На правах рукописи

Вид материала

Автореферат

Содержание Рис. 3. Филогенетическое древо исследованных штаммов вируса краснухи. Второе положение Экономические затраты Третье положение Оценка эффективности консультативно-диагностического обслуживания беременных женщин РФ г. Пермь Четвертое положение Рис. 7. Дополнительные информационные потоки, включенные в программу эпидемиологического надзора за краснухой, по результатам пр Плановый серологический мониторинг Экстренный серологический скрининг Для оценки своевременности и качества вакцинопрофилактики лечебно-профилактических учреждений при краснухе

Подобный материал:

• Печатная или на правах рукописи, 21.09kb.
• Удк 796/799: 378                                                                           , 770.24kb.
• На правах рукописи, 399.58kb.
• На правах рукописи, 726.26kb.
• На правах рукописи, 1025.8kb.
• На правах рукописи, 321.8kb.
• На правах рукописи, 552.92kb.
• На правах рукописи, 514.74kb.
• На правах рукописи, 670.06kb.
• На правах рукописи, 637.26kb.

Таблица 3

Уровень (по показателю оптической плотности – Δ ОП) и структура поствакцинального иммунитета (М ± m, %) на коревой, паротитный и краснушный компоненты вакцин у детей второго года жизни, привитых комбинированной вакциной «Приорикс» и получивших симультанную иммунизацию краснушной и отечественной паротитно-коревой вакцинами через 30 дней после прививки

Группы наблюдения

Корь

Паротит

Краснуха

∆ ОП ≤ 0,250 (sero-)

∆ ОП 0,260 - 0,550 (низкий)

∆ ОП 0,560 - 0,950 (средний)

∆ ОП 0,960 и > (высокий)

∆ ОП ≤ 0,250 (sero-)

∆ ОП 0,260 - 0,550 (низкий)

∆ ОП 0,560 - 0,950 (средний)

∆ ОП 0,960 и > (высокий)

∆ ОП ≤ 0,250 (sero-)

∆ ОП 0,260 - 0,550 (низкий)

∆ ОП 0,560 - 0,950 (средний)

∆ ОП 0,960 и > (высокий)

М±m,%

М±m, %

М ± m, %

М ± m, %

М±m,%

М ± m, %

М ± m, %

М ± m, %

М±m,%

М ± m, %

М ± m, %

М ± m, %

Привитые комбинированной вакциной «Приорикс» (n=101)

0

9,9±2,97

39,6±4,86

50,5±4,97

0

33,7±4,70

46,5±4,96

19,8±3,96

0

17,9±3,811*

32,6±4,66

49,5±4,97*

Привитые краснушной моновакциной и паротитно-коревой дивакциной при их одновременном введении (n=98)

0

7,1±2,59

38,8±4,92

54,1±5,03

0

41,8±4,98

46,9±5,04

11,3±3,19

0

43,9±5,011*

33,7±4,77

22,4±4,21*

П р и м е ч а н и е. Значимость различий (р< 0,05) при сравнении показателей*.

иммунизации характеризовались высокой иммуногенной активностью при вакцинации детей второго года жизни. Комбинированная вакцина «Приорикс» и отечественная паротитно-коревая дивакцина характеризовались высокой иммуногенной активностью в отношении коревого и паротитного компонентов при отсутствии достоверных различий в иммунном ответе. Доля лиц с высоким уровнем противокраснушных антител в сыворотке крови при иммунизации вакциной «Приорикс» оказалась достоверно выше по сравнению с детьми, привитыми краснушной моновакциной. При этом экономические затраты симультанной схемы иммунизации с использованием краснушной («Рудивакс») и отечественной паротитно-коревой вакцин были наименьшими, что свидетельствовало об еë экономической целесообразности в условиях отсутствия отечественного краснушного вакцинного препарата.

ТРЕТЬЕ ПОЛОЖЕНИЕ

Система консультативно-диагностического обслуживания беременных женщин в сочетании с вакцинацией населения является эффективным направлением профилактики краснушной инфекции, позволяющим уменьшить долю серонегативных среди беременных, снизить уровень их заболеваемости краснухой, упредить формирование врожденных аномалий развития среди новорожденных и снизить уровень перинатальной смертности.

В целях организации системы консультативно-диагностического обслуживания беременных женщин по краснухе в Перми на базе городского перинатального центра был открыт в 1993 г. консультативно-диагностический центр. Основной целью консультативно-диагностического центра явилась профилактика синдрома врожденной краснухи, предусматривающая серологическое обследование женщин репродуктивного возраста на этапе планирования семьи, организацию вакцинации восприимчивых к краснухе женщин детородного возраста, проведение динамического клинико-серологического обследования и медицинского наблюдения за беременными из очагов краснушной инфекции, информирование беременных об опасности краснухи и своевременное обращение в консультативно-диагностический центр в случае контакта с больным краснухой в целях предупреждения СВК.

Оценка эффективности консультативно-диагностического обслуживания беременных женщин показала, что в результате проведенной в Перми селективной иммунизации девочек-подростков и женщин детородного возраста снизилось число восприимчивых среди беременных женщин. Результаты массового серологического скрининга беременных в возрасте 16-45 лет (охват обследованием колебался от 85,6 до 93,0%%) выявили уменьшение числа серонегативных женщин в 3,2 раза: с 16,6±1,4% в 1996 г. до 5,2±0,6% в 2005 г. Аналогичная закономерность наблюдалась и среди беременных из очагов краснушной инфекции. Результаты экстренного серологического скрининга беременных женщин выявили уменьшение числа серонегативных к вирусу краснухи в 3,0 раза: с 18,4±1,2 в 1993-1995 гг. до 6,3±0,3%% в период работы городского консультативно-диагностического центра 1996-2005гг. Установлена зависимость числа серонегативных беременных женщин от охвата профилактическими прививками девочек-подростков 15-19 лет. Если, первые годы селектив-ной иммунизации девочек-подростков 15-19 лет с охватом прививками 84,5% число серонегативных беременных колебалась от 10,4±0,4% в 1997 г. до 12,2±0,5% в 2000 г., то с увеличением охвата профилактическими прививками в этой возрастной группе до 95,0% в 2001-2005 гг. доля серонегативных снизилась: с 12,2±0,5 до 4,8±0,4%% (р< 0,05). Снижение числа восприимчивых беременных женщин обусловило снижение числа случаев СВК, что подтверждено результатами корреляционно-регрессионного анализа. Коэффициент корреляции между уровнем заболеваемости врожденными аномалиями развития новорожденных, где выявляется СВК, и число серонегативных к вирусу краснухи (%) беременных выявил прямую достоверную связь средней силы (коэффициент корреляции составил 0,74; r = 0,64, t=2,54; p< 0,01).

Как показали результаты проведенных исследований в структуре обследованных в консультативно-диагностическом центре беременных женщин к 2005 г. в 2,0 раза сократилось число беременных из очагов краснушной инфекции. В 1993-1995 гг. количество беременных, обратившихся в консультативно-диагностический центр по причине контакта с больным краснухой колебалось от 312 до 452 женщин, и составило в среднем 485 человек в год. На фоне организации системы консультативно-диагностического обслуживания беременных женщин (1996-2005 гг.) число обратившихся беременных из очагов краснушной инфекции снизилось и составило в среднем 242 женщины в год. Снижение обратившихся беременных из очагов инфекции в консультативно-диагностический центр обусловлено эффективной социальной мобилизацией женщин по ограничению контакта с больными краснухой, что подтверждено отсутствием зависимости их количества от общего уровня заболеваемости краснухой среди населения в целом (r= 0,08; р< 0,01). Уменьшение риска инфицирования беременных вирусом краснухи привело к снижению заболеваемости краснухой среди беременных женщин. Если число выявленных больных краснухой среди общавшихся беременных составило в довакцинальный период 14,76 на 1000 обследованных, то на фоне селективной иммунизации (1996–2005 гг.) число инфицированных снизилось в 4 раза и составило 3,72 на 1000 (рис. 5). Корреляционно-регрессионный анализ между заболеваемостью врожденными аномалиями развития среди живых новорожденных и заболеваемостью беременных женщин краснухой позволил установить прямую достоверную связь средней силы (коэффициент корреляции составил 0,68; p< 0,01) Коэффициент регрессии составил 0,17, т.е. при уменьшении заболеваемости беременных на 1% уровень врожденных аномалий развития снижался на 0,17%₀.


Годы


Рис. 5. Количество обследованных на краснуху беременных женщин (абс. число) и число выявленных среди них с краснушной инфекцией, Пермь, 1993-2005 гг. (показатель на 1000 обследованных).


Уровень восприимчивости к краснухе беременных женщин, как известно, определяет уровень распространенности синдрома врожденной краснухи (Е. Miller et al., 1988; C.L. Miller et al., 1991). Последний, согласно международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ-10), является составляющей врожденных аномалий развития, которые входят в структуру общей заболеваемости новорожденных. СВК, согласно данных литературы, определяют не только врожденные аномалии развития, но и уровень младенческой смертности, приоритетно перинатальной. Изложенное выше явилось основанием для оценки влияния вакцинопрофилактики и системы консультативно-диагностического обслуживания беременных женщин на показатели общей заболеваемости новорожденных, включая врожденные аномалии развития и уровень перинатальной смертности.

А


нализ и оценка многолетней динамики общей заболеваемости новорожденных г.Перми на фоне проведения селективной иммунизации (1996-2005 гг.) населения (охват прививками - 15,6%) выявлили тенденцию к стабилизации, среднегодовой темп снижения составил -0,61% (рис. 6). За аналогичный период в Российской Федерации в целом, где иммунизация против краснухи была начата значительно позже, и охват населения профилактическими прививками был в 2 раза ниже (7,6%) (Г.Ф. Лазикова и соавт., 2005), общая заболеваемость новорожденных была значительно выше и характеризовалась умеренной тенденцией к росту со среднегодовым темпом прироста +3,54±0,20% (рис. 6).


РФ

г. Пермь

РФ

г. Пермь

а

б


Рис. 6. Многолетняя динамика общей заболеваемости новорожденных детей (а) и врожденных аномалий развития (б) в г.Перми и Российской Федерации в 1996-2005 гг. (показатель на 10 000 родившихся живыми).

П р и м е ч а н и е: кривые линии – фактическая заболеваемость, прямые линии – прямолинейная тенденция.


Сравнительный анализ структуры общей заболеваемости новорожденных по нозологическим формам в многолетней динамике в г.Перми и Российской Федерации в целом выявил, что тенденцией к снижению в Перми характеризовалась заболеваемость внутричерепной родовой травмой, сепсисом и врожденными аномалиями развития (Т снижения -24,45±0,17; -11,42±0,14; -3,12±0,16%%% соответственно). При этом тенденцией к росту характеризовалась заболеваемость синдромом респираторных расстройств и гемолитической болезнью (Т прироста +4,78±0,16; +3,32±0,15%% соответственно). В Российской Федерации в целом тенденцией к росту характеризовалась заболеваемость врожденными аномалиями развития (Т прироста +1,74±0,20%) и гемолитической болезнью (Т прироста +0,63±0,16%), в тоже время наблюдалась тенденция к снижению заболеваемости внутричерепной родовой травмой, сепсисом и синдромом респираторных расстройств (Т снижения -22,0±0,17; -6,57±0,20 и -1,21±0,20%%% соответственно). Следовательно, различия в тенденциях общей заболеваемости новорожденных в Перми и в Российской Федерации были обусловлены разнонаправленностью тенденции в заболеваемости детей врожденными аномалиями развития.

Анализ структуры заболеваемости врожденными аномалиями развития новорожденных в многолетней динамике в Перми выявил, что на фоне проведения селективной иммунизации существенно снизилась (в 3,2 раза) доля детей с множественными пороками развития: с 20,6±3,6% в 1996 г. до 6,4±1,1% в 2005 г. (р< 0,05), характерных для поражений, обусловленных вирусом краснухи. Значение вакцинопрофилактики в снижении заболеваемости новорожденных врожденными аномалиями развития было подтверждено результатом корреляционно-регрессионного анализа. Коэффициент корреляции между уровнем заболеваемости врожденными аномалиями развития новорожденных и охватом профилактическими прививками девочек-подростков в возрасте 15-19 лет составил -0,78 (р< 0,01), что свидетельствует о наличии обратной достоверной зависимости средней силы. Влияние вакцинопрофилактики на уровень распространения СВК в Перми в 2003-2005 гг. подтверждено результатами планового скрининга новорожденных (живых и умерших) методом ПЦР, включая мертворожденных и выкидышей с врожденными уродствами органов и систем (охват обследованием составлял 90,0%). Результаты исследований по определению в сыворотке крови РНК вируса краснухи как среди живых новорожденных, так и среди мертворожденных и умерших в неонатальном периоде не выявили положительного результата. Среди выкидышей с множественными пороками развития от женщин, наблюдавшихся в консультативно-диагностическом центре с диагнозом краснушной инфекции, выявлено 2 положительных результата (4,3±0,9%). В последующем эти две положительных сыворотки крови в ПЦР были тестированы методом ИФА с использованием ИФТС производства Dаdе Bering Anti-Rubella-Virus, в которых были обнаружены специфические IgM к вирусу краснухи.

Сравнительный анализ уровня перинатальной смертности в г. Перми и Российской Федерации в целом выявил отсутствие статистически значимых различий в показателях периода 1993-1994 гг. (до открытия консультативно-диагностического центра): 15,70 и 17,05 на 1000 родившихся живыми и мертвыми соответственно (р< 0,05). В период работы консультативно-диагностического центра в Перми (1993-2005 гг.) уровень перинатальной смертности находился на более низком уровне по сравнению с Российской Федерацией (среднемноголетний показатель составил 11,0 против 12,6 на 1000 детей, родившихся живыми и мертвыми). Среднегодовой темп снижения по Перми за этот период составил -5,62±0,2%. Представленные данные позволяют заключить, что организация консультативно-диагностического центра по профилактике врожденной краснухи привела к снижению случаев краснушной инфекции среди беременных женщин в 4 раза и обусловила снижение уровня перинатальной смертности в 2,02 раза: с 15,90 до 7,86 1000 детей, родившихся живыми и мертвыми (р< 0,05). Проведенный корреляционно-регрессионный анализ между уровнем перинатальной смертности и числа серонегативных среди беременных (%) в 1993-2005 гг. выявил прямую достоверную зависимость средней силы (коэффициент корреляции составил 0,75; р< 0,01). Коэффициент регрессии составил 1,51, т.е. при уменьшении доли серонегативных к вирусу краснухи беременных женщин на 1%, перинатальная смертность снижалась ежегодно на 1,51‰. При этом корреляционно-регрессионный анализ между уровнем перинатальной смертности и охватом профилактическими прививками против краснухи девочек-подростков в возрасте 15-19 лет в 1996-2005 гг. выявил обратную достоверную зависимость средней силы (коэффициент корреляции составил -0,38; р< 0,01). Коэффициент регрессии составил -0,11, т.е. при увеличении охвата профилактическими прививками против краснухи на 1%, перинатальная смертность уменьшалась ежегодно на 0,11‰.

Таким образом, система консультативно-диагностического обслуживания беременных женщин в сочетании с вакцинопрофилактикой обусловила снижение восприимчивости среди женщин детородного возраста, снизила число беременных из очагов инфекции за счет проводимой социальной мобилизации в консультативно-диагностическом центре и, в дальнейшем, способствовала снижению заболеваемости краснухой среди женщин репродуктивного возраста и беременных. Изложенное выше обусловило снижение врожденных аномалий развития, связанных этиологически с вирусом краснухи, и перинатальной смертности.


ЧЕТВЕРТОЕ ПОЛОЖЕНИЕ

Существующая система эпидемиологического надзора за краснухой требует совершенствования в информационной подсистеме, а также разработки предвестников и предпосылок осложнения эпидемической ситуации.

Программа эпидемиологического надзора за краснухой, традиционно предполагает организацию и реализацию трех взаимосвязанных функциональных подсистем: информационной, диагностической и управленческой (В.Д. Беляков, 1985).

На основании многолетних исследований по изучению состояния и тенденций развития эпидемического процесса краснухи нами выделены на уровне информационной подсистемы в рамках мониторинга проявлений эпидемического процесса, наряду с традиционными информационными потоками, характеризующими заболеваемость, такие потоки информации, как заболеваемость девочек-подростков 15-19 лет, женщин детородного возраста 20-29 лет и ядерной группы риска - беременных женщин, так как в соответствии с результатами наших исследований достоверный рост заболеваемости краснухой среди указанных групп населения свидетельствует о надвигающемся эпидемическом неблагополучии на отдельной территории (рис. 7).



Рис. 7. Дополнительные информационные потоки, включенные в программу эпидемиологического надзора за краснухой, по результатам проведенных исследований.


Особую значимость приобретает сбор и обработка данных, характеризующих очаговость и поражённость учреждений разного типа в связи с наличием стертых и бессимптомных форм краснушной инфекции. Оценку очаговости целесообразно проводить с учетом следующих критериев: количество случаев заноса без распространения с определением их удельного веса, что характеризует степень защищенности коллективов; количество очагов краснушной инфекции с числом случаев 10 и более (множественный крупный очаг) с определением среднего числа заболеваний в эпидемическом очаге и вторичной очаговости. Увеличение множественных очагов инфекции продолжительностью более 9 недель и характерным двухволновым течением следует рассматривать в качестве признака возможного эпидемического неблагополучия.

Значимым потоком информации в системе эпидемиологического надзора за краснухой является слежение за распространенностью синдромом врожденной краснухи, активно выявляемого среди детей (живых и умерших) с врожденными пороками развития, и подлежащего официальной регистрации на основании данных клинико-лабораторной диагностики. При этом чрезвычайно важным является оценка структуры клинических проявлений СВК с выделением изолированных (пороки сердца и сосудов, органов зрения и слуха, челюстно-лицевого аппарата, пороки центральной нервной системы, органов пищеварительного тракта и малого таза, изменения развития костного скелета и других органов и систем) и множественных пороков развития, определение их соотношения и изменения в динамике. Сокращение доли множественных аномалий развития в структуре врожденных пороков развития у новорожденных является следствием снижения заболеваемости краснухой среди беременных женщин и свидетельствует об эффективности вакцинопрофилактики краснухи и консультативно-диагностического обслуживания беременных женщин.

В рамках мониторинга проявлений эпидемического процесса за краснухой целесообразно предусматреть слежение за общей заболеваемостью новорожденных с оценкой в ее структуре доли врожденных аномалий развития, так как проведенные нами исследования выявили зависимость между уровнем заболеваемости врожденными аномалиями развития новорожденных и уровнем восприимчивости к краснухе среди женщин репродуктивного возраста и заболеваемости краснухой беременных. Установленная зависимость между перинатальной смертностью и охватом профилактическими прививками против краснухи женщин детородного возраста диктует необходимость включения в мониторинг проявлений эпидемического процесса за краснухой также активного слежения за перинатальной смертностью. Снижение перинатальной смертности, связанное с врожденными пороками развития, обусловленных вирусом краснухи, свидетельствует об эффективной системе консультативно-диагностического обслуживания беременных женщин. На территориях с низким и средним уровнем перинатальной смертности, в основном от врожденных аномалий развития, одним из факторов ее снижения следует считать своевременное серологическое обследование беременных женщин в целях раннего выявления краснушной инфекции с последующим прерыванием беременности. Проведенные исследования показали, что при проведении одного медицинского аборта у беременной с краснушной инфекцией уровень перинатальной смертности снижался ежегодно на 1,18‰.

Плановый серологический мониторинг предусматривает сбор и анализ информации о результатах серологического обследования различных групп населения: коллективы и контингенты эпидемиологического риска; беременные и лица, относящиеся к группе высокого риска инфицирования вирусом краснухи (дети до года и женщины репродуктивного возраста); дети (живые и умершие) с врожденными аномалиями развития; привитые лица в индикаторных группах, включая женщин детородного возраста, и население в целом для оценки иммуноструктуры. Информация поступает из вирусологической лаборатории территориальных ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии», консультативно-диагностического центра и лечебно-профилактических учреждений. Анализ результатов планового серологического контроля позволяет установить истинную широту циркуляции вируса краснухи cреди «здорового» населения и контингентов риска (беременных и женщин репродуктивного возраста, работающих в детских образовательных и медицинских учреждениях); определить территории, время, возрастные и социальные группы риска инфицирования; прогнозировать уровень заболеваемости краснушной инфекцией; выявить СВК среди детей (живых и умерших) с врожденными аномалиями развития; провести оценку эффективности вакцинопрофилактики.

Экстренный серологический скрининг целесообразно проводить по эпидемиологическим показаниям для оценки защищенности лиц, главным образом беременных женщин, проконтактировавших с источником возбудителя инфекции в эпидемическом очаге. Экстренный серологический скрининг по эпидемиологическим показаниям предполагает сбор информации о результатах серологического обследования контактных лиц в очагах краснушной инфекции (данные консультативно-диагностического центра), что позволяет установить долю бессимптомных форм инфекции и число восприимчивых к краснухе лиц. Как показали проведенные исследования, увеличение числа серонегативных среди беременных необходимо рассматривать в качестве неблагоприятного признака возможного эпидемического неблагополучия. Экстренный серологический скрининг по клиническим показаниям следует проводить для правильной и своевременной дифференциальной диагностики краснушной инфекции. Кроме того, экстренный серологический скрининг по клиническим показаниям целесообразно осуществлять для реабилитации прививочного анамнеза среди лиц, не имеющих документов о проведенных прививках, и в случае проведения профилактических прививок детям с измененной реактивностью. В этой группе риска у детей нередко возникают расхождения документальной привитости и защищенности, что требует специальной подготовки к прививке с учетом выявленной патологии и определения дальнейшей тактики иммунизации.

Установленные в ходе молекулярно-генетического анализа существенные генетические различия между эндемичными штаммами, циркулирующими в Перми и «завозным» изолятом вируса краснухи явились основанием для введения в систему эпидемиологического надзора микробиологического (вирусологического) мониторинга, позволяющего на этапе элиминации своевременно дифференцировать «завозные» штаммы вируса краснухи от эндемичных циркулирующих на той или иной территории.

Для оценки своевременности и качества вакцинопрофилактики лечебно-профилактических учреждений при краснухе, наряду с существующими критериями (охват документальной привитости детей в декретированных возрастных группах - в 24 мес., 6 лет и 13 лет), необходимо использовать показатель охвата профилактическими прививками женщин детородного возраста. При оценке качества и эффективности противоэпидемических мероприятий, наряду с используемыми критериями (показатель своевременного охвата лабораторным обследованием и процент «подтвержденных» случаев краснухи, включая СВК; процент госпитализированных больных; процент больных с СВК, своевременно и полно прошедших клинико-лабораторное обследование в процессе диспансерного наблюдения; процент контактных, прошедших клинико-лабораторное обследование от числа выявленных; показатель охвата профилактическими прививками против краснухи контактных лиц из очагов инфекции) целесообразно предусмотреть такие критерии как процент контактных беременных женщин, обследованных на антитела к вирусу краснухи и процент защищенных лиц в очагах инфекции.

Проведенные исследования явились основанием для разработки предвестников и предпосылок возможного осложнения эпидемической ситуации при краснухе. Предвестниками возможного осложнения эпидемической обстановки при краснухе следует считать: достоверный рост (в 2 раза и более) заболеваемости краснухой среди женщин репродуктивного возраста, беременных и детей старших возрастных групп, а также увеличение множественных очагов инфекции продолжительностью более 9 недель и характерным двухволновым течением. Предпосылки возможного ухудшения эпидемической ситуации: охват профилактическими прививками детей, подлежащих иммунизации в декретированные возрастные сроки, и женщин детородного возраста, ниже 95%; увеличение числа беременных женщин, обратившихся в консультативно-диагностический центр из очагов инфекции; увеличение числа серонегативных среди беременных женщин, рост общей заболеваемости новорожденных, включая врожденные аномалии развития и рост перинатальной смертности. Разработанный научно-обоснованный перечень предвестников и предпосылок активизации эпидемического процесса краснухи обеспечит оперативную оценку эпидемической ситуации и адекватную коррекцию профилактических и противоэпидемических мероприятий.

Внедрение данной системы эпидемиологического надзора за краснушной инфекцией на территории города Перми с 2002 г. способствовало своевременному принятию адекватных управленческих решений и обусловило снижение заболеваемости краснухой среди населения в целом. Так, в 2002-2005 гг. среднегодовой темп снижения заболеваемости краснухой в г.Перми составил -38,7 против -28,3%% за аналогичный период по Российской Федерации (р< 0,05).