Geum.ru

И. С. Савельева Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии рамн, Москва

Вид материалаДокументы
Подобный материал:



ПРИНЦИПЫ КОНТРАЦЕПЦИИ У ПОДРОСТКОВ


И.С.Савельева


Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН, Москва


Обсуждая проблему использования различных методов контрацепции у подростков, одним из принципиально важных подходов является возможность применения контрацепции с целью предупреждения нежелательной беременности. Кроме того, существуют дополнительные показания к использованию гормональной контрацепции: реабилитация подростков после абортов и решение тех проблем, которые возникают у этого контингента после проведенной операции, а также лечение другой патологии репродуктивных органов у пациентов в этом возрасте.

Принципы контрацепции у молодежи мало чем отличаются от сложившихся установок применения контрацепции у взрослых женщин. Для подростков важным является вопрос доступности, касающийся не только цены препаратов, но и возможности получения достоверной информации и консультативной помощи. Имеют значение возможность длительного использования контрацепции у подростков, переносимость и приемлемость гормональных контрацептивов, которые мы им рекомендуем. Подход к контрацепции у подростков можно разделить на 2 больших направления: методы, которые могут быть использованы в целях постоянной контрацепции, и методы, которые могут быть использованы для срочной (экстренной) контрацепции.

В течение длительного времени обсуждалась допустимость использования гормональной контрацепции и решались вопросы о том, как рано по отношению к сроку наступления первой менструации можно начинать применение гормональных контрацептивов; как долго можно использовать их у подростков; возможно ли использование гормональной контрацепции до наступления первой беременности; может ли применение средств гормональной контрацепции привести к каким-либо серьезным последствиям для здоровья, отдаленным осложнениям (прежде всего, к увеличению риска развития рака молочной железы).

В 1996 г. на Генеральной ассамблее ВОЗ окончательно был решен вопрос о преимуществах использования комбинированных низкодозированных гормональных контрацептивов для подростков. К этому выводу исследователи пришли, исходя из следующих достоинств данного метода контрацепции. Во-первых, надежность. Общеизвестно, что наиболее эффективными в отношении предупреждения наступления беременности являются гормональные методы контрацепции. Все остальные существующие методы также могут быть методом выбора у подростков, но при этом надо помнить о меньшей их эффективности по сравнению с гормональными методами контрацепции.

Для подростков очень важно и то, что этот метод не зависит от сексуальных контактов и от участия партнера в решении вопроса об использовании контрацепции вообще. В то же время одним из серьезных недостатков этого метода является отсутствие защиты от инфекций, передающихся половым путем (ИППП), в отличие от барьерных методов.

РЕГУЛОН (Гедеон Рихтер, Венгрия) является одним из тех препаратов, который отвечает критериям эффективного, безопасного и надежного метода контрацепции у подростков. Важно, что сочетание этинилэстрадиола и дезогестрела в дозировке, которая присутствует в РЕГУЛОНе является наиболее распространенным и наиболее продаваемым во всем мире.

Одним из первых неконтрацептивных показаний для использования гормональных контрацептивов не только у подростков, но и у женщин репродуктивного возраста, было нарушение менструального цикла. Начиная с середины 1960-х годов, гормональные контрацептивы широко применялись гинекологами именно с этой целью. Причем, проводилась коррекция не только острых состояний, т.е. ювенильных кровотечений, но и лечение нарушений менструального цикла (рис. 1). По статистике от 2 до 4% подростков страдают ювенильными кровотечениями. При обсуждении вопросов использования гормональных контрацептивов с гемостатической целью, можно говорить о том, что в остром периоде возможно назначение 34 таблеток в день, и дальнейшее продолжение приема по 1 таблетке в день в течение определенного времени вплоть до восстановления менструального цикла. Средства современной гормональной контрацепции также применяются с целью восстановления регулярного менструального цикла. Важным является достаточно быстрое наступление лечебного эффекта у большинства подростков, использующих гормональные контрацептивы. Исследования, проведенные нами, демонстрируют возможности РЕГУЛОНа для улучшения менструального цикла у подростков. Положительные результаты при использовании этого препарата отмечены уже через 36 месяцев лечения.

Особенностью России является наличие большого количества анемичных женщин, чаще среди подростков, которые могут иметь проблемы с питанием и приемом витаминов. В 1992 г. датские исследователи доказали, что применение оральных контрацептивов приводит к повышению содержания железа в крови женщин, и потому может рассматриваться как железосохраняющая терапия.

Второй достаточно серьезной проблемой у подростков является дисменорея. Считается, что практически нет ни одного подростка, который в той или иной степени не страдал бы дисменореей (или, по крайней мере, число их достаточно велико). Комбинированные оральные контрацептивы (КОК) помогают подросткам в решении этой проблемы (рис.2). Механизм терапевтического эффекта объясняется снижением уровня собственного прогестерона, необходимого для синтеза простагландинов, вследствие чего происходит снижение сократительной активности маточной мускулатуры, снижение внутриматочного давления и, как следствие, снятие болезненных симптомов. Кроме того, хотя первично был доказан положительный эффект эстрогенов на психическое состояние женщин более зрелого возраста, у подростков, особенно при хронической дисменорее, эти препараты также оказывают благоприятное воздействие, улучшают настроение, создают определенный позитивный настрой в отношении проблем, которые у них существуют. Не менее значимо применение КОК в лечении предменструального синдрома (рис.3).

Большое число и частая смена половых партнеров приводят к тому, что у подростков существует высокая вероятность развития неспецифических воспалительных заболеваний органов малого таза. Одним из выраженных неконтрацептивных эффектов КОК является то, что они могут на 50% снижать выраженность воспалительных изменений в маточных трубах. Это подтверждено лапароскопическим методом на большом количестве исследований, которые были проведены в США и Великобритании. Результаты исследования, проведенного Т.Ю. Пестриковой (Хабаровск, Россия), подтверждают возможность использования КОК, в частности, ТРИ-РЕГОЛа (Гедеон Рихтер, Венгрия), у подростков с целью снижения симптомов дисменореи, а также частоты и выраженности клинической симптоматики воспалительных изменений органов малого таза [1].

В последние годы частота внематочной беременности в России, как и во многих странах мира, растет. Использование КОК снижает частоту возникновения внематочной беременности, благодаря основному механизму действия  подавлению овуляции.

Одной из наиболее серьезных проблем остаются опухолевидные заболевания яичников. Наиболее частой причиной госпитализации в мире являются различные ретенционные образования яичников. Абсолютно доказано, что использование комбинированной оральной контрацепции наполовину снижает частоту фолликулярных кист яичников и на 90%  функциональных кист желтого тела. Учитывая высокую частоту данной патологии у подростков, этот эффект является очень важным. Следует помнить, что, если пречисленные выше неконтрацептивные свойства КОК не зависели от дозы гормональных компонентов, то в отношении лечения овариальных кист это имеет значение. Наиболее эффективным лечебным действием обладают высокодозированные препараты, к которым отнесится ОВИДОН (Гедеон Рихтер, Венгрия), назначаемый в определенных клинических ситуациях короткими курсами. В отдельных случаях можно рекомендовать РЕГУЛОН. Конечно, надо иметь в виду, что не все овариальные кисты подлежат консервативному лечению, хотя у подростков оно является методом выбора. Принимая решение о консервативном лечении этой патологии, необходимо иметь в виду размеры этих образований: они не должны превышать 6 см в диаметре.

У подростков в настоящее время наблюдается высокая частота проявлений андрогенизации. Удачное сочетание этинилэстрадиола (ЭЭ) и дезогестрела (ДЗГ) в препаратах РЕГУЛОН и НОВИНЕТ («Гедеон Рихтер» А.О., Венгрия), обладающих выраженным положительным эффектом снижения симптомов андрогенизации у женщин, помогает решить эту проблему. Эффект таблеток объясняется комплексом свойств их компонентов: ЭЭ повышает уровень глобулина, связывающего половые стероиды, и тем самым способствует снижению свободного тестостерона, от которого зависят проявления данной болезни; ДЗГ обладает способностью селективно связываться с рецепторами прогестерона и, в меньшей степени, с рецепторами андрогенов. Результаты исследования, проведенного в Венгрии, показали возможности РЕГУЛОНа и НОВИНЕТа при лечении акне и себореи (рис.4). Было установлено, что эффект наступает у трети подростков уже в первые 3 месяца лечения в отношении акне, и чуть меньшего времени – при лечении себореи. Существенное улучшение динамики этих состояний у подростков на фоне лечения отмечалось в течение года. Это дает возможность использовать препараты РЕГУЛОН и НОВИНЕТ в лечениии акне и себореи.

Долгое время оставался открытым вопрос о возможности влияния КОК на доброкачественные и злокачественные опухоли шейки матки. К сожалению, существует очень много биологических и физиологических факторов, которые до конца не позволяют установить отсутствие четкой связи между риском развития злокачественной патологии шейки матки и использованием гормональных контрацептивов. В настоящее время подтверждена возможность использования трехфазных гормональных контрацептивов (ТРИ-РЕГОЛ) в лечении молодых нерожавших женщин с эктопией шейки матки. Использование ТРИ-РЕГОЛа способствовало эпителизации у 47,2% женщин уже в течение первых 6 циклов (В.Н.Прилепская).

Не вызывает сомнений эффективность применения НОВИНЕТа при мастопатии (рис.5).

Возможность длительно использовать гормональные контрацептивы у подростков определяется их приемлемостью. В основном, в это понятие входят следующие три показателя: контроль менструального цикла, низкая частота побочных реакций и отсутствие влияния на массу тела. Проведенные исследования демонстрируют высокую приемлемость как РЕГУЛОНа, так и НОВИНЕТа. Известно, что существует определенная зависимость выраженности возможных побочных эффектов от продолжительности использования. Как правило, к 46-му циклу, частота и выраженность побочных эффектов существенно снижается и практически равняется частоте жалоб в популяции женщин, которые не используют гормональную контрацепцию (рис.6).

Существует еще одна проблема, которая волнует не только подростков, но и женщин, врачей, назначающих гормональные препараты. Это возможность влияния того или иного препарата на массу тела. Ни РЕГУЛОН, ни НОВИНЕТ не влияют на массу тела у подростков (В.Н.Прилепская).

Один из возможных и часто применяемых методов контрацепции у подростков  это использование презерватива. Что касается контрацептивной эффективности, самый нижний ожидаемый процент контрацептивной неудачи у этого метода  2%, а реальный процент может достигать 12, иногда 15%. В силу того, что подростки не всегда бывают готовы к сексуальному акту, или нечетко представляют себе последовательность использования презерватива, уровень контрацептивной неудачи при использовании данного метода соответствует самым высоким показателям.

В связи с частой сменой половых партнеров у подростков могут возникать и другие проблемы. Одна из них - инфекции, передаваемые половым путём. Идея двойного метода контрацепции (первоначально его называли голландским), который существует в двух вариантах, возникла в связи с быстрым ростом заболеваний, передающихся половым путём. По данным МЗ, 16% случаев сифилиса в России зарегистрировано у подростков до 19 лет. Один из методов заключается в использовании любого эффективного метода контрацепции с презервативом (для профилактики ИППП). Второй  использование презерватива с методом срочной контрацепции (чтобы повысить эффективность презерватива).

Таким образом, мы подошли ко второму направлению в контрацепции у подростков  срочной контрацепции. Методы срочной гормональной контрацепции должны использоваться редко, хотя очень важно, что обсуждение с подростками методов срочной контрацепции может служить прелюдией к использованию ими постоянной контрацепции. Впервые метод срочной гормональной контрацепции предложил канадский акушер Yuzpe. Суть его заключается в том, что необходимо использовать 2 дозы КОК, которые следует принять в течение 72 часов после незащищенного полового акта с интервалом в 12 часов. Каждая доза должна содержать не менее 100 мкг этинилэстрадиола и 500 мкг левоноргестрела.

Критериями идеального посткоитального конрацептива являются:
  • эффективность при ежемесячном применении, индекс Перля не ниже 1:100 женщин/год;
  • единственная простая доза;
  • минимальные побочные эффекты;
  • отсутствие нарушений менструального цикла.

Оказалось, что перечисленным критериям полностью отвечает препарат ПОСТИНОР. Он прошел очень трудный этап накопления опыта применения у советских и российских врачей. Суть сводится к приему двух таблеток, каждая из которых содержит 750 мкг левоноргестрела. Были проведены многоцентровые исследования ПОСТИНОРа (21 центр 14 стран мира): при методе Yuzpe беременность возникла в 2% случаев, при использовании ПОСТИНОРа  лишь в 1% случаев. Что касается побочных эффектов, сравнение с методом Yuzpe также свидетельствует в пользу ПОСТИНОРа. Все это дало основание ВОЗ рекомендовать применение ПОСТИНОРа в качестве срочного посткоитального средства №1.

Методы внутриматочной контрацепции не рекомендуются молодым нерожавшим женщинам, при наличии большого числа половых партнеров, частой их смене, высокой вероятности воспалительных заболеваний органов малого таза и являются абсолютно неприемлемыми у подростков, как в плане срочной контрацепции, так и в качестве постоянного метода.

Таким образом, предпочтительным контрацептивным выбором для подростков являются презервативы и КОК. Приемлемыми методами являются спермициды, диафрагма, инъекционная контрацепция. В отношении инъекционной контрацепции существуют определенные ограничения: высокая частота нарушений менструального цикла и отсрочка возвращения фертильности до 2 лет.

Таким образом, рассматривая возможности применения КОК у подростков, мы приходим к выводу, что низкодозированные КОК имеют целый ряд преимуществ перед другими методами:
  • высокая эффективность при низкой частоте побочных реакций, условии правильного и длительного применения;
  • снижение риска ВЗОМТ;
  • снижение риска возникновения эктопической беременности;
  • регулирующее влияние на менструальный цикл, снижение частоты меноррагий, ДМК; дисменореи, предменструального синдрома; фиброзно-кистозной мастопатии, акне.



Рис.1. Изменение характера менструаций при назначении РЕГУЛОНа и НОВИНЕТа

Рис.2. Лечебный эффект НОВИНЕТапри дисменорее

Рис.3. Лечебный эффект НОВИНЕТапри предменструальном синдроме

Рис.4. Антиандрогенные эффекты РЕГУЛОНа и НОВИНЕТа

Рис.5. Лечебный эффект НОВИНЕТапри мастопатии

Рис.6. Частота побочных эффектов РЕГУЛОНа и НОВИНЕТа в течение 6 месяцев приема препрата


Литература

    1. Пестрикова Т.Ю.
    2. Прилепская В.Н. Заболевания шейки матки, влагалища и вульвы. - М., 2000.
    3. Старцева Н.В. Современные профилактические, диагностические и терапевтические технологии в клинике детской гинекологии // Сборник научных трудов 4-ой Всероссийской конференции по детской и подростковой гинекологии. - М., 2000.
    4. Cibula D. et al. // Eur. J. Contr. Repr. Health Care.-2000.- Vol.5, Suppl.1.- P.69.
    5. Katanic D., J.Jovanovic-Privrodski. // Eur. J. Contr. Repr. Health Care. - 1996. - Vol.1, №2.- P.185.
    6. Killick et al. // Am. J. Obstet. Gynecol. - 1998. Vol.179, Suppl.1. - S.18.
    7. Mango et al. // Contraception. - 1996. - Vol.53. - P.163.
    8. Mishell D. // J. Reprod. Med. -1993.- Vol.38. - P.1021.
    9. Pavlov-Mirkovic M. et al. // Eur. J. Contr. Repr. Health Care. - 1996.- Vol.1, №2. - P.133.

    11. Short M. // Eur. J. Contr. Repr. Health. Care. -2000. - Vol.5, Suppl.1. - P.22.
    12. Van der Vange et al. // Contraception. - 1990. - Vol.41.- P.345.

    14. Vree M.L. // Eur. J. Contr. Repr. Health Care. 2000. - Vol.5, Suppl.1. - P.72.




По тексту статьи нет ссылок на имеющийся список литературы, упоминаются только Пестрикова (нужна точная ссылка на работу) и Прилепская (нельзя ли уточнить «Заболевания шейки матки, влагалища и вульвы» - это название сборника или статьи, и тогда дать еще название сборника или статьи).

Нельзя ли обратиться к автору с просьбой внести в текст ссылки на литературный список?

Рисунки взяты из слайдов Прилепской с соавт., 1998-1999. Хотелось бы знать, использованы ли эти слайды в каком-либо докладе или статье, на которые можно было бы ссылаться в работе.