Которые могут передаваться от матери плоду, заслуживают внимания, так как врождённые и перинатальные инфекции могут быть связаны с нежелательными последствиями
| Вид материала | Документы |
- 1. Источники инфекции: лесные, степные, полевые грызуны, резервуаром инфекции могут, 37.58kb.
- 16 февраля – День профилактики иппп. Инфекции, передаваемые половым путем Инфекции, 97.47kb.
- Актуальность программы. Актуальность курса «Экономическая и юридическая грамотность», 205.88kb.
- Управляемая аэроионотерапия в оздоровлении часто болеющих детей м. А. Хан, Е. Л. Вахова,, 69.43kb.
- Особенные отношения дочь и мама, 22.06kb.
- Описание Затруднение носового дыхания, 15.71kb.
- Реферат по рекламе на тему: «Философия брендинга потенциал, перспективы развития», 527.56kb.
- Моу николо-Урюпинская основная общеобразовательная школа Исследовательский проект, 278.18kb.
- Защита компьютеров от несанкционированного доступа к информации, 13.99kb.
- И. С. Савельева Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии рамн, Москва, 107.97kb.
Таблица 3.2. репродуктивные последствия, связанные с материнской инфекцией
| Материнская колонизация/ микроорганизм | Бес- пло- дие | Абор- ты | Врож- денные анома- лии | Мертво- рожден- ные | ВУЗР | Преж- девре- мен-ные роды | Смерть ново- рожден- ных | Пост- наталь- ная смерть | Длительные нарушения | ||
| глухота | Болезни глаз | Невроло- гичес- кие наруше- ния | |||||||||
| Бактериальный вагиноз Хламидиоз Вирус Коксаки Цитомегаловирус Эховирус Гонорея Стрептококки группы В Гепатит А Гепатит В Гепатит С Вирус простого герпеса ВИЧ ВПЧ Грипп Листерия Боррелиоз Лайма Малярия Корь Паротит Парвовирус Краснуха Сифилис Токсоплазмоз Трихомоноз Туберкулез Ветряная оспа | - + - - - + - - - - - - - - - - - - + - - - - - - - | - - - - - - - - - - - - - - + - + - +- + +- + + - - - | - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - + + - - - + | - - - - - - + - - - - - - - + + + - - + + + + - - - | - - - + - - - - - - - +- - - + + + + - - + + + - - + | + + - + - + - - - - - - - - + +- + + - - - + - + - + | - - - + + - + - - - + - - - + - - + - - + + - - + + | - - - + - - + - +в +в + +в - - + - - + - - + + - - + + | - - - + - - - - - - - - - - - - - - - - + + - - - - | - + - + - + - - - - + - - - - - - - - - + - + - - + | - - - + - - + - - - + +- - - + +- - - - - + + + - - + |
+- могут быть, нечасто
- встречаются редко или вообще не встречаются
а адаптировано из Goldenberg et al., 1997, 1999
в поздние последствия (>1 года жизни)
Бесплодие/ внематочная беременность
Репродуктивные последствия материнской инфекции не только ограничиваются нежелательными последствиями беременности. Гонорейная и хламидийная инфекции, связанные с бесплодием и внематочной беременностью. Эти микроорганизмы типично вызывают локальную инфекцию мочеиспускательного канала, эндоцервикса и прямой кишки. В результате инфекции верхнего генитального тракта развивается воспаление органов малого таза с дальнейшим повреждением фаллопиевых труб. Повреждение маточной трубы является результатом повышенного риска бесплодия и внематочной беременности. Частота трубного бесплодия в результате одного эпизода инфекции малого таза составляет 12%, в результате 2-х – 23%, 3-х и более - 54% ( Westrom, 1980). Кроме того, повреждение маточной трубы вторично в результате хламидийной и гонорейной инфекций часто является причиной внематочной беременности, которая компликует 100 тыс. беременностей ежегодно в США (Lawson et al., 1988). Риск внематочной беременности увеличивается в 6-7 раз у пациенток с анамнезом воспалительного процесса малого таза. У мужчин паротит может быть результатом мужского бесплодия. Бактериальный вагиноз также относится к предполагаемым причинам воспалительного заболевания малого таза, бесплодия и внематочной беременности.
Ранняя потеря беременности
Спонтанные выкидыши первого триместра определяются как спонтанная потеря беременности до 12 недель гестации. Они компликуют 15-20% беременностей. Большинство потерь беременностей в первом триместре является результатом хромосомных аномалий. Спонтанный выкидыш нормально развивающегося плода в первом триместре беременности происходит редко. Материнские инфекции, такие как токсоплазмоз, сифилис, паротит, листериоз и парвовирус могут быть причиной ранних спонтанных выкидышей. Однако неоспоримых доказательств этого факта не существует.
Выкидыши второго триместра более 12-20 недель гестационного периода менее часты и компликуют около 1-2% всех беременностей. В отличие от выкидышей первого триместра потеря беременности во втором триместре часто связана с потерей нормально развивающегося плода. Хотя аборты второго триместра могут быть связаны с потерей беременности во втором триместре в анамнезе, аномалиями плода, анеуплоидии плода, мальформациями матки, недостаточностью шейки матки, миомами матки, но большинство случаев происходит в результате спонтанных, преждевременных родов, разрыва околоплодных оболочек или гипоксии плода с последующими преждевременными родами. Дополнительные компликации, такие как многоплодная беременность, отслойка плаценты, антифосфолипидный синдром, внутриутробная задержка развития также связаны со спонтанной потерей беременности второго триместра. Этиология этих патологий не является полностью доказанной.
Скрытая внутриматочная инфекция является возможной причиной потери беременности второго триместра. Как указано выше, преждевременные роды ассоциируются со скрытой инфекцией верхнего генитального тракта. Подтверждением этой гипотезы является исследование продуктов оплодотворения после спонтанных абортов второго триместра с частым обнаружением гистологического хориоамнионита или колонизации микроорганизмами в сравнении с материалами, взятыми у женщин при индуцированных абортах. Необходимы дальнейшие исследования в этой области для четкого определения этих причин.
Врожденные аномалии
Частота врожденных аномалий в общей популяции составляет 1-3%. Многие инфекции связаны с врожденными аномалиями, однако для подтверждения причин существуют лишь немногие доказательства. Из организмов перечисленных в таблице 3.2 только сифилис, оспа и краснуха связаны с повышенной частотой врожденных аномалий. Эмбриопатия в результате ветряной оспы, характеризующаяся рубцами кожи, атрофией мышц, гипопластическими конечностями и кортикальной атрофией, компликует около 3% беременностей матерей с острой инфекцией ( 20 неделям гестации). Врожденная краснуха, ныне встречающаяся менее часто в районах с рутинной программой иммунизации, была наиболее частой причиной врожденных дефектов сердца и глухоты. Врожденный сифилис, характеризующийся скелетными аномалиями, пневмонией, анемией, водянкой и т.д. могут развиваться у 10-50% инфицированных женщин в зависимости от стадии материнской инфекции (Vaules et al., 2000 ).
Мертворождение
Мертворождение компликует около 1% всех родов в США. Среди женщин всех этнических групп частота мертворождения постепенно снижается в течение последних трех декад, но остается в 2 раза выше среди афроамериканок, нежели среди женщин кавказского происхождения. В период последних двух декад улучшенное пренатальное наблюдение, медикаментозная терапия гипертензии и сахарного диабета, применение RhoGam (антиRhD иммуноглобулин) Rh-женщинам и улучшенное наблюдение состояния плода привело к значительному снижению частоты гибели плода. Так как в последнее время снизилась мертворождаемость выношенных новорожденных, большинство мертворождаемых наблюдается в недоношенном возрасте. Фактически, около 80% мертворожденных наблюдается до 37 недели беременности, а половина из них – до 28. ( Copper et al., 1994 ). Этиология мертворождаемости, однако, не всегда ясна. Многие плоды раннего гестационного периода погибают в результате спонтанных преждевременных родов или разрыва околоплодных оболочек. Гистологические изменения плаценты с хориоамнионитом часто обнаруживаются в ассоциации с ранним мертворождением. Кроме того, у пациенток с мертворожденным плодом наблюдается повышенный риск послеродового эндометрита. Эти обнаружения предполагают, что внутриматочная инфекция является главным фактором большинства мертворождений, связанных как с преждевременными родами или разрывами оболочек, так и вызывающими гибель плода, что неизбежно ведёт к рождению мертвого ребенка. Сифилис, парвовирус, краснуха, токсоплазмоз, малярия, боррелиоз Lyme, листериоз и стрептококки группы B являются главными факторами мертворождаемости.
Внутриутробная задержка развития
Нарушение развития плода наблюдается при весе менее 10 процентили для гестационного возраста. Эти данные должны быть интерпретированы в соответствии со стандартами, определяя 10 процентилю веса для соответствующего гестационного возраста. Эти стандарты сильно варьируют и часто не предназначены для оцениваемой популяции ( Goldenberg et al., 19899 ). Задержка развития может быть причиной низкого роста матери, маленького веса матери, курения, преэклампсии, врожденных аномалий и внутриматочной инфекции. С изменениями акушерских рекомендаций в соответствии с материнским весом, частота задержки развития снизилась.
Многие инфекции матери и плода связаны с нарушением развития. Классически, тaкие инфекции как краснуха, токсоплазмоз, цитомегаловирус, ветряная оспа, листериоз и сифилис при инфицировании плода в ранние сроки беременности являются результатом врожденной инфекции и последующего нарушения развития. Существует меньше доказательств того, что другие патогены связаны с задержкой развития. В развитых странах большинство случаев задержки развития связаны с нижесредними конституционными данными матери, плохим питанием, вредными привычками, гипертензией нежели с инфекцией. Задержка развития связана во многих, но не во всех исследованиях, с повышенным риском неонатальной летальности и неврологических нарушений (Chard et al., 1993; Low wt al., 1982).
Преждевременные роды
Преждевременные роды (определяются как роды < 37 недель беременности) компликуют около 10 % всех беременностей в США. Независимо от хорошего акушерского наблюдения, частота недоношенности не изменилась и даже немного увеличилась за последнее время (Creasy, 1993). Риск неонатальной летальности и заболеваемости ближе к завершающему сроку беременности ниже, поэтому внимание сосредоточено на ранних преждевременных родах (23-32 недели беременности) (Allen et al., 1993). Хотя частота преждевременных родов этого гестационного возраста составляет 1-2% всех родов, в этой группе наблюдается около 50% поздних неврологических осложнений, а перинатальная смертность составляет 60%. Спонтанные преждевременные роды составляют 40-50% всех преждевременных родов, остальные 25-40% составляют преждевременное излитие околоплодных вод и индуцированные преждевременные роды (20-25%) (Tucker et al., 1991).
Выживаемость недоношенных детей зависит от гестационного возраста в период рождения (Gilstrap et al., 1985). Неонатальная летальность сильно зависит от возможностей неонатального интенсивного наблюдения. В США выживаемость новорожденных 22-23 недель беременности составляет 20-30%. У многих выживших, однако, часто наблюдаются поздние неврологические нарушения (Hack & Fanaroff, 1989; McCormick, 1985). Выживаемость новорожденных резко увеличивается с гестационным возрастом, достигая выше 50% на 25 неделе беременности, свыше 90% - на 28-29 неделях (Copper et al., 1993).
Все увеличивается число доказательств того, что преждевременные спонтанные роды , особенно < 28 недель беременности, связаны с инфекцией верхнего генитального тракта (Andrews et al., 1995; Gibbs et al., 1992). Инфекции децидуи, плодных оболочек и амниотических вод связаны с преждевременными рoдами (Krohn et al., 1991). Хориоамнионит сильно связан с недоношенностью и экстремально низким весом при рождении (<1000г) (Guzik & Winn, 1985; Hiller et al., 1988; Mueller Heubach et al., 1990). Kроме того, Hiller et al. (1991), Wats et al.(1992), Cassell et al. (1993) и другие приводят доказательства того, что специфические организмы, такие как Ureaplasma, Mycoplasma, Gardnerella, Bacteroides, Mobiluncus связаны с гистологическим хориоамнионитом. Дальнейшей поддержкой гипотезы служат данные о присутствии патогенных организмов в амниотических водах и хориоамнионе в случаях спонтанных родов у асимптоматических женщин с неповрежденными околоплодными оболочками (Krohn et al., 1991). У женщин со спонтанными преждевременными водами в 2 раза чаще обнаруживается микробная колонизация хориоамниона по сравнению с амниотическими водами (Andrews et al., 1995). Важно, что существует обратная связь между положительными посевами хориоамниона и амниотических вод и маленьким гестационным возрастом во время родов у женщин с преждевременными родами (Cassell et al., 1993). Колонизация хориоамниона наблюдается в >80% очень ранних спонтанных преждевременных родов. С другой стороны микробная колонизация верхнего генитального тракта играет менее значительную роль в начале своевременных родов или близких к сроку родов. Как обсуждалось раньше, бактериальный вагиноз в 2 раза повышает риск преждевременных родов. Интересно то, что многие патогены, выявленные при скрытой инфекции верхнего генитального тракта, связаны с вагинальным бактериозом. Бактериальный вагиноз может служить маркером скрытой инфекции верхнего генитального тракта.
Многие другие материнские инфекции/колонизации могут быть связаны с преждевременными родами (eeElliot et al., 1990; Berman et al., 1987; Gravett et al., 1986; Hay et al., 1994; Lamont et al., 1986,1987; Martin et al., 1982; Martius et al., 1988). Почти все организмы, перечисленные в таблице 3.2, связаны с преждевременными родами. Именно поэтому затруднителен ответ на вопрос, являются ли эти связи первопричинными или проявляются во взаимодействии с другими факторами. Гонорея, хламидиоз, трихомоноз, сифилис и другие генитальные патогены наиболее часто обнаруживаются у женщин со спонтанными преждевременными родами. Однако, в популяции женщин с перечисленными инфекциями выявляются и другие факторы риска преждевременных родов (низкий социально-экономический статус, недостаточное питание, курение, наркомания, бактериальный вагиноз и т. д). Например, по данным анализа NICHD/MFM Network Prematurity Prediction Study, проведенного в США, обнаружено, что присутствие хламидиоза на 24 неделе беременности связано с удвоенным риском преждевременных родов (Andrews et al., 1997). Однако, при рассмотрении других факторов риска, эта связь не является столь значительной. Эти влияющие вариабельные составляют трудность для определения настоящей причины, так как большинство исследований не контролировало влияния этих вариабельных значений. Существуют противоречивые данные об относительном риске многих патогенов, перечисленных в таблице 3.2. B общем, гонорея и хламидиоз связаны с удвоенным риском преждевременных родов (Sweet et al., 1987; Polk et al., 1989). Аналогично, трихомоноз увеличивает риск преждевременных родов в 1,3 раза (Cotch et al., 1997; Ross & Van Middelkoop, 1983). По данным некоторых студий, стрептококки группы B связаны с недоношенностью, хотя большинство студий отвергают эту взаимосвязь (Hastings et al., 1986; Moller et al., 1984; Regan et al., 1981; Thomsen et al., 1987; White et al., 1984). Большинство других заболеваний, передающихся половым путем, таких как ВИЧ, гепатит В и генитальный герпес, по данным некоторых исследований, связаны с повышенным риском спонтанных преждевременных родов. Сифилис в 2 раза повышает риск преждевременных родов, эта взаимосвязь относительно постоянна по данным большинства студий.
Смертность новорожденных
Неонатальные смерти определяются как смерти в период первых 28 дней жизни. В большинстве западных стран неонатальная смертность наблюдается от 4 до 8 на 1000 новорожденных. 70% смертности связаны с преждевременными родами, а 25 % - с врожденными аномалиями, остальные связаны с асфиксией, сепсисом, аспирацией мекониeм, родовой травмой и редкими заболеваниями (иммунная или неиммунная водянка). С инфекцией связанная смертность новорожденных является частой компликацией преждевременных родов. Часто инфекция является причиной другиx заболеваний, связанных с недоношенностью, включая респираторный дистресс – синдром, внутрижелудочковые кровотечения и некротизирующий энтероколит. Стрептококки группы B и E.coli являются основной причиной сепсиса новорожденных (Schuchat et al., 1990; Rouse et al., 1994). Однако большинство организмов, включая и представителей нормальной микрофлоры влагалища и приобретенных госпитально , связаны с сепсис-зависимой смертностью новорожденных. Кроме того, такие инфекции как ЦМВ, простой герпес, краснуха, ветряная оспа, эховирус, корь, листериоз, туберкулез могут быть причиной неонатальной или постнатальной смертности даже среди доношенных новорожденных.
Постнеонатальная смертность
В США постнеонатальная смертность (в период с 27 дня жизни до 1 года) наблюдается у 3-4 новорожденных на 1000 живорожденных. Наиболее частой этиологией является синдром внезапной смерти, остальную группу составляют врожденные аномалии, несчастные случаи или инфекции. Инфекционными причинами постнеонатальной смертности являются менингит, пневмония и диарея. Смертность вследствие этих причин является редкой среди женщин среднего класса западных стран и частой для женщин аграрных районов и живущих в бедности. В менее развитых странах инфекция может быть причиной нескольких сот смертей на 1000 новорожденных. В таблице 3.2 перечисленные патогены связаны с постнатальной смертностью. Инфекции гепатита В и С являются хронической инфекцией и могут быть причиной значительной заболеваемости и смертности после постнатального периода. Аналогично, неонатальная ВИЧ инфекция может быть бессимптомной в неонатальный и постнатальный периоды, проявляясь позднее СПИДом.