Которые могут передаваться от матери плоду, заслуживают внимания, так как врождённые и перинатальные инфекции могут быть связаны с нежелательными последствиями

Вид материала

Документы

Содержание Материально оправданные анализы Вагинальная антисептика Эффективность универсального скрининга и РХ всех колонизированных женщин

Подобный материал:

• 1. Источники инфекции: лесные, степные, полевые грызуны, резервуаром инфекции могут, 37.58kb.
• 16 февраля – День профилактики иппп. Инфекции, передаваемые половым путем Инфекции, 97.47kb.
• Актуальность программы. Актуальность курса «Экономическая и юридическая грамотность», 205.88kb.
• Управляемая аэроионотерапия в оздоровлении часто болеющих детей м. А. Хан, Е. Л. Вахова,, 69.43kb.
• Особенные отношения дочь и мама, 22.06kb.
• Описание Затруднение носового дыхания, 15.71kb.
• Реферат по рекламе на тему: «Философия брендинга потенциал, перспективы развития», 527.56kb.
• Моу николо-Урюпинская основная общеобразовательная школа Исследовательский проект, 278.18kb.
• Защита компьютеров от несанкционированного доступа к информации, 13.99kb.
• И. С. Савельева Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии рамн, Москва, 107.97kb.

Материально оправданные анализы


Более десяти подходов для выбора профилактики были оценены теоретически методом анализа решения, хотя эффективность большинства не была исследована (Yancey & Duff, 1994; Strickland et al., 1990; Mohle-Boetani et al., 1993; Rouse et al., 1994). В своих исследованиях Yancey и Duff (1994) пришли к заключению о выгодности универсального скрининга лечения всех женщин с положительными результатами на СГВ, однако, Strickland et al., (1990) подсчитали, что программы универсального скрининга не являются выгодными при распространённости <10%. Mohle-Boetani et al. (1999) предполагают, что применение стратегии факторов риска и универсального скрининга с выборочной хемопрофилактикой колонизированных женщин с факторами риска является выгодным только в том случае, если частота EOD более 0.6/1000 живорождённых и 1.2/1000 живорождённых соответственно. Rouse et al., (1994), проанализировав 19 различных превентивных стратегий, пришли к заключению об оптимальности стратегии применения универсального лечения матерей во время родов, т.е. лечения, основанного на факторах риска и антенатального скрининга на 36 неделе беременности и назначении всем женщинам с положительными результатами на СГВ и при преждевременных родах антибиотиков в родовом периоде. Fargason et al. (1997) заметили, что при стратегии, основанной на факторах риска, по CDC протоколам затраты выпавшего одного случая составляют 94-112% по сравнению со стратегией, основанной на скрининге. Аналогично, Мohle-Boetani et al. (1993) в своём анализе стратегии, основанной на факторах риска, предположили, что сохранение средств происходит только в случаях госпитализации новорожденных не более 24 часов. Затраты на продолжительное госпитализирование и лечение оказывают большое влияние на оправданность этой стратегии.

В таблице 6.2 приведено сравнение протоколов AAP (1992), ACOG (основанного на факторах риска) и CDC (основанного на скрининге). Протокол ACOG характеризуется наименьшими материальными затратами, а ААР является самым дорогостоищим при выпадении случая болезни. CDC и ACOG признают, что протоколы не были адекватно протестированы в клинической практике и нет доказательств преимущества одного из этих протоколов. Оценка составлена в результате анализа решения и основана на некоторых замечаниях, которые не являются безукоризненно принятыми. Экономические данные не были верифицированы и некоторые потенциальные затраты (т.к. наблюдение новорожденных, чьим матерям назначалась антибиотикотерапия) не принимались во внимание (Boyer & Gotoff, 1985). Эти факты заслуживают внимания и могут войти в основу новых стратегий.


Таблица 6.2. Сравнение выгодности протоколов AAP, ACOG и CDC.

	AAP (начальный)	ACOG (основанный на факторах риска) CDC(основанный на факторах риска)	CDC (основанный на скрининге)
Антенатальный посев (недели)	26-28	-	37-37
Лечение в родах и факторы риска	Лечение женщин в родах при положительном посеве и факторах риска	Лечение при факторах риска	Лечение при преждевременных родах или положительном посеве, а также при положительном посеве без факторов риска
% леченных	3-4	18а	28а
Редукция СГВ болезни (%)	50	70а	85а
Затраты на предотвращенный случай СГВ	$ 148 200а	$ 69 800а	$ 85 600а
Преимущества	Низкая частота применения антибиотиков Доказана клиническая эффективность	Прост Наилучшее соотношение затрат и пользы Нет затрат на антенатальные посевы Не нужны посевы, логистические, точностные данные	Наиболее эффективен Позволяет лечить колонизированных женщин без факторов риска Наилучшая корреляция со статусом колонизации к сроку родов
Недостатки	Сложный Зависит от комлиянса в скрининге Затраты на посевы, подсчёты точности, логистические данные Неэффективен для женщин, неполучившим пренатальное наблюдение	Частое применение антибиотиков (80% бесполезное лечение) Протекция выношенным детям, СГВ колонизированных матерей, не обеспечивается Адекватно неисследован	Наибольшая частота применения антибиотиков, что может привести к образованию резистентных бактерий Повышенный риск аллергии пенициллину Клинически неисследован Потеря времени, так как необходимо предоставить информацию возможного выбора

^а показатели основаны на анализе решения (Rouse et al., 1994)


Таблица 6.3. Теоретическая модель, сравнивающая три превентивные стратегии ^aи тактику неназначения антибиотиков

Протокол	Частота EOD	Фактор редукции случая	Случаи в год на 400 000 родов	Число женщин в год, леченных антибиотиками	Число леченных антибиотиками женщин на предотвращенный. случай	Число неонатальных смертей в год	Число леченных женщин на предотвр. неонатальную смерть
Без антибиотиковb	2/1000		800		6%	48
AAP	2/1000	0.5	400	16000	40	24	667
ACOG	2/1000	0.7	240	72000	129	14	2118
CDC	2/1000	0.85	120	112000	165	7	2.732

^aмодифицировано из Glantz et al. (1998)

^bчастота смертности 6%


Для определения числа женщин, которым необходимо лечение для предотвращения одного случая EOD (таблица 6.3), создана теоретическая модель на основе частоты заболеваемости 2/1000, смертности-6% и снижении факторов риска из таблицы 6.2 (Glantz & Kedley, 1998). В Канаде, на примерно 400 000 родов (364 732 родов в 1996г.) (Guyer et al., 1998) предполагается 800 случаев EOD при отсутствии назначения женщинам хемопрофилактики во время родов. Основываясь на нашей модели, для предотвращения одного случая EOD при применении ААР стратегии необходимо лечение 40 женщин, при стратегии, основанной на факторах риска-130, а CDC основанной на скрининге стратегии-165 женщин. Для предотвращения одного сметрельного случая EOD при ААР стратегии необходимо лечение 667 женщин, при стратегии риска – 2118, при стратегии скрининга – 2732 женщин. Однако, число нуждающихся в лечении будет колебаться в зависимости от частоты заболеваемости, распространённости частоты колонизации и факторов риска.

Поэтому, в системе охраны здоровья выбор превентивной стратегии зависит от частоты EOD, характеристик пациентки, доступных клинических ресурсов и возможной частоты материнской инфекции. Наблюдение всех случаев ранних инфекций важно для своевременного установления повышения частоты сепсиса из-за других причин или инфекций, вызванных патогенами, резистентными к антибиотикам.


Профилактика/превенция


Некоторые интервенции потенциально возможны для снижения частоты раннего заболевания СГВ. К ним относятся: вагинальная антисептика, иммунопрофилактика или хемопрофилактика в предродовой, родовой и послеродовой периоды.


Вагинальная антисептика

Некоторые исследования оценили эффект промывания влагалища растворами хлоргексидина или смазывания гелем на перинатальную инфекцию, вертикальную трансмиссию СГВ, неонатальную инфекцию и частоту помещения новоржденных в отделение интенсивного наблюдения. Не замечено снижения частоты родовой или неонатальной инфекции (Sweeten et al., 1997; Henrichsen et al., 1994). По данным РКИ (Adriaanse et al., 1995) не обнаружено снижения частоты вертикальной трансмиссии СГВ новорожденным. Burman et al. (1992), однако связывает профилактику хлоргексидином со снижением частоты помещения новорожденных, чьи матери являются носительницами, в палату интенсивного наблюдения. Аналогично, Taha et al. (1997) отметили снижение неонатальной и послеродовой материнской инфекции в результате применения хлоргексидина. Не произведена оценка воздействия на частоту раннего заболевания СГВ.


Иммунопрофилактика

Назначение гипериммунного глобулина СГВ или моноклональных антител беременным женщинам с колонизацией СГВ во время родов может предотвратить проявление материнской и неонатальной инфекции, но не оберегают от других компликаций беременности, связанных с СГВ, таких как преждевременное излитие околоплодных вод и преждевременные роды (Thomsen et al., 1987; Regan et al., 1981; Walsh & Hutchins, 1989; Newton & Clark, 1988). Так как большинство новорожденных приобретают инфекцию in utero и рождаются с симптомами, то назначение гипериммунных и моноклональных препаратов новорожденному после рождения, возможно, предотвращают EOD и способны изменить течение заболевания и, возможно, предотвратить LOD. Необходимы дальнейшие исследования в этой области (Fisher et al., 1990; Baker & Noya, 1990; Coleman et al., 1992).

Вакцины СГВ обладают потенциалом для превенции перинатальных инфекций и инфекций в небеременной популяции. До сих пор не существует идеальной вакцины (Institute of Medicine, 1985; Walsh & Hutchins, 1989; Coleman et al., 1992; Baker & Kasper, 1985; Baker et al., 1988). Coleman et al. (1992) пришли к заключению, что « создание вакцины для превенции сепсиса СГВ является достижимой целью» и «необходимы дальнейшие исследования иммуногенных свойств полисахаридов бактериальной клеточной стенки и других составляющих, С белка, и потенциального универсального антигена». Предполагается, что иммунизация матерей поможет предотвратить 90% неонатальных заболеваний СГВ (Медицинский Институт, 1985). Исследования в этой сфере продолжаются, но прогресс является медленным.


Хемопрофилактика

Дородовая


Несколько исследований проводились для оценки роли антибиотиков в снижении частоты материнской и неонатальной колонизации во время родов СГВ. Значительное снижение материнской колонизации наблюдается в течении 3 недель после окончания терапии, однако различия во время родов не являются столь значительными (Hall et al., 1976; Gardner et al., 1979). Пероральная антибиотикотерапия в случаях СГВ бактериурии связана со снижением частоты преждевременных родов и преждевременного излития околоплодных вод (Thomsen et al., 1987; McDonald et al., 1989).


Родовая


Ablow et al. (1976) впервые предложили применение родовой хемопрофилактики (РХ) для превенции EOD. По данным систематического обзора наблюдается статистически достоверное снижение частоты неонатальной колонизации в результате РХ. Allen et al., (1993) совместили результаты РКИй и когортных исследований и пришли к заключению об эффективности РХ. Ohlsson & Myrh (1994) предположили, что из-за серьёзных проблем, связанных с качеством РКИй и гетерогенности исследований по отношению к применяемым методам, невозможно объединить эти исследования. Однако, они пришли к заключению о возможном снижении неонатальной инфекции в результате РХ.

По данным системного обзора эффективность РХ основана на трёх разных стратегиях: (i) универсальный скрининг и РХ всех колонизированных женщин, (ii) универсальный скрининг и выборочная РХ колонизированных женщин с факторами риска и (iii) РХ, основанная только на факторах риска.


(i) Эффективность универсального скрининга и РХ всех колонизированных женщин

Четыре РКИй (Tuppurainen & Hallman, 1989, Matorras et al., 1991; Easmon et al., 1983; Morales et al., 1986) и четыре когортных исследования (Allardice et al., 1982; Morales et al., 1986; Jeffery & Lahra, 1998; Garland & Fliegner, 1991) провели оценку по эффективности универсального скрининга и РХ всех колонизированных женщин по снижению неонатальной колонизации и/или EOD. Два исследования были исключены из-за недостаточности в подборе исследованной популяции (Lim et al., 1986; Tuppurainen et al., 1986).

По данным этих РКИй и когортных исследований мы пришли к заключению о значимом снижении неонатальной колонизации вследствие РХ. Из-за гетерогенности дизайна исследований, популяции пациенток и режимов антибиотиков невозможно совмещение данных исследований. По данным метаанализа двух РКИй по EOD RR составляет 0.21 (95% ДИ: 0.04, 1.17) (таблица 6.4). Аналогично, метаанализ когортных исследований предлагает RR 0.36 (95% ДИ: 0.22,0.59) (таблица 6.5).

Рандомизированные контролируемые исследования обладают наиболее точными данными и являются основой оценки пользы и вреда определённых методов лечения. Интересен тот факт, что ни одно рандомизированное контролируемое исследование по эффективности универсального скрининга и РХ (Tuppurainen & Hallman, 1989; Matorras et al., 1991) не доказывает статистически значимое снижение частоты EOD. Хотя данные говорят в защиту снижения EOD, однако исследования не обладают достаточной силой доказательства значимой разницы частоты EOD между группой с проведённым лечением и контрольной группой (ошибка II типа). Всё растёт число доказательств среди когортных исследований об эффективности универсального скрининга РХ всех женщин для превенции EOD (Allardice et al., 1982; Morales et al., 1986; Garland & Fleigner, 1991; Jeffery & Lahra, 1998).


(ii)Выборочная РХ (универсальный скрининг и выборочное лечение РХ колонизированных женщин с факторами риска)

Одно рандомизированное (Boyer and Gotoff, 1986) и три когортных исследования (Morales & Lim, 1987; Pylipow et al., 1994; Gibbs et al., 1994) были включены в обзор. Одно проспективное исследование было исключено из-за невозможности экстракции данных (Poulain et al., 1997).

По данным Boyer & Gotoff (1986) отмечено снижение неонатальной колонизации в результате применения универсального скрининга и РХ женщин с факторами риска; однако, исследование не демонстрирует статистически значимого снижения EOD (RR (95% ДИ): 0.10 (0.01,1.89)) (таблица 6.6). Проведён метаанализ , основанный на когортных исследованиях, по оценке эффективности универсального скрининга и выборочной РХ на базе факторов риска по отношению к EOD. Установлено статистически значимое снижение EOD в результате применения РХ (RR(95%ДИ): 0.05 (0.01, 0.24) (таблица 6.7).


(iii) РХ, основанная только на факторах риска

Проспективные исследования по оценке данных эффективности стратегии, основанной на факторах риска, не проводились. Были обнаружены два ретроспективных исследования на основе опыта авторов по оценке стратегии, основанной на факторах риска.

Lieu et al. (1998) продемонстрировали снижение частоты EOD от 1.3/1000 до 0.8/1000 живорождённых в исследуемой популяции в результате применения стратегии, основанной на факторах риска. У около 18% матерей наблюдались факторы риска: у 7.7% были преждевременные роды, у 10.6% отмечалась лихорадка во время родов и /или безводный период ≥18 часов. Хотя и установлено снижение частоты EOD, однако, результаты не являются статистически значимыми (р=0.08). Аналогично, Factor et al. (1998) продемонстрировали снижение частоты СГВ от 1.7/100 в 1992г. до 0.2/1000 живорождённых в 1995г. (р=0.002) с начала проведения стратегии, основанной на факторах риска с 1992г. Однако, снижение частоты EOD было диспропорциональным по отношению к повышенному применению РХ. Исследователи выдвигают несколько предположений для объяснения этого факта: (i) этот протокол облегчил обнаружение женщин с повышенным риском; (ii) связан с нормальным колебанием частоты заболеваемости; (iii) антибиотики маскируют результаты посевов; (iv) малое число случаев EOD и женщин с высоким риском в этом исследовании возможно снижают точность данных.

По данным обсервационных исследований наблюдается снижение частоты EOD в результате применения стратегии факторов риска. Однако, не проводились проспективные исследования по оценке эффективности РХ в результате применения этой стратегии.

Эффективность терапевтической тактики может быть определена при оценке числа пациенток, которым необходимо лечение, для предотвращения одного случая болезни (Laupacis et al., 1988). По данным анализа РКИй и когортных исследований следующему числу женщин необходимо лечение для предотвращения одного случая EOD (таблица 6.8). Двум-трём женщинам необходима РХ для предотвращения колонизации одного новорожденного в результате как универсальной, так и выборочной РХ стратегий. По данным когорных исследований 1000 женщинам необходимо лечение при применении универсального скрининга и РХ всех колонизированных женщин, в то время как при использовании выборочной РХ только шести колонизированным женщинам (95% ДИ: 4,10) необходимо назначение терапии для предотвращения одного случая EOD. Больший процент женщин получит антибиотики в результате применения универсального скрининга и РХ, как превентивной стратегии, по сравнению с универсальным скринингом и выборочной РХ, основанной на факторах риска. Большой интерес представляет потенциальное изменение резистентности СГВ к антибиотикам в результате родовой профилактики (Morales et al., 1999). Данные этого анализа говорят в пользу универсального скрининга и РХ, основанной на факторах риска нежели универсального скрининга и РХ всех колонизированных женщин.


Таблица 6.8. Количество женщин, нуждающихся в лечении (КНЛ), в зависимости от превентивной стратегии (ДИ 95%)

Исходы (дизайн исследования)	Универсальный скрининг и РХ КНЛ (95%)	Селективная РХ КНЛ (95%)
Неонатальная колонизация (РКИ)	3(2,4)	2.4 (2,4)
Неонатальная колонизация (когортные исследования)	2 (2,3)	Недоступны
EOD (когортные исследования)	1000а	6 (4,10)

^а не подсчитано


Послеродовая

Профилактика новорожденных связана с предотвращением EOD. По данным РКИ Pyati et al. (1983) определено, что назначение пенициллина новорожденному ≤2000г веса после родов не предотвращает EOD или снижает летальность, связанную с заболеванием. Siegel et al. (1982) , а также Siegel и Cushion (1996) продемонстрировали снижение неонатальной колонизации и EOD в результате одноразового применения пенициллина в течение 60минут после рождения. Интерес представляют следующие факты исследования: (i) посевы крови не были взяты перед назначением антибиотиков, (ii) применение антибиотиков предиспонирует повышения частоты инфекций, вызванных организмами, резистентными к пенициллину, (iii) так как большинство случаев EOD являются результатом инфекции in utero, то необходимо применение средств до родов. Кроме того, эта форма профилактики больше не рекомендуется.


Выводы


Перинатальная инфекция, вызванная СГВ, является актуальной проблемой здоровья. До тех пор пока не будет создана эффективная вакцина невозможно избежать случаев перинатальной инфекции СГВ. До сих пор не создан быстрый тест обнаружения СГВ. В результате проведённого анализа различных стратегий превенции предпочтение отдаётся универсальному скринингу и РХ, основанной на факторах риска, нежели универсальному скринингу и РХ всех колонизированных женщин. Учитывая качество и гетерогенность исследований, существует предположение о переоценке эффективности различных стратегий. Проведение РКИй с группой placebo до сих пор не является возможным. Но Большие РКИя, сравнивающие разные стратегии, могут быть проведены, предполагая применение институций и заведений по охране здоровья за единицу рандомизации. Необходимо дальнейшее наблюдение перинатальных инфекций СГВ с применением методов, подтверждающих потенциальное изменение резистентности штаммов СГВ к антибиотикам.