Которые могут передаваться от матери плоду, заслуживают внимания, так как врождённые и перинатальные инфекции могут быть связаны с нежелательными последствиями
| Вид материала | Документы |
- 1. Источники инфекции: лесные, степные, полевые грызуны, резервуаром инфекции могут, 37.58kb.
- 16 февраля – День профилактики иппп. Инфекции, передаваемые половым путем Инфекции, 97.47kb.
- Актуальность программы. Актуальность курса «Экономическая и юридическая грамотность», 205.88kb.
- Управляемая аэроионотерапия в оздоровлении часто болеющих детей м. А. Хан, Е. Л. Вахова,, 69.43kb.
- Особенные отношения дочь и мама, 22.06kb.
- Описание Затруднение носового дыхания, 15.71kb.
- Реферат по рекламе на тему: «Философия брендинга потенциал, перспективы развития», 527.56kb.
- Моу николо-Урюпинская основная общеобразовательная школа Исследовательский проект, 278.18kb.
- Защита компьютеров от несанкционированного доступа к информации, 13.99kb.
- И. С. Савельева Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии рамн, Москва, 107.97kb.
Перинатальные инфекции
Эффект эндокринных нарушений
Во время беременности сильно возрастает продукция глюкокортикоидов. В основном, кортизол находится в связанной форме, но может быть вытеснен из транскортина прогестероном, который также находится в избыточном количестве ( McFadyen, 1995). Хотя мало известно о воздействии кортикостероидов на поддержание беременности или на ответ по отношении к инфекции во время беременности, но содержание большого количества этого иммуноактивного гормона должно быть значительным. На опытах с мышью в лабораторных условиях (van Zon et al., 1982) продемонстрирована потеря иммунитета против малярии во время пика кортикостерона, и этот механизм может быть применён к человеческой беременности в условиях распространённости малярии.
Эстрогены, обладая пролиферативным действием на генитальный тракт женщины, оказывают защитное воздействие. Однако, есть некоторые доказательства прямого воздействия на вирулентность некоторых грибков (Styrt & Sugarman, 1991), а также при инфекции Pseudomonas aeruginosa обнаружен эстроген-связывающий белок ( oestrogen-binding protein (неопределённого значения)(Rowland et al., 1992). Изменения в продукции кортизола, прогестерона и эстрогена могут оказывать важное воздействие на критический баланс Th1/Th2 (Wilder, 1998).
Влияние изменений иммунной системы
В перинатальный период не наблюдается повышенная заболеваемость наиболее распространёнными инфекциями. Интерес представляют вопросы, рассматриваемые в этой главе, с точки зрения иммунитета.
- может ли беременность, особенно эндокринные и иммунные изменения, влиять на нормальное течение инфекции?
- какие защитные механизмы возможны?
- будет ли инфекция передана плоду или плаценте?
- обладает ли плод иммунной защитой?
Существует ряд инфекций, проявление которых невозможно при отсутствии беременности. В этой главе будут рассматриваться инфекции, которые не являются уникальными в период беременности, но на частоту и степень тяжести которых могут оказывать влияние изменения, связанные с беременностью.
Изменение течения заболевания
Ясно, прогрессирование инфекционной болезни напрямую связано со статусом иммунной системы организма хозяина. До сих пор не определено, в какой степени изменения, происходящие во время беременности, вызывают иммуносупрессию. Известно, что нарушается механизм иммунорегуляции, но влияние на инфекции и защитные факторы является непостоянным и непредсказуемым. Течение большинства инфекционных заболеваний будет похоже на то же у небеременных женщин, и лечение будет таким же. Инфекционные заболевания в период беременности имеют наибольшую значимость, если:
- проявляются чаще во время беременности;
- протекают наиболее остро;
- передаются плоду;
- связаны с нежелательными последствиями как для матери, так и плода.
Распространённые острые инфекции
Примером общественно-приобретенной инфекции может служить пневмония. Это заболевание не является наиболее распространённым у беременных женщин и частота заболеваемости составляет 1:1400, а по отношению к спектру микроорганизмов, вызывающих заболевание, ничем не отличается среди других групп молодых людей (Bartlett, 1993). Пневмония заслуживает внимания во время беременности, так как связана с серьёзными последствиями для матери и плода (Rodrigues & Niederman, 1992). Большинство острых инфекций рассматривается с этой точки зрения и нет необходимости рассматривать их в контексте иммунологии или эндокринологии. Также, нет необходимости придавать значение иммунным и эндокринным схемам по отношению к инфекциям, возникающим только благодаря анатомическим изменениям во время беременности. Такие случаи как послеродовой сепсис, мастит и инфекции, связанные с Кесаревым сечением или при излитии околоплодных вод, являются последствием нарушения анатомии и физиологии организма хозяина и не зависят от иммунных изменений. Эти вопросы будут обсуждаться в других главах. Инфекция, связанная с вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), непосредственно воздействующая на иммунитет, будет рассматриваться детально позже. Нарушение иммунного статуса во время беременности, даже если мы не предполагаем его пониженной эффективности по сравнению с иммунитетом небеременных женщин, всё же остаётся во внимании, так как повышенная частота некоторых инфекций, а также их более острое прогрессирование наблюдаются в период беременности.
Инфекции , характеризующиеся повышенной частотой и остротой в период беременности
В табл. 2.1 рассматриваются наиболее важные инфекции
Бактериальные инфекции
Инфекции мочевыделительного тракта (ИМТ)
Учащение инфекций мочевыделительного тракта, также как и асимптомной бактериурии скорее всего связано с факторами места (нахождения рядом с увеличенной маткой) и гормональными изменениями ( релаксация гладких мышщ под воздействием прогестерона). Приходим к выводу, что как паразиты, так и факторы организма, имеют значение в возникновении ИМТ. При нормальной резистенции организма проявляется повышенная вирулентность микроорганизмов, в большинстве случаев Escherichia coli. Эта вирулентность связана со способностью в прикреплении к уроэпителиальным клеткам (Svanborg-Eden et al., 1987). Сниженная резистентность организма, в особенности клеточного иммунитета, избавляет от необходимости множественных факторов вирулентности. Беременность может обеспечивать эту редукцию путём местного иммунитета.
Септический шок
Септический шок не является частой патологией, но может быть смертельной, и редко встречается среди молодых здоровых женщин, за исключением случаев беременности. Распространённость, всё ещё остаётся низкой. Существуют предположения того, что ответ на бактериальный эндотоксин во время беременности является более острым нежели у небеременных женщин (Beller et al., 1985). Причина остаётся неизвестной и ни одному иммунологическому механизму не присваивается ответственность. Тяжёлые инфекции во время беременности, последствия аборта или внутриматочные инфекции заслуживают особого внимания, так как смертность остаётся высокой.
Табл. 2.1 Инфекции с повышенной частотой и остротой в период беременности
| Микроорганизм | частота | острота (матери) | Трансмиссия Плоду/ новорожденному | Повреждение плаценты |
C.trachomatis | + | | + | |
M. hominis | | | + | |
T. pallidum | | | + | + |
L. monocytogenes | | | + | + |
S. agalactiae | | | + | |
Септический шок | + | + | | |
T. gondii | | | + | + |
P. falciparum | + | + | | + |
C. albicans | + | | | |
ВИЧ | + | | + | |
Influenza | | + | | |
ЦМВ | | | + | + |
Полиовирус | + | + | | |
Varicella | | + | + | |
Краснуха | | | + | + |
Гепатит | | | + | |
разное
Инфекции, передающиеся половым путём
T.pallidum, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis характеризуются повышенной частотой во время беременности. C. trachomatis обнаруживается у 40% сексуально-активных женщин (как беременных так и небеременных) (Walker & Sweet, 1993). Повышенная распространённость во время беременности, может быть просто связана с активным поиском инфекции из-за нежелательных последствий на исход беременности. Скрининг на T.pallidum является почти универсальным, так как последствия сифилиса тяжёлые, а лечение считается эффективным. Нет доказательства повышенной восприимчивости к этим микроорганизмам, за исключением явного фактора, что по определению беременные женщины являются относительно молодыми и сексуально активными, попадая при этом в группу риска.
Генитальные микоплазмы, Mycoplasma hominis и Ureaplasma urealyticum, являются особыми микробами неимеющими клеточной стенки, что делает их устойчивыми к антибиотикам, воздействующим на клеточную стенку, таким как пенициллин (Cummings & McCormack, 1993), влияя на их антигенность. Иммунитет к этим организмам является недостаточным, что является результатом слабого ответа или существования множественных серотипов. Нет доказательств их повышенной распространённости во время беременности, по сравнению с T.pallidum и C.trachomatis, но ведётся их активный поиск в перинатальный период.
Listeria monocytogenes
Обычно вызывают лёгкую форму заболевания вне беременности, но могут быть связаны с тяжёлыми последствиями для новорожденного (Hurley, 1995). Листерия обладает афинитетом к фето-плацентарной единице и существуют явные доказательства сниженного иммунитета к этому организму, являющемуся внутриклеточным паразитом (Sano et al., 1986; Charles, 1993). Weinberg (1984) Связывает этот факт с повышенной активностью Т-супрессоров, а Issekutz et al., (1984) продемонстрировал слабый иммунный ответ у детей, которые были инфицированы в новорождённый период. Несмотря на широкое распространение Listeria monocytogenes, Спорадные случаи инфекции нехарактерны, а симптомы в большинстве случаев являются невыраженными и неспецифичными. Поэтому диагноз не определяется до проявления признаков у новорожденного.
Streptococcus agalactiae(Стрептококки группы В, или СГВ)
Является членом влагалищной флоры многих взрослых женщин, а носительство чаще всего бывает бессимптомным. Три случая послеродового сепсиса, описанные Fry (1938), являются первым доказательством того, что эти организмы могут быть причиной тяжёлых заболеваний. Важные проблемы связаны с трансмиссией плоду или новорожденному. СГВ характеризуются изменяющейся вирулентностью, и роль иммунитета организма хозяина является непостоянной. Есть мнение, что С3-зависимая связь является важным фактором в уничтожении микроорганизма (Noel et al., 1991). Усилия по созданию вакцины не принесли желаемого успеха.
Mycobacterium tuberculosis
Существуют отдельные статьи о реактивации туберкулёза и авторы предполагают значение сниженного клеточного иммунитета (Warner et al., 1992). Интересен тот факт, что активация туберкулёза связана с шифтом цитокинов 1 типа ко 2 типу, что тоже происходит во время беременности (Howard & Zwilling, 1999).
Грибковая инфекция
Candida albicans
Обнаруживается у 36% беременных и 16% небеременных женщин (Hurley, 1995), из чего очевидны наиболее благоприятные условия для колонизации этих микроорганизмов в период беременности. C.albicans чаще встречается у женщин с сахарным диабетом, после назначения антибиотиков широкого спектра и в случаях иммунодефицита (например: ВИЧ инфекция). Важным фактором, способствующим кандидозу, во время беременности является высокий уровень эстрогенов, в результате чего повышается концентрация гликогена в эпителии влагалища, а также кислотность в нижнем генитальном тракте. Однако, это только один из многих факторов. Существует предположение, что прогестерон снижает анти-кандидозную активность (Nohmi et al., 1995). Levy et al. (1990) указывает на недостаточность с моноцитами связанного уничтожения, которое является основой защиты против C.albicans.
Инфекции, вызванные простейшими
Toxoplasma gondii
Эта инфекция является частой и широкораспространённой, а риск , связанный с инфекцией зависит от местной распространённости и статуса иммунной системы по отношению к микроорганизму. Важность инфекции заключается в возможных тяжёлых повреждениях плода, которые могут быть следующими. Хотя T gondii проникает через плаценту с относительной лёгкостью во время первичной инфекции, и являясь внутриклеточным паразитом, его уничтожение должно быть связано с активацией клеточного иммунитета, организм беременной не сталкивается с трудностями в проявлении защиты против организма. Течение инфекции чаще бывает хроническим или латентным, а реактивация связана с иммуносупрессией. Такая реактивация наблюдается во время беременности (Bierdermann et al., 1995).
Mалярия
По данным многих исследований, частота случаев заболеваемости повышается во время беременности , а прогноз является достаточно серьёзным. Это особенно относится к малярии, вызванной Plasmodium falciparum, среди молодых перворожениц, неимевших ранее контакта (Nthwani et al., 1992). Обострённое течение малярии непонятно, существуют данные о корреляции плохого исхода и количеством плацентарных цитокинов. Наблюдался сдвиг в сторону Th1 цитокинов (Fried et al., 1998), но существуют противоречивые мнения (Moore et al., 1999). Повышенная концентрация кортизола, о котором упоминалось выше, может играть важную роль.
Вирусные инфекции
Вирусные инфекции заслуживают внимания со время опубликования исследования Gregg (1941) об ассоциации врождённых дефектов, особенно катаракты, у детей, рождённых от матерей, переболевших германской корью в период беременности. Воздействие вирусных инфекций на матерей часто является незначительным, в редких случаях наблюдается тяжёлое течение болезни. Трансплацентарная трансмиссия, однако, является частой, приводя к фетальным и неонатальным заболеваниям, что представляет интерес во время беременности. Иммунологический ответ в период беременности в большинстве случаев не отличается от того же у небеременных женщин, но плохо понятен.
Краснуха
Германская корь, как правило, является лёгкой инфекцией, часто проходящей незаметно. Иммунитет твёрдый и служит основой для дальнейшей иммунизации. При первичной инфекции в более 65% случаев наблюдается трансплацентарная передача инфекции плоду в первом триместре беременности (Miller et al., 1982).
Цитомегаловирус (ЦМВ)
Эта вирусная инфекция также в большей степени повреждает плод, вызывая врождённые дефекты, нежели наносит вред матери. Существуют предположения того, что вирус может оказывать иммуносупрессивное воздействие во время инфекции (Ho, 1984), что характерно и другим типам герпес вирусов.
Varicella-zoster
Не является распространённой инфекцией во время беременности, так как у большинства взрослых людей иммунитет сформировался с детского периода. Тяжёлые случаи болезни матери в период беременности наблюдаются у женщин, перенёсших инфекцию впервые во время беременности (Stango & Whitley, 1985). В таких случаях предпочтительнее стационарное лечение. Частота компликаций невысока ( Baren et al., 1996), но если они случаются, то смертность значительна. Исключением являются ВИЧ-положительные беременные женщины, у которых Herpes zoster проявляется на ранней стадии болезни до проявления других оппортунистических инфекций. Вирус пересекает плацентарный барьер и может быть причиной пороков развития плода.
Полиовирус
С тех пор как стала распространённой иммунизация, полиомиелит стал редким заболеванием, хотя всегда пользовался репутацией наихудшего, если заражение происходило во время беременности. В 50-е годы было замечено, что частота болезни, как и смертность повышались в период беременности (Siegel & Goldberg, 1955). Предпочтение отдавалось иммунному механизму, хотя этот факт не был подтвержден В общем, при отсутствии ранее приобретённого иммунитета, защита против вируса является слабой.
Иммунитет плода
Хорошо известно, что иммуноглобулин класса G (Ig G) обладает способностью проникать через плаценту. Этот перенос, который начинается с 16-ой недели беременности, не характеризуется простой диффузией маленьких молекул, а представляет собой выборочный процесс. Некоторые Ig G останавливаются на плацентарном уровне. Это достигается в результате высокого афинитета Fc рецепторов нетрофобластных клеток стромы плацентарных ворсинок (Johnson, 1995). Эти рецепторы служат своеобразным трапом для Ig G, которые с другой стороны могут быть направлены на антигены плода. Большинство Ig G матери передаётся в последние четыре недели беременности, что обеспечивает пассивный иммунитет для защиты в первые недели внематочной жизни. Очевидно, что недоношенные новорожденные получают пропорционально меньшую концентрацию иммуноглобулинов, поэтому новорожденные более подвержены инфекциям. Транспорт является выборочным и включает опознавание молекул специфичными рецепторами, находящимися на синцитиотрофобласте.
Образование иммунной системы начинается рано, и В-лимфоциты обнаруживаются в печени плода к 9 недели беременности (Hayward, 1983). К 14 недели T- и В-клетки способны реагировать на антигены белка, находящиеся в циркуляции плода. Однако, настоящий ответ антител на антигены, особенно на полисахаридный антиген, остаётся незрелым и в постнатальном периоде. Это частично, но не полностью объясняется пассивным приобретением антител материнского происхождения. Существуют противоречивые мнения о том, подавляют или нет пассивно приобретённые антитела Ig G матери иммунный ответ (Glezen & Alpers, 1999; Siegrist & Lambert, 1998). Иммунизация матери является эффективным средством предупреждения инфекционных заболеваний новорожденного, таких как столбняк. Следующим объяснением слабого ответа является отсутствие прежнего воздействия антигенов, а также отсутствие специфических клонов Т-клеток. Таким образом, предполагается, что плод способен к ответу на инфекцию внутри матки в результате сложного механизма (Nahmias & Kourtis, 1997).
Иммуноглобулин М (Ig M) не проникает через плаценту, поэтому присутствие у плода Ig M указывает на его реакцию на инфекцию. Это наблюдается в случаях врождённых инфекций: краснухи, цитомегаловируса и T. gondii (Cunningham et al., 1997).
Антибиотикотерапия
С практической точки зрения можно представить, что любой медикамент, назначаемый матери, может быть передан плоду. Значительное число беременных женщин, а следовательно и их плоды, подвергаются воздействию антибиотиков. Целью главы не является рассмотрение выбора антимикробных препаратов, их риска и вреда, воздействия на плод.
Однако, должно быть отмечено, что антибиотики неизбежно нарушают экологию как матери, так и плода. Нет доказательства того, что распространённые в применении антибиотики воздействуют пагубно на иммунитет. Эритромицин, часто используемый в период беременности и являющийся относительно безопасным, стимулирует активность фагоцитов как у беременных, так и небеременных женщин (Sakaeva & Lazareva, 1999), а бета- лактамные антибиотики, часто комбинируемые с пенициллинами широкого спектра, не влияют на иммунный ответ (Tawfik et al., 1996). Почти все лекарства, в какой-то степени, обладают иммуномодуляцией, но в случае большинства антибиотиков, это воздействие не является разрушительным.
Превентивные стратегии
В понятие превенции инфекций во время беременности не входит магическая формула, а всего лишь применение всеизвестных и общепринятых подтверждённых принципов. Естественно, иммунизация до беременности является одной из заслуг тактики. По отношению к краснухе разработана успешная стратегия, в последнее время на стадии активного исследования находятся стратегии по отношению к другим вирусным заболеваниям, включая ВИЧ, а также для Streptococcus agalactiae. В период эпидемических всплесков таких вирусных заболеваний, как корь и ветряная оспа, беременным женщинам рекомендуется максимально избегать контакта. Для предотвращения бактериальных инфекций действуют простые методы предосторожности, включая мытьё рук и хирургическая асептика ( Iffy & Ganesh, 1993). В эру более эффективных антибиотиков легко отойти от основных принципов и пренебречь правилами правильного их применения, хотя простые методы остаются эффективными и безопасными, не обладают непредвиденным воздействием на окружающую среду. Иммунологическая манипуляция не является реалистической целью ближайшего будущего, хотя исследования в этой области проводятся во многих центрах и дают результаты.
Ответная реакция паразитов
Популяция паразитов также меняется при встречи с организмом хозяина. Взаимодействие с иммунной системой, как и применение антибактериального лечения связаны с эволюцией организма (Anderson, 1994). Антибиотики выбирают организмы с характеристиками резистентности и создают условия для выгодного размножения. Целью любого живого организма является завершение жизненного цикла ( Locksley, 1997). Контакт с иммунной системы хозяина вызывает трансформацию паразита и хозяина приводя к их изменениям (Sler et al., 1998). Нарушенный иммунный статус во время беременности инициирует адаптацию. Это также служит дополнением к диверсии микробиологических популяций.
Выводы
Инфекции больше не являются убийцами большого количества беременных женщин, как это было в девятнадцатом веке, но всё ещё представляет угрозу. Понимание природы иммунного ответа и нарушений, сопутствующих беременности является основным гарантом того, что стратегии превенции и лечения являются логичными и эффективными.
Глава 3
Инфекции матери и их последствия
Patrick S. Ramsey and Robert L. Goldenberg
Введение
Беременность является уязвимым периодом, способствующим приобретению инфекций и инфекционных заболеваний. Не только беременная женщина может быть инфицирована, но также возможна трансмиссия плоду/или новорожденному. Хотя беременность не повышает частоту и остроту инфекций, но некоторые физиологические адаптационные процессы в период беременности приводят к повышению риска некоторых инфекций : мочевыделительного тракта, пневмонии, хориоамнионита. Кроме воздействия на организм матери развивающийся плод часто подвержен риску вследствие гиперпирексии, гипоксии, преждевременных родов и врождённых инфекций. Число материнских инфекций, связанных с нежелательными последствиями беременности, продолжает расти. Нежелательные последствия связаны с прямыми результатами инфекции плода или новорожденного, или непрямым воздействием вследствие вагинальной, цервикальной или внутриматочной инфекции. Специфический риск плода тесно зависит от воздействующего организма, потенциала прохождения плацентарного барьера, время воздействия и иммунного статуса матери/ллода. Последствия материнской инфекции во время беременности различны и включают в себя бесплодие, внематочную беременность, аборт, врождённые пороки, мёртворождение, нарушение внутриматочного развития, преждевременные роды, смерть новорожденного, нарушения развития ребёнка.
Материнская инфекция и беременность
Инфекции довольно часты во время беременности, но риск, связанный с ними, зависит от патогена и места заболевания в организме ( Alexander, 1984). Такие инфекции, как острый цистит, вирусная инфекция верхних дыхательных путей или трихомоноз, доставляют больше проблем матери нежели плоду. С другой стороны, инфекции, вызванные цитомегаловирусом (ЦМВ), генитальным герпесом, парвовирусом, вирусом краснухи приводят к значительной заболеваемости/летальности плода, в тоже время причиняя незначительный или никакого вред матери. Относительно безвредные представители генитальной и ректальной флоры, такие как стрептококки группы B (Streptococcus agalactica)и Escherichia coli представляют доброкачественную материнскую колонизацию. Однако во время преждевременных родов при контакте плода с патогеном может привести к пневмонии, сепсису, или даже смерти новорожденного. Бактериальный вагиноз сам по себе связан с низким непосредственным риском для матери и плода, но в следствие повышенного риска преждевременных родов, бактериальный вагиноз может быть результатом значительной заболеваемости и летальности новорожденного. Другие инфекции могут быть результатом высокой заболеваемости и смертности как матери, так и ребёнка.
Другие материнские инфекции могут быть результатом взаимодействия с заражённым воздухом, остатками животных или человека, едой, продуктами крови и другими биологическими жидкостями (Wendel & Wendel, 1993). Ветряная оспа, краснуха, корь, грипп, парвовирус, туберкулёз-типичные инфекции дыхательного тракта или проявляются при контакте слизистых, в то время как трансмиссия гепатитов В и С осуществляется через продукты крови, выделения организма, сперму. Токсоплазмоз и листериоз являются результатом контакта с заражённой плохо приготовленной пищей. Сифилис, гонорея, ВИЧ, генитальный герпес, трихомоноз, хламидиоз являются практически универсальными инфекциями, передающимися половым путём. С другой стороны, организмы, вызывающие боррелиоз Lyme (лаймская болезнь) (Borrelia burgdorferi) и малярию (Plasmodium sp.), переносятся человеку через антроподов: клещей (Ixodes daamini) и москитов(Anopheles sp.), соответственно. Патогены, представляющие интерес, могут вызывать хронические инфекции ( Вирусы гепатитов В и С, цитомегаловирус), доброкачественные колонизации ( стрептококки группы В, E.coli), или патологическую колонизацию вследствие нарушения бактериального баланса (бактериальный вагиноз). Хотя взаимодействие с большинством из этих патогенов во время беременности может быть связано с нежелательными последствиями, всё же большинству женщин и их детей в результате взаимодействия с этими инфекциями вред причинён не будет.
Перед тем, как остановить внимание на инфекциях, связанных с значительным риском для плода/новорожденного, коротко рассмотрим некоторые важные инфекции матери, встречающиеся во время беременности. Так как любая инфекция может быть связана с нежелательными последствиями для матери, мы ограничим нашу дискуссию инфекциями, часто компликующими ход беременности и которые ассоциируются с высокой заболеваемостью и смертностью матери.
Респираторные инфекции
В общем, инфекции верхних дыхательных путей причиняют мало вреда общему состоянию матери, кроме дискомфортных признаков, таких как насморк, закупорка синусов и кашель. Типично, инфекции верхних дыхательных путей являются результатом взаимодействия с большим разнообразием вирусных и бактериальных патогенов, включая риновирусную, аденовирусную, коронавирусную, Коксаки А вирусную инфекции. Немногие из этих инфекций, если вообще, связаны с нежелательными последствиями для плода или матери. Инфекции нижних дыхательных путей, однако, ставят под угрозу здоровье матери и , вторично для плода in situ. Физиологические изменения во время беременности связаны с повышенной потребляемостью кислорода, повышенного жизненного объёма лёгких, сниженного остаточного объёма лёгких. Эти изменения повышают материнскую восприимчивость к развитию нарушений лёгочной функции во время инфекционного процесса. Пневмония осложняет свыше 1% всех беременностей и может быть вызвана большим разнообразием вирусных и бактериальных патогенов (Hopwood, 1965). До эры антибиотиков пневмония во время беременности была связана с высоким риском преждевременных родов (70%) и материнской смертности (20%) (Oxorn, 1955). С появлением современных антибиотиков этот риск сильно снизился и количество преждевременных родов, как компликаций, наблюдается, примерно, в 8% случаев (Benedetti et al., 1982).
В то время как ход бактериальной пневмонии не модифицирует беременность, то вирусная пневмония, особенно вызванная вирусом оспы, кори и гриппа, может быть тяжёлой и быть результатом острой лёгочной декомпенсации, лёгочной недостаточности и респираторного дистресс-синдрома (ARDS). Развитие ARDS может привести к гипоксии матери/плода, преждевременным родам, мультисистемной недостаточности органов. Ветряная оспа редкое, но опасное заболевание в период беременности (Luby, 1987). Ветряной энцефалит, как последствие ветряной оспы, наблюдается у 1% инфицированных беременных женщин. Однако, более важным является тот факт, что пневмония развивается у 20% беременных женщин, инфицированных ветряной оспой, и в отсутствии лечения ацикловиром, смертность достигает 40% (Chapman & Duff8 Smego & Asperilla, 1991). Значительные лёгочные нарушения (50%) наблюдаются в случаях кори. В отличии от пневмонии, вызванной ветряной оспой, в случаях кори пневмония чаще осложняется бактериальной супер-инфекцией, вызванной Staphylococcus aureus или Streptococcus pneumoniae. К счастью, благодаря программе активной иммунизации вирусные заболевания встречаются редко. Грипп, однако, остаётся глобальным респираторным патогеном. В отличии от общей популяции, беременные женщины находятся перед повышенным риском развития пневмонии при гриппозной инфекции (Kort et al., 1986, Mullooly et al., 1986). Данные 1918-19гг. о пандемии гриппа А свидетельствуют о повышении материнской смертности на 50% из-за пневмонии (Harris, 1919). К дополнению о последствиях вирусных инфекции для матерей, позже будут рассматриваться последствия для плода/новорожденного в результате взаимодействия с этими патогенами.
Возбудитель туберкулёза остаётся важным респираторным патогеном. По последним данным научных исследований, во всём мире наблюдается повышенная частота заболеваемости туберкулёзом. В США у 1-2% всех беременных обнаруживаются положительные кожные тесты на туберкулин, но менее чем у 10% этих женщин обнаруживаются активные формы туберкулёза (Sever et al., 1989). У беременных женщин симптомы туберкулёза следующие: кашель, потеря веса, слабость, отхаркивание кровью (Good et al., 1981). Беременность не оказывает влияние на течение болезни. В результате гематогенного распространения Mycobacterium tuberculosis может привести к врождённому туберкулёзу (Nemir & O’Hare, 1985).
Инфекции пищеварительного тракта
Инфекции пищеварительного тракта часто встречаются в период беременности. Среди бактериальных патогенов, Salmonella typhi (тифозная лихорадка), представляет реальную угрозу матери и плода. У пациенток могут быть обильная диарея, боли живота, тошнота и рвота. Аборт и преждевременные роды наблюдаются в 80% случаев, гибель плода в 60%, смертность матерей-25% (Dildy et al., 1990). Возбудителей вирусного гастроэнтерита множество, включая ротавирусов, параротавирусов, агента Norwalk, аденовирусов и калицивирусов. Эти инфекции чаще всего прекращаются спонтанно и характеризуются минимальным риском для матери и плода. Инфекции, вызванные простейшими, такие как лямблиоз или амёбиаз, могут вызвать тяжёлую диарею. Первичным риском для матери являются: сильная дегидратация, малабсорбция кишечника и электролитный дисбаланс. Ни лямблиоз (Giardia lamblia), ни амёбиаз (Entamoeba histolytica) не вызывают прямого повреждения плода, но сильная дегидратация/нарушение питания могут привести к нарушению внутриутробного развития плода.
Инфекции мочевыделительного тракта
У 5-10% беременных женщин наблюдается бессимптомная бактериурия (1х105колоний/мл мочи из двух последовательных анализов, собранных из средней порции струи). Однако острый цистит обнаруживается в 1-3% всех беременностей. Острый цистит может развиться de novo или в результате неопознанной и нелеченной ранее бессимптомной бактериурии. Адекватное лечение необходимо во избежание инфекции верхних мочевыводящих путей, или пиелонефрита. Пиелонефрит наблюдается в 1-2% всех беременностей (Duff, 1984). Относительная высокая частота пиелонефрита во время беременности связана с повышенной концентрацией прогестерона, который снижает контрактильность гладких мышщ и перистальтику мочеточника. Кроме того, увеличенная матка прямым или косвенным путём вызывает компрессию мочеточника, особенно с правой стороны. В результате воздействия этих факторов возникает относительный стаз мочи, что создаёт условия для миграции бактериальных патогенов, таких как E.coli, Klebsiella sp., Proteus sp., сначала в мочевой пузырь, затем мочеточники или почки. Пиелонефрит во время беременности может быть связан с преждевременными родами, септическим шоком и ARDS (Cunningham et al., 1973). Основным является лечение внутривенными антибиотиками. У 20-30% пациенток с эпизодом пиелонефрита проявится рецидивирующая инфекция во время беременности. В связи с этим риском рекомендуется профилактическое лечение антибиотиками.
Инфекции генитального тракта
Возможно, что наиболее важной категорией инфекций матери являются те, что повышают риск заболеваемости и смертности матери, а также компликации новорожденного. Это инфекции верхнего генитального тракта (хориоамнионит) и нижнего генитального тракта (бактериальный вагиноз, хламидиоз, гонорея, генитальный герпес, вирус папилломы человека (ВПЧ), сифилис, трихомоноз). Бактериальный вагиноз - частая инфекция нижнего генитального тракта, обнаруживаемая у 20-40% Афро-Американок и 10-15% кавказских женщин в США (Eschenbach, 1993; Goldenberg et al., 1996; Meis et al., 1995). Бактериальный вагиноз-это клинический синдром, характеризующийся нарушением нормальной микрофлоры влагалища, основным представителем которой являются лактобациллы, при доминировании таких бактерий как Gardnerella vaginalis, Prevotella sp., Bacteroides sp., Peptostreptococcus, Mobiluncus, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum (Hill, 1993; Hiller, 1993). Типично, пациентки с симптоматическим бактериальным вагинозом жалуются на водянистые, гомогенные, сероватого цвета, с неприятным (протухшей рыбы) запахом выделения. Бактериальный вагиноз связан с повышенным риском преждевременных родов (Eschenbach et al., 1984; Krohn et al., 1991; Kurki et al., 1992; McDonald et al., 1991, 1992; Riduan et al., 1993). В США около 40% ранних спонтанных преждевременных родов , особенно среди афро-американок, связаны с бактериальным вагинозом (Fiscella, 1996a,b). Бактериальный вагиноз больше связан с ранними преждевременными родами, нежели поздними. По данным двух рандомизированных клинических исследований, лечение бактериального вагиноза у пациенток с повышенным риском преждевременных родов, связано со снижением числа преждевременных родов (Hauth et al., 1995; Morales et al., 1994). Важно отметить, основываясь на современных научных данных, что лечение бактериального вагиноза является единственно эффективным методом в превенции преждевременных родов в популяции высокого риска. По данным исследований, проведенных в Австралии с женщинами низкого риска с вагинальным бактериозом, а также ряда исследований, проведенных в США, оценивающих лечение симптоматических женщин с бактериальным вагинозом, не наблюдается снижение частоты преждевременных родов.(Klebanoff et al., 1999; McDonald et al., 1997).
У большинства женщин с вагинальным бактериозом никогда не проявлялись нежелательные последствия, связанные с колонизацией, и скорее всего вагинальный бактериоз является суррогатным маркером более важных, ныне неопознанных состояний, являющихся причиной преждевременных родов (Romero et al., 1989). Существует теория, что бактериальный вагиноз является маркером инфекции верхнего генитального тракта (Andrews et al., 1995; Gray et al., 1992; Hammed et al., 1984; Hiller et al., 1988; Krohn et al., 1995; Korn et al., 1995). Кроме того, преждевременные роды, связанные с вагинальным бактериозом или предупрежденные его лечением, могут асссоциироваться с инфекцией верхнего генитального тракта.
Другие инфекции нижнего генитального тракта, такие как хламидиоз, гонорея, вирус папилломы человека ( ВПЧ), генитальный герпес, сифилис и трихомоноз, имеют клиническую значимость. Хламидиоз и гонорея могут быть результатом цервицита, воспаления органов малого таза, бесплодия, хориоамнионита и преждевременных родов. Инфекция нижнего генитального тракта, вызванная вирусом папилломы человека (ВПЧ), может быть связана со спектром клинических заболеваний: от доброкачественных кандилом, дисплазии шейки матки до злокачественной трансформации в зависимости от типа. Инфекция, вызванная простым герпесом, часто является спонтанно прекращающимся хроническим заболеванием с минимальным риском для матери. Сифилис является системной инфекцией, которая в случае не назначения своевременного лечения, может быть результатом кардиоваскулярных, дерматологических и неврологических нарушений. Трихомоноз может вызывать влагалищные выделения, не приводящие к особому дискомфорту, однако инфекция во время беременности может быть причиной повышенного риска преждевременных родов. В дополнение к материнской заболеваемости, ассоциированной с вышеперечисленными инфекциями, трансмиссия этих инфекций плоду/новорожденному может быть результатом их значительной заболеваемости и/или смертности.
Хориоамнионит, или интраамниотическая инфекция, является частой компликацией как доношенной, так и недоношенной беременностей, с потенциалом повышенного серьезного риска заболеваемости и смертности как матери, так и плода. Хориоамнионит наблюдается в 1-5% своевременных и около 25% преждевременных родов.(Armer & Duff, 1991). В большинстве случаев он является последствием восходящей инфекции организмов, которые обычно являются частью нормальной флоры влагалища. Типическими патогенами являются Bacteroides sp., Prevotella sp., анаэробные стрептококки, стрептококки группы В и E.coli. .Факторами риска хориоамнионита являются низкий социально-экономический статус, первые роды, затянувшийся безводный период, затянувшиеся роды, множественные вагинальные исследования и инфекции нижнего генитального тракта.(Gibbs & Duff, 1991) Бактериемия может возникнуть в 3-12% пациенток с хориоамнионитом. Кроме того, у детей, рожденные от матерей с хорионамнионитом, на 5-10% повышается риск бактериемии или развития пневмонии.
Инфекция периодонта
Заболевания периодонта являются результатом колонизации Грам-отрицательных анаэробных десен. Оппортунистические патогенны рта или их продукты воспаления могут играть важную роль в развитии преждевременных родов и этому доказательством служат два источника. Во-первых, в результате посевов амниотических вод у женщин с преждевременными родами или интактными оболочками обнаружены микроорганизмы рта, связанные с заболеваниями периодонта.(Hill, 1998). Во-вторых, современные исследования демонстрируют, что заболевания периодонта могут быть связаны с недоношенностью или маленьким весом новорожденных (Offenbacher et al., 1996). Hеобходимы дальнейшие исследования для подтверждения этих данных.
Трансмиссия микроорганизмов плоду и новорожденному
Риск, связанный с материнской инфекцией, зависит от специфических патогенов, распространенности заболевания в популяции, времени воздействия и риска трансмиссии плоду/новорожденному. В таблице 3.1 продемонстрированы факторы многих наиболее часто встречающихся патогенов. Данные для этой таблицы собраны из многих источников.(Sever et al., 1989; Remington & Klein, 1995). Подбор исследуемых в этих источниках является очень различным (Goldenberg et al., 1997). Эти различия частично связаны с расовыми и социально-экономическими характеристиками исследуемых популяций, объёмом популяции и влияющими величинами.
Таблица 3.1 Перинатальная трансмиссия патогенов человекаa
| Материнская инфекция/организм | Распространённость (%) в США | Период трансмиссии | Инфицирование/ Колонизирование Новорожденных (%) | |
| | | пренатально | Во время родов | |
| БВ | 20.0 | - | - | 0 |
| Хламидия | 5.0 | - | + | 50.0 |
| Вирус Коксаки | Неясна | + | - | +/- |
| ЦМВ | 33.0 | + | + | 3.0 |
| Эховирус | Неясна | - | + | +/- |
| Гонорея | 1., | - | + | 50.0 |
| СГВ | 20.0 | - | + | 50.0 |
| Гепатит А | 0.1 | - | - | - |
| Гепатит В | 1.0 | - | + | 30.0 |
| Гепатит С | 2.0 | - | + | 20.0 |
| Herpes simplex | 20.0 | +/- | + | 50.0 |
| ВИЧ | 0.2 | + | + | 25.0 |
| ВПЧ | 5.0 | - | + | 5.0 |
| Грипп | 10.0 | + | - | +/- |
| Listeria | 5.0 | + | - | +/- |
| Боррелиоз Лайма | 0.08 | + | - | +/- |
| Малярия | +/- | + | - | 4.0 |
| Корь | 0.04 | + | - | +/- |
| Паротит | 0.1 | + | - | +/- |
| Парвовирус | 1.0 | + | - | 20.0 |
| Краснуха | +/- | + | - | 50.0 |
| Сифилис | 0.2 | + | +/- | 40.0 |
| Токсоплазмоз | 1.0 | + | - | 30.0 |
| Трихомоноз | 2.0 | - | - | 0 |
| Туберкулёз | 0.1 | + | - | +/- |
| Varicella | 0.05 | + | + | 2.0 |
+/- возможно, но редко
- не случается или очень редко
а адаптировано по Goldenberg et al., 1997, 1999
Распространенность некоторых заболеваний матери менялась со временем. Улучшение превенции общественного здоровья и стратегии по скринингу, кампании по иммунизации, улучшенные модули лечения влияют на распространенность заболевания. Например, программы иммунизации от краснухи и кори привели к значительному снижению распространенности этих заболеваний. Частота заболевания ветряной оспой, которой ежегодно в США заболевают 0,05% беременных женщин, снизилась с введением вакцинации. Универсальная вакцинация новорожденных от гепатита В в США в результате привела к снижению частоты заболевания хроническим гепатитом В (Centers for Disease Control and Prevention, 1990, 1991). Инфекции сифилиса и ВИЧ в 0,15-0,2% беременностей в США вызывают компликации (Gwinn et al., 1991; Davis et al., 1995). Кроме того, инфекции, вызванные парвовирусом и.Toxoplasma gondii поражают 1% беременных женщин в США. Listeria monocytogenes .колонизирует пищеварительный тракт свыше 5% людей; однако инфекция плода/новорожденного встречается редко (Sever et al., 1989). Гонорея, гепатит В и трихомоноз встречаются у 1-2% всех беременных женщин, а хламидиоз около 5% (Mason & Brown, 1980; McGregor & French, 1991; Judson, 1985). У 20% беременных женщин наблюдается колонизация генитальным герпесом, стрептококком группы Б или бактериальный вагиноз (American College of Obstetrics and Gynecologists, 1992; Lewin & Amstey, 1981; Regan et al., 1991; Stone et al., 1989). Хотя первичная ЦМВ инфекция встречается у 1-2% беременных женщин, латентная цитомегаловирусная колонизация, определенная положительным титром антител, обнаруживается у трети всех беременных женщин (Stagno et al., 1986). Описаны субпопуляции женщин с крайне высокой или низкой частотой заболеваемости. Эпидемии гриппа чаще всего проходят осенью или зимой, и процент заболевших в урбанизированной популяции составляет 50%. Малярия, хоть и является редкой причиной материнской (неонатальной) смертности в США, остается глобальной проблемой здоровья - свыше 100 млн. случаев малярии обнаруживаются ежегодно. В районах эндемии малярии распространенность инфекции в период беременности достигает 75% и более.
Очевидно, что материнская/фетальная инфекция и с ней связанные последствия зависят от того, в какой период беременности женщина подверглась воздействию инфекционного агента. Обычно для удобства беременность подразделяют на периоды. Распространено употребление терминов: «пренатальный», «перинатальный» и «родовой» периоды. Определения могут изменяться, но обычно перинатальный период характеризуется временем между оплодотворением и началом родов. Перинатальный период включает период от начала родов и продолжается до 28 послеродового дня. В понятие родовой период входит период от начала родов до рождения ребенка. Эти разграничения важны, так как не все материнские инфекции вызывают инфекцию плода через косую новорожденного путем одинаковых механизмов.
Токсоплазмоз, краснуха, паротит, сифилис, листериоз, боррелиоз Lyme, малярия, грипп, ветряная оспа, туберкулез и инфекции, вызванные ЦМВ, ВИЧ, вирусом гепатита С, парвовирусом, могут передаваться пренатально (таблица 3.1). Передача цитомегаловируса обычно происходит пренатально, а процент вертикальной трансмиссии увеличивается с гестационным возрастом. Парвовирус может поражать плод на протяжении всей беременности, хотя водянка плода в результате апластического кризиса обычно наблюдается в случаях проявления инфекции в поздние сроки первого или второго триместров ( Valeur-Jaensen et al., 1999). Трансмиссия токсоплазмоза при острой материнской инфекции наблюдается реже в ранние сроки беременности и часто -в третьем триместре ( Foulon et al., 1999; Sever et al., 1989). Повреждение плода в ранние сроки беременности является причиной тяжелых последствий, таких как аборт или гибель плода. Varicella может передаваться в течение всей беременности. Воздействие в первом триместре связано с врожденными пороками развития, а инфекция во втором и третьем триместрах обычно не наблюдается. Однако, родовая трансмиссия varicella может явиться причиной тяжелой инфекции новорожденного. Классически трансмиссия краснухи происходит пренатально, а последствия для плода зависят от гестационного возраста в период воздействия инфекции. Инфекция в первые 8 недель беременности часто проявляется в развитии врожденных пороков сердца и катаракты, а воздействии инфекции в период между 8 и 16 неделями обычно связано с глухотой. Инфекция в поздние сроки беременности связана с нeмногими нежелательными последствиями. Сифилис может быть врожденным в любые сроки беременности и может быть причиной задержки внутриутробного развития, водянки плода неиммунного происхождения, мертворождения, преждевременных родов и врожденной инфекции (Valules et al., 2000). Аналогично, спирохета Borrelia burgdorferi может инфицировать плод in utero ( Nadel et al., 1989; Strobino et al., 1993; Schlesinger et al., 1985). Неонатальная ВИЧ инфекция может быть приобретена пренатально, однако исследования абортов 2 триместра показывают, что инфекция в ранние сроки бывает редкой (Luzuriaga & Sullivan, 1994; Mandelbrot et al., 1996; Mayaux et al., 1995 ). Около 2/3 перинатальной трансмиссии ВИЧ происходит в родовой период, а в остальных 33% - пренатально, обычно в последние недели беременности. Кроме того, передача ВИЧ может осуществляться при кормлении грудью.
Примерами родовой трансмиссии служат хламидиоз, гонорея, стрептококки группы B, папилломавирус, вирус простого герпеса, varicella, гепатиты В и С. Обычно эти инфекции передаются новорожденным при прохождении через родовые пути и редко происходит до излития околоплодных вод (Alger et al., 1988). Родовая трансмиссия Chlamydia trachomatis является причиной конъюнктивита, как главной причины слепоты новорожденного в развивающихся странах ( Alexander & Harrisson et al., 1983 ). Аналогично, Neisseria gonorrhoeae может передаваться в родовой период и быть причиной серьезных офтальмологических повреждений (American College of Obstetricians and Gynecologists, 1994 Edwards et al., 1978). При неиспользовании рутинной офтальмологической профилактики у почти 50% новорожденных наблюдаются гонорейные или хламидиозные инфекции глаз . Воздействие во время родов varicella или простого герпеса может привести к серьёзной неонатaльной инфекции с высокой заболеваемостью и летальностью. У 5% пациенток с папилломмавирусной инфекцией нижнего генитального тракта наблюдается трансмиссия инфекции во время родов (Watts et al., 1998). Папилломатоз гортани как проявление неонатальной инфекции ВПЧ, встречается только у 1 из 400 новорожденных, подвергшихся воздействию инфекции. Стрептококки группы Б являются основной причиной неонатальной инфекции. Инфекция новорожденного, вызванная стрептококком группы В, которая обычно проявляется пневмонией или системным заболеванием, а позднее-менингитом, является результатом контакта внутриматочно при разрыве околоплодных оболочек или при прохождении через родовые пути (American College of Obstetricians and Gynecologists, 1992). Около 50% новорожденных от матерей с колонизацией бактерий, колонизируются вскоре после рождения. Недоношенные новорожденные более восприимчивы к этому патогену. К дополнению о неонатальной инфекции следует заметить, что восходящая стрептококковая инфекция, способствующая преждевременному излитию околоплодных вод, может быть причиной гибели плода и/или хориоамнионита. Неонатальная инфекция также может быть связана со следующими организмами: Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis, Bacteroides sp., Gardnerella sp., или другими организмами, связанными с бактериальным вагинозом (Harrison et al., 1983). Фактически, колонизации новорожденных Trichomonas vaginalis не происходит.
Не только период беременности, связанный с инфекцией, и пути трансмиссии являются критическими факторами потенциала нежелательных последствий, кроме того важна специфическая стадия инфекции. Например, хотя пренатальная вертикальная трансмиссия может произойти в любой стадии сифилиса, всё же риск передачи коррелирует со степенью спирохетемии (Harter & Benirschke, 1976; Ray, 1995; Reyes et al., 1993; Vaules et al., 2000). Частота вертикальной трансмиссии Treponema pallidum выше при первичном (50%) и вторичном (50%) сифилисе по сравнению с ранним латентным (40%), поздним латентным (10%) или третичным (10%) сифилисом (Fiumara et al., 1952).
Иммунный статус и перинатальная трансмиссия
Хотя период беременности, в который воздействует специфический возбудитель инфекции, важен, так как определяет потенциал нежелательных последствий, но иммунный статус матери/плода играет более важную роль. Иммунные системы матери и плода служат главным звеном в защите против инфекции, модификации течения болезни и её уничтожении. В общем, бывший контакт с инфекционным агентом обеспечивает иммунитет для предотвращения дальнейшей реинфекции. Кроме того, активная иммунизация усиливает иммунитет к разнообразию инфекционных агентов, которые ранее были главной причиной заболеваемости и летальности матери и новорожденного. Частота таких болезней, как краснуха, корь, паротит и полиомиелит, значительно снизилась в результате общественных усилий по охране здоровья.
Значимость иммунной системы очевидна на примере рассмотрения последствий ВИЧ инфекции. В результате нарушения иммунитета в случаях синдрома приобретённого иммунодефицита (СПИД) наблюдается множество оппортунистических инфекций матери и новорожденного. Результатом инфекции и разрушения Т-лимфоцитов (CD4+) хелперов является нарушение клеточного и гуморального иммунитета. При рассмотрении вопроса о вертикальной трансмиссии очевидна роль иммунитета в случаях материнской инфекции. Как обсуждалось ранее, вертикальная трансмиссия ВИЧ происходит в родовой период. Хориоамнионит является важным фактором риска (European Collaborative Study, 1992; Minkoff et al., 1995; St.Louis et al., 1993). В ответе на внутриамниотическую/внутриматочную инфекцию принимают участие нейтрофилы, макрофаги и лимфоциты. Активация этих иммунных медиаторов повышает продукцию множества про-инфламматорных и хемотаксических цитокинов и вазоактивных субстанций. Сформировавшийся каскад приводит к воспалительному процессу в ответ на вторжение бактериальной инфекции. Иронично, в результате повышенной васкулярной проницаемости, васкулярного повреждения и деструкции тканей повышается риск вертикальной трансмиссии ВИЧ (Goldenberg et al., 1998). Хориоамнионит с продолжительным безводным периодом предположительно повышает риск перинатальной трансмиссии ВИЧ.
Гуморальный иммунитет не только обладает защитным механизмом против приобретения материнской инфекции, а также иммунитет модифицирует перинатальную трансмиссию. Малярия и герпесная инфекции являются классическим примером этой защиты. Антималярийные антитела Ig класса G активно проникают через плаценту. Эпидемиологические исследования врождённой малярии среди иммунизированных и неиммунизированных беременных женщин демонстрируют защитные свойства этих антител. У беременных женщин, живущих в эндемических районах малярии (высокий уровень материнского иммунитета), 0.3% беременностей инфицированных матерей (с живыми новорожденными) компликуются врождённой малярией (Covell, 1950). А первичная атака малярии в период беременности среди неиммунизированных женщин связана с 7% риска врождённой малярии (Hulbert, 1992). Приобретённые антималярийные антитела Ig класса G обеспечивают защиту новорожденному. Исследования гуморального иммунитета в случаях приобретённой малярии новорожденного указывают на наличие антималярийных антител у большего процента новорожденных с бессимптомной малярийной инфекцией (Sehgal et al., 1989). К 4-7 месяцам жизни 96% новорожденных теряют защитный пассивный иммунитет. Аналогично, гуморальный иммунитет к вирусу герпеса является защитным. Первичная герпесная инфекция связана с 50% риска неонатальной инфекции. А в случаях рецидивирующей герпесной инфекции риск трансмиссии во время родов составляет 5-8% (Hutto et al., 1987; Overall, 1994; Prober et al., 1987; Whitley & Hutto, 1985; Whitley et al., 1991 ).
В случаях некоторых инфекций, однако, бывшая иммунизация не обеспечивает достаточной защиты от реинфекции и/или риска трансмиссии плоду во время беременности. Цитомегаловирусная инфекция является примером этого феномена ( Fowler et al., 1992). У 30-60% беременных женщин наблюдаются анти- ЦМВ IgG антитела. Эти антитела, однако, не уничтожают и не предотвращают рекуррентную ЦМВ инфекцию и существует риск перинатальной трансмиссии. Риск перинатальной трансмиссии ЦМВ аналогичен у пациенток как с первичной, так и с рекуррентной инфекцией (Reynolds et al., 1973; Stagno et al., 1986). Несмотря на одинаковую частоту врожденной инфекции в случаях врожденной или рекуррентной инфекции, почти все формы проявления клинического заболевания наблюдаются у новорожденных от матерей с первичной ЦМВ инфекцией.
До сих пор мы фокусировали внимание на иммунной системе матери. При некоторых обстоятельствах, иммунная система плода играет важную роль в патогенезе некоторых врожденных инфекций. Наиболее классическим примером, демонстрирующим роль иммунитета плода в патогенезе последствий плода/ новорожденного, является сифилис. Treponema pallidum может быстро проникать через плаценту в любой гестационный период. От 70 до 100% новорожденных, рожденных от инфицированных матерей без проведенного курса лечения, являются инфицированными ( Wendel, 1988; Ricci et al., 1989; Vaules et al., 2000 ). Если лечение матери проводилось до 18-20 недели беременности, обычно инфекция плода проявляется неяркой клиникой из-за относительной иммунной компетенции плода. Незрелость иммунной системы плода в ранние сроки беременности предотвращает развитие хронического воспалительного процесса, который является результатом гистологических/патологических изменений, связанных с врожденным сифилисом ( Silverstein, 1962 ).
Период проявления заболевания
Неонатальная инфекция в результате пренатальной или родовой трансмиссии обычно проявляется в неонатальный период. Примером является большинство новорожденных, инфицированных краснухой, оспой, парвовирусом, герпес вирусом, стрептококками группы В, сифилисом, хламидиозом, гонореей и L.monocytogenes. Однако в других случаях последствия могут не проявляться в течение месяцев и лет. Например, в то время как офтальмологические повреждения, вызванные N.gonorrhoeae, C.trachomatis проявляются в течение нескольких дней или недель после рождения, пневмония, связанная с хламидийной инфекцией, проявляется спустя месяцы после рождения ( Cohen et al., 1990; Schachter et al., 1986). Неонатальный листериоз и инфекция, вызванная стрептококками группы B проявляется как раннее заболевание ( в течение первых двух дней жизни) в форме пневмонии и/или сепсиса или как позднее заболевание, проявляющееся менингитом. Глухота, связанная с врожденной цитомегаловирусной инфекцией, токсоплазмозом, сифилисом или краснухой часто не проявляется до периода позднего детства. Также неврологические последствия плода/новорожденного в результате токсоплахмоза, цитомегаловируса, краснухи, герпес вируса, стрептококков группы B и сифилиса проявляются только в позднем периоде ( Hardy et al., 1984 ). Наиболее важное последствие, связанное с ВИЧ новорожденного, СПИД детского возраста не проявляется в перинатальный период. В результате перинатальной трансмиссии вирусов гепатита В и С может привести к ранней инфекции, однако хронический гепатит развивается позже. Кроме того, поздние последствия перинатальной инфекции гепатита В (цирроз и гепатоцеллюлярная карцинома) проявляются спустя несколько декад ( Sweet, 1990; Snydman, 1985).
Нежелательные последствия, связанные с вертикальной трансмиссией
Множество нежелательных последствий беременности связаны с материнской инфекцией ( таблица 3.2). Специфические определения наиболее важных последствий беременности будут обсуждаться далее. В определение аборта входит удаление или отторжение плода из матки до 20 недели беременности. Мертворожденный – плод, рожденный более 20 неделей беременности, без признаков жизни. Живой новорожденный – новорожденный, рожденный в любом гестационном возрасте с сердцебиением или дыханием. Смерть живорожденного новорожденного может произойти в неонатальный период (в первые 28 недель жизни, неонатальная смерть) или в постнеонатальный период (между 28 днями и первым годом жизни, постнеонатальная смерть). Смертность новорожденных определяется как смерть живорожденного ребенка, произошедшая в период с рождения до одного года жизни (неонатальная + постнеонатальная смертности). Перинатальная смертность часто определяется как сумма мертворожденных и неонатальных смертей, хотя используются другие определения. Существует много определений заболеваемости, наиболее часто термин включает детей со слепотой, глухотой, церебральным параличом или умственной отсталостью. Умственная отсталость определяется при IQ 70 или 75.( Allen, 1984 ).
(см.таблицу 3.2)