Geum.ru

«Пермская государственная медицинская академия имени академика Е. А. Вагнера Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Вид материалаАвтореферат

Содержание


результаты работы и их обсуждение
U. urealyticum
Неспецифические инфекционные заболевания влагалища
Подобный материал:
1   2   3   4   5

результаты работы и их обсуждение


На основании проведенных исследований сформулированы и представлены к защите четыре основных положения.

За последнее десятилетие в России произошли значительные социальные и экономические изменения, сопровождающиеся ростом безработицы, проституции, наркомании, появилось большое число мигрантов, что неблагоприятно повлияло на медико-демографическую ситуацию (С.О. Аран, 2001; Е.Р. Аравийская, Е.В. Соколовский, А.Ф. Карапетян и соавт. 2003; Э.А. Баткаев, Ю.А. Галлямова, Г.М. Енгоянц и соавт., 2003). В этой связи проблема охраны репродуктивного здоровья населения приобрела особую значимость. Улучшение демографической ситуации и укрепление репродуктивного потенциала зависят от ряда факторов: здоровья подростков, соматического и репродуктивного здоровья женщин фертильного возраста, течения и исходов беременности, уровня репродуктивных потерь (Е.Е. Григорьева, 2007). Учитывая, что проблема репродуктивного здоровья вышла далеко за рамки медицинских аспектов и до настоящего времени отсутствует единая государственная межведомственная стратегия по его охране, создание интегрированной системы оказания помощи женщинам фертильного возраста в условиях крупного города является актуальной задачей, эффективное решение которой в значительной степени определяется спецификой конкретных территорий.

Современную демографическую ситуацию в г. Перми, как и в целом по России, скорее можно охарактеризовать как кризисную. Это проявляется отрицательным естественным приростом населения, который наблюдается еще с 1990 г. За анализируемый период (1990-2007 гг.) женское население уменьшилось на 32 534 (рис. 1), несмотря на это их доля в гендерной структуре растет (1990 г. - 53,2%, а в 2007 г. – 55,2%). Выявленное снижение численности девочек от 0 до 14 лет (-61596) и девушек подростков от 15 до 18 лет (-10 220), увеличение группы позднего репродуктивного возраста на 10 831 чел. отражает устойчивую тенденцию старения женщин фертильного возраста (рис.2).



Рис. 1. Прямолинейная тенденция Рис. 2 Многолетняя динамика

многолетней динамики численности численности женщин фертильного

женского населения возраста Перми


ВОЗ более 50 лет назад была разработана и принята концепция планирования семьи. Несмотря на создание и в нашей стране специальной службы планирования семьи, искусственный аборт остается в России основным методом регуляции рождаемости. Большое число прерываний беременности и низкий процент использования эффективных средств контрацепции являются отрицательным фактором для воспроизводства населения. Кроме того, аборт является одной из основных и значимых непосредственных причин материнской смертности.

На изучаемой территории в течение последних 7 лет отмечается снижение абсолютных и относительных показателей: количество абортов на 1000 женщин фертильного возраста в 2000 году составило 55,6, а в 2008 – 35,2 (рис. 3). Особенно важно, что такая же тенденция наблюдается и в группе 15-19 лет. Наблюдается снижение показателей перинатальной (2000 г. – 10,8, 2008 г. - 7,4 на 1000 родившихся живыми и мертвыми) и материнской (2002 г. – 32,6, 2008 г. – 15,2 на 100 000 живорожденных) смертности, что согласуется со снижением количества прерываний беременности. Однако показатели остаются на высоком уровне, что требует дальнейшей работы по профилактике нежелательной беременности.

Наиболее низкие показатели рождаемости отмечены в середине 90-х годов (8,1 на 1000 населения), но в последние годы наметилась тенденция её повышения, что, вероятно, связано с крупными политическими решениями, в частности введением проекта «Материнский капитал» (рис. 4).


Y2

Y1


Рис. 3. Многолетняя динамика абортов в г. Перми (2002-2008 гг.)

Примечание: по оси Х - годы; по оси Y1 – число абортов; по оси Y2 - показатель на 1000 женщин фертильного возраста населения.


Ведущими факторами снижения рождаемости большинство российских и зарубежных исследователей считают изменения уровня жизни населения. В то же время все эти процессы происходили и происходят на фоне весьма заметного ухудшения репродуктивного здоровья российских женщин, о чем свидетельствуют многочисленные публикации (В.И. Кулаков, 2004; Т.А. Обоскалова, 2005; Р.Д. Филиппова, 2007).

Повышение эффективности оказания акушерско-гинекологической помощи невозможно без отлаженной системы взаимодействия всех ее составляющих, что в значительной степени определяется адекватной регистрацией частоты встречаемости всех заболеваний, способных повлиять на успешную реализацию репродуктивной функции. Инфекционные заболевания в их списке занимают одно из ведущих мест.

При изучении особенностей статистического учета НИЗВ отмечено, что ряд заболеваний не входят в МКБ-10, и поэтому говорить об их регистрации не представляется возможным (БВ и НВВ, смешанные формы). В XIV классе «Болезни мочеполовой системы», где учитываются заболевания репродуктивной сферы, нет данных и о ВВК, он отнесен к заболеваниям первого класса «Некоторые инфекционные и паразитарные болезни» и имеет шифр В 37.3+.



Рис. 4. Динамика показателя рождаемости по г. Перми за 1990-2007 г. (на 1000 населения)


Большие трудности возникают при шифровке и регистрации микоплазменной инфекции. В МКБ-10 сведения о ней отражены только в рубрике «Другие бактериальные инфекции» (А30-А49), которая относится к первому классу «Некоторые инфекционные и паразитарные болезни» (А00-В99) под шифром А 49.3. – инфекция, вызванная микоплазмой, неуточненная.

U. urealyticum, M. hominis относятся к условно-патогенной микрофлоре, кроме того, повышение их численности ассоциируется с БВ. В этой связи возникают сложности как в постановке диагноза, так и в его шифровке. Нам представляется более правильной при обнаружении U. urealyticum, M. hominis в количестве более 104 КОЕ/мл, в сочетании с положительными клинико-лабораторными критериями БВ, постановка диагноза «бактериальный вагиноз». В случае выявления M. genitalium, следует говорить о микоплазменной инфекции.

Данные особенности регистрации НИЗВ приводят к тому, что врач, установивший диагноз, вынужден проводить его под шифром, который лишь приближенно отражает суть заболевания. Отсутствие четкого регламента регистрации НИЗВ не только не позволяет оценить их распространенность, но и не дает возможность осуществлять анализ причин возникновения, а значит, и планировать мероприятия по нейтрализации популяционных факторов риска.

Современными особенностями статистического учета является регистрация лишь небольшой части гинекологической патологии в официальной статистической форме. Нами проведен анализ структуры НИЗВ с учетом всех заболеваний, зашифрованных в талонах амбулаторного пациента женской консультации, и по специально разработанной схеме в ГКДЦ.

Оценка распространенности НИЗВ по данным одной из женских консультаций г. Перми за 2007 г. (использовали сведения, отраженные в талонах амбулаторного пациента, учитывали шифры, которые могут относиться к НИЗВ) показала, что доля НИЗВ в сумме болезней мочеполовой сферы, включая КВВ, составляет 43,2%. Среди них преобладает НВВ (52,5% всех случаев) и КВВ (46,5%). БВ составил лишь 1% в структуре НИЗВ.

В ГКДЦ для учета инфекционных заболеваний репродуктивной сферы была разработана собственная форма, в которой шифры, применяемые для регистрации инфекционных заболеваний, были строго регламентированы. Ретроспективный анализ показал, что доля инфекционных заболеваний различной этиологии составила более половины случаев гинекологических заболеваний – 61,0%, среди ИЗВ преобладали заболевания, вызванные условно-патогенными микроорганизмами (89,1%). НИЗВ в различных сочетаниях регистрировали в 93,6%, при этом наиболее часто участником микст-инфекции был БВ – 73,9%, преобладали ассоциации БВ с кандидозной инфекцией (32,5%) и вирусом папилломы человека (31,0%). Второе место занимал ВВК – 63,6%, НВВ составил 15,4%. Специфические инфекционные заболевания встречались в 60,6%, при этом лидирующее положение занимала папилломовирусная – 47,1%, второе место – хламидийная – 27,6%, третье место – микоплазменная инфекция – 18,2%.

По результатам анализа статистических данных можно говорить о значительном распространении инфекционных заболеваний влагалища неспецифической этиологии с преобладанием смешанных форм. Отсутствие единых требований к их шифровке и учету приводит к разноречивости данных и некорректности анализа. Регламентация шифровки НИЗВ, предложенная и апробированная на базе ГКДЦ, может быть применена в условиях женских консультаций, что позволит в дальнейшем проводить анализ структуры НИЗВ в каждом лечебно-профилактическом учреждении, корректировать алгоритм обследования и индивидуализировать терапию.

С целью изучения особенностей клинической картины НИЗВ, проведена комплексная оценка состояния 661 пациентки. Систематизация полученных клинических и лабораторных данных позволила по окончании полного обследования сформировать группы пациенток с бактериальными, грибковыми и смешанными НИЗВ.

Как известно, НИЗВ не относятся к инфекциям, передающимся половым путем, но, несмотря на это, дискуссия о значении полового поведения в их развитии продолжается. По результатам анализа сексуального поведения пациенток ранний возраст сексуального дебюта, большое количество половых партнеров в течение жизни, наличие одновременно нескольких половых партнеров можно с высокой степенью достоверности отнести к факторам риска.

Общепризнано неблагоприятное влияние этих заболеваний на течение беременности, родов и здоровье новорожденного, однако результаты исследований о значении ВВК и НВВ в генезе осложнений противоречивы (А.Ю. Сергеев, Ю.В. Сергеев, 2000; Е.Ф. Кира, 2001; А.С. Анкирская, 2006; H. Kiss, L. Petricevic, P. Husslein, 2004). Анализ анамнестических данных свидетельствует о достоверном значении БВ, точнее продуктов жизнедеятельности анаэробных микроорганизмов, ассоциированных с БВ, в генезе преждевременных родов, преждевременного излития околоплодных вод, самопроизвольных выкидышей.

Принято считать, что развитие НИЗВ происходит у компрометированных пациенток (экстрагенитальные, гинекологические заболевания). По нашим данным, соматическая патология отмечена в анамнезе у 54,3% здоровых и 76,4% пациенток с НИЗВ, при этом не выявлено достоверных межгрупповых отличий, в то время как подтверждена взаимосвязь с эктопией шейки матки и хроническим сальпингоофоритом. Учитывая тот факт, что хронические инфекционные заболевания придатков матки приводят к развитию спаечного процесса малого таза и, как следствие, формированию бесплодия трубного генеза, роль НИЗВ в инфекционной патологии репродуктивной сферы неоспорима.

Следует отметить, что перечень факторов, оказывающих влияние на микробиоценоз влагалища, очень большой. Половое поведение современных подростков, влияние экологии, увлечение самостоятельным приемом лекарственных препаратов, в частности антибиотиков, особенности питания и т.д. привели к выраженным изменениям вагинальной микрофлоры, и, как показывают исследования, состояние нормоценоза встречается довольно редко. Кроме того, перечисленные факторы воздействуют и на противоинфекционную защиту организма. Иммунная система должна реагировать на внедрение инфекционного агента. В тоже время, в наших исследованиях прослежена неадекватность иммунологический реактивности в реализации противомикробной защиты, что имеет свое отражение и в клинической картине заболевания. Бессимптомное течение БВ отмечено в 31,2%, НВВ – в 24,3%. При этом их влияние на репродуктивное здоровье женщин едва ли не более значимое, чем при наличии жалоб, так как они остаются невыявленными и, следовательно, без лечения. Именно поэтому оценка роли условно-патогенной микрофлоры в развитии, особенностях течения и результатах терапии в современных условиях приобретает особенно важное значение. Отражением и следствием недостаточных знаний в этом направлении являются тенденции изменения гинекологической заболеваемости, репродуктивного здоровья населения: постоянный и неуклонный рост заболеваемости сальпингитом и оофоритом, эндометриозом, расстройством менструаций. Обращает внимание также увеличение распространенности гинекологических заболеваний у детей и подростков, что предопределяет высокий уровень репродуктивной и перинатальной патологии в последующие годы (И.О. Малова, 2006; Е.В. Уварова, 2007). У других пациенток при моноформах БВ, НВВ, острого ВВК клинические проявления были достаточно характерными и обладали специфичностью, что соответствовало изменениям вагинальной микрофлоры. Ряд авторов и сегодня, учитывая особенности клиники острого ВВК, относят его к специфическим ИЗВ, что, по нашему мнению, неверно, т.к. грибы рода Candida являются УПМ и существует кандидоносительство, которое не требует коррекции антимикотическими препаратами.

При формировании смешанных форм НИЗВ – бактериальных или бактериально-грибковых клиническая картина характеризуется малосимптомностью. Уменьшается выраженность гиперемии, отечности, выделения не имеют типичных свойств, что связано с взаимным влиянием микроорганизмов и изменением реактивности макроорганизма.

Важнейшую роль в устойчивости генитального тракта к различным неблагоприятным воздействиям, в том числе агентам инфекционной природы, играют сложные, сформировавшиеся в процессе длительной эволюции, совершенные механизмы биологических защитных барьеров. Однако последнее десятилетие характеризуется ростом оппортунистических инфекций, причем спектр значимых УПМ расширяется, и повышается значение в генезе инфекционно-воспалительных заболеваний, в том числе, при их объединении в ассоциации.

Несмотря на тот факт, что этиологическими факторами во всех рассматриваемых вариантах НИЗВ являются условно-патогенные микроорганизмы, входящие в состав нормофлоры вагинального биотопа, выявлены некоторые особенности микроскопической картины, что позволяет проводить первичную диагностику заболевания. Микробный пейзаж вагинального содержимого пациенток кандидоносителей существенно не отличался от пейзажа условно здоровых женщин, за исключением появления единичных спор Candida (до 1-2 в поле зрения). Доминирование анаэробных микроорганизмов не приводило к развитию воспалительной реакции и характеризовалось наличием «ключевых клеток». В то время как присоединение грибов Candida к вагинальному биоценозу сопровождалось развитием умеренной лейкоцитарной реакции. При рассмотрении индивидуальных показателей выявлено два варианта микроскопической картины: VIIa - сочетание кандидоносительства и бактериального вагиноза (54 человека, 76,1%), VIIв – «истинный» кандидоз и бактериальный вагиноз (17 человек, 23,9%). Следует отметить, что активность факторов противоинфекционной защиты отмечена только при втором варианте микст-инфекции.

Выраженная воспалительная реакция слизистой влагалища отмечена при НВВ, что подтверждено не только соответствующими изменениями клинической, но и микроскопической и цитологической картины. Формирование смешанных бактериально-грибковых ассоциаций позволило выделить также два варианта, однако их соотношение было отличным: VIIIa – кандидоносительство и неспецифический вульвовагинит (35 человек, 41,7%); VIIIв – «истинный» кандидоз и неспецифический вульвовагинит (49 человек, 58,3%).

Сочетание анаэробной и аэробной бактериальной инфекции проявлялось умеренной лейкоцитарной реакцией, что может свидетельствовать о депрессии местных факторов противоинфекционной защиты. Изменение колонизационной резистентности может быть связано с чрезмерно высоким антигенным стимулом или напротив формированием такой межклеточной кооперации, при которой антигены бактерий в меньшей степени контактируют с иммунными клетками, что не позволяет развиться адекватному иммунному ответу. Массивный выброс токсических продуктов бактериями ведет к значительному повреждению поверхностных слоев эпителия, что подтверждается максимально высоким количеством эпителиальных клеток в данной группе.

Выявленные особенности микроскопической картины при НИЗВ подтверждают значимость данного метода на первом ориентировочном этапе лабораторной диагностики данных заболеваний. Бактериологическое исследование необходимо проводить во всех случаях НИЗВ, учитывая их полиэтиологичность. Выделение из патологического материала и идентификация различных видов аэробных и анаэробных микроорганизмов семейства энтеробактерий, стафилококков, стрептококков различных серогрупп, неферментирующих бактерий, коринебактерий, грибов и других микроорганизмов после количественной оценки позволяет определить степень их этиологической значимости.

Среднестатистический анализ данных, получаемых традиционными методами, в частности при бактериологическом исследовании вагинального отделяемого, зачастую оказывается несостоятельным, а их абсолютные величины подвержены индивидуальным колебаниям в широких пределах. В этой связи представляет интерес разработка новых подходов к оценке состояния вагинальной экосистемы, которые позволяли бы более беспристрастно судить о норме и объективно сигнализировали о возникшей патологии. В этом плане могут быть полезны экологические параметры, применяющиеся для описания структуры и фукционирования биоценозов высших организмов – растений и животных (В.И. Бондарев, П.Ф. Головнина, С.И. Бондаренко и др., 1990). Результаты бактериологического исследования были проанализированы с использованием нескольких экологических критериев: доля вида (Pi), индекс доминирования (d), индекс Симпсона (С). Это позволило предложить классификацию микрофлоры вагинального биоценоза: доминантные виды – d более 1%, субдоминантные – d от 0,1% до 1,0%, малозначимые – d менее, чем 0,1%.

Использование индекса доминирования и Симпсона для характеристики состояния вагинального биотопа представляется целесообразным и перспективным, так как позволяет дать врачу более точную информацию о превалирующем этиологическом агенте и подобрать эффективную схему терапии (для примера приводим сравнительные данные результатов бактериологического исследования в группе пациенток, страдающих бактериальным вагинозом, таблица). Кроме того, результаты анализа данных о доли облигатных и факультативных микроорганизмов в биоценозе вагинального биотопа у здоровых и пациенток с НИЗВ дают нам возможность рекомендовать следующее распределение: подразделять микрофлору влагалища на две части облигатную и факультативно-транзиторную, а к облигатной относить только Lactobacillus sp.

На основании результатов подробного микробиологического и клинического исследования, выявленных нами клинико-микробиологических параллелей, предложены некоторые корректировки в классификации НИЗВ (схема).

Взаимные влияния грибов рода Candida и бактерий многообразны и еще недостаточно изучены. Как показали наши исследования, отношения между ними могут быть антагонистическими и синергидными, а факторы и условия, влияющие на характер этих отношений, разнообразны. Так, присоединение грибов рода Candida к микробиоценозу, характерному для БВ, чаще всего реализуется в кандидоносительстве (76,1%). В противоположность этому, при НВВ грибы вовлекаются в инфекционный процесс значительно чаще (58,3%), при этом их участие в составе бактериально-грибковых ассоциаций формирует сложный комплекс изменений, приводящих к нивелированию клинических симптомов как НВВ, так и собственно кандидоза. Очевидно, что сочетание аэробной и анаэробной инфекции, ранее рассматриваемой как декомпенсированная форма бактериального вагиноза, возникает на фоне истощения локальных факторов резистентности, что проявляется уменьшением воспалительной реакции в два раза по сравнению с НВВ и уменьшением клинических проявлений не только НВВ, но и БВ.

Одной из нерешенных проблем в акушерстве и гинекологии до настоящего времени остается определение роли урогенитальных микоплазм, как представителей условно-патогенной микрофлоры, в развитии акушерской и перинатальной патологии. По результатам наших исследований, у здоровых пациенток U. urealyticum в количестве 0,2±0,62 lgКОЕ/мл обнаруживали у 9,5%, M. hominis - 0,3±0,71 lgКОЕ/мл, у 11,9%. Также микоплазмы обнаруживали в незначительном количестве и при кандидоносительстве (8,9% и 11,1% соответственно). У пациенток с БВ регистрировали повышение количества микоплазм в отделяемом влагалища и частоты их встречаемости (U. urealyticum - 0,8±1,89 lgКОЕ/мл, 16,1% наблюдений; M. hominis - 1,1±2,05lgКОЕ/мл, 23,2%), что и позволяет относить их к БВ-ассоциированной микрофлоре. Следует отметить, что микоплазмы в незначительных количествах выявлены в единичных случаях при НВВ, ВВК, а также при смешанных формах и данное сочетание не требует назначения антибактериальной терапии, рекомендуем для лечения микоплазменной инфекции, т.к. применение таких лекарственных препаратов приведет к усугублению нарушений микрофлоры и рецидивам НИЗВ.

Как известно, условно-патогенные бактерии являются сапрофитами-комменсалами и развитие инфекционного процесса с их участием возможно при нарушении в системе противоинфекционной защиты. С учетом особенностей этиологии и преимущественно локальной природы НИЗВ, можно было ожидать различную степень участия компонентов системного и местного иммунитета. Подробное рассмотрение показателей неспецифической резистентности и адаптивного иммунитета показало преобладание активности со стороны локальных защитных механизмов, а изменения показателей в крови в большинстве случаев были сопоставимы с диапазоном колебаний клеточных и гуморальных факторов у условно здоровых женщин. Так, для НВВ характерно развитие выраженной воспалительной реакции, что проявляется высоким содержанием провоспалительных цитокинов (рис. 5), действие которых реализуется в повышении количества (здоровые – 5671,9±1,62, НВВ – 15909,6±732,61 абс. число клеток в мкл, p1-4<0,05) и поглотительной способности нейтрофильных лейкоцитов (здоровые: ФП – 39,9±2,58%, ФЧ – 0,66±0,098, ФИ – 1,65±0,239; НВВ - ФП – 24,3±4,52%, ФЧ – 1,1±1,13, ФИ – 4,4±0,958) увеличением уровня IgM и IgA (здоровые: IgM – 0,0006±0,0096 г/л, IgA – 0,17±0,058 г/л; НВВ – IgM – 0,09±0,009 г/л, IgA – 0,37±0,080 г/л; p1-4<0,05). Снижение активности лизоцима (0,380,053 у.е.), вероятно, обусловлено двумя факторами: снижением его синтеза ввиду уменьшения количества лактобактерий и расходом фермента на инактивацию микроорганизмов. Результаты исследования уровня специфических антител к бактериальным антигенам в периферической крови свидетельствуют о диагностической значимости именно их определения при дифференциальной диагностике НИЗВ.

В противоположность НВВ, при БВ воспалительная реакция отсутствует. Цитокиновый профиль характеризуется доминированием противовоспалительной фракции при «нормальных» показателях провоспалительного компонента, что отражается на работе других эффекторов локальной защиты (рис. 6). Количество и соотношение фагоцитарных клеток не изменяется (количество нейтрофилов – 5582,4±177,76, макрофагов – 453,3±167,26 абс. число клеток в мкл, p1-3>0,05), отмечается выраженная депрессия их функциональной активности (нейтрофилы: ФП – 18,1±2,35%, ФЧ – 0,2±006, ФИ – 1,4±0,36). Снижение количества иммуноглобулинов объясняется отсутствием цитокинового сигнала для активации их синтеза и, в тоже время, повышенным расходом на опсонизацию микроорганизмов. Изменения активности мурамидазы аналогичны нарушениям при НВВ (0,35±0,063 у.е.).


Грибковые инфекции

НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ВЛАГАЛИЩА

Бактериальные инфекции






Кандидоносительство

Бактериальный вагиноз


Острый вульвовагинальный кандидоз

Неспецифический вульвовагинит


Хронический вульвовагинальный кандидоз


Бактериальный вагиноз + кандидоносительство


Неспецифический вульвовагинит + кандидоносительство