Саидов ёр умарович кардиоваскулярная патология при ревматоидном артрите 14. 01. 04 – внутренние болезни автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Душанбе 2010

Вид материала

Подобный материал:

1 2 3 4 5

ВЫВОДЫ

1. При ревматоидном артрите тяжелое неуклонно прогрессирующее поражение суставов, а также практически постоянный прием нестероидных противовоспалительных препаратов, глюкокортикоидов, а нередко и чистых анальгетиков, в определенной степени маскирует клинические симптомы поражения кардиоваскулярной системы, что диктует необходимость активного и целенаправленного их поиска у больных данной категории.

2. Электрокардиографичесикие изменения у пациентов с ревматоидным артритом носят многочисленный и разнонаправленный характер в зависимости от активности и давности заболевания, сопутствующей артериальной гипертонии и в основном были представлены гипертрофией левого желудочка, нарушениями ритма и проводимости, безболевыми ишемиями миокарда и, довольно редко, наличием постинфарктного кардиосклероза. Большинство из них имели синхронность течения с суставным синдромом на фоне противовоспалительной терапии.

3. Изменения морфо-функциональных параметров левых отделов сердца у больных ревматоидным артритом с артериальной гипертонии и без неё приводит к развитию гипертрофии и диастолической дисфункции левого желудочка и довольно редким нарушением её систолической функции (у 8,4% больных) и небольшим сдвигам показателей центральной и внутрисердечной гемодинамики, которые наиболее ярко были выражены при сочетании высокоактивного ревматоидного артрита с артериальной гипертонией.

4. Артериальная гипертония и ишемическая болезнь сердца тесно ассоциировались как с особенностями иммунопатологических нарушений, характерных для ревматоидного артрита (активность, серопозитивность, системный характер и давность заболевания), так и способами его терапии: длительный прием нестероидных и стероидных противовоспалительных препаратов при отсутствии БПВП в комплексной терапии пациентов. При этом ишемическая болезнь сердца у больных ревматоидным артритом отличалась безболевым и/или малосимптомным течением и хронологической взаимосвязанностью с суставным синдромом.

Кардиоваскулярные нарушения при РА, обусловленные основным заболеванием, могут усугубляться присоединившейся артериальной гипертонией (у 43,7% обследованных).

. 5. У больных ревматоидным артритом по данным УЗИ сонных артерий выявлено ранее развитие атеросклероза (толщина комплекса интима-медиа более 0,92 мм у 54,6%; атеросклеротические бляшки у 20,2%). Полученная выраженная корреляция между уровнем С-реактивного белка со значениями комплекса интима-медиа, частотой атеросклеротического поражения сосудов, кардиоваскулярных заболеваний свидетельствует, что уровень С-реактивного белка может являться прогностическим маркером в отношении риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений у больных ревматоидным артритом. Наряду с традиционными факторами риска, в раннем и интенсивном развитии атеросклероза у больных ревматоидным артритом значимую роль играют факторы, связанные с самим заболеванием и отчасти со способами его терапии, прежде всего поздняя диагностика, отсутствие БПВП в комплексной терапии пациентов, активность процесса и длительный прием кортикостероидов.

6. Коморбидность ревматоидного артрита с кардиоваскулярной патологией представляется в качестве уникальной модели нарушения липидного обмена свертывания крови, ухудшения качества жизни и развития дисфункция психо-эмоционального статуса пациентов, при которой у больных формируются дислипидемия, глубокие нарушения системы гемостаза и микроциркуляторного кровотока, значительное ухудшение качества жизни и высокий уровень тревожности, требующие постоянного контроля и коррекции. Обнаружены 2 основных фактора, способствующие развитию дислипопротеидемии у больных РА – активность заболевания и глюкокортикоидная терапия.

7. Диагностика раннего ревматоидного артрита является довольно трудной задачей и диагностические критерии АКР (1987г.) не полностью отвечают требованиям ранней диагностики заболевания. Наиболее ценными показателями в диагностике раннего ревматоидного артрита являются: утренняя скованность (> 30 мин), положительный тест «поперечного сжатия», высокий уровень С-реактивного белка, активация CD4+T- лимфоцитов. В сомнительных ситуациях отмена нестероидных противовоспалительных препаратов в определенной степени способствует появлению типичных проявлений суставного синдрома, характерных для ревматоидного артрита. Нередко заболевания с самого дебюта приобретает неблагоприятный характер течения со склонностью к генерализации суставного синдрома с появлением системных проявлений (в том числе кардиоваскулярных) и высокий уровень тревожности.

8. У 15 из 146 больных быстропрогрессирующим ревматоидным артритом с постоянно высокой активностью, клинически и морфологически было верифицировано присутствие ревматоидного васкулита, наличие которого является одним из важных аргументов для решения вопроса об интенсификации терапии – «пульс-терапии» с применением мегадозы метипреда и циклофосфана. Применение «пульс-терапии» за короткий срок (24-48 часов) привело к заметному улучшению клинико-лабораторных показателей активности заболевания, к регрессии системных проявлений и восстановлению чувствительности больных к нестероидным противовоспалительным препаратам и БПВП.

9. Применение метотрексата с быстрой эскалацией дозы препарата до 15-20 мг/нед в сочетании с низкими дозами (< 10 мг/сут) преднизолона (в качестве «бридж-терапии») у пациентов с ранним ревматоидным артритом в диапазоне «окно возможности», по сравнению с больными с поздними стадиями заболевания, эффективно контролирует течение болезни. При этом препарат демонстрирует яркий противовоспалительный и иммуномоделирующий эффект, и у подавляющего большинства больных (70,4% против 38,2%) индуцирует состояние клинической ремиссии в соответствии с критериями АКР (1995г.). Полученные результаты позволяют предположить, что своевременное назначение метотрексата в адекватной дозе, вероятно, способствует улучшению отдаленного прогноза заболевания, являясь как бы своего рода профилактической мерой в отношении риска развития сердечно-сосудистих событий, связанных с атеросклерозом.

10. Комбинированное применение эналаприла и метотрексата у пациентов с ревматоидным артритом с субклиническими и клиническими проявлениями кардиоваскулярной патологии, наряду с противовоспалительным эффектом, приводит к нормализации АД, вызывает регрессию гипертрофии левого желудочка, улучшает его диастолическую функцию, положительно влияет на гемокоагуляционные показатели, состояние микроциркуляции и липидного обмена крови. Полученные результаты позволяют включить ревматоидный артрит с характерной для него полисиндромностью в число показаний для назначения ИАПФ, в частности, эналаприла.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.Скудность субъективной симптоматики поражения кардиоваскулярной системы при клиническом исследовании больных ревматоидным артритом делает необходимой целенаправленность их поиска.

2. Высокое распространение факторов риска (преимущественно специфического характера), субклинические и клинические симптомы кардиоваскулярной патологии, а также ускоренное развитие атеросклероза у больных ревматоидным артритом диктует необходимость своевременного выявления и коррекции модифицируемых модифицируемых факторов риска.

3. С целью ранней диагностики кардиоваскулярной патологии, связанной с атеросклеротическим и воспалительным поражением сосудов, необходимо динамическое обследование всех больных ревматоидным артритом с использованием УЗИ сонных артерий, ЭКГ и ЭхоКГ.

4. Определение уровня С-реактивного белка с применением метода латекс-агглютинации является чувствительным лабораторным тестом для оценки активности ревматоидного артрита (у ряда больных единственным) и эффективности терапии, а также, дополняя традиционные факторы риска, одновременно считается и прогностическим маркером в отношении риска развития кардиоваскулярных осложнений.

5. Исследование состояния свертывающей системы крови, микроциркуляторного кровотока, липидного обмена и оценки качества жизни и уровень тревожности пациентов при ревматоидном артрите в сочетании с кардиоваскулярной патологии способствует своевременному выявлению сдвигов, требующих динамического контроля и коррекции.

6. Инструменты, применяемые для комплексной оценки функциональных нарушений, качества жизни и уровня тревожности у больных ревматоидным артритом: индекс HAQ, опросник RAQoL и тест Тейлора, являются информативными и доступными, и требуют широкого внедрения в практическую деятельность врачей-ревматологов в нашей республике.

7. Трудности в диагностики раннего ревматоидного артрита имеют не только медицинский, но и организационный характер, с учетом важности своевременной диагностики ревматоидного артрита в последующих этапах развития заболевания, эти аргументы диктуют необходимость создание в нашей республике «клиник раннего артрита».

8. Препаратом выбора, по праву «золотым стандартом» в терапии раннего ревматоидного артрита является метотрексат, обладающим ярким противовоспалительным и иммуномодулирующим эффектом, хорошей переносимостью. При своевременном назначении метотрексата (в диапазоне «окно вожможности»), препарат эффективно контролирует течение болезни.

9. У больных ревматоидным артритом с кардиоваскулярными нарушениями, с целью предупреждения прогрессирования этих нарушений целесообразно раннее назначение ИАПФ, в частности эналаприла.

10. Наличие клинически и морфологически верифицированного ревматоидного васкулита у больных с быстро прогрессирующим ревматоидным артритом является прямым показанием к переводу терапии в интенсивный режим – «пульс-терапии».

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Саидов Ё.У. Значение циркулирующих иммунных комплексов и некоторых показателей гомеостаза в оценке гемосорбционной терапии ревматоидного артрита / Ё.У.Саидов, Б.Д.Назаров, Р.И.Соибов // Здравоох. Таджикистана. – 2002. - №3. – С. 22-25.

2. Саидов Ё.У. Клинико-электрокардиографические изменения у больных ревматоидным артритом / Ё.У.Саидов, Б.Д.Назаров, Н.Х.Джобиров // Сборник науч. трудов ТГМУ им. Абуали ибн Сино. - Душанбе, 2004. – С. 286-287.

3. Саидов Ё.У. Сравнительный анализ современных методов оценки воспалительной активности ревматоидного артрита / Ё.У.Саидов, Б.Д.Назаров // Вестник нац. университета. – 2006. - № 5. – С. 186-189.

4. Саидов Ё.У. Кардиоваскулярные аспекты ревматоидного артрита / Ё.У.Саидов, Б.Д.Назаров // Вестник нац. университета. – 2006. - № 5. – С.209-213.

5. Саидов Ё.У. Анализ клинико-электрокардиографических изменений у больных ревматоидным артритом / Ё.У.Саидов // Вестник Авиценны. – 2007. - № 1. – С. 44-48.

6. Саидов Ё.У.Артериальная гипертензия у больных ревматоидным артритом / Ё.У.Саидов // Вестник Авицинны. – 2007. - (Приложение). – С. 116-118.

7. Саидов Ё.У. Опыт применения целебрекса у больных ревматоидным артритом с артериальной гипертензией / Ё.У.Саидов, Х.Ё.Шарипова // Вестник Авиценны. - 2007 (Приложение). – С. 119-122.

8. Саидов Ё.У. Клинико-лабораторные показатели активности воспаления и нарушения липидно-транспортной системы крови у больных ревматоидным артритом / Ё.У.Саидов, Б.Д.Назаров // Материалы республиканской научно-практической конференции с международным участием «Роль современной медицинской технологии в улучшении качества жизни пациента». – Турсунзаде, 2007. – С. 140-141.

9. Саидов Ё.У. Особенности применения нестероидных противовоспалительных препаратов у больных ревматоидным артритом с артериальной гипертензией / Ё.У.саидов, Д.А.Халилова // Там же. – С. 153-154.

10. Халилова Д.А. Современные подходы к оценке активности ревматоидного артрита / Д.А.Халилова, Ё.У.Саидов, Р.Н.Зубайдов // Там же. – С. -161-162.

11. Саидов Ё.У. Клинико-инструментальная характеристика поражения сердца при ревматоидном артрите / Ё.У.Саидов // Там же. – С. 154-155.

12. Саидов Ё.У. Гипертрофия левого желудочка у больных ревматоидным артритом / Ё.У.Саидов, Х.С.Султонов // Там же, - С.155-156.

13. Саидов Ё.У. Возможность применения залдиара с целью коррекции болевого синдрома у больных ревматоидным артритом с факторами риска развития гастропатии и кардиоваскулярной патологии / Ё.У.Саидов // Материалы 55-ой ежегодной научно-практической конференции ТГМУ им. Абуали ибн Сино «Актуальные вопросы семейной медицины». - Душанбе, 2007. – С. 172-173.

14. Шарипова Х.Ё. Оценка антигипертензивной эффективности эналаприла у больных артериальной гипертензией на фоне ревматоидного артрита / Х.Ё.Шарипова, Ё.У.Саидов // Там же. – С. 2002-203.

15. Вохидов Х.Р. Эффективность и переносимость апонила у больных ревматоидным артритом с факторами риска развития гастропатии и кардиоваскулярной патологии / Х.Р.Вохидов, Ё.У.Саидов, Д.А.Халилова // Там же. – С. 96-97.

16. Саидов Ё.У. Показатель воспалительной активности – простой и современный индекс для оценки активности ревматоидного артрита / Ё.У.Саидов // Там же. – С. 170-171.

17. Шарипова Х.Ё. Безболевая ишемия миокарда у больных артериальной гипертонией / Х.Ё.Шарипова, Ё.У.Саидов, Х.С.Султонов // Там же. – С. 203-204.

18. Саидов Ё.У. Современные подходы к коррекции болевого синдрома у больных ревматоидным артритом с факторами риска гастропатии и кардиоваскулярной патологии. / Ё.У.Саидов, Д.А.Халилова // Материалы 13-ой Российской гастроэнтерологической недели, - Москва, 2007. – С. 35.

19. Саидов Ё.У. Возможность применения целебрекса у больных ревматоидным артритом с факторами риска развития гастропатии и сердечно-сосудистой патологии / Ё.У.Саидов, Б.Ш.Джумабаев // Там же. – С. 34.

20. Саидов Ё.У. Диагностика раннего ревматоидного артрита / Ё.У.Саидов // Известия АН РТ. - 2008. - № 2. – С. 71-73.

21. Саидов Ё.У. Клиническое значение факторов риска и С-реактивного белка в развитии атеросклероза у больных ревматоидным артритом / Ё.У.Саидов // Доклады АН РТ. - 2008. - № 5. – С. 382-387.

22. Саидов Ё.У. Комплексная оценка роли С-реактивного белка, традиционных и специфических факторов риска в развитии атеросклероза у больных ревматоидным артритом. / Ё.У.Саидов, Д.А.Халилова // Материалы Российского национального конгресса кардиологов «Повышение качества и доступности кардиологической помощи». – Москва, 2008. – С. 324-325.

23. Саидов Ё.У. Ревматоидная болезнь сердца – комплексная диагностика / Ё.У.Саидов, Д.А.Халилова // Там же. – С. 325.

24. Саидов Ё.У. Состояние свертывающей системы крови и микроциркуляторного кровотока у больных ревматоидным артритом / Ё.У.Саидов, Р.Н.Зубайдов, Х.Ё.Шарипова // Там же. – С. 151.

25. Саидов Ё.У. Кардиоваскулярная и гастродуоденальная безопасность апонила при ревматоидном артрите / Ё.У.Саидов // Известия АН РТ. - 2008. - №1. – С. 68-72.

26. Саидов Ё.У. Клинико-иммунологическая оценка эффективности метотрексата у больных ревматоидным артритом на ранних этапах лечения / Ё.У.Саидов // Доклады АН РТ. – 2008. - № 4. – С. 299-304.

27. Шарипова Х.Ё. Сравнительный анализ традиционных и специфических факторов риска в развитии атеросклероза у больных ревматоидным артритом / Х.Ё.Шарипова, Ё.У.Саидов // Сборник научных тезисов совместной Республиканской научно-практической конференции «Перспективы развития фундаментальных медицинских наук в Таджикистане» и 56-ой научно-практической конференции ТГМУ им. Абуали ибн Сино «Перспективы развития семейной медицины в Таджикистане». - Душанбе, 2008. – С. 244-245.

28. Саидов Ё.У. Оценка эффективности метотрексата и низких доз глюкокортикоидов при ревматоидном артрите / Ё.У.Саидов, Д.А.Халилова // Там же. – С. 210-211.

29. Саидов Ё.У. Ревматоидная болезнь сердца – клинико-инструментальная характеристика / Ё.У.Саидов // Там же. – С. 211-212.

30. Саидов Ё.У. Кардиоваскулярная патология при ревматоидном артрите – комплексная диагностика и идентификация / Ё.У.Саидов // Центрально – Азиатский журнал сердечно-сосудистой хирургии. – 2008. - № 2. – С. 52-55.

31. Саидов Ё.У. Предикторы поражения кардиоваскулярной системы при ревматоидном артрите / Ё.У.Саидов, М.А.Курбанова, Н.Х.Авезова // Там же. – С. 210-211.

32. Саидов Ё.У. Оценка роли специфических факторов риска в развитии кардиоваскулярной патологии у больных ревматоидным артритом с системными проявлениями / Ё.У.Саидов, Х.Ё.Шарипова, Р.Н.Зубайдов // Там же. – С. 212-213.

33. Саидов Ё.У. Спектр электрокардиографических изменений у больных ревматоидным артритом с системными проявлениями / Ё.У.Саидов // Там же. – С. 211-212.

34. Шарипова Х.Ё. Диастолическая функция миокарда левого желудочка у больных ревматоидным артритом с синдромом артериальной гипертонией / Х.Ё.Шарипова, Ё.У.Саидов // Материалы V съезда терапевтов Узбекистана. - Ташкент, 2008. – С. 205-206.

35. Саидов Ё.У. Состояние свертывающей системы крови у больных ревматоидным артритом с системными проявлениями и наличии кардиоваскулярной патологии / Ё.У.Саидов // Известия АН РТ. – 2010. - №1. – С. 66-72.

36. Саидов Ё.У. Оценка морфо-функциональных особенностей левых отделов сердца у больных ревматоидным артритом в зависимости от наличия артериальной гипертонии – 8 стр. / Ё.У.Саидов // Доклады АН РТ (принят в печать -01.2010г.).

37. Саидов Ё.У. Современные международные индексы и инструменты оценки активности, функционального статуса, качества жизни и уровня тревожности, больных ревматоидным артритом и результаты их применения в реальной клинической практике / Ё.У.Саидов // Метод. рекомендации. Душанбе, 2010, 21с.

38. Саидов Ё.У. Кардиоваскулярные аспекты ревматоидного артрита: факторы риска, патогенетические механизмы, комплексная диагностика / Ё.У.Саидов // Метод. рекомендации. Душанбе, 2010, 24с.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

Das 28 индекс оценки активности РА

HAQ шкала оценки здоровья

RAQoL опросник оценки качества жизни

АГ артериальная гипертония

АД артериальное давление

АС атеросклероз

АЧТВ активированное частичное тромбопластиновое время

АТБ атеросклеротические бляшки

БПВП базисные противовоспалительные препараты

БИМ безболевая ишемия миокарда

ВнуКИ внутрисосудистый конъюнктивальный индекс

ВнеКИ внесосудистый конъюнктивальный индекс

ВАШ визуальная аналоговая шкала

ГК глюкокортикоиды

ГЛЖ гипертрофия левого желудочка

ДДЛЖ диастолическая дисфункция левого желудочка

ИАПФ ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента

ИМ инфаркт миокарда

ИБС ишемическая болезнь сердца

КЖ качество жизни

КВС кардиоваскулярная система

КВЗ кардиоваскурные заболевания

КВП кардиоваскулярная патология

КИМ комплекс титтима медиа

МЦ микроциркуляции

МТ метотрексат

МНО международное нормализованное отношение

МЦ микроциркуляции

НПВП нестероидные противовоспалительные препараты

ОКИ общий конъюнктивальный индекс

ОХС общий холестерин

ПДФ продукты деградации фибрин/фибриногена

ПТВ протромбиновое время

РФМК растворимые фибрин-мономерные комплексы

РА ревматоидный артрит

РРА ранний ревматоидный артрит

РФ ревмофактор

СРБ С–реактивный белок

ССС сердечно-сосудистая система

СКИ сосудистый конъюнктивальный индекс

СКР суммарный коронарный риск

ТДР тревожно-депрессивное расстройство

ТГ триглицериды

ФВ фракции выброса

ФК функциональный класс

ФР фактор риска

ЭД эндотелиальная дисфункция

ЭКГ электрокардиограмма

ЭхоКГ эхокардиография

Blog