определением средней арифметической (М), стандартной ошибки (m) и среднего стандартного отклонения (δ). Достоверность различий между явлениями оценивали с помощью t-критерия Стьюдента. Разность результатов считали статистически значимой при р< 0,05. Наличие связи между явлениями определяли с помощью коэффициента линейной корреляции и регрессии (С. Гланц, 1999; В.М. Зайцев и соавт., 2003; А.Петри, К. Сэбин, 2003). В работе использовали электронные таблицы Microsoft Excel для Windows, графическая обработка материалов проведена с использованием пакета статистических программ «Супертаблица» (В.Ю. Исаков, 1996), Quattro Pro 5.0 для Windows, STAT-98, «Биостат» для Windows (Microsoft), версия 4.03 (Stanton A.Glantz, 1998). Подготовка текста к печати – с помощью текстового редактора Microsoft Word 2000.
Работа выполнена на базе кафедры эпидемиологии с курсом гигиены и эпидемиологии ФПК и ППС ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава» в комплексе с ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Пермском крае» и лечебно-профилактическими учреждениями Пермского края.