Которые могут передаваться от матери плоду, заслуживают внимания, так как врождённые и перинатальные инфекции могут быть связаны с нежелательными последствиями
| Вид материала | Документы |
- 1. Источники инфекции: лесные, степные, полевые грызуны, резервуаром инфекции могут, 37.58kb.
- 16 февраля – День профилактики иппп. Инфекции, передаваемые половым путем Инфекции, 97.47kb.
- Актуальность программы. Актуальность курса «Экономическая и юридическая грамотность», 205.88kb.
- Управляемая аэроионотерапия в оздоровлении часто болеющих детей м. А. Хан, Е. Л. Вахова,, 69.43kb.
- Особенные отношения дочь и мама, 22.06kb.
- Описание Затруднение носового дыхания, 15.71kb.
- Реферат по рекламе на тему: «Философия брендинга потенциал, перспективы развития», 527.56kb.
- Моу николо-Урюпинская основная общеобразовательная школа Исследовательский проект, 278.18kb.
- Защита компьютеров от несанкционированного доступа к информации, 13.99kb.
- И. С. Савельева Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии рамн, Москва, 107.97kb.
Краснуха во время беременности
Desmond Martin Barry Schoub
Введение
Вирус краснухи принадлежит к виду рубивирусов и семейству Togaviridae, для которых человек является единственным хозяином. Вирус краснухи содержит однo-спиральную РНК, которая является относительно неустойчивой, вирус размножается и передается через дыхательные пути инфицированных людей. Попадая в кровообращение, вирус является причиной распространенной диссеминации во всем организме. В организме беременных женщин вирус краснухи может инфицировать плаценту, приводя к инфекции плода с различной степенью его повреждения. Впервые ассоциация краснухи и повреждение плода привлекла внимание австралийского офтольмолога Gregg, заметившего эпидемию врожденных катаракт вследствие вспышки краснухи ( Gregg, 1941). В последствии похожие данные появились в Швеции, США Великобритании, и роль краснухи в развитии врожденных катаракт была подтверждена. Также была отмечена взаимосвязь краснухи с пороками сердца и глухотой (Plotkin & Mortimer, 1994). Инфекция краснухи часто бессимптомная или вызывает легкое заболевание, поэтому важно определить инфекцию во время беременности и установить возможные последствия для плода, включая врожденный синдром краснухи (ВСК).
Превенция краснухи осуществляется применением высокоэффективной и действенной вакцины, назначаемой детям и взрослым в большинстве развитых стран практически элиминировала случаи врожденного синдрома краснухи. Однако, все еще наблюдается инфекция в популяции эмигрантов из стран, где вакцинирование не является обязательным (Tookey & Peckham, 1999).
Клинические проявления краснухи
У детей инфекция краснухи обычно является бессимптомной или с проявлением незначительных симптомов, сопровождающихся непродолжительным высыпанием, на которое часто не обращают внимания. У взрослых инфекция, обычно, сопровождается легкой формой заболевания. Продромный период составляет от 1 до 5 дней с проявлением невысокой температуры, головной боли, общего недомогания и конъюнктивита. Генерализированная лимфаденопатия, особенно заметная в области заушных, затылочных или задних шейных лимфатических узлов, сопровождает сыпь в течение нескольких дней. Кожные повреждения характеризуются как диффузное макулопапулярное высыпание, проявляющееся в области головы и шеи, затем распространяющееся на нижние участки тела, обычно заметное на оголенных участках тела. Сыпь проходит, обычно, в течение 3-4 дней, зуд не характерен. Артрит (или артральгия) обычно проявляется скованностью суставов и наблюдается у 70% взрослых женщин. Похожее состояние наблюдается после вакцинации против краснухи у взрослых женщин. Компликации редки, но могут наблюдаться тромбоцитопения и энцефалит, проявляющиеся в < 5 из 10 тыс. случаев (Morgan-Capner, 1999).
Клинический диагноз краснухи может быть затруднен, так как клиническая картина похожа на другие заболевания. Рекомендуется серологическое подтверждение диагноза. Дифференциальный диагноз краснухи включает неинфекционные заболевания, как аллергическая сыпь, и инфекционные, вызванные энтеровирусами (особенно Эхо и Коксаки вирусами), парвовирусом, арбовирусами и корью. Многие случаи клинически диагностированной кори при проведении лабораторных анализов оказались проявлением краснухи.
Эпидемиология
Случаи краснухи встречаются во всем мире. До эры широкого применения вакцины краснуха являлась эндемическим заболеванием с сезонным пиком в период поздней зимы и ранней весны, а эпидемии происходили нерегулярно с интервалом в 5-7 лет. Инфекция не характерна для детей дошкольного возраста. Вспышки наблюдаются у школьников старших классов, подростков и взрослых, живущих в закрытых кварталах. Женщины репродуктивного возраста часто инфицируются от детей дома или в детских садах и школах. Инфицированные индивиды распространяют инфекцию в период с 7 дней до и 2-х недель после проявления сыпи. Экскреция вируса может продолжаться более долгий период, особенно в моче. У новорожденных с врожденной инфекцией вирус проявляется во всех выделениях организма, что является важным источником болезни в течение года и более после рождения.
Так как случаи краснухи не регистрируются во многих странах, серо-эпидемиологические исследования являются основным источником эпидемиологических характеристик инфекции. Это может быть достигнуто путем определения распространенности антител краснухи в различных возрастных группах. В эре превакцинации 80-85% женщин репродуктивного возраста были иммунизированы в результате перенесенной инфекции в детстве (Miller, 1991). В развивающихся странах инфекция проявляется в более раннем возрасте. Кроме того, исследования, проведенные в развивающихся странах, указывают на повышенный риск восприимчивости краснухи, но, к сожалению, существует мало данных о распространенности врожденного синдрома краснухи.
Врожденная инфекция
Патогенез
В результате материнской виремии происходит инфицирование плаценты. Инфицирование плаценты также может произойти при восхождении инфекции через шейку матки. Это является причиной некротизации участков хориона и повреждения эндотелиальных клеток, что приводит к образованию вирус-инфицированных эмболов в различных органах. Репликация вируса продолжается при отсутствии воспалительного ответа из-за недостаточности функционирования иммунной системы плода. Кроме того, замедляется движение клеток из-за супрессии митоза клеток, что приводит к нарушению развития многих органов, включая сердце, роговицу глаза и внутреннее ухо. Дополнительное повреждение печени и миокарда могут произойти при кровоизлиянии вследствие повреждения эндотелиальных клеток в этих местах. Персистенция вирусной инфекции является результатом нарушенного иммунного ответа.
Риск для плода (таблица 5.1)
Таблица 5.1. Риск трансмиссии краснухи от матери ребёнку, связанный с повреждением плода
| Первый триместр | Риск | Комментарий |
| Симптоматическая краснуха | 80% | 1 или более врождённых дефектов |
| Бессимптомная краснуха | Не определен, менее 80% | Обычно повреждения сердца или глаз |
| После первого триместра 13-16неделя | 17% | Повреждение плода менее выражено |
| 17-20 неделя | 6% | Часты ретинопатия и |
| >20 недель | 2% | проблемы обучения |
| Краснуха до зачатия | | |
| Начало сыпи перед ПМЦ | Нет риска | Проявление сыпи связано с |
| Начало сыпи до 11 дня после ПМЦ | Нет риска | иммунитетом матери, который защищает плод |
| ПМЦ | | |
| Начало сыпи после 12 дня после ПМЦ | Частое повреждение плода | Есть возможность персистенции вирусной инфекции в генитальном тракте с последующим инфицированием плода |
| Материнская инфекция в первом триместре | 8%. Риск возможно выше при симптомной реинфекции | Инфекция матерей с иммунным ответом в результате перенесенной инфекции или вакцинации |
ПМЦ-первый день последнего менструального цикла
Риск вертикальной трансмиссии вируса плоду зависит от периода беременности, в который инфицируется мать. Если инфицирование происходит в первые 12 недель беременности, инфицирование плода составляет 80%, на 13-4-14 неделе – 67% с постепенным снижением до 25% при инфицировании на 26 неделе беременности Miller et al., 1982). У инфицированных детей дефекты, связанные с краснухой, наблюдаются в 100% при инфицировании в первые 11 недель беременности, 50% - на 11-12 неделях, 35% - при инфицировании на 13-16 неделе беременности. Если инфицирование матери происходит после 16 недели, риск для плода является незначительным с редкими случаями проявления глухоты (Morgan-Capner, 1999). Наиболее частыми продолжительными пороками являются глухота, трудности обучения, катаракта, пороки сердца и церебральный паралич. Прoявление диабета в раннем возрасте также может быть связано с внутриматочной инфекцией краснухи (Bedford & Elliman, 1998).
Клиническое проявление врождённого синдрома краснухи
Клинические проявления врождённого синдрома краснухи подразделяются на три группы. Первая-состояния, связанные прямолинейно с вирусной инфекцией. Они проявляются в первые несколько недель жизни, не повторяются и не связаны с продолжительными последствиями. Примером являются: малый вес при рождении, повреждения костей, тромбоцитопеническая пурпура (новорожденный «булочка с черникой»), гепатоспленомегалия, генерализированная лимфаденопатия и менингоэнцефалит. Вторая группа- пороки развития в результате воздействия вируса на органогенез. Некоторые патологии проявляются позднее в подростковом или взрослом периоде. Примером продолжительных дефектов служит сенсороневральная глухота (наиболее частое проявление врождённого синдрома краснухи (ВСК)), повреждения глаз, такие как катаракта, врождённая глаукома, тяжёлый страбизм и микрофтальмия, врождённые пороки сердца, особенно персистенция Боталового протока, дефект межжелудочковой перегородки, периферический пульмонарный стеноз, и нарушения центральной нервной системы (умственная отсталость и микроцефалия). К третьей группе относятся поздние пороки, включая глухоту, инсулин-зависимый сахарный диабет, умственную отсталость, «заболевание позднего начала» проявляющееся сыпью, пневмонит, диарею и нарушение развития. Позднее заболевание связано с формированием иммунных комплексов, находящихся в разных органах, появляющихся спустя нескольких лет после рождения.
Диагностика
Основой подтверждения клинического диагноза краснухи служат лабораторные тесты, так как некоторые заболевания, сопровождаемые сыпью, могут напоминать краснуху. Лабораторная диагностика является решающей для беременных женщин с заболеванием, сопровождающимся сыпью, имевшим контакт с болеющими краснухой, а также для новорожденных, матери которых переболели краснухой во время беременности, и тех с проявлением признаков ВСК.
Серологические тесты являются основой диагностики краснухи. Наиболее часто используется ферментный иммуно-сорбентный анализ (ELISA) с обнаружением антител IgM и IgG класса (таблица 5.2). Проводится IgM capture antibody tests (тесты IgM связывающих антител), так как они не связаны выборочно с IgM антиглобулинами и на них не оказывает влияние конкуренция IgG за место связывания антител в системе теста. Необходима предосторожность в интерпретации результатов, так как положительные неспецифические IgМ результаты нередки во время беременности. Необходимо дальнейшее проведение тестов для подтверждения полученного положительного результата. Важно отметить, что антитела IgМ могут персистировать в течение 10месяцев и дольше после проявления первичной инфекции (Pattison et al., 1975) или месяцев и лет после вакцинации (O’Shea et al., 1985; Burke et al., 1985).
Таблица 5.2. Серология у беременных женщин
| Результат теста | | | |
| IgM | | | |
| IgG | Интерпретация | Консультирование | Дальнейшие действия |
| - - | Нет краснухи, но полная восприимчивость | Информирование о восприимчивости к краснухе | Повторить 3 недели спустя контакта или 1 недели после высыпания. Рекомендуется вакцинация после беременности |
| + a - | Первичная инфекция | Высокий риск для ребёнка | |
| +a + | Первичная или вторичная инфекция | Первичная-высокий риск Вторичная-низкий риск | Тест афинитета на IgG |
| - + | Иммунитет | Успокоить мать | |
a неспецифические низко-положительные результаты IgM при ELISA часты среди беременных женщин и не связаны с активной инфекцией
Более совершенным нежели ELISA является тест мочи (avidity test) по обнаружению антител IgG. У беременных с положительным тестом IgМ проведение avidity test помогает отличить первичную от вторичной (реинфекции) инфекции, что позволяет определить риск трансмиссии вируса плоду. Принцип теста состоит в повышающемся афинитете антител IgG к специфическому антигену с увеличением времени после инфицирования. Т.е., афинитет антител IgG, продуцируемых во время первичной инфекции, ниже, чем при реинфекции. Дифференциация афинитета может быть продемонстрирована путём присоединения белкового денатурирующего агента, обычно мочевины, в промываемой жидкости, применяемой в тесте ELISA. Первичные антитела IgG намного легче отсоединяются от их антигенных мест, чем антитела IgG, сформировавшимися при реинфекции, в результате процесса промывания при ELISA тесте. Разность оптической плотности до и после промывания мочевиной определяет индекс афинитета. При первичной инфекции индекс афинитета антител IgG менее 30%, а при реинфекции- более 70%.
Изоляция вируса может быть вспомогательным методом, подтверждающим диагноз ВСК. Вирус краснухи легко обнаруживается в материалах из носовой, ротовой полостей, крови, мочи и спинномозговой жидкости (Best & O’Shea, 1996). Обнаружение РНК вируса краснухи при помощи обратной транскриптазы полимеразной цепной реакции – ОТ-ПЦР (reverse transcriptase polymerase chain reaction (RT-PCR)) может быть использовано (Bosma et al., 1995a). Изоляция вируса может помочь для определения продолжительности экскреции вируса, которая составляет месяцы у инфицированных новорожденных, представляющих риск заражения для других индивидов. Моча является наиболее подходящим материалом для определения персистенции экскреции вируса. Вирус краснухи является привередливым медленно растущим вирусом, поэтому положительные результаты тестов возможны после 10-11 дней.
Пренатальная диагностика
Большинство врождённых инфекций диагностируются при обнаружении у новорожденных пороков развития. Инфекция краснухи диагностируется при обнаружении специфических антител IgМ в серуме новорожденного или при изолировании вируса. Однако, плод не всегда инфицируется и пренатальная диагностика может быть полезной в определённых случаях, например, при проявлении материнской инфекции после первого триместра, в случаях возможной реинфекции, а также при сомнении в материнском диагнозе.
Такие процедуры, как хорионбиопсия, амниоцентез, взятие крови плода и другие, могут быть применены для подтверждения диагноза, но обладают риском для плода (D’Alton & De Cherney, 1993). Обычно требуется применение чувствительных и быстрых диагностических тестов, таких как полимеразная цепная реакция (ПЦР) (Bosma et al., 1995b; Morgan-Capner et al., 1984).
Амниоцентез проводится трансабдоминально с аспирацией малого количества околоплодных вод (10-20мл). Амниоцентез обычно проводится между 15 и 20 неделями беременности, и воды исследуются на обнаружение вируса и определение вирусной нуклеиновой кислоты при помощи ОT-ПЦР. Риск аборта вследствие амниоцентеза в период 15-20 недели составляет 0.25-0.5% (таблица 5.3). Если амниоцентез проводится до 15 недели беременности, то количество взятых околоплодных вод является малым, а риск потери плода достигает 5%. Фетоскопия-процедура, проводимая для взятия крови плода, включает внутриматочную визуализацию плода и проводится во втором триместре беременности, когда плод маленький, а амниотические воды прозрачны.
При хорионбиопсии (ХБ) применяются катетер или игла для биопсии клеток плаценты, в которых может быть обнаружен инфекционный агент. Ультразвуковое исследование применяется для определения локализации плаценты и плода. Затем может быть проведена ХБ трансцервикально или трансабдоминально. Трансабдоминальный метод более распространён и менее опасен, так как при трансцервикальном подходе нужны дополнительные манипуляции для введения иглы в плаценту. Риск выкидыша при трансабдоминальном подходе составляет около 0.5-1%, а при трансцервикальном подходе может быть выше. Трансцервикальный путь может быть причиной восходящей маточной инфекции, поэтому для проведения процедуры необходимы условия операционной. Материнская генитальная инфекция является противопоказанием для процедуры. Трансабдоминальные процедуры могут быть безопасны при проведении в клинике с ультразвуковым исследованием на любой стадии беременности. Такие врожденные дефекты конечностей, как недостаточность и редукция, наблюдаются у детей, матерям которых была проведена ХБ.
Кордоцентез проводится при ультразвуковом контроле для определения локализации плаценты и места выхода пуповины из плаценты. При трансабдоминальном подходе под контролем ультразвука игла вводится в месте плацентного начала пуповины, и кровь берется из вены пуповины. Если плацентное начало пуповины не удается определить, используются петли пуповины. Процент компликации низок и составляет < 2%. Кровь плода исследуется на краснуху при помощи серологических тестов на специфический IgМ. Необходимо помнить, что до 23 недели беременности встречаются ложноотрицательные результаты, так как иммунный ответ плода в это время невозможен.
Для пренатальной диагностики требуются опытные операторы, специализированное сложное оборудование, включая ультразвуковое исследование, а также требуется специализированная лабораторная поддержка с опытом в интерпретации результатов. Для многих клиниках развивающихся стран эти методы пренатальной диагностики остаются недосягаемыми. В таких регионах серологические тесты матери являются основой пренатальной диагностики.
Постнатальная диагностика
Специфические антитела IgМ могут быть обнаружены в 100% детей с врожденной инфекцией до трех месяцев жизни, в 90% -на 3 - 6 месяцах, 50% - на 6-12 месяцах (таблица 5.4). Обнаружение IgG низкого афинитета у детей может помочь в диагностике вплоть до 3 лет жизни, так как афинитет созревает более медленно при врождённой краснухе, нежели в случаях постнатальной инфекции (Thomas et al., 1993).
Таблица 5.4. Постнатальная серологическая диагностика
| Возраст ребёнка | Результат теста | Интерпретация |
| 0-3 мес. | IgM+ | Внутриутробная инфекция |
| 3-12 мес. | IgM+ IgG+ | Возможна внутриутробная инфекция, хотя в слоях низкого социо-экономического статуса с широко распространенной ранней инфекцией имеет место редко встречающаяся ранняя постнатальная инфекция в первый год жизни |
| 6 мес.+ | IgM- IgG+ | Присутствие специфических антител IgG после исчезновения материнских антител указывает на внутриутробную инфекцию |
Для подтверждения диагноза у детей могут быть проведены изоляция вируса и PCR. Вирус может быть легко выделен у новорожденных с ВЦК. К 3 месяцу жизни пропорция детей, выделяющих вирус, снижается до 50-60%. При тяжелом заболевании, особенно в первые несколько недель жизни, вирус выделяется в больших концентрациях, что составляет повышенный риск инфицирования для восприимчивых индивидов. Поэтому важно для работников медицинской сферы, имеющими контакт с пациентами, быть иммунизированными.
Радиологическое исследование длинных костей может быть дополнительным диагностическим тестом. Типичные поротические повреждения наблюдаются в метафизальных частях длинных костей у 1/5 части детей. При гематологических тестах наблюдается тромбоцитопения у детей с высыпанием в виде пурпурных пятен; количество тромбоцитов колеблется от 3-х до 100 х 109/л.
Реинфекция краснухи
Вторичные инфекции определяются повышенной значимостью, так как возможно связаны с широко используемой вакцинацией против краснухи. Существует предположение, что женщины с иммунитетом, индуцированным вакцинацией, являются более восприимчивыми к реинфекции, нежели с натурально приобретённым иммунитетом из-за качественного различия иммунного ответа (Horstmann et al., 1985; O’Shea et al., 1983). Как и в любых случаях инфекции краснухи во время беременности, гестационный возраст во время инфицирования предопределяют риск аномалий плода. Риск составляет около 8% (Morgan-Capner et al., 1991; Best, 1993). Тестироваться должны все женщины, бывшие в контакте с заражёнными краснухой или с проявлением заболевания, похожего на краснуху, даже с анамнезом краснухи или вакцинацией, а также при документированном обнаружении антител.
Доказательством реинфекции служит повышение титра антител у женщин с раннее обнаруженными антителами к краснухе, и/или значительное количество антител IgМ. Если ранее не проводились анализы, два лабораторных результата с концентрацией антител более 15 000 IU/л или документированный анамнез вакцинации с одним положительным лабораторным тестом позволяют предположить реинфекцию (Best et al., 1989).
Превенция инфекции плода
Всем женщинам репродуктивного возраста должны быть проведены серологические тесты на обнаружение антител к вирусу краснухи, как часть рутинного общемедицинского гинекологического обследования и по вопросам планирования семьи. Если женщина сероотрицательна, должна быть назначена вакцинация с предварительным проведением теста на беременность. Однако, иногда беременным женщинам назначается иммунизация или женщины беременеют в течение трех месяцев после вакцинации. Дальнейшее наблюдение ( Национальная Программа Наблюдения Врождённой Краснухи Великобритании с 1980 по 1995г.г.) таких случаев показало, что из 123-х новорожденных ни у одного не были обнаружены врожденные пороки, связанные с врожденной инфекцией краснухи (Bedford & Elliman, 1998). Первичная инфекция в первые 16 недель беременности должна быть индикацией для прерывания беременности ( таблица 5.1).
Элиминация краснухи и ВСК во многих странах западного мира является прежде всего результатом применения эффективной вакцины. Вакцинация хорошо переносится, а иммунный ответ наблюдается у 95% вакцинированных. Вакцинированные выделяют вирус, но трансмиссия восприимчивым индивидам не наблюдается (Best, 1997). Применяется живая атенуированная вакцина, которая противопоказана людям с тяжелой иммуносупрессией и во время беременности. Женщинам репродуктивного возраста рекомендуется применение адекватной контрацепции в течение 3-х месяцев после вакцинации.
Теоретически, одна доза вакцины обеспечивает долговременный иммунитет, так как повторный контакт стимулирует вторичный (анамнестический) ответ антител, осуществляемый при помощи памяти В клеток. Однако из-за повышенной частоты проявления вторичной инфекции обычно назначается вторая доза. Первая доза назначается на 12-15 месяце жизни, вторая - в дошкольном возрасте – 4-6 год жизни.
Предоставляются две стратегии вакцинации: целью универсальной иммунизации в детстве является предотвращение циркуляции и трансмиссии вируса краснухи среди детей дошкольного возраста. Это поможет уменьшить резервуар вируса и снизить риск заражения всех беременных женщин. Для осуществления необходим высокий процент вакцинации (не < 85%) среди дошкольников. Если стратегия вакцинации является неадекватной, риск врожденной краснухи повышается, так как большое количество людей достигнут репродуктивного возраста без контакта даже с диким типом вируса или вирусом вакцины (Anderson & May, 1990). Целью селективной вакцинации является защита популяции риска, важной частью которого являются девочки препубертатного возраста. Эта тактика наиболее применима для стран, в которых высокий процент вакцинации среди дошкольников не может быть достигнут. В этом случае продолжается циркуляция дикого типа вируса краснухи.
Вакцина краснухи, являясь живой атенуированной вакциной, может безопасно назначаться одновременно с другими вакцинами. В развитых странах вакцина краснухи, обычно, вакцинируется с вакцинами кори и паротита – тройная ММR вакцина. Однако, если вакцина краснухи не назначается одновременно, она не должна назначаться сразу после или перед другими вакцинами. Во избежание снижения эффективности других вакцин рекомендуется период выжидания от 2 –х недель до 1 месяца. Назначение иммуноглобулина может также влиять на активность вакцины краснухи, поэтому рекомендуется трехмесячный период выжидания после назначения любых иммуноглобулинов перед вакцинацией с целью полного избежания влияния потенциальных антител.
Главным противопоказанием для вакцинации является беременность. Женщинам репродуктивного возраста после введения вакцины краснухи рекомендуется применение методов контрацепции в течение, как минимум, 3-х месяцев. Нередко возникает вопрос о случайном назначении вакцины на ранних стадиях беременности. Исследования продуктов оплодотворения после прерывания беременности показывают, что вирус вакцины краснухи все-таки проникает через плаценту и инфицирует развивающийся плод. Однако, нет доказательств того, что вирус вакцины является тератогенным и вызывает повреждение плода. В мире были рассмотрены несколько регистров и исследованы несколько тысяч случаев – ни в одном из них не наблюдалось патологического воздействия вируса вакцины (Bedford & Elliman, 1998). Более того, в результате случайной вакцинации на ранних сроках беременности не должен вставать вопрос о прерывании беременности. Вирус вакцины краснухи может быть выделен из молока лактирующих женщин, если до этого проводилась их вакцинация. Однако, кормление грудью не является противопоказанием после вакцинации, так как нет доказательств, что вирус вакцины вреден для новорожденного.
Особого внимания требует назначение живой вирусной вакцины иммуносупрессивным индивидам, это утверждение касается и вакцины краснухи. Также необходимо понимать, что у людей с иммуносупрессией наблюдается снижение эффективности вакцины. Вирус вакцины краснухи является сильно атенуированным, вопрос о назначении вакцины касается только индивидов с тяжелой иммуносупрессией (не ВИЧ - инфицированных). К таким пациентам относятся индивиды с врожденным иммунодефицитом, лейкемией, лимфомой, генерализированным опухолевым процессом или лечением алкирующими препаратами, антиметоболитами, радиацией или большими дозами кортикостероидов. Что касается последнего, терапия стероидами, по своей сути, не является противопоказанием к назначению живой вирусной вакцины. Это утверждение применимо, если лечение кратковременно (< 2-х недель), применяются маленькие или средние дозы, длительное прерывное лечение препаратами краткосрочного действия, поддерживающие физиологические дозы – заместительная терапия, а также назначение локально (для кожи или глаз), в форме аэрозоля, или интроаурикулярно, или в сухожилия, или в суставной мешок. В определение «большой дозы» входит эквивалент преднизолона 2 мг/кг или тотальные дозы 20 мг в день. По возможности, желательно выждать перед назначением вакцины краснухи 3 месяца после прекращения лечения стероидами. Вакцинация не является противопоказанием для ВИЧ-инфицированных, особенно, если пациенты бессимптомны.
Вакцина краснухи приготавливается из линии клеток RA27/3 на основе культуры клеток человеческого диплоидного фибробласта. В состав вакцины не входят яичные компоненты, поэтому она не противопоказана индивидам с повышенной чувствительностью к яичному белку (как случается при вакцинации против кори и паротита). Внимания заслуживают индивиды особой гиперчувствительностью к неомицину, который используется в качестве консерванта и следы которого обнаруживаются в вакцине.
Не существует доказательств того, что вирус вакцины краснухи передаётся от вакцинированных, даже если обнаруживается в выделениях дыхательных путей после вакцинации. Нет причин для непроведения вакцинации членам семьи или другим работникам дома, контактирующим с беременной женщиной. Также рекомендуется вакцинация детей беременной женщины, если они до сих пор не были вакцинированы, для предотвращения интродукции вируса в дом. Хотя существуют гипериммунные препараты иммуноглобулина, но доказательств их эффективности превенции инфекции после контакта с краснухой нет. Аналогично, не существует доказательств эффективности вакцины при её назначении в качестве профилактики инфекции после контакта с краснухой.
Выводы
В большинстве развитых стран мира краснуха и врождённый синдром краснухи фактически элиминированы в результате проведения энергетичных программ иммунизации. Теоретически, краснуха может быть выжита с планеты путём применения тех же самых стратегий, которые применялись по отношению к полиомиелиту и кори, и которые помогли успешно справиться с натуральной оспой. В развивающихся странах врождённый синдром краснухи, несомненно, остаётся значимой причиной заболеваемости и смертности. Заболевание привлекает недостаточное внимание по сравнению с другими приоритетами охраны здоровья, и только в 28% развивающегося мира существуют национальные программы вакцинации против краснухи (Banatvala, 1998). Успехи, достигнутые по отношению к таким заболеваниям как натуральная оспа, полиомиелит и корь, путём проведения вакцинации, мотивировали ВОЗ для введения программ контроля вакцинации против краснухи в развивающихся странах с целью удаления заболевания во всём мире (Cutts et al., 1997; Robertson et al., 1997).