Которые могут передаваться от матери плоду, заслуживают внимания, так как врождённые и перинатальные инфекции могут быть связаны с нежелательными последствиями
| Вид материала | Документы |
- 1. Источники инфекции: лесные, степные, полевые грызуны, резервуаром инфекции могут, 37.58kb.
- 16 февраля – День профилактики иппп. Инфекции, передаваемые половым путем Инфекции, 97.47kb.
- Актуальность программы. Актуальность курса «Экономическая и юридическая грамотность», 205.88kb.
- Управляемая аэроионотерапия в оздоровлении часто болеющих детей м. А. Хан, Е. Л. Вахова,, 69.43kb.
- Особенные отношения дочь и мама, 22.06kb.
- Описание Затруднение носового дыхания, 15.71kb.
- Реферат по рекламе на тему: «Философия брендинга потенциал, перспективы развития», 527.56kb.
- Моу николо-Урюпинская основная общеобразовательная школа Исследовательский проект, 278.18kb.
- Защита компьютеров от несанкционированного доступа к информации, 13.99kb.
- И. С. Савельева Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии рамн, Москва, 107.97kb.
Перинатальные инфекции, вызванные стрептококками группы В
Vibhuti Shan and Arne Ohlsson
Введение
Инфекция является основной причиной перинатальной заболеваемости и смертности (Christensen, 1982; Ohlsson et al., 1987). Этиология неонатальной септицемии колеблется в зависимости от географического положения и изменяется со временем (Nyhan & Fousek, 1958; Ohlsson & Serenius, 1981; Ohlsson et al., 1986). С 1960-х годов -гемолитические стрептококки группы В (СГВ) были одной из основных причин неонатальной инфекционной заболеваемости и летальности в США (Eickhoff et al., 1964; Franciosi et al., 1973; McCracken, 1973), Великобритании (Reid, 1975; Lloyd & Reid, 1976), Европе (Cayeux, 1972; Bergqvist, 1974; Bergqvist et al., 1978; Schroder & Paust, 1979; Speer et al., 1985; Vesikari et al., 1989), и Австралии (Fliegner & Garland, 1990). СГВ являются причиной значительной материнской перинатальной заболеваемости (Institute of medicine, 1985), бактериурии во время беременности (Hastings et al., 1986), а также инфекций мочевыделительных путей (Munoz et al., 1992) и других инфекций в общей популяции (Opal et al., 1988; Schwartz et al., 1991).
Историческая основа
В 1933г. Rebecca Lancefield описан серологический метод дифференциации гемолитических стрептококков на группы (Lancefield, 1933). В то время тяжёлые инфекции послеродового периода были вызванны стрептококками группы А (Charles & Larsen, 1986). По данным 1935г. СГВ вызывали инфекции послеродового периода в лёгкой форме (Lancefield & Hare, 1935), в последствии описаны три случая фатальной пуерперальной инфекции, вызванной СГВ (Fry, 1938). СГБ были признаны важными патогенами в перинатальном периоде (Nyhan & Fousek, 1958; Eickhoff et al., 1964; Fraciosi et al., 1973; Hood et al., 1961).
Микроорганизмы
СГВ, или Streptococcus agalactiae, являются Грам-положительными диплококками. Большинство штаммов (99%) являются -гемолитическими. В состав микроорганизма входят два полисахаридных антигена: субстанция «С»-специфическая для группы Б; субстанция «S»-специфическая для типа. На их основе штаммы СГВ подразделяются на серотипы Ia, Ib, Ia/c, II, III, IV, V и VI (Baker & Edwrds, 1990; Schuchat, 1998). Серотип Ic содержит белковый антиген. Типу-специфические антигены находятся в капсуле и являются важным фактором вирулентности. Серотипы III, II и Ic наиболее причастны к развитию раннего заболевания (early onset disease (EOD)), а серотипы III доминантно связаны с поздними заболеваниями (late onset disease (LOD)) (Baker & Edwrds, 1990). Недавно у новорожденных, инфицированных или колонизированных СГБ, обнаружен новый полисахарид типа V (Rench & Baker, 1993; Blumberg et al., 1996). Серотипы VI и VIII СГБ обнаруживаются у беременных женщин в Японии (Lachenauer et al., 1999).
Эпидемиология
Колонизация
Резервуаром СГВ в организме человека является пищеварительный тракт с частью мочеполовой системы (влагалище и мочеиспускательный канал), которая является важным дополнительным местом колонизации в организме женщины. СГВ колонизируют мочеполовой тракт 10-40% беременных женщин (Baker & Edwrds, 1995; Gordon & Sbarra, 1976; Anthony et al., 1981). Процент колонизации различен в этнических группах, географических местностях, возрастных группах, зависит от особенности сексуальной жизни; однако, частота похожа среди беременных и небеременных женщин (Yow et al., 1980). В 1992г. Ohlsson исследовал частоту колонизации, а также проявления ранних и поздних заболеваний новорожденных в различных популяциях (Ohlsson, 1992). Недавно Schimmel et al., основываясь на данных литературы, предоставили следующие сведения о частоте материнской колонизации в различных странах: в США-20-40%, Бразилии-26%, Индии-6%, Италии-7%, Австралии-12%, Израиле-2-3%, Иерусалиме-10% (Schimmel et al., 1998). Колонизация колеблется в течение всего периода беременности и на 35-37 недели беременности наиболее точно отражает статус колонизации к началу родов (Boyer et al., 1983a,b; Gotoff & Boyer, 1997). Возможна сексуальная трансмиссия при резервуаре СГВ у отца. Этим можно объяснить сложность эрадикации микроорганизма во время беременности (Weindling et al., 1981). По данным исследования Yancey et al.(1996) чувствительность и специфичность определения колонизации на 35-37 неделе беременности в предположении статуса колонизации перед родами составляют 87% и 96% по сравнению с 43% и 85%, если культура бралась 6 и более недель до родов. Эти исследования поддерживают рекомендации Центра по Контролю и Превенции Болезней (Centers for Disease Control and Prevention (CDC)) по проведению антенатальных посевов на СГБ на 35-37 недели беременности (Centers for Disease Control and Prevention, 1996).
Выделение СГВ из клинических материалов зависит от нескольких факторов. Так как бактерии колонизируют генитальный и нижние отделы пищеварительного тракта непостоянно, поэтому при взятии материала с аногенитальной области и влагалища, повышает процент обнаружения СГВ от5% до 27% по сравнению с результатами посевов исключительно из влагалища (Boyer et al., 1983b; Dillon et al., 1982; Badri et al., 1977; Philipson et al., 1995). Применение селективной среды (среда с бульоном, содержащая антимикробные препараты для подавления роста конкурирующих организмов) повышает процент выделения микроорганизмов до 50% (Philipson et al., 1995; Baker et al., 1977; Ferrieri & Blair, 1977; Altaie & Dryja, 1994; Silver & Struminsky, 1996).
Некоторые факторы повышают риск неонатальной инфекции, вызванной СГВ, такие как бактериурия во время беременности, гестационный возраст <37 недель, продолжительный безводный период (>18 часов), пирексия матери в родовом периоде (температура >380С) (Schuchat et al., 1994; Anonymous, 1996; Bramer et al., 1997). Эти факторы перинатального риска обычно идентифицируются из исследований путём унивариантного анализа. Дополнительные значимые факторы, такие как риск компликации инфицирования новорожденного СГВ при последующих беременностях, выявлены из «анекдотных» исследований (Carstensen et al., 1988; Faxelius et al., 1988).
Скрининговые тесты
Для стратегий хемопрофилактики, включающей идентификацию колонизированных женщин, необходимы тесты с высоким коэффициентом чувствительности и специфичности. Оптимальной техникой для скрининга СГВ служит взятия материала из вагинальной-аноректальной области и применение селективной среды на бульоне. Недостатком является получение результата через 18-24 часа, что является важным для женщин с родовой деятельностью. Более быстрыми методами обнаружения антигена являются: латексовый тест агглютинации (latex particle agglutination test (LPA)) (Wald et al., 1987; Isada & Grossman, 1987; Stiller et al., 1989; Brady et al., 1989; Lotz-Nolan et al., 1989; Kontnick & Edberg, 1990; Clark et al., 1992; Quentin et al., 1993; Green et al., 1993) и ферментный иммуносорбентный анализ (enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA)) (Towers et al., 1990; Granato and Petosa, 1991; Hagay et al., 1993; Armer et al., 1993; Wust et al., 1993; Schimmel et al., 1994; Hordnes et al., 1995; Park et al., 1996; Baker, 1996). Чувствительность LPA теста колеблется от 19% до 91.8%, а специфичность-93.2-99.7%. Чувствительность ELISA теста колеблется от 7.4% до 89%, а специфичность – 92-100%. Эти тесты могут проводится в разных клинических ситуациях: (i) пациентки повышенного риска – в период преждевременных родов или при преждевременном излитии околоплодных вод при преждевременных родах; (ii) женщины во время как своевременных, так и преждевременных родов; (iii) во втором триместре беременности (до родов) во избежание контакта с кровью, амниотическими водами, слизью, что снижает чувствительность антигенного теста. Однако, ни один тест быстрого определения антигена не является достаточно чувствительным для замены стандартных методов посева для выявления женщин, которым необходимо применение хемопрофилактики во время родов.
Клинические проявления
Заболевание матери
К материнским перинатальным заболеваниям, вызванным СГВ, относятся – хориоамнионит, эндометрит, сепсис и инфекции мочевыделительного тракта. Другими компликациями являются менингит, абдоминальный абсцесс, эндокардит и некротизирующий фасциит. В США эндометрит/параэндометрит, вызванный СГВ, приходится на 12 из 1000 родов, а материнская бактериемия СГВ наблюдается в 0.8 из 1000 родов (Institute of Medicine, 1985). Признаками и симптомами являются – повышенная температура, слабость, болезненность матки, лихорадка и выделения. Возможны случаи фатальной инфекции у детей таких матерей, поэтому необходима повышенная бдительность педиатров из-за возможности развития инфекции у новорожденных. Наблюдается повышенный риск эндометрита и бактериемии, если роды заканчиваются кесаревым сечением (Institute of Medicine, 1985). При послеродовой бактериемии СГВ обнаруживаются в 20% случаев. СГВ могут быть причиной бактериурии/инфекции мочевыделительных путей во время беременности (Hastings et al., 1986; Thomsen et al., 1987; Wood & Dillon, 1981).
Заболевание новорожденного
Инфекция плода, вызванная СГВ, может быть причиной мертворождения (Bergqvist et al., 1978; Fliegner & Garland, 1990; Wood & Dillon, 1981). До сих пор не существуют идеальные антенатальные тесты для предположения хориоамнионита или неонатального сепсиса бактериального происхождения (Ohlsson & Wang, 1990). Christesen et al., (1983) отметили, что тяжёлые изменения частоты биения сердца плода в первом периоде родов являются типичными характеристиками врождённой СГВ пневмонии. По данным ретроспективного исследования, нестрессовый тест не имеет значения для выявления врождённого сепсиса (Gonen et al., 1991). Сепсис, вызванный СГВ, ассоциируется с метаболическим ацидозом как на опытах с животными (Barefield et al., 1992), так и в исследованиях с новорожденными (Hocker et al., 1992), кроме того, можно предположить пониженный уровень pH в артериальной крови пуповины при повреждении плода в утробе. По данным ретроспективного исследования Montgomery et al. (1991), проверивших эту гипотезу, метаболический ацидоз может служить индикатором повышенного риска EOD (раннего заболевания).
Раннее заболевание новорожденного (early onset disease (EOD))
По определению, раннее заболевание (EOD) характеризуется как заболевание, проявляющееся в первые 7 дней жизни, в большинстве случаев (около 90%) – в первые 24 часа жизни (Yagupsky et al., 1991; Garland, 1991). По данным исследования новорожденных с EOD, заболевание проявилось в форме нарушений респираторной системы (54%), сепсиса без первичного очага (27%) и менингита (15%) (Yagupsky et al., 1991). Необходимо предположить диагноз сепсиса у новорожденного с тяжёлым респираторным дистрессом (Christensen et al., 1983), патологическим pH крови пуповины (Montgomery et al., 1991), развивающимся ацидозом и/или гипотензией (Hocker et al., 1992), с лейкопенией/нейтропенией/сдвигом лейкоцитарной формулы влево (Hocker et al., 1992; Yagupsky et al., 1991). У новорожденных с врождённой инфекцией СГВ при рождении могут наблюдаться кожные пустулы (Ohlsson, 1992). Размер пустул составляет 2-3 мм, вокруг эритема обычно не наблюдается. Пустулы чаще всего расположены на волосяном покрове головы, шее, верхней части туловища, могут быть на руках. Предполагаемый диагноз инфекции СГВ может быть подтверждён при микроскопировании мазка по Граму из аспирата пустул.
Позднее заболевание новорожденного (late onset disease (LOD))
Позднее заболевание новорожденного (LOD) проявляется после 7 дня жизни, а также может проявиться после 3 месяцев жизни (Yagupsky et al., 1991). Фактором риска являются новорожденные не белой расы, а также недоношенные (Yagupsky et al., 1991). LOD новорожденных проявляется сепсисом (46%), менингитом (37%), инфекцией мочевыделительной системы (7%), остеоартритом (6%), заболеванием дыхательных путей (4%), целлюлитом (4%) (Yagupsky et al., 1991).
Диагностика инфекции, вызванной СГВ
Диагностика инфекции СГВ основывается на клинических симптомах и выделении СГВ из материалов, взятых стерильно из крови, спинномозговой жидкости, мочи и трахеи. У большого количества новорожденных с сепсисом (18%) LPA (latex particle agglutination ) тест является положительным на СГВ (Harris et al., 1989). Значимость LPA теста на СГВ в отсутствие положительных результатов посевов из крови даёт возможность предположить большую частоту ложноположительных результатов, которые могут быть из-за контаминации препарата СГВ (Sanchez et al., 1990), лечения матерей во время родов из-за обнаруженной колонизации СГВ или заболевания (Harris et al., 1989), при уничтожении бактерии или антигена внутри матки (Ascher et al., 1991). У новорожденных от матерей, которым проведен курс лечения антибиотиками во время родов, чаще наблюдаются отрицательные результаты посевов крови, что ставит под вопрос интерпретацию LPA теста, а также диагноз заболевания СГВ. До сих пор не существует тестов, способных заменить посевы на СГВ из стерильных жидкостей организма для диагностики системной инфекции СГВ. Это создает трудности для адекватного определения исхода новорожденных в исследованиях о снижении неонатальной инфекции, вызванной СГВ, при проведении хемопрофилактики матерей. Пневмония, вызванная СГВ, может быть диагностирована при помощи клинических и радиографических симптомов, присутствием СГВ в аспирате из трахеи или при обнаружении СГВ и воспалительной реакции в ткани легких при аутопсии.
Ранний сепсис, включая сепсис СГВ, часто ассоциируется с нейтропенией (Yagupsky et al., 1991; Ohlsson & Vearncombe, 1987), но один ранний анализ крови не может быть адекватным для скрининга раннего сепсиса СГВ. Для оптимального скрининга на СГB необходим повторный анализ крови в течение первых 24 часов жизни (Greenberg & Yoder, 1990). Gerdes (1991) указал на дополнительные неспецифические тесты определения сепсиса у новорожденных. Положительное прогностическое значение этих тестов (лейкоциты, с-реактивный белок, микро-СОЭ, гапто глобин, фибронектин, С3d, акридин, оранжевый цитоспин) является очень скудным и возможны большие вариации характеристик анализов в различных исследованиях (Gerdes, 1991). Другие группы, проводившие систематический обзор диагностических тестов по предположению неонатальных инфекций, пришли к такому же заключению (Da Silva & Ohlsson, 1995; Fowlie & Schmidt, 1998).
Лечение
Лечение антибиотиками (пенициллином или ампициллином) должно быть назначено любой женщине с положительным результатом на СГB с фeбрильной температурой во время родов. При аллергии на пенициллин или ампициллин могут быть назначены эритромицин или клиндамицин. При лечении хориоамнионита для воздействия на СГB и анаэробов, Грам-отрицательных бактерий назначаются режимы с антибиотиками широкого спектра воздействия (Комитет Технических Бюллетеней, 1992). Антибиотики для лечения послеродового эндометрита назначаются на протяжении как минимум 24 часов после того, как пациентка станет афебрильной, а также исчезнут симптомы (Комитет Технических Бюллетеней, 1992).
При системной СГВ инфекции новорожденного первым препаратом выбора является пенициллин G в течение 10 дней. При септическом артрите, остеомиелите и эндокардите необходимо продолжительное лечение до 4-х недель. Так как при проявлении симптомов конкретный возбудитель неонатального сепсиса не всегда ясен, рекомендуется начать лечение с применения ампициллина или его комбинации с гентамицином. Предполагается несколько дополнительных лечений, как индометацин ибупрофен, дазмегрель, кортикостероиды, трансфузия гранулоцитов, человеческий иммуноглобулин, фибронектин, комплемент, трансфузия плазмы (Baker & Edwards, 1990). Необходимо проведение рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) с продолжительным наблюдением для доказательства пользы этих лечений.
Хемопрофилактика во время родов бессимптомных женщин, носительниц СГВ, затрудняет оценку асимптоматического новорожденного при возможной инфекции. До сих пор не существует опубликованных РКИ по интерпретации результатов посевов или лечению новорожденных в данной ситуации (Baley & Fanaroff, 1992). Эксперты утверждают, что нет показаний для лечения выношенных новорожденных от матерей, колонизированных СГB, при назначении последним ампициллина во время родов (Baker, 1990; Gibbs et al., 1992). Недоношенным новорожденным должно быть назначено лечение ампициллином и гентамицином после проведения полного анализа крови, посева крови и рентгенограммы грудной клетки (Baker, 1990; Gibbs et al., 1992). Лечение может быть завершено спустя 48 часов, если новорожденный остается бессимптомным и нет роста культуры из крови.
Исходы неонатальной инфекции
Существуют сведения о ранних и более поздних последствиях новорожденных, инфицированных СГВ от рождения. Смертность неонатального заболевания, вызванного СГВ, составляет в США 54% среди недоношенных и 15% среди выношенных новорожденных (Baker & Edwards, 1990). Vesikari et al. (1989) указывают на снижение смертности от инфекции СГВ от 23% в начале 70-х г.г. до 13% в начале 80-х гг. в Финляндии. В Швеции в1983 году частота смертности составила 10%, в 30% случаев наблюдались последствия заболевания (Bennet et al., 1989). В Торонто (Канада) в 1985 г. смертность от заболеваний менингитом составила 22%; из выживших 70% были нормальными, а у 15% наблюдались тяжелые последствия (Chin & Fitzhardinge, 1985). По данным недавно проведенного в Рочестере (Нью-Йорк) исследования частота фатальных случаев составила 13% при EOD и 0% при LOD (Ysgupsky et al., 1991). В США в 90-х годах по данным наблюдения популяции установлено дальнейшее снижение смертности до 4-6% (Центр Контроля Заболеваний, 1997; Zangwill et al., 1992).
Актуальность заболевания
Частота фатальности случаев СГB сейчас намного ниже, чем в 70-х гг. (>50%) и 80-х гг. (15-25%); это снижение связано с ранней диагностикой и антибиотикотерапией, а также с улучшением интенсивного наблюдения новорожденных. Сейчас частота смертности в больших мультиштатных популяциях составляет 6% (Zangwill et al., 1992), с повышенной частотой среди недоношенных новорожденных, у которых проявление инфекции наблюдается в 25% случаев (Faxelius et al., 1988). В 1990 г. в популяции США, на основе возрастных и расовых данных, установлено 7600 случаев неонатального СГB сепсиса (1.8/1000 живорожденных), из которых 310 – смертельные (Центр Контроля Заболеваний, 1996). На уровне популяции частота ЕOD в США колеблется от 0,76 до 5,46 случаев на 1000 живорожденных (Benitz et al., 1999).
Стратегии превенции
В 1996 г. CDC (Centers for Disease Control – Центр Контроля Заболеваний) создал и опубликовал тактику превенции ЕOD совместно с Американской Академией Педиатрии (American Academy of Pediatrics (AAP)) и Американским Колледжем Акушеров и Гинекологов (American Coleege of Obstetricians and Gynecologists (ACOG)) (Центр Контроля Заболеваний, 1996). Рекомендованные стратегии были основаны на тактике, предложенной ранее AAP и ACOG. Был создан алгоритм для менеджмента новорожденных от матерей с проведенной антибиотикотерапией. В таблице 6.1 суммированы основные стратегии превенции, рекомендованные в последнюю декаду (American Academy of Pediatrics et al., 1992, 1997; Society of Obstetricians and Gynecologists et al., 1994; American College of Obstetricians and Gynecologists 1993; Society of Obstetricians and Gynecologists, 1997). Со времени публикации CDC, AAP отошла от начальных рекомендаций проведения скрининга на 28 недели беременности и элективного назначения хемопрофилактики во время родов и утвердила путеводители CDC. CDC и ACOG рекомендуют выбор единого протокола из двух альтернатив и его применение в акушерской практике для менеджмента пациенток. Пересмотр данных предполагает, что скрининг на 35-37 неделе беременности с обращением внимания на факторы риска, является наиболее логичным и практичным. Потенциальная польза этой стратегии заключается в следующем: (i) существует высокая конкорданция между статусом носительства СГВ в пренатальном периоде и во время родов, что оправдывает применение антибиотиков в этой группе; (ii) женщины, поздно записавшиеся на пренатальный учёт так же подходят к этой группе; (iii) врачи не должны дожидаться проявления факторов риска у женщин во время родов для назначения антибиотиков.
Таблица 6.1. екомендации превенции ранних инфекций новорожденного, вызванных СГВ
| Стратегия превенции | Группа, утвердившая стратегию |
| (а) универсальный антенатальный скрининг на 26-28 неделе беременности с одноразовым анализом из вагинальной-аноректальной области и селективная хемопрофилактикаа в родах женщинам, колонизированным СГВ, с установленными факторами риска |
|
| (б) универсального скрининга нет, но хемопрофилактика назначается всем женщинам в родах с установленными факторами рискаb |
|
| (в) универсальный скрининг на 35-37 неделе беременности с одноразовым комбинированным анализом из вагинальной-аноректальной области и хемопрофилактика всем носительницам СГВ в родах. Если результаты посева неизвестны, хемопрофилактика в родах назначается всем женщинам с факторами риска |
|
aХемопрофилактика в родах определяется как: введение хотя бы одной внутривенной дозы пенициллина хотя бы за 4 часа до родов (CDC). AAP к адекватному лечению относят две дозы внутривенного пенициллина, назначенные до 4 час до родов.
bК факторам риска относятся: (i) роды (<37недель беременности); (ii) длительность безводного периода ≥18 часов; (iii) лихорадка матери >38oC; (iv) бактериурия СГВ во время беременности; (v) в анамнезе новорожденный с заболеванием СГВ, несмотря на статус колонизации матери в данной беременности.