Гнойно-септические заболевания послеродового периода: комплексная диагностика, лечение и профилактика 14. 01. 01 акушерство и гинекология

Вид материала

Автореферат диссертации

Содержание Научные консультанты Официальные оппоненты Дворянский Сергей Афанасьевич Общая характеристика работы Содержание работы Таблица 2. Результаты лабораторных тестов у обследованных групп женщин Алгоритм диагностики послеродового эндометрита и сепсиса с помощью определения уровня прокальцитонина (pct) S. cohnii S. haemoliticus Практические рекомендации 22. Мельникова Т.А., Уреа-микоплазмоз и осложненная беременность/ Э.С. Горовиц., М.М Падруль., В.П. В.П. Черемискин //Пермский м

Подобный материал:

• Гнойно-септические осложнения в трансплантологии и кардиохирургии: эпидемиология, 966.17kb.
• Япоевна клиническое значение диагностики и коррекции нарушений в системе гемостаза, 316.66kb.
• Кардиаск — спросите у сердца, 65.82kb.
• 1.      Параректальные свищи. Этиология. Патогенез. Классификация. Клиника. Диагностика., 80.83kb.
• Немедикаментозная терапия послеродового нейрообменного эндокринного синдрома 14. 00., 562.97kb.
• Российская научно-практическая конференция Нарушения мозгового кровообращения: диагностика,, 51.34kb.
• Задачи занятия: научить студента уметь целенаправленно выявлять и оценивать жалобы:, 161.25kb.
• Тема: Сепсис новорожденного. Гнойно-воспалительные заболевания, 189.17kb.
• Программа «Профилактика, ранняя диагностика и лечение онкологических заболеваний, 118.22kb.
• Дифференцированное консервативное лечение обострения хронического сальпингоофорита, 362.88kb.

На правах рукописи

ЧЕРЕМИСКИН Владимир Павлович


ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОСЛЕРОДОВОГО ПЕРИОДА: КОМПЛЕКСНАЯ ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА


14.01.01 – акушерство и гинекология

Автореферат диссертации

на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Челябинск - 2012

Работа выполнена в Государственном бюджетном общеобразовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е.А. Вагнера» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации на кафедре акушерства и гинекологии лечебного факультета.

НАУЧНЫЕ КОНСУЛЬТАНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор Гребенкин Борис Евгеньевич

доктор медицинских наук, профессор,

заслуженный деятель науки РФ Горовиц Эдуард Семенович

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

академик РАМН,

заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Серов Владимир Николаевич

доктор медицинских наук, профессор Медведев Борис Иванович

доктор медицинских наук, профессор Дворянский Сергей Афанасьевич


Ведущее учреждение: ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Минздравсоцразвития России.

Защита диссертации состоится ''-----'' --------------------- 2012г. в ----- часов на заседании диссертационного совета Д 208.117.01 при ГБОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России (г.Челябинск, ул. Воровского, 64. )

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России.

Автореферат разослан ''-----''------------------------- 2012г.


Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, Казачкова Элла Алексеевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования.

Несмотря на успехи, достигнутые в настоящее время в профилактике и лечении послеродовых инфекционных осложнений, они по-прежнему играют значительную роль в структуре материнской заболеваемости и смертности (Горин В.С., Серов В.Н., 2001; Маевская Н.Ф., Абрамченко В.В., 2006). По данным различных авторов заболеваемость гнойно-септическими (ГСЗ) заболеваниями послеродового периода варьирует от 1 до 54,38% (Серов В.Н. с соавт., 2002; Стрижаков А.Н. с соавт., 2004), что свидетельствует об отсутствии как объективной регистрации случаев ГСЗ, так и достоверных данных о частоте этой патологии.

Факторы, определяющие значимость данной проблемы в современном акушерстве - это существенный удельный вес гнойно-септических заболеваний в структуре материнской заболеваемости и смертности (акушерский перитонит, сепсис, септический шок, послеродовой мастит); рост частоты операции кесарева сечения и сопряженных с ней инфекционных осложнений; возможность вспышек заболеваний у матерей и новорожденных; значительные экономические затраты (высокая стоимость лечения и длительное пребывание в стационаре) (Гуртовой Б.Л., 2004).

Одной из причин развития ГСЗ послеродового периода является высокая частота инфицирования беременных, плодных оболочек, околоплодной жидкости и плода. В результате чего хронический очаг инфекции. На этом фоне в последние годы инфекционный процесс у родильниц характеризуется изменением спектра возбудителей с увеличением значимости микроорганизмов, представленных семейством энтеробактерий и их ассоциаций, трансформацией клинической симптоматики в сторону стертых и атипичных форм, поздней диагностикой и, соответственно, запоздалого начала лечения (Орджоникидзе Н.В., 2004; Обоскалова Т.А. 2005). Отсутствие эффекта от терапии в значительной мере обусловлено и выраженной устойчивостью микрофлоры к антибактериальным препаратам, снижением иммунного статуса больных (Козаренко Т.О., 2003, Сидоренко С.В., 2004).

Среди ГСЗ особое место занимает послеродовой эндометрит (ПЭ), заболеваемость которым не только не имеет тенденции к снижению, но и растет (Стрижова Н.В., 2005; Горин В.С., Серов В.Н., 2001; Орджоникидзе Н.В., 2005). Частота ПЭ в популяции составляет от 0,9 до 49,5%, а после патологических родов - от 10 до 59,5%. Послеродовой эндометрит является наиболее частым осложнением операции кесарева сечения (Кулаков В.И., 2004), а риск его развития после операции в 5-10 раз выше, чем после естественных родов. Следовательно, назрела насущная необходимость в решении проблемы эффективности периоперационной антибиотикопрофилактики инфекционных осложнений оперативного родоразрешения.

Приводимые различными исследователями статистические данные частоты ГСЗ послеродового периода свидетельствуют об отсутствии единого подхода к постановке диагноза и определению критериев гнойного осложнения, благодаря которым можно было бы четко дифференцировать стертую и классическую формы ПЭ, сепсис и классический послеродовый эндометрит, синдром системного воспалительного ответа и сепсис. В хирургической практике и педиатрии для диагностики сепсиса, дифференциации тяжести септических осложнений используется тест на прокальцитонин (РСТ) (Васильев Г.А. с соавт. 2001; Гельфанд Б.Р. с соавт. 2003). Определение уровня прокальцитонина в сыворотке крови у родильниц может быть эффективным и в акушерско-гинекологической практике, что позволило бы дифференцировать ГСЗ послеродового периода по степени тяжести. Следовательно, особый интерес представляет вопрос о диагностических возможностях этого теста при септических осложнениях после перенесенной эклампсии, чаще возникающих на фоне эклампсической комы.

Наряду с этим, увеличение числа родильниц со стертым течением ГСЗ послеродового периода, вследствие чего имеющих высокий риск генерализации инфекции, трудности определения степени тяжести гнойного процесса, определяют потребность в достоверных диагностических критериях.

Насущной проблемой остается и оптимизация подбора антибиотиков для периоперационной профилактики инфекционных осложнений кесарева сечения. Для разработки оптимальной методики необходимым является проведение контроля за спектром микроорганизмов и состоянием антибиотикорезистентности в конкретном акушерском стационаре (Бичуль О.К, 2002).

Актуальность проблемы ГСЗ послеродового периода также обусловлена их значимостью в структуре материнской смертности (Орджоникидзе Н.В., 2004). Развитие генерализованных форм, как правило, обусловлено поздним выявлением локальных очагов воспалительного процесса (послеродовой эндометрит, мастит, раневая инфекция) или неадекватным их лечением.

Особую проблему в практической работе акушеров-гинекологов и реаниматологов составляют трудности в определении тяжести ГСЗ послеродового периода, особенно при отсутствии классической картины болезни, а также в случаях инфекционных осложнений после перенесенной эклампсии, осложненной комой и респираторным дистресс-синдромом. В работе с ургентной акушерской патологией в Пермском крае врачи санавиации и ОРИТ столкнулись с ситуациями, когда стандратные методы не позволяют дифференцировать классическую форму эндометрита и синдрома системного воспалительного ответа, а также системный воспалительный ответ и сепсис.

Цель исследования: - выявить клинико-лабораторные особенности течения сепсиса и тяжелого гестоза как синдрома системного воспалительного ответа инфекционного и неинфекционного генеза, совершенствовать диагностику, тактику лечения и профилактику гнойно-септических заболеваний послеродового периода.




Задачи исследования

1. Изучить клинико-лабораторные особенности сепсиса после перенесенной эклампсии, как проявление синдрома системного воспалительного ответа инфекционного генеза.
   
2. Выявить диагностическую и прогностическую значимость определения осциллометрических и роеграфических показателей центрального и периферического кровообращения, инпедансных изменений микроциркуляции в жизненно-важных органах при инфекционных осложнениях перенесенного тяжелого гестоза.
   
3. Проследить зависимость клинической картины послеродового эндометрита и сепсиса от вида возбудителя и его биологических свойств и роль нарушений биоценоза влагалища в возникновении послеродовых инфекционных осложнений.
   
4. Установить зависимость между клиническими симптомами послеродового эндометрита и результатами ультразвукового сканирования, гистероскопии.
   
5. Провести динамический эховолюметрический скрининг инволюции матки и определить ведущие факторы риска субинволюции матки.
   
6. Дать сравнительную оценку эффективности традиционной антибитикопрофилактики осложнений операции кесарева сечения с методикой основанной на подборе антибиотика с помощью компьютерной программы WHONET.
   
7. Определить ведущие факторы риска гнойно-септических заболеваний послеродового периода, а также их взаимоотягощающее влияние. Оценить диагностическую значимость теста на прокальцитонин в комплексном обследовании родильниц с гнойно–септическими заболеваниями послеродового периода, установить корреляционную зависимость между их тяжестью и уровнем прокальцитонина в сыворотке крови.
   
8. Оценить динамику показателей деятельности стационаров по лечению и профилактике ГСЗ послеродового периода полученных применением методик, внедренных при выполнении диссертационной работы.
   

Научная новизна исследования

Впервые в акушерской практике обоснована целесообразность определения уровня прокальцитонина в сыворотке крови у женщин с гнойно-септическими заболеваниями послеродового периода. На основе использования этого теста разработан алгоритм диагностики и лечения больных с послеродовыми инфекционными осложнениями. Показана высокая чувствительность и специфичность теста на прокальцитонин при тяжелых формах послеродового эндометрита и акушерского сепсиса при отсутствии тяжелого гестоза.

Впервые описаны клинико-лабораторные особенности послеродового сепсиса у родильниц, после перенесенной эклампсии характеризующиеся особенностями показателей периферического кровообращения, лейкоцитарного индекса интоксикации и развития инфекции на фоне синдрома системного воспалительного ответа. Показано, что у женщин при сепсисе после перенесенной эклампсии тест на прокальцитонин не является достоверным маркером генерализации инфекции.

Впервые предложена динамическая оценка данных эхоутероволюметрии для диагностики субинволюции матки, ее результаты могут служить основанием для проведения мероприятий по профилактике послеродового эндометрита.

Впервые исследованы показатели центрального и периферического кровообращения у родильниц с сепсисом после перенесенной эклампсии методами реополикардиографии, объемной компрессионной осциллографии и инпедансной гепатографии, что позволило улучшить диагностику тяжелых инфекционных осложнений в послеродовом периоде.

Впервые методом импедансной гепатографии исследованы изменения микроциркуляции при тяжелых формах гестоза, что позволило выявить ранние признаки дисфункции жизненно важных органов. Установлено, что нарушения микроциркуляции в печени появляются гораздо раньше изменений биохимических показателей, что дает возможность своевременно определить показания к родоразрешению при гестозе, а при развитии инфекционного осложнения на фоне перенесенной эклампсии выявить патологические изменения в системе микроциркуляции печени как подтверждение печеночной недостаточности.

Практическая значимость работы

Обоснован новый подход к дифференциальной диагностике послеродовых гнойно-септических заболеваний, основанный на применении теста на прокальцитонин. Предложенная методика может служить одним из достоверных критериев оценки тяжести состояния пациенток при решении вопроса о выборе метода лечения (консервативный или хирургический).

Выявлены особенности течения послеродовой инфекции у женщин после перенесенной эклампсии, диагностики сепсиса у данной группы пациенток.

Показано, что компьютерная программа WHONET значительно повышает эффективность антибиотикопрофилактики инфекционных осложнений операции кесарева сечения. Ее применение существенно снижает число осложнений оперативного родоразрешения. Использование методов компьютерной обработки данных позволяет не только проводить исследования в автоматическом режиме, но и систематизировать, статистически обрабатывать и архивировать аналитические данные, что в значительной степени облегчает проведение микробиологического мониторинга в учреждениях родовспоможения. Рекомендованное утероэховолюметрическое исследование, экономичное и доступное в методическом отношении, позволяет своевременно выявить субинволюцию матки, назначить соответствующее лечение, тем самым значительно уменьшить количество госпитализаций родильниц с инфекционными осложнениями после ранней выписки из акушерского стационара.

Предложенный в работе алгоритм применения теста на прокальцитонин позволяет выработать правильный комплексный подход к диагностике и лечению послеродовых гнойно-септических заболеваний, что приводит к уменьшению показателей заболеваемости и материнской смертности.

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность лечебно-профилактических учреждений г. Перми и Пермского края (Перинатальный центр, гинекологическое отделение Пермской краевой клинической больницы, акушерское и гинекологическое отделения МУЗ ГКБ №7, МУЗ «Верещагинская районная больница»). Основные положения диссертации, используются в учебном процессе на кафедре акушерства и гинекологии ФПК и ППС, акушерства и гинекологии лечебного и педиатрического факультетов ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Министерства здравоохранения и социального развития. Издано клиническое руководство «Принципы диагностики послеродовых гнойно-септических заболеваний».

Положения, выносимые на защиту

1.У родильниц после перенесенной эклампсии и ее осложнений (кома, респираторный дистресс-синдром, кровотечение), создаются условия для развития сепсиса с выраженными нарушениями показателей периферического кровообращения, прогрессированием признаков эндогенной интоксикации и полиорганной недостаточности.

2.Динамическая оценка объема матки обеспечивает своевременную диагностику субинволюции в послеродовом периоде и позволяет определить факторы риска ее развития.

3.Тяжесть проявлений послеродового эндометрита и синдрома системного воспалительного ответа инфекционного генеза в значительной степени определяются видом возбудителя и его биологическими свойствами.

4.Изучение уровня прокальцитонина в сыворотке крови у родильниц в комплексе с другими методами лабораторной диагностики позволяет определить степень тяжести гнойно-септических заболеваний.

5.Проведение периоперационной антибиотикопрофилактики на основе обработки результатов микробиологического мониторинга с помощью компьютерной программы WHONET, позволяет значительно снизить количество гнойно-септических осложнений кесарева сечения.

6.Клиническая картина послеродового эндометрита в настоящее время отличается рядом особенностей, в их числе: преобладание безболевых форм, позднее начало и высокий риск генерализации инфекции при стертом течении болезни на фоне субинволюции матки, что коррелирует с данными гистероскопии и ультразвуковой диагностики.

Апробация работы

Основные положения работы доложены, обсуждены и опубликованы: на Всероссийской научно-практической конференции акушеров-гинекологов «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии в постдипломном образовании врачей» (Пермь, 2006), Научных сессиях Пермской государственной медицинской академии (2006, 2008, 2009, 2010, 2011), Научно-практической международной конференции в Палермо «Здоровье и образование » (Италия, 2007), на Форумах «Мать и дитя» (Москва, 2007, 2008), IV съезде акушеров-гинекологов России (Москва, 2008), в виде постерного доклада на Всемирном конгрессе гастро-энтерологов (Лондоне 2009), на краевой научно-практической конференции «Неотложная помошь в акушерстве» (Пермь 2010).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 38 научных работ, из них 15 - в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 219 страницах машинописного текста, включает следующие разделы: введение, обзор данных литературы, материалы и методы обследования, пять глав собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации и список литературы. Работа иллюстрирована 75 таблицами, 26 рисунками.

Библиографический указатель представлен 667 источниками, их них отечественных 459 и зарубежных 208.


СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Работа выполнена в период 2001-2009г на кафедре акушерства и гинекологии лечебного факультета ГБОУ ВПО «ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера» Минздравсоцразвития, на базе перинатального центра Пермской краевой клинической больницы, акушерского отделения и микробиологической лаборатории городской клинической больницы №7.

Под наблюдением находились – 1154 женщины. Из них 491, составили 3 основные группы. В первую группу вошли 252 женщины (190 женщин с ПЭ (классическая форма – 92, стертая форма – 98), с послеродовым сепсисом – 25, с сепсисом после перенесенной эклампсии - 23, с ССВО – 14), у которых гнойно-септические заболевания возникли в послеродовом периоде (выделены подгруппа А (n=25) с послеродовым сепсисом, подгруппа Б (n=92) с классическим послеродовым эндометритом (РСТ-Q-тест)(73 женщины со стертой формой послеродового эндометрита), подгруппа В (n=23) родильницы с септическими осложнениями после перенесенной эклампсии, подгруппа Г (n=25) - женщины с эндометритом в позднем послеродовом периоде, подгруппа Д (n=10) женщины с сепсисом на фоне эклампсической комы, подгруппа Е (n=10) женщины с эндометритом после кесарева сечения по поводу преэклампсии и эклампсии). Вторую группу составили 33 родильницы без инфекционных осложнений с преэкламсией (подгруппа – 1(n=22)) и эклампсией (подгруппа – 2 (n=11)). В контрольную группу вошли 186 пациенток с нормальным течением послеродового периода. Согласно приказа № 345, к гнойно-септическим заболеваниям послеродового периода относили: локальные формы - послеродовый эндометрит, тромбофлебит периферических вен, метротромбофлебит, расхождение швов на промежности; генерализованные – сепсис, септический шок.

Проведен микробиологический мониторинг в акушерском стационаре МУЗ ГКБ №7 (n=126).

Результаты исследования эховолюметрии матки в послеродовом периоде выполнены у 102 родильниц (скрининг). Клинико-лабораторное обследование женщин с преэклампсией и эклампсией без осложнений в послеродовом периоде было 33 человек (вторая группа) представлено в главе 7, у 435 женщин проведено исследование эффективности антибиотикопрофилактики осложнений кесарева сечения.

Женщины всех групп были сопоставимы по возрасту, количеству родов, акушерскому анамнезу. Проведено комплексное клинико-лабораторное обследование всех родильниц, которое включило использование следующих методов исследования: общеклинические - общий анализ крови с определением количества тромбоцитов и времени свертывания крови (1243 исследования), общий анализ мочи (1273), биохимический анализ крови (1265), коагулограмма (1290), измерение АД (12865); иммуноферментные - определение уровня прокальцитонина в сыворотке крови (195); методы функциональной диагностики: ультразвуковое исследование и эховолюметрия матки (694), микроретиноскопия (355), объемная компрессионная осциллография (84), полиреокардиография (84), импедансометрическая гепатография (33); микробиологические методы: бактериологическое исследование лохий (312); бактериологическое исследование аспирата из полости матки (85), бактериологическое исследование крови (26), определение гемолизинов у выделенных микроорганизмов (68), антибиотикограмма (435), определение чувствительности микрофлоры к видовым фагам (86). микроскопия влагалищных мазков (745), гистероскопия (112).

Ультразвуковое сканирование и динамическую эховолюметрию матки у женщин в послеродовом периоде проводили на ультразвуковых сканерах Aloka - EUB1400, Mysono, Hitachi – EUB 512, использовали трансабдоминальное сканирование датчиком с частотой звука 3,5 МГц и трансвагинальное сканирование датчиком 5МГц. При трансабдоминальном сканировании измеряли длину, переднезадний размер и ширину тела матки. С целью определения объема послеродовой матки и темпа ее инволюции у здоровых родильниц и у женщин группы риска развития гнойно-септических заболеваний, были обследованы в динамике 102 женщины на 1-е и 3-4-е сутки пуэрперия. Ультразвуковую эховолюметрию проводили трансабдоминальным сканированием на 1-й и 4-й дни у женщин после родов. При скрининговом обследовании пациенток, помимо волюметрических исследований, определяли изменения в структуре матки (узлы, неоднородность структуры, гипоэхогенность, содержимое полости (лохии, остатки оболочек, decidua, плацентарная ткань). Гистероскопию проводили с помощью аппарата Olympus.

Для определения особенностей течения сепсиса после перенесенной эклампсии исследовали динамику показателей центрального и периферического кровообращения. С этой целью использовали: - изометрическую стресс-реополикардиографию (Полиреокардиограф-01) и осциллографическое исследование (аппарат КАП-ЦГ «Глобус») для определения реологических характеристик центрального и периферического кровообращения. Определяли показатели центрального кровообращения: ЧСС (уд./мин); сердечный выброс (л/мин); ударный объем сердца или сердечный объем (УОС (СО) мл); сердечный индекс (СИ, л/мин ∙ м²); объемную скорость выброса (мл/с); мощность сокращения левого желудочка (вт), а также показатели периферического кровообращения: скорость кровотока линейная (см/с); скорость пульсовой волны (см/с); податливость сосудистой системы (мл/мм.рт.ст); общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС, дин ∙ с ∙ см^-5); удельное периферическое сосудистое сопротивление, их определяли традиционным методом. Для выявления нарушения микроциркуляции в жизненно важных органах использовали импедансную гепатографию (Полиреокардиограф-01). Проведено изучение печеночного кровотока (импедансометрическая гепатография) у 33 женщин родоразрешенных по поводу преэклампсии и эклампсии, где определяли: ИО – индекс объема жидкости печеночных синусоид (л/м²); ПИ – печеночный индекс (л/мин/ м²); ИАПС – индекс артериализации печеночных синусоид (ед.) как отношение ПИ к ИО.

Наряду с традиционными методами лабораторной диагностики проводили оценку содержания прокальцитонина в сыворотке крови обследуемых женщин полуколичественным методом (приоритетная справка на получение патента № 2007124955/15 от 02.07.2007). РСТ-Q - тест проводили при следующих симптома у пациенток: - температура >37,5º, озноб, патологический характер лохий, болезненная матка, субинволюция матки, понижение АД, лейкоцитоз, лейкопения, олигурия у пациенток первой и второй группы, а также у здоровых родильниц контрольной группы.

С целью выделения микроорганизмов - возбудителей ГСЗ послеродового периода и микробного пейзажа у родильниц без инфекционных осложнений, проведено бактериологическое исследование лохий: у родильниц первой группы при появлении клиники заболевания, а в контрольной группе - на 3-й-4-й дни после родов, посевы крови у больных при подозрении на сепсис во время лихорадки, а также посевы мочи при воспалительной патологии почек, аспираты содержимого полости матки (послеродовой эндометрит, сепсис) перед назначением эмпирической антибиотикотерапии, раневое отделяемое при гнойной инфекции операционной раны. Бактериологические исследования проводили в соответствии с приказом №525 от 12.05.1998.

Наряду с идентификацией возбудителей определяли уровень обсемененности (микробное число) - изучали чувствительность выделенных микроорганизмов к антибиотикам диско-диффузным методом; определяли чувствительность выделенных микроорганизмов к бактериофагам, выявляли гемолитические свойства выделенных микроорганизмов как одного из факторов вирулентности. С целью выбора антибиотика для антибиотикопрофилактики при операции кесарева сечения проведен микробиологический мониторинг акушерского стационара, результаты которого были введены в базу данных компьютерной программы WHONET для сравнения оценки этого метода с другими ранее предложенными методиками.

Цифровой материал, полученный в результате исследований, обрабатывали методом вариационной статистики c применением компьютерных программ «Statistica 6.0», и «Microsoft Excel». Для анализа динамики изменений и сравнения показателей в вариационных рядах вычисляли среднюю арифметическую величину (М) и стандартную ошибку средней арифметической (m), медиану. Определение показателя существенной разницы между двумя средними арифметическими и их стандартными ошибками проводили по критерию Стьюдента (t).

Разница считалась достоверной при уровне значимости р<0,05, то есть когда вероятность различия была более 95%. Проводили линейную корреляцию, вычисляя коэффициент корреляции Pearson (r) и его достоверность P, а также коэффициент корреляции Спирмена (R). Для качественных и ранговых параметров вычисляли критерий независимости выборок χ², критерий максимального правдоподобия M-L, критерий Fisher. Зависимость между признаками присутствовала при р<0,05. Результаты статистической обработки данных визуализированы с помощью таблиц, графиков и диаграмм. Вычислялась чувствительность (Se) и специфичность (Sp) теста. При этом чувствительность определялась как доля больных, у которых выявляется данный симптом (положительный результат) или как частота симптома у больных и вычислялась по формуле: Se = А/ (А+С) ∙ 100; где Se – чувствительность (%), А – число больных, у которых данный симптом выявляется (истинно положительные), С – число больных, у которых данный симптом не выявляется (ложноотрицательные). Специфичность – это частота отсутствия симптома у практически здоровых людей, определяется по формуле: Sp = D/ (B+D) ∙ 100; где Sp – специфичность (%), В – число здоровых, у которых выявляется данный симптом (ложноположительные); D – число здоровых, у которых данный симптом не выявляется (истинноотрицательные).

Результаты работы и обсуждение

Послеродовой эндометрит был наиболее частым осложнением пуэрперия, его регистрировали в 80,9% женщин из 252 человек.

Симптомами послеродового эндометрита (n=204), наблюдавшиеся у женщин первой группы были:

1) гипертермия 38-40ºС - в 82,4% , в 17,6% температура была субфебрильной; 2) гиперфибриногенемия - в 56%;

3) боли внизу живота и болезненность матки при пальпации выявлена в 44,3%, в 55,7% присутствовал синдром «немой матки»;

4) субинволюция матки – в 65,9%, в 34% клиника ПЭ была на фоне нормальной инволюции матки;

5) изменение характера лохий - в 66,4% (гнойные, яркие кровянистые, водянистые, с запахом или без). Как следует из указанных данных, у женщин с ПЭ преобладали гипертермия, субинволюция матки и наличие патологических лохий, гораздо реже регистрировали болевой синдром и изменения в системе гемостаза. Для диагностики ПЭ большое значение имеет применение трансвагинального УЗС. Корреляция между клиническими симптомами с заключительным диагнозом ПЭ представлена в табл. 1.

Всем женщинам первой и контрольной группы с целью диагностики послеродовых осложнений проводили УЗИ матки.

Таблица 1

Корреляция диагноза ПЭ и основных клинических симптомов (n=204)

Послеродовой эндометрит	Коэффициент корреляции Спирмена (R), достоверность p< 0,05
Гипертермия	0,71*
Боли внизу живота	0,39
Болезненность матки	0,41
Патологические лохии	0,68*
Субинволюция матки	0,59
Тахикардия	0,42

У родильниц первой группы в 68% случаев были выявлены ультразвуковые признаки ПЭ (задержка лохий, налёты фибрина, расширение полости матки), а у 65,9% наблюдалась субинволюция матки, которая является как фактором риска его развития, так и одним из ранних признаков патологического течения послеродового периода.

Наличие признаков ПЭ, данные УЗИ подтверждали на гистероскопии с корреляцией (r=0,82, p<0,05) между указанными методами диагностики. У женщин с клиникой эндометрита в позднем послеродовом периоде выявлена сильная прямая связь с осложняющими беременность такими факторами как: тяжелые формы гестоза, выраженного иммунодефицит, (R=0,66; p<0,05), угроза прерывания беременности (R=0,66; p<0,05) и острые респираторно-вирусные заболевания (R=0,75; p<0,05).

Как и состояния, осложняющие течение беременности, течение позднего послеродового периода зависит от родового процесса и исхода родов. При оценке полученных данных выявлено, что в подгруппе Г и контрольной из осложнений родов преобладали: клинически узкий таз; разрывы мягких тканей родового канала; аномалии родовой деятельности. При этом в подгруппе Г было достоверно (p<0,05) больше гипотонических кровотечений и случаев отслойки плаценты и достоверно меньше патологии последового периода, аномалий родовой деятельности и родовых травм мягких тканей родового канала. У женщин после кесарева сечения была прямая корреляция (r=0,72; p<0,05) при родоразрешении по поводу клинически узкого таза.

Признаки послеродового эндометрита, наблюдавшиеся у женщин подгруппе Г: лейкоцитоз 8-17∙10⁹/л; увеличение СОЭ – от 20 до 65 мм/ч; гипертермия 38-40ºС с ознобом (n=4) при тяжелом течении и субфебрилитет при стертой форме эндометрита (n=21); гиперфибриногенемия; болезненность матки при пальпации (только при тяжелой форме); субинволюция матки по УЗИ; изменение характера лохий (длительные кровянистые, гноевидные, гнойные). При гистероскопии у всех женщин подгруппы Г была обнаружена в полости матки некротизированная decidua, что привело к эвакуации содержимого матки методом вакуумаспирации. Гистологическое исследование подтвердило данные гистероскопии.

Для оценки тяжести гнойно-септических заболеваний послеродового периода в составе комплексной диагностики использовали полуколичественный РСТ Q-тест. Группу наблюдения составили 117 родильниц (из первой группы) с послеродовыми инфекционными осложнениями: 25 женщин с послеродовым сепсисом (подгруппа А), - 92 женщины с послеродовым эндометритом (подгруппа Б), в группу контроля вошли 45 родильниц с неосложненным послеродовым периодом (из общей контрольной группы). Диагноз послеродового эндометрита у родильниц подгруппы Б - определяли по наличию хотя бы двух симптомов из трех (гипертермия более 37,5ºС, болезненность матки при пальпации и патологический характер лохий).

Женщины всех групп были сопоставимы по возрасту, количеству родов, но имели существенные различия по сопутствующей экстрагенитальной патологии (достоверно больше в подгруппе Б (р < 0,05)), осложнениям беременности и родов (достоверно больше в подгруппе А (р < 0,05)). Родильницам этих групп проведены соответствующие лабораторные методы исследования (табл. 2), а также определение прокальцитонина в сыворотке крови, лейкоцитарного индекса интоксикации.