Которые могут передаваться от матери плоду, заслуживают внимания, так как врождённые и перинатальные инфекции могут быть связаны с нежелательными последствиями
| Вид материала | Документы |
- 1. Источники инфекции: лесные, степные, полевые грызуны, резервуаром инфекции могут, 37.58kb.
- 16 февраля – День профилактики иппп. Инфекции, передаваемые половым путем Инфекции, 97.47kb.
- Актуальность программы. Актуальность курса «Экономическая и юридическая грамотность», 205.88kb.
- Управляемая аэроионотерапия в оздоровлении часто болеющих детей м. А. Хан, Е. Л. Вахова,, 69.43kb.
- Особенные отношения дочь и мама, 22.06kb.
- Описание Затруднение носового дыхания, 15.71kb.
- Реферат по рекламе на тему: «Философия брендинга потенциал, перспективы развития», 527.56kb.
- Моу николо-Урюпинская основная общеобразовательная школа Исследовательский проект, 278.18kb.
- Защита компьютеров от несанкционированного доступа к информации, 13.99kb.
- И. С. Савельева Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии рамн, Москва, 107.97kb.
Поздние последствия
Широкий спектр перманентных структурных и неврологических последствий связаны с материнскими инфекциями. К этим нарушениям относятся: (i) структурные врождённые аномалии с дефектами одного или более органов;(ii) структурные и функциональные нарушения мозга со сниженной когнитивной способностью, умственной отсталостью и (iii) нарушение моторики со снижением навыков или повышенной спастичностью или атетозом, как в случаях церебрального паралича. Эти нарушения в дополнение к слепоте, глухоте и гидроцефалии связаны с инфекционными заболеваниями (Alberman & Stanley, 1984).
Определение связи неврологических последствий со специфическими диагнозами после рождения является намного сложнее определения смертности. Эти трудности связаны с недостаточностью данных о дальнейшем наблюдении нарушений, связанных с последствиями инфекций. Церебральный паралич, определяемый как непрогрессирующая моторная дисфункция с момента рождения, компликует около 2-х на 1000 живорожденных. Большинство случаев церебрального паралича не имеют специфической этиологии. Некоторые случаи, связанные с неонатальными инфекциями, вызванными стрептококками группы B, герпес вирусом и ЦМВ. Хотя большинство случаев церебрального паралича проявляется у выношенных новорожденных, относительный риск развития церебрального паралича у недоношенных детей в 40 раз выше, чем у детей, рожденных в срок. У 10% выживших новорожденных, с массой веса при рождении <1000г, в дальнейшем разовьется церебральный паралич (Alberman & Stanley, 1984).
Внутрижелудочковые кровоизлияния и перивентрикулярная лейкомаляция предопределяют развитие церебрального паралича в новорожденном периоде (Leviton & Paneth, 1990, Dammann & Leviton, 1997; Roth et al., 1993). Установлена явная связь между внутриматочной инфекцией и дальнейшем развитии перивентрикулярной лейцкомаляции, внутрижелудочковых кровоизлияний и церебрального паралича (Dammann & Leviton, 1996; Nelson & Ellenberg, 1986; Torfs et al., 1990). Кроме того, установлена явная связь между клиническим и гистологическим хориоамнионитом и церебральным параличом (Ellenberg & Nelson, 1979). Дальнейшие исследования подтвердили эту взаимосвязь как среди доношенных, так и среди недоношенных новорожденных. Причина этой связи не является полностью выясненной, но у недоношенных детей к концу второго триместра начинается миелинизация перивентрикулярных пирамидальных моторных путей, а нейроны особенно чувствительны к повреждению. Внутриматочная инфекция и множество воспалительных цитокинов повышают риск гибели клеток, приводя к «лейкомаляции» и перивентрикулярному кровоизлиянию и, в конце концов, к церебральному параличу (Yoon et al., 1996; Leviton & Paneth, 1990). Новорожденные одного и того же гестационного возраста, но без признаков инфекции, обладают меньшим риском перивентрикулярного повреждения и церебpального паралича.
Умственная отсталость является другим значительным осложнением, точность определения распространенности которого в популяции затруднена. Затруднения связанны с непостоянством в определениях, различиями во времени тестирования и многими другими факторами. Недоношенные новорожденные, а также низкого веса в результате внутриматочной задержки развития, предположены риску развития умственной отсталости независимо от применяемых определений. У многих недоношенных и новорожденных малого веса, однако, будет наблюдаться нормальный IQ, хотя данные по всей популяции ниже. Перинатальные инфекции, вызванные стрептококками группы В, краснухой, ветряной оспой, листериозом, герпес вирусом, ЦМВ, сифилисом и токсоплазмозом способны вызвать умственную отсталость.
Превенция
Идентификация и лечение материнской инфекции часто являются основой для снижения риска материнской и /или неонатальной заболеваемости и смертности. Подход к медицинскому наблюдению и адекватному лечению является основным для достижения этой цели. Существуют эффективные антимикробные, антивирусные и антипротозойные препараты для борьбы со многими патогенами человека. Применяемое лечение сифилиса значительно снижает риск последствий для матери , а также риск врождённой инфекции (Alexander et al., 1999). Применение антималярийных препаратов улучшило исход для матерей и новорожденных. Лечение бактериального вагиноза пациенток группы повышенного риска эффективно снижает риск преждевременных родов (Hauth et al., 1995; Morales et al., 1994). Рутинное применение антибиотикопрофилактики или нитрата серебра на глаза новорожденного значительно снизило число поздних офтальмологических повреждений в результате приобретённого во время родов хламидиоза и гонореи. Введение в 1997г Центром Контроля Заболеваний путеводителей по скринингу и лечению в случаях материнской колонизации стрептококками группы В, вызывающих неонатальный сепсис и менингит, снизило частоту заболеваемости и смертности новорожденных (Centers for Disease Control and Prevention, 1996). Аналогично, предродовое, родовое и послеродовое применение профилактики зидовудином (AZT) значительно снижает риск вертикальной трансмиссии ВИЧ (Connor et al., 1994; Rouse et al., 1995).
Для некоторых рассмотренных инфекций не существует эффективных методов лечения, однако, стратегии по активной и пассивной иммунизации являются эффективными. Агрессивные усилия по вакцинации населения резко снизили последствия для матери и новорожденного в следствие краснухи и кори. Случаи врождённой краснухи, являющейся важной причиной врождённых пороков сердца и глухоты, редки в развитых странах. Предполагается, что недавнее начало применения вакцин против гепатита В и ветряной оспы, даст аналогичные положительные результаты (Centers for Disease Control and Prevention, 1990, 1991). Применение пассивной иммунизации иммуноглобулином гепатита В (HBIG) и иммуноглобулином varicella zoster (VZIG), резко снижает родовую трансмиссию. Эффективные интервенционные стратегии, однако, не применимы ко всем потенциальным патогенам.
В заключении, преждевременные роды, являющиеся результатом инфекции генитальных путей, являются главной целью для создания привенционных стратегий. Так как преждевременные роды связаны со значительной заболеваемостью и материальными затратами, стратегии по идентификации и эрадикиции этих инфекций обладают потенциалом достижения значительного снижения числа преждевременных родов и улучшения исходов новорожденных и показателей здоровья. В ранней публикации мы установили примерное число плодов или детей, рождённых ежегодно в США, которые умерли или страдают от неврологических нарушений в следствие прямого воздействия инфекции, вызванной ранее рассмотренными организмами (Goldenberg et al., 1997, 1999). Процент этих прямых воздействий относительно низок, колеблясь от 800 новорожденных, инфицированных ВИЧ до 1600 новорожденных со стрептококковой (группы В) инфекцией и свыше 2000 новорожденных ежегодно с сифилисом и ЦМВ инфекцией. С другой стороны, материнские инфекции, вызванные бактериальным вагинозом, хламидиозом, гонореей, сифилисом и трихомонозом, могут быть причиной свыше 100 000 преждевременных родов. К дополнению высокой частоты преждевременных родов, свыше 5000 новорожденных могут умереть в перинатальный период, а у 5000 проявятся неврологические нарушения. Любая стратегия, достигающая значительного снижения числа преждевременных родов или оставшихся неврологических нарушений, является высоко эффективной.
Обобщение
Мы рассмотрели главных патогенов человеческого организма, способных осложнять течение беременности. К дополнению к специфическим выводам о наиболее распространённых материнских инфекциях, мы обозрели типы путей передачи инфекции плоду/новорожденному, а также различные факторы, воздействующие на эту трансмиссию, нежелательные последствия беременности в результате инфекции матери, плода и новорожденного. Предоставленные данные о распространённости заболеваний, путей распространения и исходах демонстрируют глобальность проблемы, связанной с материнской инфекцией. Хотя нежелательные перинатальные последствия в результате таких классических инфекций, как сифилис и краснуха, важны, но преждевременные роды, связанные с бактериальным вагинозом и скрытой внутриматочной инфекцией, возможно представляют другую сторону трудностей, связанных с нежелательными последствиями беременности. В заключении, мы предоставили короткую дискуссию некоторых успешных стратегий по лечению и превенции, снизивших число осложнений, связанных с материнской инфекцией во время беременности.
4 глава
Оценка научной значимости скрининга антенатальных инфекций
Edgardo J. Abalos, A. Metin Gulmezoglu и Guillermo Carolli
Введение
Одной из важных, возможно предотвратимых причин перинатальной заболеваемости и смертности является инфекция. Инфекция во время беременности – относительно частое явление. Хотя большинство инфекций не вызывают серьёзных акушерских и перинатальных последствий, однако некоторые из них являются важной причиной неонатальной заболеваемости и смертности. Нежелательные последствия для новорожденных могут быть результатом прямого воздействия инфекции плода, такой как токсоплазмоз, сифилис, краснуха, герпес (Charles, 1994; Arias, 1993) или опосредованного – другая патология , вызванная материнской инфекцией, например, преждевременные роды (Hiller et al., 1995; Romero et al., 1989; Meis et al., 1995; Smaill, 1998; McGregor et al., 1995). Инфекции также могут быть причиной значительных материнских компликаций (Charles, 1994).
Введение любой интервенции с целью улучшения охраны здоровья начинается с понимания существования или отсутствия патологического или аномального состояния, которое может быть предотвращено в результате этой интервенции, а определение таких состояний зависит от возможности применяемых для этой цели методов. Диагностика является очень важным компонентом медицинского наблюдения и проводится много медицинских исследований для внедрения этих методов диагностики. Определение состояния организма, при котором болезнь может быть вылечена или предотвращена, приводит к каскаду медицинских и немедицинских интервенций, которые не всегда являются рациональными. Под рациональностью подразумевается соответствие затраченных средств медицинской выгоде (Doubilet et al., 1986). Быстрое развитие медицинских технологий и возрастающее давление по снижению цен в системе здравоохранения влечет повышение требований к медицинской литературе. К сожалению, публикуемые экономические анализы в литературе по акушерии и гинекологии редко отвечают стандартам методологической оценки (Smith & Blackmore, 1998).
Так как продолжается борьба за снижение затрат на здравоохранение, врачи, прежде всего, должны поставить перед собой цель об обеспечении качественного наблюдения женщин. Все анализы по оценке предложений должны начинаться со следующих вопросов: как это повлияет на качество наблюдения за здоровьем женщины; будет ли это эффективным и оправдает ли затраченные средства; произойдет ли перераспределение затрат? (Комитет по Практическому Менеджменту, 1996). Технологии развиваются по экспоненциальному пути, и ежегодно тысячи новых методов диагностики или скрининга предлагаются в медицинской литературе. Врачи должны решить, ввести ли новые методы в практику или рассматривать их в качестве «академического» интереса. Немалое количество диагностических и скрининговых тестов применяется в клинической практике без доказательства их эффективности. С другой стороны, весомые научные исследования, содержащие неоспоримые доказательства пользы скрининга и лечения пациентов (Romero et al., 1989; Meism et.al., 1995), не вводятся в клиническую практику (Lelekis et. Al., 1994).
Перед введением теста cкрининга, который будет применяться к большому количеству бессимптомных женщин, необходимо обладать твердыми доказательствами того, что ранняя диагностика и последующее лечение или профилактика принесут больше пользы, чем вреда. Ложноотрицательные результаты теста связаны с упущенной возможностью адекватного лечения и индивидуального шанса на излечение. С другой стороны, диагностика может быть ошибочной, и большое количество женщин подвергнется лечению или другим ненужным процедурам, что связано с дополнительными экономическими затратами и последствиями для здоровья. Некоторые исследования установили явную связь между интенсивностью диагностического тестирования и последующим лечением (Wennberg et al., 1996; Verrilli & Welch, 1996). Нет ничего хуже, чем последующая за скринингом интервенция (превентивная, терапевтическая или коррективная) доказанной эффективности, так как скрининг по своей сути может быть связан с вредными для организма последствиями (Bastian et al., 1998). По этой причине перед введением теста в практику необходимы научные доказательства, основанные на систематическом обзоре рандомизированных исследований того, что ранняя диагностика и последующая специфическая форма наблюдения принесет больше пользы, чем вреда (Sackett et al., 1991).
Для интерпретации весомости диагностических или скрининговых тестов врачи должны иметь основы понимания оценки диагностической точности метода, а также характеристик исследуемой популяции. В этой главе мы сфокусируем внимание на оценке скрининговых тестов перед их введением в клиническую практику.
Скрининг
Скрининговый тест определяет систематическое применение теста или помогает идентифицировать индивидов с повышенным риском специфических нарушений, с последующим исследованием или применением прямого превентивного метода среди индивидов, не ищущих медицинской помощи даже при существовании симптомов этой патологии (Gray, 1998). В качестве скрининга многие лабораторные тесты проводятся в поликлинике и многие (если не большинство) назначаются пациентам во время госпитализации (Feinstein, 1985).
Целью теста скрининга является снижение заболеваемости и смертности определенной болезни среди исследуемых людей; эта цель достигается при назначении раннего лечения при идентификации случая. Предметом скрининга является исследование бессимптомных людей и их классификация на предрасположенных и непредрасположенных к заболеванию. Люди, предрасположенные к заболеванию, подвергаются дальнейшему исследованию до установления финального диагноза. И тем, у которых болезнь обнаружена, назначается лечение (Morrison, 1998). Однако, критическим для оценки стратегии скрининга является анамнез заболевания, а также определение «критической точки», до которой интервенция является более эффективной или более легкой в применении, по сравнению с тем, когда болезнь является симптоматической. Для соответствия контролю программы ранней детекции необходимо не только подтверждение и лечение заболевания, а также выявление выгоды раннего лечения по сравнению с поздним (Sackett et al., 1991).
Cadman et al. (1984) предлагает некоторые вопросы в качестве путеводителя, который может помочь врачам решить, когда и каким пациентам необходима ранняя диагностика бессимптомного заболевания:
- На самом ли деле ранняя диагностика приводит к улучшению клинических исходов? Необходимо доказательство пользы интервенции по отношению к выживаемости, функционированию, качеству жизни для подтверждения введения любой стратегии скрининга. Например, скрининг ВИЧ инфекции во время беременности приводит к началу интервенции, которая снижает риск трансмиссии от матери плоду (Thorne et al., 1998).
- Можете ли вы выделить дополнительное клиническое время и провести дополнительные тесты, необходимые для подтверждения диагноза, а также обеспечить продолжительное наблюдение тех, чьи тесты являются положительными? Следуя вышеприведённому примеру, при положительном тесте скрининга могут понадобиться дополнительные тесты для подтверждения существования заболевания. За диагнозом ВИЧ статуса должна следовать интервенция доказанной эффективности для достижения специфического исхода (в данном случае снижение перинатальной трансмиссии) (Thorne et al., 1998; Olaitan et al., 1998). Применение интервенции для снижения риска трансмиссии должна быть положительной стороной скрининга.
- Будут ли пациенты с установленным ранним диагнозом следовать вашим последующим рекомендациям и лечению? Программа по ранней детекции и интервенции не может быть эффективной, если пациенты не придерживаются назначенных инструкций. В начале программы скрининга необходимо обеспечить последующее участие в проведении соответствующих интервенций. Например, для скрининга сифилиса среди сельских жителей, где адекватное наблюдение и последственность в лечении являются трудно достижимыми, необходимо проведение тактики скрининга и назначения лечения в один и тот же день (same –day screen-and-treat policy) (Fitzgerald et al., 1998; Narducci et al., 1998).
- Является ли доказанной эффективность индивидуальных компонентов периодической проверки здоровья или мультифазной программы скрининга по сравнению с их комбинацией? Процедура скрининга часто инициирует серию действий, которые позволяют врачам прийти к заключительному диагнозу. Распространённое применение неисследованных тестов скрининга делает их строгую оценку затруднённой из-за ввода их в практику. По этой причине, каждое звено каскада должно быть тщательно взвешено с научной точки зрения перед включением этого звена как части древа решения.
- Требует ли определённое нарушение, связанное с заболеванием, действия? Заболевание, как предмет скрининга, напрямую или опосредовано связано с перинатальным исходом, поэтому необходимо применение всех методов и затрат на обнаружение заболевания на бессимптомной стадии. Например: одним из факторов риска преждевременных родов является инфекция мочевыделительного тракта (Romero et al., 1989; Meis et al., 1995), а скрининг и лечение бессимптомной бактериурии (досимптомная стадия инфекции мочевыделительного тракта) являются эффективными в предотвращении преждевременных родов (Smaill, 1998). Поэтому, интервенции, целью которых является установление бессимптомной бактериурии во время беременности с последующим лечением положительных случаев, обоснованы.
- Оправдывают ли цель затраты, точность и приемлемость теста скрининга? Независимо от того, каким бы заманчивым ни было предложение, врачи и осуществляющие тактику должны взять во внимание этот факт перед введением в практику. Должна быть осуществлена систематическая оценка диагностической точности теста в соответствии с оценкой весомости исследований. Более того, для оценки стратегии скрининга необходимо проведение анализа рациональности, оценки удовлетворённости врачей и пациентов .
Критическая оценка диагностических и скрининговыз тестов
Предложены методологические стандарты по оценке данных диагностических и скрининговых тестов (Sackett et al., 1991; Greenhalgh, 1997; Reid et al., 1995). К сожалению, немалое количество публикованной литературы указывает на недостаточность оценки диагностических тестов (Reid et al., 1995). Систематическая оценка тестов диагностики или скрининга является первой ступенью в исключении неэффективных тестов до их распространённого использования, и выборе эффективных. На следующие факторы необходимо обратить внимание для оценки теста скрининга для решения о его применении:
Польза теста
Для широкого применения программы, она должна отвечать дополнительным критериям кроме снижения заболеваемости и смертности. Даже при высокой точности теста скрининга возникает вопрос о том, позволит ли тест установить вылечиваемое нарушение или предотвратимые последствия заболевания? Если так, то отдадут ли врачи предпочтение этому, а не ранее используемому тесту? Является ли он эффективным? Согласятся ли пациенты с этим тестом? Поменяет ли это план лечения или тактику здравоохранения (Sackett et al., 1991)? Процедуры скрининга должны быть удобными и безопасными. Скрининг должен быть достаточным и экономичным, положительные результаты должны быть проверены диагностическими исследованиями, в случаях подтверждения – назначено лечение. Программа скрининга должна сопровождаться большим количеством выявленных случаев и малым количеством ложноположительных результатов. Например, антенатальный скрининг гепатита В позволяет выявить инфицированных матерей, что, в свою очередь, дает возможность педиатрам назначить лечение новорожденным с применением специфического иммуно-глобулина и вакцины гепатита В, процедуры доказанной эффективности (Cunningham et al., 1998; Jordan & Law, 1997).
Стандарт
Наилучшим методом определения диагностической точности теста является его сравнение с действительностью. Во всех случаях применения тестов должен использоваться золотой стандарт для подтверждения или исключения наличия заболевания. Под «золотым» стандартом подразумевается метод, процедура или измерения, которые широко применяются, и сравнение с ними новых интервенций (Last, 1988). Наибольшей проблемой является выбор определенного стандарта при отсутствии окончательных доказательств. Эта проблема может быть решена путем применения различных типов процедуры (консенсус экспертов) или подтверждение / отброс диагноза в результате клинического хода болезни. Например, количественные посевы являются выборочным стандартом для подтверждения присутствия бактерий в моче (Millar Ų Cox, 1997; Patterson Ų Andriole, 1997; Andrews et al., 1990). Однако посевы мочи не могут рассматриваться как точный количественный анализ при диагностировании инфекции мочевыделительного тракта, так как многие клинические, микробиологические и технические условия могут быть результатом относительно низкого количественного выделения патогенных микроорганизмов. Это только один из факторов установления диагноза (Kellogg et al., 1987; Pollock, 1983).
Композиционный спектр
Если спектр тестируемых индивидов не специфичен, то предоставленные показатели точности теста (чувствительность, специфичность или значение предрасположенности) имеет ограниченное клиническое применение. Например, исследование диагностических тестов иногда включает симптоматических пациентов или с серьезным заболеванием, части которых назначается лечение, а части – нет. Эти тесты часто применяются в качестве тестов массового скрининга, а их применение в общей популяции ведет к искаженному представлению. Если тест применяется в качестве процедуры скрининга для выявления заболевания у бессимптомных индивидов, то применение показателей чувствительности, специфичности или значения предрасположенности, подсчитанные на результатах симптоматических пациентов, невозможно. Другими словами, тест может обладать различной диагностической точностью в зависимости от степени заболевания, когда был проведен тест (Lachs et al., 1992).
Анализ подходящих подгрупп
Даже при определении спектра исследуемых индивидов, показатели точности отражают среднюю величину. Эти показатели могут варьировать в различных подгруппах (по определенным характеристикам, таким как возраст, или другим специфическим критериям), и тест может обладать хорошими результатами в одной группе и плохими в других. Примером служит использование «dipstick» теста для обнаружения инфекции мочевыделительного тракта у бессимптомных или симптомных индивидов (Lachs et al., 1992).
Избежание влияния рабочих ошибок
Когда индивидам проводятся процедуры, подразумеваемые под «золотым» стандартом, основываясь на результатах исследованного теста, существует возможность рабочих или верификационных влияний. При положительных тестах врач находится в поисках заболевания, назначая определённые диагностические процедуры, которые при отрицательных результатах проводятся редко. Применение таких процедур является наиболее частым при неинвазивности, лёгкости проведения теста с наименьшими материальными затратами.
Избежание обзорного влияния
Такие ошибки встречаются при оценке теста скрининга или процедуры «золотого» стандарта без достижения объективности в последовательной интерпретации. При начальной оценке результатов скрининга без предварительной интерпретации процедуры «золотого» стандарта, данные могут обладать ложными высокими показателями. Т.е. недостаточный обзор может быть причиной ложно-высоких показателей точности, но этого можно избежать при объективной оценке отдельно данных диагностического теста и «золотого» стандарта. Например, неопределённые и ошибочные результаты могут быть рассмотрены как положительные в зависимости от подобранной для сравнения литературы. Этот факт является объяснением низкой диагностической точности тестов в клинической практике по сравнению с предоставленными данными медицинской литературы о высокой эффективности тех же тестов.
Определение диагностической точности теста
Клинической пользой диагностического теста, в основном, является точность определения заболевания. Традиционно, диагностическую точность теста определяют следующие величины: чувствительность (возможность положительного результата у больных пациентов), специфичность (возможность отрицательного результата у здоровых пациентов), положительное прогностическое значение (возможность заболевания у пациентов с положительными результатами) или отрицательное прогностическое значение (возможность отсутствия заболевания у пациентов с отрицательными результатами) (см. 4.1).
| Результаты теста | Условия | |
| Присутствие | Отсутствие | |
| положительный отрицательный | a c | b d |
Чувствительность =a/a+c
Специфичность =d/b+d
Распространённость =(a+c)/(a+b+c+d)
положительное прогностическое значение =a/a+b
отрицательное прогностическое значение =d/c+d
положительное значение предрасположенности (ЗП+)=чувствительность/1-специфичность
отрицательное значение предрасположенности (ЗП-)=1-чувствительность/специфичность
Чувствительность и специфичность обладают ограничениями. В клинической практике все проведённые результаты ясны, но интерес для врачей представляет знание того, какой процент патологических результатов действительно является патологическим. Измерения не дают ответа на этот вопрос. Возможность того, что тест отражает точный диагноз (является он положительным или отрицательным) определяют прогностические значения, но эти показатели находятся под влиянием распространённости заболевания.
Другой альтернативой оценки теста являются значения предрасположенности положительных или отрицательных результатов. Значение предрасположенности определяет шанс того, что данные будут обнаружены у пациентов с определённой патологией или нарушением, а не у пациентов в отсутствии перечисленного. Значение предрасположенности положительного результата теста (ЗП+) определяется как соотношение возможности положительного теста у пациентов с заболеванием и возможности положительного теста у пациентов с отсутствием заболевания. Значение предрасположенности (ЗП-) определяется как соотношение возможности отрицательного результата у пациентов с заболеванием к возможности отрицательного теста у пациентов с отсутствием заболевания (Sackett et al., 1991; Mulley & Silverstein 1988; Jaeschke et al., 1994; Altman, 1991). Эти значения могут быть выведены из показателей чувствительности и специфичности диагностического теста (ЗП+= чувствительность/(1-специфичность), ЗП-=(1-чувствительность)/специфичность) (Sackett et al., 1997).
Например, применяемый диагностический метод с подозрением на заболевание (предтестовая возможность) и значения предрасположенности ясны. Применение этих значений к возможности помогает врачу отнести пациента к другой категории. В зависимости от результата теста (положительного или отрицательного) возможность заболевания будет соответственно выше или ниже (пост-тестовая возможность). Если возможность заболевания остаётся неизменной, то тест не помогает в установлении диагноза. Применение значений предрасположенности обладает рядом преимуществ. Во-первых, на показатели не оказывает влияние распространённость заболевания. Во-вторых, значения предрасположенности могут быть подсчитаны для разных интервалов результатов теста с низкими и высокими показателями при аномалии теста различной степени. В-третьих, облегчает оценку возможностей, которая может быть проведена последовательно, и пост-тестовая возможность одного диагностического теста становится предтестовой возможностью для другого, что позволяет комбинировать клиническое подтверждение и лабораторные научные данные (Mulley & Silverstein 1988; Moore, 1998).
Точность значений результатов теста
Определение точности результата, выраженную чувствительностью, специфичностью или значением предрасположенности, является невозможным при малом количестве исследуемых пациентов. Количественная недостаточность может быть установлена при оценке доверительных интервалов, которые сужаются при увеличении объёма выборки. Доверительные интервалы характеризуют интервал, в котором «действительный» показатель обладает ложным значением в установленной степени (Last, 1988). Доверительные интервалы важны для определения уровня неточности клинических исследований, особенно по сравнению данных различных популяций и местностей. Как и в других эпидемиологических исследованиях, подсчёт достаточного объёма выборки является критическим для достижения значимых результатов при оценке диагностических или скрининговых тестов. Опубликованы рекомендации по подбору достаточного объёма выборки для скрининговых тестов (Arkin & Wachtel, 1990; Simel et al., 1991; Buderer 1996).
Презентация неопределённых результатов теста
Частота неясных результатов (неопределённых, ошибочных или недиагностических) в новых диагностических тестах является важным при применении теста в клинической практике. Рациональность снижается при необходимости применения дополнительного диагностического исследования. Если результаты представлены дихотомическими безошибочными положительными или отрицательными диагностическими или тестами «золотого» стандарта, то показатели точности являются компрометирующими и искаженными. Частота неопределенных результатов и методы их подсчета являются критически важной информацией для оценки клинической эффективности теста.
Воспроизводство тестовой информации
Из-за различия лабораторных процедур и мнения исследователя результаты повторного исследования могут отличаться от более ранних результатов. При необходимости интерпретации теста исследователем воспроизводство его является наиболее значимым. Авторы должны определить, обладает ли тест интер-или интравариабильностью, и способы их решения. Каждый аспект теста, влияющий на его проведение, должен быть описан детально, включая ссылку на лабораторию, измерения, разведение, пропорции, время и т.д.
Систематический обзор скрининговых и диагностических тестов
Из-за экспоненциально увеличивающегося объема существующей информации здравоохранения для врача очень трудно, а иногда невозможно, перечитать и оценить все данные, связанные с каким–либо клиническим вопросом. Поэтому для врачей, исследователей и инициаторов политики необходим достаточный метод, который позволит интегрироваться с целью получения информации для установления рационального решения. Систематический доскональный обзор литературы по определенному вопросу проводится на основе систематического и точного метода идентификации выбора и критической оценки исследований. Статистические методы (метаанализ) могут использоваться или нет для анализа или суммирования данных, полученных из первичных исследований.
Хотя систематические обзоры рандомизированных контролируемых исследований широко используются для суммирования эффективности интервенций, методология может быть применена ко всем типам эпидемиологических исследований. Как и в любом другом исследовательском проекте, при подготовке систематического обзора, необходимо начать с создания протокола. Протокол систематического обзора включает предмет, участвующих, исход обзора, методы исследования, указанные в первичных исследованиях. Это поможет обозревателям избежать влияния искаженных результатов первичных исследований.
Систематические обзоры потенциально используются для оценки диагностической точности скрининговых и диагностических тестов, а также эффективности интервенции. Систематические обзоры позволяют провести суммирование диагностической точности; определить, являются ли показатели диагностической точности зависимыми от характеристик дизайна первичных исследований и различается ли диагностическая точность по подгруппам в соответствии с характеристиками пациентов или тестов; установить дальнейшую среду исследования (Irwig et al., 1994). Созданы путеводители, помогающие читателям оценить систематический обзор скрининговых и диагностических тестов.
Методы систематического обзора диагностических или скрининговых тестов похожи на применяемые в рандомизированных контролируемых исследованиях с некоторыми модификациями.
Определение предмета и сферы систематического обзора
Предмет обзора должен быть четко обозначен. Необходимо определить, является ли целью обзора оценка диагностической точности теста, используемого для массового скрининга, или в качестве подтверждающего теста. Когда предмет систематического обзора четко обозначен, тогда подбираются участники исследования, характеристики тестов и исходы, представляющие интерес для систематического обзора. Характеристики участников первичных исследований являются основными, т.к. польза теста будет различной, если он проводился в общей популяции в амбулаторных клиниках и если его эффективность оценена в группе пациентов с определенной патологией. Должен быть определен тест, представляющий интерес, а его результаты сравнены с предоставленными из достоверных и определенных стандартов. Структуры систематического обзора теста скрининга предоставлены в таблице 4.1 на примере скрининга бессимптомной бактериурии во время беременности.
Таблица 4.1 Систематический обзор диагностической точности быстрого теста реагентных полосок для диагностирования бессимптомной бактериурии: протокол обзора
| Предмет | Оценить диагностическую точность теста для диагностирования бессимптомной бактериурии во время беременности |
| Тип исследований | Серии проспективных случаев |
| Участники | Бессимптомные беременные женщины |
| Интервенции | Полоски с нитритным и эстеразой лейкоцитов реагентом Золотой стандарт: количественный посев мочи |
| Исход | Индикаторы присутствия бактериурии в реагентных полосках |
Abalo, 1998
Подбор достоверной литературы
Для подбора достоверных публикаций необходим тщательный поиск. Стратегия поиска должна быть точной, для того чтобы читатели обзора могли бы найти используемые термины и данные. Стратегии поиска часто включают библиографические автоматизированные системы (такие как Medline, Embase, Lilacs, Регистр контролируемых исследований Cochrane), ручной поиск журналов, идентификация исследований с использованием предоставленного списка литературы, а также персональный контакт с авторами или экспертами в этой области (Sackett et al., 1991, 1997). Помощь библиотекаря может быть необходима при поиске терминов. Тщательная стратегия поиска характерна для всех систематических обзоров. Но существуют некоторые специфические правила, связанные с диагностическими тестами, скринингом и прогнозом (McKibbon & Walker-Dilks, 1994). Необходимо приложить усилия для пересмотра неопубликованных исследований и поиска серой литературы во избежание публикационных ошибок (Egger & Smith, 1998). Желательно установить критерии включения/исключения для предоставленных статей и объяснить причины исключения, которые помогут читателям понять, какие критерии были использованы.
Экстракция и презентация данных
Методологическое качество данных систематического обзора оценивается и публикуется систематически. Обычно два или более обозревателя независимо выбирают информацию из каждой статьи, а разногласия между ними разрешаются преспецифическим путём. Предоставляются характеристики каждого первичного исследования (включенного или нет), которые позволяют читателям или исследователям принять решение о согласии с высказанным мнением. В таблице 4.2 суммированы характеристики исследований, предоставленные на примере обзора реагентных полосок (таблица 4.2).
Таблица 4.2. Систематический обзор диагностической точности быстрого теста реагентных полосок для диагностирования бессимптомной бактериурии во время беременности: характеристика исследований
| Число потенциально подходящих исследований | 16 |
| Исключено | 10 |
| Причины исключения | Различные критерии подбора (симптоматичные (4), после родов (1), высокий риск (1)), другой золотой стандарт (4), ошибки работы (2) |
| Включены | Все исследования, проведённые в развитых странах с 1984 по 1998г.г., с объёмом выборки от 65 до 1047 пациенток (всего 3341) |
| Другая информация | Распространённость заболевания от 2.3% до 9.3% Низкий, средний и высокий социо-экономический статус женщин (описан в 3 исследованиях).Гестационный возраст от 9 до 17 недель (указан в других трёх исследованиях) |
Abalos, 1998
Оценка диагностической точности
При отдельной оценке значений чувствительности и специфичности диагностических или скрининговых тестов точность может быть переоценена даже при тщательном отборе объема выборки в каждом исследовании. Это довольно частый факт, так как в различных исследованиях используются различные чёткие или неопределённые границы (точка отсчёта или положительность критерия) (Irwig et al., 1994). Соотношения предрасположенности каждого возможного значения или продолжительного, или по многим категориям, теста для получения результат-специфического соотношения предрасположенности может быть установлено с избежанием необходимости установления единого значения точки отсчета, разделяющего тест на положительный или отрицательный (Sackett et al., 1991). Могут быть установлены суммарные соотношения предрасположенности или суммарный график на фоне характеристических кривых в результате выделения данных из каждого первичного исследования (Irwig et al., 1994).
Оценка влияния весомости вариаций исследования на показания диагностической точности.
Достоверность всесторонней оценки диагностической точности метода зависит от качества первичных исследований. При высоком качестве включенных исследований возможно достичь показаний точности практически без погрешности. Наиболее важным источником погрешности при оценке диагностической точности является отсутствие адекватного подобранного стандарта, отсутствие независимых наблюдений, а также верификационные погрешности. Получение информации диагностической точности из различных первичных исследований может быть особенно затруднено в проведении систематических обзоров. Интеграция различных типов доказательств в одном обзоре требует тщательного подтверждения; различия диагностической точности могут отражать различия характеристик в исследовании, которые, вероятно, не являются адекватно контролируемыми при помощи статистических методов в мета анализе. Может существовать гетерогенность среди исследований на одном или более уровнях. В разных исследованиях используются различные оценки исходов, а схожие исходы иногда измеряются или описываются по-разному. Могут быть использованы различные дизайны исследований, а также наблюдается гетерогенность методологических характеристик в данном конкретном дизайне (Merlot et al., 1997). Иногда результаты могут быть предоставлены с упомянутыми выше погрешностями, а иногда гетерогенность не позволяет комбинировать исследования, выбранные для данного обзора. Подготавливая протокол систематического обзора a priori, определяется тип включенных исследований и минимум качества методологических критериев с целью избежания погрешностей систематического обзора. Стандарты весомости исследования наблюдались только в нескольких включенных исследованиях обзора, проведенного в пример (таблица 4.3).
Таблица 4.3. Систематический обзор диагностической точности реагентных полосок в диагностике бессимптомной бактериурии во время беременности: методологическое качество включенных исследований
| Золотой стандарт | Количественный посев мочи |
| Погрешности разработки | Исключены во всех исследованиях |
| Погрешности обзора | Исключены только в двух исследованиях |
| Объём выборки | Оценка объёма выборки не была описана ни в одном исследовании |
| Воспроизводимость теста | Технические детали метода описаны во всех исследованиях |
Оценка влияния вариаций характеристик пациента и теста на показания диагностической точности
Весомые данные диагностической точности теста, применимые к данной выборке пациентов, могут быть не применимы к другой популяции, что может быть связано с особенными характеристиками пациентов или теста, или обоих пациентов. Основные состояния пациентов в каждом первичном исследовании и технические детали скринингового метода должны быть четко описаны. Технические детали теста могут колебаться в различных учреждениях, что ограничивает возможность обобщения. Участники исследования часто бывают из различных заведений и характеризуются широким спектром основного риска, тяжести заболевания и социодемографических и культурных характеристик. Гетерогенность может позволить обозревателям изучить последовательность данных в исследованиях различных типов и их применяемость к различным пациентам в различных учреждениях. Однако, это может вызвать двойственность в синтезе доказательств и ограничить силу заключений обзора (Murlow et al., 1997). Иногда установленные характеристики пациентов являются очень важными для оценки проведения тестов. Один и тот же тест может быть рекомендован одним пациентам и противопоказан другим (Колумбийский Медицинский Центр, 1997). Тест реагентных полосок, как скрининговый метод бактериурии во время беременности, оценен в популяции бессимптомных беременных женщин. Результаты, обнаруженные при изучении метода в общей популяции (с ее широким спектром), не могут быть экстраполированы в специфической подгруппе, так как заключение об эффективности теста могут быть ошибочными.
Ключевые моменты
Скрининговый тест должен соответствовать научным и этическим критериям для его широкого применения среди здоровой популяции людей. Целью медицинских скринингов является идентификация людей с не опознанной ранее болезнью или факторами риска данного заболевания. Позиция врачей по отношению к заболеванию различна для достижения специфических скрининговых мишеней: некоторые скрининговые программы будут добровольными, а другие – обязательными. Некоторые заболевания связаны с большей социальной и психологической стигмой, нежели другие, и применения, связанные с перспективой лечения, стилем жизни и отдаленными исходами, определенными в ходе скрининговой программы, могут различаться (Bastian et al., 1998). Более того, неадекватные скрининговые стратегии могут быть связаны с серьезным растрачиванием ресурсов.
Является спорным тот факт, что улучшение персональных исходов (выживаемость, качество жизни), служит главной целью теста. Влияние теста на исходы может быть точно определено с помощью рандомизируемых контролируемых исследований. Является приемлемым оценка того, выявляет ли тест состояние, по отношению к которым существует доказательство эффективности интервенции, приводящей к улучшению исходов. Так ка рандомизированные и вдвойне-слепые исследования редко применяются для оценки значения скрининговых или диагностических данных, сравнительные группы и точность сравнительных данных часто искажаются погрешностями, которые наблюдаются при проведении тестов в обычных клинических условиях. Хорошо известны преимущества обширных рандомизированных исследований. Наиболее важным является равномерное распределение потенциальных ошибочных факторов как в группе скрининга, так и в контрольной группе, в результате случайного распределения субъектов при достаточном количестве включенных и успешно выдержанных субъектов. Соответственно, преведенные рандомизированные исследования с высоким уровнем наблюдения могут обеспечить получение высоких показателей данных в результате скрининга (Morrison, 1998).