Которые могут передаваться от матери плоду, заслуживают внимания, так как врождённые и перинатальные инфекции могут быть связаны с нежелательными последствиями
| Вид материала | Документы |
- 1. Источники инфекции: лесные, степные, полевые грызуны, резервуаром инфекции могут, 37.58kb.
- 16 февраля – День профилактики иппп. Инфекции, передаваемые половым путем Инфекции, 97.47kb.
- Актуальность программы. Актуальность курса «Экономическая и юридическая грамотность», 205.88kb.
- Управляемая аэроионотерапия в оздоровлении часто болеющих детей м. А. Хан, Е. Л. Вахова,, 69.43kb.
- Особенные отношения дочь и мама, 22.06kb.
- Описание Затруднение носового дыхания, 15.71kb.
- Реферат по рекламе на тему: «Философия брендинга потенциал, перспективы развития», 527.56kb.
- Моу николо-Урюпинская основная общеобразовательная школа Исследовательский проект, 278.18kb.
- Защита компьютеров от несанкционированного доступа к информации, 13.99kb.
- И. С. Савельева Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии рамн, Москва, 107.97kb.
ГЛАВА 1
ИНФЕКЦИИ В ПЕРИОД БЕРЕМЕННОСТИ: ВВЕДЕНИЕ
Catherine S. Peckham
Введение
Инфекции в период беременности, которые могут передаваться от матери плоду, заслуживают внимания, так как врождённые и перинатальные инфекции могут быть связаны с нежелательными последствиями. Инфекции матери, включая вирусные, бактериальные и вызываемые простейшими, вызывающие потенциальный риск заражения плода или новорожденного, перечислены в табл.1.1. Последствия и тактика каждого инфекционного заболевания подробно рассматриваются в других разделах книги. Целью этой главы является обзор скрытых признаков инфекций, а также последствий, связанных с установлением и лечением этих инфекций в период беременности. Эти эпидемиологические знания необходимы для установления связи инфекции с исходом, определения решений о скрининге в период беременности, поиск оптимальной тактики лечения при определённых диагностированных инфекциях.
Все инфекции, перечисленные в табл. 1.1 могут быть причиной перинатальной или инфекции плода, которые связаны с такими нежелательными последствиями, как потеря или гибель плода, преждевременные роды, повреждение плода или острая инфекция новорожденных. Для некоторых врождённых инфекций характерно отсутствие симптомов или признаков заболевания в неонатальном периоде. Некоторые врожденные инфекции являются бессимптомными в перинатальный период, и могут пройти месяцы или даже годы, пока они проявятся (таблица 1.2)
Табл. 1.1. Инфекции периода беременности, способные повредить плод или новорожденного
| Краснуха Цитомегаловирус Herpes simplex вирус Varicella-zoster Парвовирус В19 Гепатиты ВиС Папилломавирус Лимфоцитарный вирус хорименингита ВИЧ-1,2 HTLV-1,2 | Toxoplasma gondiiTreponema pallidum Cтрептококки группы Б Listeria monocytogenes |
Табл.1.2. Возможный исход инфекций периода беременности
| Аборт или мертворождениe Врождённые пороки развития Острое заболевание или летальность в неонатальный период Повреждения:
Бессимптомная инфекция |
Пути распространения инфекций
Пути передачи инфекций плоду или новорожденному являются важным звеном в менеджменте инфекций во время беременности или в неонатальный период и в развитии надлежащих интервенционных программ для предотвращения трансмиссии от матери к ребенку. Инфекции новорожденному могу передаваться in utero (врожденные инфекции), во время родов или в неонатальный период (послеродовая инфекция) (таблица 1.3). Системная материнская инфекция является причиной внутриматочной инфекции с плацентарной инфекцией и/или трансплацентарной трансмиссией плоду. Иногда плацента может быть инфицирована без повреждения плода. Инфекция может попасть из генитального тракта через шейку матки амниотическим путем или в результате воздействия с инфицированными выделениями шейки матки, кровью матери или калом во время прохождения через родовой канал. Затянувшиеся роды после отхождения околоплодных вод могут повысить риск инфекции из-за увеличенного времени воздействия. Повреждения кожного покрова новорожденного во время родовой травмы могут служить каналами проникновения инфекции, например, в случае неонатального герпеса риск инфекции повышается при применении инвазивных процедур, таких как прямой электрод. Инфекции могут передаваться ребенку в послередовой период с молоком матери, при переливании крови, через руки или инструменты или воздушно-капельным путем при контакте с матерью, другими новорожденными, медицинским персоналом, другими членами семьи.
Некоторые врожденные инфекции, такие как краснуха, могут вызвать структурные пороки развития, в результате воздействия на органогенез. А другие, такие как цитомегаловирус, вызывают дефекты в результате повреждения уже сформировавшихся органов и тканей. В случаях краснухи гестационный возраст плода во время инфицирования предопределяет исход. Аномалии являются явными и перманентными, а результат повреждения нормальных тканей и органов не является постоянным, вероятны заживления и нормальное функционирование органов.
Табл. 1.3. Пути распространения инфекции
| До родов Во время родов После родов |
|
Воздействие материнской инфекции на плод может проявляться в прямом воздействии токсинов или организмов или в опосредованном контакте в результате нарушения функции плаценты или матки. Воздействие специфической инфекции на развитие плода зависит от множества факторов матери и плода, включая генетический статус, состояние питания, стадию развития плода и анатомические факторы, такие как место и структура кровеносных сосудов плаценты. Природа инфекционного организма, пути его проникновения, время воздействия, также как и доза, предопределяют исход.
Хотя большинство материнских инфекций не происходят через плаценту или это происходит очень редко, инфекции могут воздействовать на мать, вызывая гипертермию, биохимический дисбаланс, гипоксию или нарушение питания. Эти изменения могут быть решающими для плода и иметь долговременное воздействие. Кроме того, воздействие на развивающийся плод может быть вторичным в результате исследований или лечения матери: назначение антибиотиков, антипиретиков или специфических терапевтических препаратов, радиографические исследования. По данным исследования эпидемии гриппа в 1957 году установлено, что увеличение числа аномалий могло быть скорее всего результатом перенесенной матерью лихорадки или назначавшегося лечения, нежели непосредственного воздействия специфической инфекции. Недостаточность функции плаценты при инфекции плаценты наблюдается в случаях малярии и может быть результатом недостаточного питания плода. Инфекция также может быть причиной преждевременных родов. Результатом позднего проявления является нарушение иммунологического статуса плода.
Период беременности во время инфицирования
Гестационный возраст беременности, в который проявляется инфекция, предопределяет риск вертикальной трансмиссии и/или последствия для плода или новорожденного. Например, воздействие на плод краснухи в первый триместр беременности связано с высоким риском серьезных врожденных дефектов, таких как катаракта, аномалии сердца, сенсороневральная глухота, в то время как воздействие инфекции в более поздние сроки беременности или в послеродовом периоде создает меньшую угрозу ( Miller et al., 1982 ). С другой стороны, воздействие на плод первичной цитомегаловирусной инфекции связано с риском нежелательных последствий в любой стадии беременности ( Peckham, 1991 ). Процент инфицирования плода в результате воздействия токсоплазмоза матери зависит от времени проявления материнской инфекции: процент является низким (10%) при инфицировании в первые две недели после зачатия и увеличивается (более 90%), если инфицирование происходит в последние две недели беременности ( Dunn et al., 1999 ). Риск серьезных нежелательных последствий в результате токсоплазмоза намного выше при воздействии инфекции в ранние сроки беременности нежели в поздние.
Когда генитальная герпесная инфекция проявляется в период родов, риск неонатальной герпесной инфекции очевиден и связан с высоким риском заболеваемости и летальности новорожденных. С другой стороны материнская герпесная инфекция в ранние сроки беременности создает малую угрозу ( Prober et al., 1987; Tookey & Peckham, 1996 ). Проявление ветряной оспы в период родов или незадолго до них может быть причиной явной инфекции новорожденного, в то время как проявление инфекции в первом и втором триместрах связано с низким риском врожденного синдрома ветряной оспы, около 1%, а проявление во втором и третьем триместрах связано с проявлением опоясывающего герпеса в детстве ( Enders et al., 1994 ).
Хотя врожденная цитомегаловирусная инфекция связана со значительным риском нежелательных последствий, проявление инфекции в период родов при взаимодействии с инфицированными выделениями шейки матки, или в послеродовой период через заражённое молоко матери не связано с нежелательными последствиями, за исключением глубоко недоношенных или иммунодефицитных новорожденных. Некоторые перинатально приобретённые инфекции, такие как ВИЧ, не проявляются в форме острых инфекций в новорожденный период, а проявляются постепенно с развитием серьёзного ВИЧ заболевания.
Первичные или рецидивирующие инфекции
Инфекции плода или новорожденного могут быть в результате первичной материнской инфекции, реактивации латентной инфекции или при воздействии с инфекционными компонентами, являющимися частью флоры нижнего генитального тракта. Первичная инфекция в период беременности представляет более серьёзную угрозу для плода или новорожденного, нежели рецидивирующая или вторичная инфекция. Это связано с иммунным статусом матери и уровнем воздействия на организм, например, в результате перинатальной инфекции, вызванной простым и опоясывающим герпесом, когда антитела матери, в период воздействия, обладают защитными свойствами (Miller et al., 1989, Prober et al., 1987).
Для некоторых инфекций, такие как краснуха, для первичной инфекции характерно проявление материнской виремии с последовательной инфекцией плода и его повреждением. Рациональным шагом в превенции врожденной краснухи является иммунизация с введением ММR (measles, mumps and rubella) вакцины и сейчас в Великобритании врожденная краснуха встречается крайне редко ( Tookey & Peckham, 1999 ). Однако зафиксированы несколько случаев врожденной инфекции в результате реинфекции краснухи в период беременности ( Miller, 1990 ). С началом применения вакцины против цитомегаловируса (ЦМВ), достигнуты те же результаты, хотя ЦМВ как и герпес вирусу характерна реактивация вируса в течении всей жизни с момента первичной инфекции. Например, цитомегаловирус может быть обнаружен в генитальном тракте у 10% женщин с анамнезом первичной инфекции. И хотя перинатальная инфекция наблюдается часто, рецидивирующие инфекции редко связаны с нежелательными последствиями (Reynolds et al., 1980).
Рецидивирующая инфекция, вызванная herpes simplex вирусом, также является довольно частой, и по данным 1970-х представляла значительный риск для новорожденного. В США с начала 1970-х до 1988г.г. женщинам с анамнезом генитального герпеса рекомендовалась проводить скрининг с 35 недели беременности, проводя посевы материала генитального тракта еженедельно. Женщинам с проявлением инфекции в период родов или с ранее положительными результатами посевов, рекомендовалось Кесарево сечение во избежание контакта плода с инфекцией (American College of Obstetricians and Gynecologists, 1988). От этих рекомендаций отказались, так как большинство инфицированных новорожденных родились от матерей без анамнеза генитального герпеса или с проявлением первичной инфекции в конце беременности, а риск для новорожденных матерей с анамнезом генитального герпеса является низким. Материнская ветряная оспа, проявившаяся в последние 5 дней беременности или в первые дни послеродового периода, представляет большую угрозу для новорожденного, родившегося без защитных материнских антител.
Персистенция инфекции у детей
Пороки развития связаны со специфическими инфекциями, такими как краснуха, цитомегаловирусная инфекция, токсоплазмоз, с другой стороны инфекции, вызванные, например, herpes simplex вирусом, вызывают острую инфекцию новорожденных, ассоциирующуюся с летальностью и последующей заболеваемостью выживших. Некоторые инфекции вызывают особенные проблемы из-за персистирования микроорганизмов в организме хозяина, где они продолжают реплицироваться, тем самым вызывая разрушение тканей после рождения. Другие инфекции, такие как корь, свинка и энтеровирусные инфекции, могут быть причиной внутриматочной инфекции, но не персистируют. Хронические инфекции наблюдаются в случаях краснухи, цитомегаловируса, токсоплазмоза, сифилиса, ВИЧ и HTLV-1. Проявление ветряной оспы во время беременности может быть результатом субклинической инфекции с реактивацией вируса в первые месяцы или годы жизни, манифестируя как опоясывающий герпес. Существует предположение, что синдром ветряной оспы, проявляющийся в результате воздействия инфекции в ранние сроки беременности, является скорее результатом реактивации вируса в поздние сроки беременности, нежели результатом первичной инфекции ( Higa et al., 1987 )
Доказана трансплацентарная трансмиссия парвовируса человека (В19) (PLHS Working Party on Fifth Disease, 1990 ), но остается под вопросом возможность персистенции инфекции человека так, как это происходит у животных. Однако, известно, что В19 персистирует у людей с иммунодефицитом, которые приобрели инфекцию после рождения ( Kurtzmann et al., 1988 ), и существуют некоторые доказательства ограниченной пренатальной персистенции в организме плода или плаценте при гестационной инфекции.
Поздние проявления инфекции
Поздние последствия – это те, которые проявляются или развиваются после неонатального периода (таблица 1.4). Они могут быть вызваны в результате прямого безвозвратного повреждения при проявлении первичной инфекции или повреждения в результате персистирования инфекции или ее реактивации в детском или взрослом возрасте. Повреждения также могут быть результатом вторжения в процесс развития плода, вызывая нарушения структур, как в случае врожденной краснухи. Может наблюдаться снижение нормального числа или изменение форм клеток плода, что приводит к нарушению структуры или функции определенных органов или целых систем, либо изменения могут быть очень субтильными, например, изменения в мозге могут повлиять на умственное развитие. Некоторые изменения могут проявляться намного позже, по истечению многих лет со времени первичной инфекции. Поздние проявления повреждений, связанных с врожденной или перинатальной инфекцией, без персистирования организмов, являются неспецифическими и, скорее всего, связаны с недоношенностью или нарушением развития.
Так как у большинства детей с врожденными инфекциями не наблюдается клинических проявлений после родов и нет анамнеза материнской инфекции, часто сталкиваемся с трудностями установления связи между врожденной и перинатальной инфекциями и состоянием здоровья в детском и взрослом периодах жизни. Информация, нужная для установления связи, должна прослеживаться с рождения ребенка с врожденной инфекцией, установленной в первые недели жизни. Феномен поздних проявлений врожденных инфекций впервые был продемонстрирован в результате наблюдения детей с подтвержденной врожденной краснухой. По данным одного исследования у детей без врожденных дефектов и с нормально развивающимся речевым аппаратом позднее была обнаружена сенсороневральная потеря слуха ( Peckham, 1972 ). Другими поздними проявлениями врожденной краснухи является зaболевание щитовидной железы и сахарный диабет, проявляющиеся в позднем подростковом или раннем взрослом периоде ( Forrest et al., 1971). Токсоплазмоз – другая инфекция с поздними проявлениями, особенно с ретинохороидальными повреждениями, связанными с потерей зрения, которые наблюдаются из-за персистенции токсоплазменных кист ( Koppe & Rothova, 1989). Другим примером служат иммунологические нарушения в результате перинатальной ВИЧ инфекции.
Табл. 1.4. Возможные поздние последствия
| Краснуха Паротит Гепатиты ВиС Неспецифические вирусные инфекции (герпес вирусы) грипп А2 HTLV-1 Токсоплазмоз | Сахарный диабет Болезни щитовидной железы Сенсороневральная глухота Повреждения кровеносных сосудов Сахарный диабет Цирроз печени Печеночно-клеточный рак Злокачественные заболевания Шизофрения Лейкемия Т-клеток Спастический паралич Нарушения зрения |
С начала исследований поздних проявлений инфекций в выжившей популяции, инфекции с высокой частотой потери плода или серьезными повреждениями новорожденного заслуживают меньшего внимания, нежели менее тяжелые инфекции. Однако, является ошибочным применение риска поздних проявлений инфекций, характерных для маленькой группы детей с очевидными и, часто, тяжелыми нарушениями, к общей популяции. Эпидемиологические исследования поздних проявлений инфекций связаны с большими трудностями.
Зачастую невозможно определить причину этих поздних манифестаций за отсутствием идентификации у детей с асимптомной врожденной или перинатальной инфекцией. С проявлением поздних последствий, врожденные инфекции редко принимаются во внимание. Микробиологические исследования на этой стадии не в состоянии отличить врожденную инфекцию от послеродовой. Эти трудности зачастую связаны и с неспецифической природой симптомов. Например, невозможно диагностировать врожденную инфекцию трехлетнему ребенку с глобальной ретардацией, у которого в моче находят ЦМВ или с положительным тестом на токсоплазмоз.
Нарушения здоровья и возможные причины
Нарушения здоровья вследствие материнской инфекции явно зависят от распространенности материнской инфекции, риска трансмиссии от матери к ребенку, пути распространения, гестационного возраста во время инфекции и связанными аномалиями. Сбор эпидемиологической информации не является легким в результате субклинической природы многих материнских и перинатальных инфекций, которые зачастую являются редкими.
Для установления тяжести заболеваний, вызванных специфическими инфекциями во время беременности, необходима детальная эпидемиологическая информация (таблица 1.5). Для понятия эпидемиологии индивидуальных инфекций также необходима консультация женщин по вопросам риска нежелательных последствий, развития стратегии адекватного менеджмента и превенции и оценки возможных интервенций. Необходимы проспективные исследования распространённости инфекций и их последствий, являющихся легкими или субклиническими. Это не является легким заданием, так как для исследования необходимы серологический исследования большого количества женщин в период всей беременности для отбора инфицированных и установления соответствующих исследований плода или новорожденного для доказательства врожденной инфекции. Когда чувствительность лабораторных данных ставится под сомнение (IgM в случае токсоплазмоза) или является неизвестной, дети должны быть под клиническим и серологическим наблюдением в течение, как минимум, одного года жизни. Значимость неспецифических последствий, таких как аборт, недоношенность, неврологические нарушения или нарушения органов чувств, может быть установлена при сравнивании с контрольной группой беременных женщин, обращая внимание на такие данные, как возраст, количество родов, социальная и этническая принадлежность. Необходимо исследование большого числа женщин, так как даже самая распространенная инфекция, ЦМВ, встречается в 1% беременностей и только у части их наблюдается трансплацентная инфекция.
Таблица 1.5 Информация, необходимая для оценки воздействия на здоровье
| Распространённость инфекции Частота инфекции во время беременности Риск трансмиссии от матери плоду Период трансмиссии от матери плоду Факторы риска материнской и перинатальной инфекции Ранние и поздние последствия врожденной/перинатальной инфекции |
Когда инфекция встречается редко в период беременности и нет возможности провести проспективное исследование, может быть трудно определить связь инфекции с повреждением плода даже при симптоматической материнской инфекции. Примером служит паротит, ветряная оспа и корь. Возможность ассоциации повышается, если удается обнаружить организм у плода или новорожденного, а также при присутствии серологического доказательства инфекции у новорожденного. Однако, несмотря на серию случаев с похожими дефектами или характерными синдромами, как в случае с врожденной ветряной оспой, наличие трансплацентной трансмиссии еще не является доказательством причастности этого микроорганизма к развитию этих дефектов.
Роль скрининга инфекции во время беременности
Диагностика специфических инфекций во время беременности сталкивается с особыми проблемами, так как большинство материнских инфекций является асимптоматическими или признаки и симптомы являются неспецифическими, похожими на заболевание гриппом. По этой причине предлагается серологический скрининг женщин с подозрением на инфекцию. Если применение эффективных интервенций или лечения снизит риск вертикальной трансмиссии и /или нежелательных последствий, необходимо рассмотреть возможность применения скрининга на специфические инфекции во время беременности, или в некоторых случаях в неонатальный период.
Давление по проведению скрининга является проявлением развития новых технологий, общественного давления и преобладающего мнения о необходимости ранней диагностики. Однако, скрининг связан с немалыми материальными средствами и всегда существует потенциал нанесения вреда. Пред введением новой программы скрининга по определению специфических материнских инфекций, например ЦМВ, необходимо взвесить все преимущества и недостатки. В таблице 1.6 перечислены критерии, которым должна соответствовать новая программа. Эти критерии впервые были сформулированы Wilson и Jugner для Всемирной Организации Здравоохранения (Wilson & Jugner, 1968), которые были адаптированы для современных программ скрининга. Необходима информация о распространённости инфекции в популяции, риске врождённой инфекции во время беременности и последствиях для беременности и новорожденного. Необходимы приемлемые тесты для скрининга с высокой чувствительностью и специфичностью. Другими словами, высокий процент инфицированных должен быть установлен, только нескольким индивидам может быть определён ложный диагноз, который затем должен быть подтверждён или опущен путём повторных анализов крови и амниоцентеза.
Табл. 1.6. Характеристики успешной программы скрининга
| Заболевание должно быть общественной проблемой здоровья История заболевания хорошо известна Тесты скрининга точны и достоверны Скрининговые тесты и их роль в дальнейшей диагностике и лечении приимчивы в популяции Созданы адекватные условия для облегчения установления диагноза и для лечения сформировавшихся аномалий Доказана эффективность лечения Шансы физического или психологического вреда намного ниже пользы Методы программы скрининга оправдывают затраченные материальные средства |
Даже если диагноз не подтверждается, женщины находятся перед относительным риском волнения, мисдиагностики и ненужных интервенций. Последствия ложно-положительных или отрицательных диагнозов не должны быть переоценены. Эффективность и доступность интервенций или лечения с целью снижения нежелательных последствий материнской инфекции должны быть ясны, а их эффективность доказана. В связи с различной распространенностью перинатальных инфекций в различных частях света и даже между популяциями внутри страны, для разрешения проблем не существует единого подхода. Например, инфекция, вызванная стрептококком группы В, более распространена в США, чем в Великобритании. Также существует явное различие в распространенности токсоплазмоза среди беременных женщин с доказательством того, что в некоторых странах распространенность заболевания за последние три декады снизилась. У около 10% женщин Великобритании и Норвегии установлен диагноз токсоплазмоза, а во Франции и Греции свыше 50% ( Gilbert, 1999).
Частота врожденного токсоплазмоза также варьирует от 1-10 на 10 тыс. новорожденных. Распространенность также различается между популяциями в стране и может быть выше среди женщин низкого социально-экономического статуса или из определенных стран. В Великобритании носительство гепатита В наиболее распространено среди женщин стран Дальнего Востока, в то время как ВИЧ инфекция – среди женщин суб-Сахары Африки. Другим примером является распространённость цитомегаловирусной инфекции, которая колеблется от 3-4 на тысячу во многих европейских исследованиях, до более 10 на тысячу - в США (Stagno et al., 1983). Число случаев неонатальной герпесной инфекции колеблется от менее 2 на 100 тыс. в Великобритании, 6,5 на 100 тыс. – в Швеции, до 20-50 на 100 тыс. – в США (Forsgren & Malm, this volume). Это отражает процент популяции с герпесной инфекцией в анамнезе, а также распространенность факторов риска генитальной инфекции в популяции. Географические особенности инфекции определяют необходимость решения о скрининге во время беременности, основываясь на информации о данной популяции. Для некоторых инфекций, таких как сифилис и ВИЧ, широко рекомендуется скрининг, в то время для таких, как герпесная инфекция или токсоплазмоз, скрининг во время беременности проводится в некоторых странах или центрах. Это, отчасти, зависит от различной распространенности инфекции, а также от пользы скрининга.
Важна ранняя диагностика и менеджмент врожденных и перинатальных инфекций у новорожденных, что зависит от клинического опознания заболевания. К сожалению, ранняя диагностика является проблематичной. Многие из этих заболеваний, такие как неонатальных герпес, характеризуются неспецифическими проявлениями, а другие, такие как врожденная краснуха и сифилис, являются настолько редкими, что даже не предполагаются. Примером таких трудностей является неонатальная герпесная инфекция, когда ранняя диагностика и лечение являются основными в превенции возможных нежелательных последствий. Герпесная инфекция новорожденных относительно редкое заболевание, которое чаще всего не проявляется типичными повреждениями кожи (Tookey & Peckham, 1996), поэтому диагностика затруднена, а запоздалое или раннее лечение является проблематичным.
Многие выводы, вытекающие из этой главы, будут дискутироваться подробно при рассмотрении индивидуальных инфекций. Так как данные о частоте инфекционных заболеваний новорожденных в популяции и частоте инфицирования плода являются неполными, необходимо проведение определённых выборочных исследований. В этой главе обсуждалось множество выводов и поставлен акцент на необходимости качественной эпидемиологической информации о специфических инфекциях. Этот факт является основным требованием в понимании механизма трансмиссии инфекции от матери плоду, развитии соответствующих интервенций и лечения, решении о введении новых антенатальных программ скрининга.
ГЛАВА 2
БЕРЕМЕННОСТЬ, ИММУНИТЕТ И ИНФЕКЦИЯ
Cyril J. van Gelderen
Введение
Инфекция, особенно послеродовая, всегда заслуживала внимания для успешного её разрешения, и поколения женщин теряли свои жизни во время и после родов в результате инфекционных заболеваний. Обширные эпидемии послеродового сепсиса, описанные Peu в Париже в 1664г, а также в Ломбардии в 1772г., оставили в живых только нескольких женщин (Graham, 1950), а вектором инфекции часто были врачи. В результате исследований, проведённых Holmes в 1843 и Semmelweiss в 1861 причиной инфекции признали «лихорадку детской кроватки», что снизило роль акушеров, как носителей микроорганизмов, способных вызвать инфекцию. По этой и другим причинам сепсис больше не является эпидемическим киллером женщин в послеродовом периоде.
Выживание в среде условно патогенных организмов зависит от развития защитных механизмов. Естественно, первым защитным уровнем служит непоражённая кожа, а также важную роль играют физические и химические факторы, повышающие защитные способности кожи.
Однако, существование предусматривает взаимодействие с окружающей средой. Ассимиляция еды и кислорода приводит к нарушению защиты и, неизбежно, микроорганизмы будут сопровождать всё, что абсорбируется. Когда микроорганизмы попадают в организм, защитные свойства зависят от образовавшегося иммунного ответа.
Ролью иммунитета служит защита «своего» и устранение методом деструкции «чужого». Под термином успешного иммунитета подразумевается опознание «чужого» и немедленное его устранение (врождённый иммунитет), или процесс подготовки чужеродного материала для дальнейшей его элиминации (приобретённый иммунитет). Этот процесс эффективно осуществляется иммунной системой, мобильной и гетерогенной коллекцией клеток, включая фагоцитов и лейкоцитов, которые осуществляют как процесс опознания так и уничтожения чужеродных элементов. Система включает также и память, которая обеспечивает быстрый ответ на повторное появление антигена.
Беременность в организме матери характеризуется толерантностью по отношению к растущему «чужому» организму в течение года.
Выживаемость вида зависит от одновременного воздействия следующих двух факторов. Организм хозяина должен быть защищён от инвазии «не своего», но в то же время беременность не должна быть отторгнута. Возникновение согласия между этими двумя дивергирующими факторами является объектом многих размышлений (Medawar, 1953), а также исследований. Кроме того, с времён применения трансплантации органов, приложено много усилий для исследования механизмов толерантности беременности с надеждой понимания феномена, что даст возможности для применения знаний в увеличении времени выживания трансплантантов.