Автореферат диссертации на соискание ученой степени

Вид материала

Подобный материал:

1 2 3

На правах рукописи

Носкова Александра Сергеевна

Клинико-экспериментальное обоснование интенсивных физических тренировок при ревматоидном артрите и анкилозирующем спондилоартрите

14.00.39 - ревматология

14.00.51 – восстановительная медицина, лечебная физкультура

и спортивная медицина, курортология и физиотерапия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Ярославль – 2009

Диссертация выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования "Ярославская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию", Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ярославский государственный педагогический университет им. К.Д.Ушинского Федерального агентства по образованию».

Научные консультанты:

Доктор медицинских наук, профессор, Шилкина Наталия Петровна

Доктор медицинских наук, профессор Маргазин Владимир Алексеевич

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Коршунов Николай Иванович

Доктор медицинских наук профессор Журавлева Антонина Ивановна

Доктор медицинских наук, профессор Зборовская Ирина Александровна

Ведущая организация: ГУ Институт ревматологии РАМН.

Защита состоится «___»________________________2009 г. в ______часов на заседании диссертационного совета Д 208.119.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования "Ярославская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию" по адресу: 150000 г. Ярославль, ул. Революционная, 5.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО ЯГМА Росздрава по адресу: 150000 Ярославль, ул. Революционная, 5.

Автореферат разослан “____”______________ 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета Чижов П.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Ревматоидный артрит (РА) и анкилозирующий спондилоартрит (АС) занимают первое место по распространённости среди ревматических воспалительных поражений суставов (Е.Л.Насонов, 2008; О.М.Фоломеева и соавт., 2008; R.C.Lawrence et al., 2008), являются основной причиной ранней инвалидизации пациентов (А.Б.Зборовский и соавт., 2007; J.A.Aviña-Zubieta et al. 2008).

В соответствии с представлениями о РА, как о заболевании, в основном характеризующемся симметричным хроническим эрозивным артритом периферических суставов, принципы применения физических нагрузок базируются на поддержании посредством физического воздействия определенного уровня структурно-функционального состояния костно-мышечного аппарата (В.А.Епифанов, 2008; G. Plasqui, 2008). Приоритеты в лечебной физкультуре при РА отводятся длительному периоду создания функционально-выгодных положений суставов, вплоть до наложения гипсовых лонгет, а также охранительному режиму комплексов лечебной гимнастики (Т.А.Шелепина и соавт., 2008). Недостаточная клиническая эффективность традиционной ЛФК при РА и АС приводит к низкой ее востребованности как больными (L.C.Li et al., 2006; T.Sokka et al., 2008), так и врачами (Н.И.Коршунов и соавт, 2005). С позиций доказательной медицины уровень доказательств в отношении снижения боли и улучшения функционального состояния у больных ревматоидным артритом при назначении лечебной физкультуры до сих пор считается слабым (A. Christie et al., 2007).

Предположение о возможном противовоспалительном действии физических упражнений или увеличении под их воздействием эффективности проводимой противовоспалительной терапии рассматривалось в единичных исследованиях (C.H.Van den Ende et al., 2008; I.E.Lundberg et al., 2008). Конкретные возможности усовершенствования методических подходов к физической реабилитации при воспалительных заболеваниях суставов могут лежать в интенсификации физических нагрузок (Y.Bulthuis et al., 2007; B.J.J.Poortmans et al., 2007; A.Rønningen et al. 2008), и в повышении, по-возможности, их избирательности (E.Swärdh et al., 2008). В принципе, доказана безопасность интенсивных физических тренировок при ревматоидном артрите (программа RAPIT - Rheumatoid-Arthritis-Patients-In-Training). Эти данные послужили теоретическим обоснованием выполнения данного исследования.

При РА и АС остро стоит проблема низкого качества жизни (В.Н.Амирджанова и соавт., 2007), обусловленная не только физической несостоятельностью (ограничение функциональной способности суставов), но и снижением психологической и социальной адаптации, в т.ч. депрессивными состояниями, характерными для лиц с хроническим болевым синдромом (Н.И.Коршунов и соавт. 2006; A.G.Witney et al., 2006; T.O.Bruce, 2008). Положительное влияния физических тренировок на качество жизни больных с депрессией установлено (A.Daley et al., 2005; N.Brittle et al. 2008), но при РА и АС подобных исследований практически не проводилось (G.B.Neuberger et al. 2008).

В последние годы существенную роль в определении РА и АС стали играть представления о системном воспалительном процессе, приводящем к раннему развитию сердечно-сосудистой патологии в основном через индуцирование раннего атеросклероза (Е.Л.Насонов, 2005; А.М. Сатыбалдыев и соавт., 2008; P.Libby, 2008). Проведенные популяционные исследования выявили при РА и АС двукратное увеличение относительного риска развития инфаркта миокарда и снижение продолжительности жизни в среднем на 17 лет (T.Sokka et al., 2008; M.M.Ward, 2008).

Изучаются и механизмы развития сердечной недостаточности при РА и АС ( S.S.Dhawan et al., 2008). Дисфункция эндотелия является одним из самых «ранних» маркеров атеросклероза и прогностическим фактором риска инфаркта миокарда, и рассматривается в качестве патогенетического механизма, объединяющего ИБС и РА (Е.Е.Мясоедова и соавт., 2007; M.A.Gonzalez-Gay et al., 2008; B.Galarraga et al., 2008). Дисфункция эндотелия выявляется у пациентов с РА и АС даже в ранний период болезни в отсутствие классических кардиоваскулярных факторов риска (B.E.Bartoloni et al. 2005; W.Foster et al., 2009). Так как вазодилятирующая функция сосудистого эндотелия в физиологических условиях обеспечивает усиление кровотока работающих мышц, вероятно, что регулярная физическая активность может способствовать нормализации эндотелиальной дисфункции. Ранее при хронических воспалительных заболеваниях суставов данная гипотеза не проверялась.

Регулярные физические тренировки являются нефармакологическим методом уменьшения дисфункции эндотелия за счет вероятного повышения биодоступности оксида азота (V.A.Gomes et al., 2008; J.Grijalva et al., 2008), активации фибринолиза, снижения вязкости крови, уменьшения спонтанной агрегации тромбоцитов (P.Apor et al., 2005; G.G.Wardyn et al., 2008), увеличения активности супероксиддисмутазы и уменьшения перекисного напряжения (И.А.Зборовская, 2005, R.B.Mansour et al. 2008, A.Seven et al. 2008). Именно ферментная антиоксидантная адаптация может объяснить улучшение эндотелиальной функции при физических тренировках (J.W.Rush et al., 2005). Неизвестно, насколько эти положения справедливы для РА и АС.

Чрезвычайно высокая сердечно-сосудистая летальность данной группы пациентов изменяет целевую направленность лечебных мероприятий. Представляется, что по аналогии с артериальной гипертензией при хронических воспалительных заболеваниях суставов основной целью лечения является увеличение продолжительности жизни с одновременным уменьшением выраженности суставных проявлений. При таком подходе к физической реабилитации должны предъявляться принципиально новые требования.

Неизвестно, способно ли повышение физической активности до стандартов, принятых в кардиологической практике, оказывать благоприятное воздействие на состояние сердечно-сосудистой системы и физическое состояние при РА и АС.

Сравнительных исследований влияния на качество жизни больных РА и АС классической лечебной физкультуры, ориентированной на упражнения, увеличивающие амплитуду движений в суставах, и интенсивных физических нагрузок, включающей физические упражнения аэробной направленности, ранее не проводилось.

Цель работы

Разработать и обосновать клинически и экспериментально новые принципы интенсивной лечебной физкультуры для больных ревматоидным артритом и анкилозирующим спондилоартритом на госпитальном и амбулаторном этапах физической реабилитации в зависимости от активности воспалительного процесса и функционального состояния сердечно-сосудистой системы.

Задачи исследования

1. Разработать на основе дифференцированных подходов рациональные схемы интенсивной лечебной физкультуры для больных ревматоидным артритом и анкилозирующим спондилоартритом.

2. Изучить клиническую эффективность применения традиционной ЛФК и интенсивной лечебной физкультуры при стационарном лечении больных ревматоидным артритом с умеренной активностью воспалительного процесса в суставах.

3. Оценить динамику объективных показателей физического состояния и субъективной оценки качества жизни при 12-ти недельном применении традиционной лечебной физкультуры, интенсивной ЛФК и интервальных нормобарических гипоксических тренировок при ревматоидном артрите с низкой активностью воспалительного процесса.

4. Проанализировать изменения показателей перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты, показателей обмена биополимеров соединительной ткани в ходе использования интенсивной лечебной физкультуры у больных с ревматоидным артритом.

5. Изучить влияние физических тренировок аэробной направленности на состояние систолической и диастолической функции левого желудочка, вазорегулирующую функцию сосудистого эндотелия у больных ревматоидным артритом.

6. Исследовать влияние различных видов интенсивных лечебных нагрузок на клиническое состояние, физическую работоспособность и функцию легких у больных АС на стационарном и амбулаторном этапах реабилитации.

7. Исследовать влияние интенсивных физических тренировок на острую фазу адъювантного артрита у крыс.

Научная новизна

Впервые дано клинико-экспериментальное обоснование и разработаны принципы применения интенсивной лечебной физкультуры с элементами тренировок аэробной направленности при ревматоидном артрите и анкилозирующем спондилоартрите, дифференцированные с учетом выраженности, объема и характера воспалительного процесса в суставах и функционального состояния сердечно-сосудистой системы.
Впервые при ревматоидном артрите и анкилозирующем спондилоартрите проведены сравнительные клинические исследования различных видов лечебных физических нагрузок.
Впервые клиническая эффективность физической реабилитации при ревматоидном артрите оценена комплексно с анализом динамики показателей физического и психического здоровья, состояния вегетативной нервной системы, а также с учетом изменений перекисно-антиоксидантных соотношений и обмена биополимеров соединительной ткани.
Впервые у больных с акнкилозирующим спондилоартритом изменения объективных показателей функционального состояния позвоночника в ходе применения дифференцированных лечебных нагрузок сопоставлены с динамикой оценки «качества жизни», общей физической работоспособности и состояния статических и динамических показателей функции внешнего дыхания.

Практическая значимость

Разработаны дифференцированные подходы к лечебной физкультуре при хронических воспалительных заболеваниях суставов на примере ревматоидного артрита и анкилозирующего спондилоартрита.
Установлено, что у больных с воспалительными заболеваниями суставов сниженная общая физическая работоспособность может препятствовать успешности проводимой терапии, а контроль эффективности физических тренировок аэробной направленности следует осуществлять по динамике вазодилатирующей функции сосудистого эндотелия.
Разработаны дифференцированные комплексы лечебной гимнастики для стационарного (умеренная активность воспаления) и амбулаторного (низкая активность) применения.
Для планирования организации и контроля за эффективностью лечебной физкультуры разработан новый способ оценки функционального состояния отдельных суставных областей на основе анализа степени затруднений при выполнении движений бытовой направленности.
Доказана хорошая переносимость и отсутствие нежелательных эффектов при выполнении программ интенсивной лечебной физкультуры.
Показано, что применение схем интенсивной лечебной физкультуры (активная лечебная гимнастика и дозированная ходьба) позволяет повысить эффективность проводимой лекарственной терапии; традиционная лечебная физкультура и интервальные гипоксические тренировки сохраняют свою актуальность для лиц с органическим ограничением подвижности.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Снижение качества жизни больных ревматоидным артритом и анкилозирующим спондилоартритом во многом связано с ухудшением физического состояния. Уже однократные физические нагрузки аэробной направленности при воспалительных заболеваниях суставов улучшают показатели физического состояния и эндотелиальную дисфункцию.

2. Интенсивная лечебная физкультура улучшает клинические проявления при умеренной и низкой активности ревматоидного артрита, превосходя воздействие традиционной физической реабилитации и средств с антигипоксическими эффектами.

3. Интенсивная лечебная физкультура вызывает у больных ревматоидным артритом разнообразные благоприятные метаболические изменения (обмен катехоламинов, биополимеров соединительной ткани, перекисно-антиоксидантный баланс), улучшение функционирования вегетативной нервной системы и эмоционального состояния.

4. Интенсивная лечебная физкультура при анкилозирующем спондилоартрите благотворно влияет на суставной синдром, функцию внешнего дыхания и физическую работоспособность, улучшает качество жизни больных с умеренной и низкой активностью заболевания.

5. У крыс с адъювантным артритом интенсивные физические нагрузки приводят к уменьшению выраженности местной и системной воспалительной реакции с параллельным улучшением показателей липидного обмена и перекисного баланса.

Внедрение результатов в клиническую практику

Основные положения диссертации внедрены в практику работы городского ревматологического отделения МКУЗ МСЧ ЯЗДА, терапевтического отделения и отделения восстановительного лечения МУЗ МСЧ ОАО «Автодизель», отделения физиотерапии и лечебной физической культуры МУЗ больницы № 9, отделения ЛФК областного врачебно-физкультурного диспансера г. Ярославля, областного врачебно-физкультурного диспансера г. Костромы, ЛПУ «Санаторий «КОЛОС» Костромской области, ЗАО «Санаторий им. Воровского» Ярославской области, МУЗ «Санаторий «Ясные Зори» Ярославской области.

Материалы работы используются при обучении студентов и ординаторов Ярославской государственной медицинской академии, при профильном обучении врачей на ФПК и ПСЗ, студентов ЯГПУ им. К.Д. Ушинского.

Основные положения диссертации неоднократно обсуждались среди специалистов. По теме диссертации опубликовано 38 работ, полно отражающих научные результаты исследования.

Апробация работы

Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на IV Всероссийском съезде специалистов лечебной физкультуры и спортивной медицины (Ростов-на-Дону, 2002), конгрессе ревматологов России (Саратов, 2003), IY съезде ревматологов России (Казань, 2005), II Российском конгрессе по остеопорозу (Ярославль, 2005), YIII и IX международной конференции «Современные технологии восстановительной медицины (диагностика, оздоровление, реабилитация)» (Сочи, 2005, 2006), 6-ой Северо-Западной научно-практической конференции по ревматологии «Актуальные проблемы ревматологии» (Петрозаводск, 2006), Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2006), I национальном конгресс терапевтов «Новый курс: консолидация по охране здоровья нации» (Москва, 2006), II Всероссийской конференции «Социальные аспекты ревматических заболеваний» (Воронеж, 2006), научно-практической конференция «Новое в ревматологии» (Тюмень, 2006), Всероссийской научно-практической конференции "Проблемы обеспечения безопасности жизнедеятельности" (Ярославль, 2006), международной конференции «Профессиональное долголетие и качество жизни» АСВОМЕД-2007 (Москва, 2007), I Всероссийском съезде врачей восстановительной медицины (Москва, 2007», III конференции «Социальные аспекты ревматических заболеваний» (Смоленск, 2007), Всероссийском конгрессе лучевых диагностов – «Радиология-2007» (Москва, 2007), Y Всероссийском съезде специалистов по ЛФК и спортивной медицине (Москва, 2007).

Диссертация выполнена в соответствии с планом научных исследований ГОУ ВПО ЯГМА Росздрава. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на совместной научной конференции кафедр факультетской терапии, лечебной физкультуры, клинической фармакологии, клинической лабораторной диагностики, кафедры терапии ФПДО, госпитальной терапии, кафедры пропедевтики ГОУ ВПО ЯГМА Росздрава.

Публикации

Результаты научных исследований опубликованы в 38 печатных работах, из них 16 статей в ведущих рецензируемых журналах из перечня ВАК. Итоги работы обобщены в 3 монографиях и в 2 учебных пособиях, рекомендованных УМО по медицинскому и фармацевтическому образованию для системы дипломного и послевузовского профессионального образования врачей. Авторские права защищены 2 патентами на изобретение.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 333 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, шести глав собственных наблюдений, обсуждения полученных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 316 источников, из них 91 отечественных и 225 иностранных работ. Диссертация иллюстрирована 14 рисунками и 82 таблицами.

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Ярославская государственная медицинская академия Росздрава» (ректор – профессор А.В.Павлов) и в ГОУ ВПО «Ярославский педагогический университет им. К.Д.Ушинского» (ректор – академик РАЕН, профессор В.В.Афанасьев), клиническая часть - на базе ревматологического отделения МКУЗ МСЧ ЯЗДА (главный врач к.м.н. Е.В.Белоруков), экспериментальная - на кафедре патологической физиологии (зав. кафедрой – профессор В.П.Михайлов).

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Объектом клинического раздела исследований стало 350 человек: 264 больных РА и 86 больных АС. Диагностика заболевания осуществлялась на основе критериев Aмериканской коллегии ревматологов (1984, 1988).

Клиническая характеристика больных ревматоидным артритом

Число больных	264
Мужчины	61 (23%)
Женщины	203 (77%)
Возраст	44,2±3,7
Серонегативный	45 (17%)
Серопозитивный	219 (83%)
Течение быстропрогрессирующее	30 (11%)
прогрессирующее	234 (89%)
Активность I	204 (78%)
II	60 (22%)
III	0
Рентгенологическая стадия I	45 (17%)
II	148 (56%)
III	71 (27%)
Функциональная недостаточность 1	54 (20%)
2	210 (80%)
Язвенная болезнь желудка и/или 12-п кишки	26 (14%)
Артериальная гипертензия	95 (36%)
Хронический гепатит	7 (3%)
Сахарный диабет	27 (10%)
Поливалентная медикаментозная аллергия	46 (17%)

У всех обследованных больных ревматоидный артрит протекал по типу полиартрита. Отмечалось поражение как мелких, средних, так и крупных суставов. Кроме того, у всех пациентов, включенных в исследование, выявлены внесуставные поражения. Клинически они проявлялись поражением дигитальным васкулитом у 23,5% больных, лимфоаденопатией у 43,3% пациентов, поражением глаз (иридоциклит, эписклерит) в 8,3% случаев.

Нефропатия выявлена в 13,7% случаев. Подкожные ревматоидные узелки диаметром от 0,5 до 1,5 см обнаружены у 12,7% больных с ревматоидным артритом.

Заболевание протекало на фоне длительной лихорадки у 13,3%, похудания у 12,5% пациентов.

Ревматоидный фактор выявлен у 219 (83%) пациентов.

Клиническая характеристика больных анкилозирующим спондилоартритом

Число больных	86
Мужчины	62 (72%)
Женщины	24 (28%)
Возраст, годы	43,11,6
Длительность заболевания	6,85,2
Степень активности: 1 2 3	42 (49%) 44 (51%) 0
Форма: центральная периферическая	58 (67%) 28 (32%)
Сакроилеит: (R-стадия) I II III IV	8 (9%) 27 (31%) 44 (52%) 7 (8%)
Экстраартикулярные проявления: Анемия Похудание Лихорадка Полинейропатия Иридоциклит	34 (40%) 25 (29%) 21 (24%) 6 (7%) 15 (17%)
Функциональная недостаточность 1 2	68 (79%) 18 (21%)

Из экстраартикулярных проявлений наиболее часто встречались лихорадка (24%), похудание (29%) и анемия (40%) на фоне умеренной активности воспалительного процесса. Реже выявлялись иридоциклит (17%) и сенсорная полинейропатия (7%).

Критериями включения больных в исследование были:

- возраст от 35 до 60 лет;

- подтвержденный диагноз ревматического заболевания не менее трех лет;

- согласие больных на участие в программах физической реабилитации;

- функциональная недостаточность суставов не ниже 1 степени.

Критериями исключения являлись:

- тяжелые системные проявления, включая системный остеопороз;

- тяжелые сопутствующие заболевания;

- физическая невозможность участия в физических тренировках из-за анкилозирования крупных суставов.

У всех больных оценивались параметры суставного синдрома, стадия патологического процесса, степени местной и общей активности, качество жизни.

В ходе исследования обязательными параметрами для оценки были общий суставной синдром (суставной индекс Ричи, общий счет болезненных и припухших суставов, утренняя скованность в минутах и баллах, общая оценка состояния здоровья и выраженности боли по визуально-аналоговой шкале), местный суставной синдром для коленных суставов (местный суставной индекс и индекс боли, оценка выраженности боли по визуально-аналоговой шкале (ВАШ), окружность суставов, амплитуда движения), параметры качества жизни (оценка функционального статуса по опроснику HAQ и ряд лабораторных показателей (СОЭ, С-реактивный белок, ревматоидный фактор, циркулирующие иммунные комплексы, иммуноглобулины М и G, -глобулины, холестерин, триглицериды, коэффициент атерогенности).

Стандартное обследование включало рентгенографию органов грудной клетки, суставов кистей и/или стоп, позвоночника.

Специальные биохимические методы исследования.

Исследование окислительно-восстановительного баланса: гидроперекиси липидов (И.Д.Стальная, 1977), стимулированная Н₂0₂ хемилюминесценция плазмы крови (Е.П.Сидорик, 1989), стимулированное накопление малонового диальдегида в эритроцитах (В.И.Бенисович, 1973), общая антиперекисная активность плазмы крови (N.D.State, 1985), активность супероксиддисмутазы (Е.Е.Дубинина, 1977), активность фосфолипазы А₂(М.Д.Орлов, 1985), содержание 2,3-дифосфоглицерата в эритроцитах (Л.И.Виноградова, 1980).

Исследование обмена биополимеров соединительной ткани: общие и сульфатированные гексозаминогликаны (П.Н.Шараев, 1998; E.W.Gold, 1981), связанные формы оксипролина в крови (Л.И.Слуцкий, 1969), активность гиалуронидазы (П.Н.Шараев, 1981), гексозамины (R.Gatt, 1966), сиаловые кислоты (L.Svennerholm, 1956).

Определение катехоламинов: адреналин, норадреналин и дофамин (В.О.Осинцева, 1987)

Специальные инструментальные методы исследования: ультразвуковое исследование сердечной гемодинамики, ультразвуковое исследование суставов (Simens “Sonolinc” Sl-450 линейным датчиком 7,5 мГц.), показатели функции внешнего дыхания (полианализатор ПА5-01), физическая работоспособность по тесту с 6-минутной ходьбой (C.Lucas, 1999) и по тесту PWC170 (Г.А.Макарова, 2004), максимальное потребления кислорода непрямым путем по формуле МПК = 1,7 х PWC₁₇₀+ 1240, эндотелиальная регуляция сосудистого тонуса на аппарате «ACUSON» в триплексном режиме (В-режим, цветное доплеровское картирование потока) с применением линейного датчика 7,5 МГц, компьютерная дистанционная термография нижних конечностей (Л.Г. Розенфельд, 1988).

Исследование состояния надсегментарной вегетативной нервной системы: вариационная пульсометрия при использовании кардиоинтервалограммы (О.Н.Баевский, 1984), холодовая проба и синокаротидный рефлекс (Чермака-Геринга).

Исследование субъективных характеристик качества жизни: Станфордская анкета оценки здоровья (Health Assessment Questionnaire, HAQ) с вычислением индекса функциональной недостаточности (Functional Disability Index) (J.F.Fries, 1982), FAS-9 (Functional Articular Scores) (В.А.Маргазин, 2005), внутренняя картина болезни (М.М.Кабанов, 1983), уровень реактивной тревоги с помощью шкалы самооценки Спилбергера-Ханина (Ю.Л.Ханин, 1976). скрининговая оценки уровня депрессии по Шкале депрессии Цунга (А.Ф.Кудряшов, 1992), балльная оценка уровня депрессии на основе шкалы депрессий Центра эпидемиологических исследований США - CES-D (L.S.Radloff, 1997), социальная адаптация по уровню социальной фрустрированности (Л.И.Вассерман, 1994).

Экспериментальный артрит вызывали у 80 белых беспородных крыс-самцов массой 140 – 190 г. Полный адъювант Фрейнда готовили с использованием ультразвукового дезинтегратора и вводили по 0,1мл субплантарно в задние лапки. Изучалась динамика клинических проявлений адъювантного артрита на 7-е, 21-е и 28-е сутки заболевания. В качестве критериев, характеризующих тяжесть заболевания, выбраны следующие показатели: масса тела, окружность голеностопных суставов задних конечностей, общая (ректальная) и локальная температура, а также количество лейкоцитов в периферической крови и СОЭ. Дополнительно оценивали содержание в крови общих липидов, холестерина, фосфолипидов и липидных перекисей.

Результаты исследования обрабатывались с использованием пакета статистических программ Microsoft Visual FoxPro. Результаты представлены в виде средней величины  стандартное отклонение [M  ]. Достоверность различий оценивалась с использованием t-критерия Стъюдента, а также непараметрических методов – критерия знаков, критерия Вилкоксона и критерия Вилкоксона-Манна-Уитни.

Методика интенсивных лечебных физических нагрузок при РА и АС

Предложена оригинальная концепция целесообразности интенсивной ЛФК в физической реабилитации больных РА и АС. Программа интенсивной ЛФК включала следующие формы и средства лечебной физкультуры: утреннюю гигиеническую гимнастику, лечебную гимнастику с упражнениями на увеличение гибкости и силы с включением сеансов аутогенной тренировки, тренировки аэробной направленности в виде дозированной ходьбы, занятий на велотренажерах и бега. Отдельно применялись подпрограммы интенсивной ЛФК для больных с умеренной активностью заболевания или крайне низким физическим состоянием (стационарный этап, 4 недели) и невысокой активностью заболевания (домашний этап, 12 недель). У больных контрольных групп поводились занятия традиционной ЛФК.

Задачами интенсивной лечебной физкультуры являлись:

- улучшение функции опорно-двигательного аппарата и увеличение мышечной силы;

- активизация функционального состояния сердечно-сосудистой и дыхательной систем, улучшение физического состояния;

- повышение качества жизни больных.

У больных АС занятие ИЛФК проводилась одним из способов проведения занятия:

общепринятый вариант выполнения комплекса физичеких упражнений (ОИЛФК) носил более интенсивный характер с задействованием практически всех мышечных групп;
интервальный вариант (ИнИЛФК) имел заметно меньшую общую физическую нагрузку за счет продолжительных периодов отдыха между подходами при занятии лечебной гимнастикой. Число упражнений составляло не более 10, число повторений - не более 5 раз.

При проведении занятия интервальным способом количество подходов определялось величиной пульса при окончании выполнения упражнения. Зафиксированный резкий подъем или снижение пульса являлись основанием для окончания упражнения с последующим отдыхом, затем осуществлялся переход к следующему упражнению. Продолжительность процедур – до 45 минут.

Способ проведения занятий - индивидуальный и малогрупповой метод.

Обязательным компонентом интенсивных тренировочных программ была ежедневная 50 – 60-минутная дозированная ходьба с достижением аэробного порога (60% – 70% максимальной ЧСС).

Экспериментальный артрит вызывали у 80 белых беспородных крыс-самцов массой 140 – 190 г. Полный адъювант Фрейнда готовили с использованием ультразвукового дезинтегратора и вводили по 0,1мл субплантарно в задние лапки. Изучалась динамика клинических проявлений адъювантного артрита на 7-е, 21-е и 28-е сутки заболевания. В качестве критериев, характеризующих тяжесть заболевания, выбраны следующие показатели: масса тела, окружность голеностопных суставов задних конечностей, общая (ректальная) и локальная температура, а также количество лейкоцитов в периферической крови и СОЭ. Дополнительно оценивали содержание в крови общих липидов, холестерина, фосфолипидов и липидных перекисей.

Результаты исследований и обсуждение

Отдельные вопросы интенсивной ЛФК при РА и АС

Учитывая повышенную встречаемость сердечно-сосудистых заболеваний при РА и АС, дальнейшим этапом исследования было установление влияния отдельных компонентов интенсивной ЛФК на уровень физического состояния больных, функцию сосудистого эндотелия, как предшественников ишемической болезни сердца и функционирование центральных и периферических механизмов хронической недостаточности кровообращения, включая состояние центральной гемодинамики и легочной функции. Необходимость такого рода изучения основана на предположении, что риск кардиальной патологии при РА и АС может быть связан не только с фактом наличия заболеваний, но и, в большой мере, со снижением ежедневной физической активности.

Влияние физических тренировок аэробной направленности

на липидный спектр при РА

У 56 больных РА с умеренной и низкой степенью активности липидный спектр отличался от такового у 28 здоровых лиц по уровню липопротеидов низкой (+21%, p<0,05) и высокой плотности (-27,3%, p<0,05). Содержание холестерина и триглицеридов соответствовало норме. После 12 недель физических тренировок в аэробном режиме у больных РА уровень липопротеидов низкой плотности достиг нормальных цифр (+4,3%, p>0,05), а содержание липопротеидов высокой плотности стало выше нормы (+12,6%, p<0,05). Эти данные сопоставимы с результатами изучения влияния физических упражнений аэробной направленности у кардиологических больных.

Влияние физических тренировок аэробной направленности

на функцию сосудистого эндотелия при РА

Исследование эндотелиальной регуляции сосудистого тонуса осуществляли посредством клинической оценки сосудодвигательной функции эндотелия методом допплерографического измерения реакции плечевой артерии на увеличение кровотока при реактивной гиперемии выявило замедление времени восстановления диаметра плечевой артерии до исходного значения до 11,6+0,7 мин., по сравнению с 6,5+0,4 мин в контроле (p < 0,05). Трехмесячные тренировки аэробной направленности привели к снижению данного показателя до 8,1+0,5 мин. При этом наибольшая динамика отмечалась у больных с наличием эндотелиальной дисфункции (рис.1).

Таким образом, результаты лабораторных и функциональных исследований однозначно указывают на способность аэробных упражнений улучшать изменённую функцию сосудистого эндотелия у больных с РА.

Р

ис. 1. Влияние аэробных тренировок на дисфункцию

эндотелия у больных ревматоидным артритом

Влияние разовых дозированных велоэргометрических нагрузок

на антиоксидантный статус при РА

Существует гипотеза, что благоприятное воздействие физических упражнений на эндотелиальную дисфункцию реализуется через стимуляцию антиоксидантных систем организма. Действительно, у 12 больных РА однократные 40-минутные велоэргометрические тренировки привели к достоверному возрастанию антиперекисной активности плазмы крови (+11,1%, p < 0,05), тогда как количество липидных перекисей существенно не изменялось.

Влияние длительных физических тренировок аэробной направленности

на состояние внутрисердечной гемодинамики при РА

Изменения внутрисердечной гемодинамики при трехмесячном курсе аэробных физических тренировок изучали у 20 больных РА. Контрольную группу составили 22 пациента. После физических тренировок выявлена положительная динамика со стороны размера левого предсердия и конечно- диастолического размера левого желудочка, то есть показателей, отражающих диастолическую функцию. Достижение практически нормального уровня конечно-систолического размера левого желудочка и фракции изгнания свидетельствовали об улучшении и систолической функции миокарда. Одновременно у больных РА, включенных в программу аэробных физических тренировок, на 56% (p<0,05) увеличилось расстояние 6-минутной ходьбы.

Влияние разовых дозированных велоэргометрических нагрузок

на функцию внешнего дыхания при АС

Улучшение диастолической функции может быть связано с повышением эффективности легочной функции. У 26 больных АС было оценено влияние однократного выполнения 30-минутной велоэргометрической нагрузки на функцию внешнего дыхания. Уже однократное выполнение велоэргометрической пробы приводило к возрастанию максимальной вентиляции легких на 27,1% (p < 0,05⁺), мгновенная объемная скорость при достижении 25% объема форсированной жизненной емкости легких на 23,9% (p < 0,05). Остальные показатели спирометрии достоверно не изменялись.

После стандартного занятия лечебной гимнастики общая физическая работоспособность больных АС в пробе PWC₁₇₀ не изменялась, оставаясь на низком уровне. У больных, выполнивших сеанс общепринятой интенсивной ЛФК, физическая работоспособность возрастала на 16% (p<0,05), а максимальное потребление кислорода, рассчитанное непрямым методом, увеличивалось на 6,1% (p < 0,05).

Полученные результаты можно трактовать как свидетельство благоприятного воздействия физических упражнений аэробной направленности в качестве составного компонента интенсивной ЛФК на физическое состояние и сердечно-сосудистую систему, что проявлялось улучшением эндотелиальной дисфункции, центральных и периферических факторов развития хронической сердечной недостаточности. Эти свойства полностью отсутствовали при проведении больным РА и АС классической ЛФК.

Интенсивная ЛФК при умеренной активности РА и АС

Влияние интенсивной ЛФК на клиническую картину РА(стационарный этап)

В исследование изучения эффективности интенсивной ЛФК при РА и АС с умеренной степенью активности (стационарный этап) включено 60 пациентов РА с индексом активности DAS4 > 3,7 баллов и 42 больных АС. При добавлении в комплекс лечебных мероприятий интенсивной ЛФК улучшение затронуло все исследуемые параметры, за исключением окружности проксимальных межфаланговых суставов. По всем показателям относительный процент изменения в ходе лечения в данной группе был больше, чем при применении традиционной ЛФК. По таким базовым показателям оценки клинического состояния пациентов, как интенсивность боли по ВАШ, продолжительность утренней скованности, тяжесть заболевания по ВАШ и скорость ходьбы преимущества лечения с использованием интенсивной ЛФК были достоверными.

Двухнедельный прием оксибутирата натрия на фоне традиционной терапии приводил к уменьшению выраженности клинических проявлений активности заболевания. Абсолютные значения всех учитываемых параметров соответствовали уровню, достигнутому в группе традиционной терапии, только к концу четырехнедельного наблюдения. Однако, на второй – третий день после окончания приема оксибутирата натрия у больных отмечалось ухудшение состояния, проявляющееся нарастанием продолжительности и интенсивности утренней скованности, болезненности и припухлости суставов.

Для коррекции состояния обычно требовалось дополнительное назначение 50 мг диклофенака на протяжении 3 – 5 дней.

Лабораторные показатели острой фазы воспаления, включая СОЭ, С-реактивный белок, гемоглобин, содержание циркулирующих иммунных комплексов и ревматоидного фактора, изменялись одинаково вне зависимости от способа физической реабилитации.

Таблица 1

Динамика клинических показателей у больных РА умеренной степени активности

при применении интенсивной ЛФК (стационарный этап)

Показатели	ЛФК, n=25			ИЛФК, n=19			ЛФК+ГОМК, n=16
Показатели	Исходно	4 недели	%	Исходно	4 недели	%	Исходно	2 недели	%
Интенсивность боли (ВАШ)	68,83,4	62,73,3	-8,8%	72,23,2	60,62,8	-16,0%*	70,43,0	58,62,9	-16,7%*
Индекс Ричи (78) баллы	28,11,9	13,71,4	-51%*	27,52,8	11,71,9	-57%*	29,22,3	16,51,9	-44%*
Продолжит. утр. сков. (мин.)	275,427,0	105,417,1	-62%*	22929,3	53,414,4	-77%*	21330,1	98,520,2	-54%*
Индекс активности (DAS4)	5,040,25	3,940,22	-24,8%*	5,220,31	3,620,22	-30,6%*	5,360,30	4,070,28	-24,0%*
Сила кистей (кг/сек)	5,310,51	8,350,64	57,2%*	5,230,87	8,420,72	60,9%*	5,350,65	8,351,31	56,0%*
Шаговая проба (сек)	49,47,8	40,86,0	-17,4%	46,87,0	28,24,2	-39,7%*	44,77,1	32,36,7	-27,7%

Примечание: * - достоверность различий до и после лечения (р<0,05);

- достоверность различий по сравнению с группой ЛФК (р<0,05)

Сокращения: - ИЛФК - интенсивная лечебная физкультура;

- ГОМК - оксибутират натрия.

Таблица 2

Динамика клинических показателей у больных ас умеренной степени активности

при применении разных способов ЛФК (стационарный этап)

Показатели	ЛФК, n=16			ОИЛФК, n=14			ИИЛФК, n=12
Показатели	Исходно	4 недели	%	Исходно	4 недели	%	Исходно	4 недели	%
Оценка боли (ВАШ)	55,38+8,61	35,90+8,60	-35,2*	57,50+9,62	34,17 + 7,17	-40,7*	52,20 + ,32	37,60 + 8,73	-28,0*
Позвоночный болевой индекс	4,00+0,59	3,33+0,49	-16,7	5,14 + 0,62	1,83 + 0,54	-64,4*	4,20 + 0,65	2,00 + 0,62	-52,3*
Суставной индекс, баллы	6,57 + 0,80	6,29+0,69	-4,3	6,20+0,92	2,80+0,87	-54,8*	6,40+0,96	4,00+0,81	-37,5
Утренняя скованность, мин.	162,0+27,8	100,0+21,5	-38,3	165,0+26,0	92,0+22,3	-44,2*	147,0+26,4	81,0+20,9	-44,9*
СОЭ (мм/час)	42,23,2	40,8+3,5	-3,3	39,8+4,2	36,4+3,8	-8,5	41,4+4,0	37,5+3,7	-9,4
СРБ (МЕ/мл)	24,21,5	20,0+1,3	-17,4*	22,6+1,6	18,4+1,3	-18,6*	25,7+1,4	21,0+1,5	-18,3*
ФАС-9 - позвоночник	66,46+6,17	61,62+6,15	-7,4	72,44+7,81	52,16+6,72	-27,9*	69,00+6,29	51,60+6,38	-32,7*
ФАС-9 - нижние конечности	43,90+6,60	37,28+5,11	-15,0	47,33+5,96	27,77+5,58	-41,2*	44,46+6,39	29,3+5,76	-34,1
Тест Lee, баллы	7,38 + 0,75	7,57+0,84	2,5	8,78+0,78	5,86+0,72	-33,2*	8,00+0,82	6,00+0,71	-25,0

Примечание: * - достоверность различий до и после лечения (р<0,05).

Влияние интенсивной ЛФК на перекисно-антиоксидантный

дисбаланс при РА

При проведении интенсивной ЛФК через месяц лечения у больных РА с умеренной активностью заболевания отмечалось снижение уровня диеновых конъюгат на 34% (p<0,05), повышение антиперекисной активности плазмы (34,2%, p<0,05) и снижение активности супероксиддисмутазы (-32,8%, p<0,05). При традиционной ЛФК динамика данных показателей составила -25,0% (p<0,05), 17% (p>0,05) и -13,6%(p>0,05). Соответственно, стимуляция антиперекисной (антиоксидантной) защиты при выполнении интенсивных физических тренировок привела к снижению активности перекисных процессов и соответствующему уменьшению активности супероксиддисмутазы. Активность провоспалительного фермента фосфолипазы А₂ в ходе традиционного лечения снижалась на 21,4% (p<0,05), а при включении в лечение интенсивной ЛФК на 34,7% (p<0,05). В обоих случаях активность фермента оставалась повышенной по сравнению с нормальными значениями.

Способность интенсивной ЛФК повышать антиперекисную активность плазмы с одновременным снижением активности супероксиддисмутазы и интенсивности перекисных процессов может лежать в основе позитивного клинического эффекта.

Влияние интенсивной ЛФК на клинические проявления

при АС (стационарный этап)

Применение интенсивных форм ЛФК при активной противовоспалительной терапии во время стационарного лечения больных АС мало изменяло динамику лабораторных показателей, отмечаемую при использовании классической ЛФК. В клинической картине преимущества интенсивных форм ЛФК проявились в большем снижении продолжительности и интенсивности утренней скованности, а также выраженности болевого позвоночного и суставного индекса. Различия между клиническими эффектами общепринятой и интервальной вариантами интенсивной ЛФК не были существенными.

Применение интенсивной ЛФК в интервальном варианте в течение стационарного лечения несколько улучшало функциональные показатели позвоночника. Только при выполнении интенсивной ЛФК в общем варианте отмечалось улучшение практически всех определяемых субъективных функциональных показателей. По влиянию на интегральный показатель оценки подвижности позвоночника – позвоночный индекс – анализируемые методы физической реабилитации при стационарном лечении больных АС распределились следующим образом: ЛФК < ИИЛФК < ОИЛФК.

В целом отмечена большая благоприятная динамика исследуемых клинико-лабораторных показателей при выполнении больными общепринятого варианта интенсивной ЛФК по сравнению с интервальным вариантом и традиционной ЛФК.

Влияние интенсивной ЛФК на функцию внешнего дыхания

и максимальное потребление кислорода при АС

При выполнении больными АС традиционной ЛФК в общетонизирующем режиме не обнаружено положительных изменений со стороны параметров функции внешнего дыхания. При выполнении занятий интенсивной ЛФК в интервальном варианте выявлена благоприятная динамика со стороны статических и динамических показателей спирографии. При выполнении интенсивной ЛФК в общепринятом варианте зафиксировано дополнительное положительное воздействие на бронхиальную проходимость, проявляющееся более значительным повышением бронхиальной проходимости по бронхам крупного и среднего калибра. Показатель максимального потребления кислорода у здоровых испытуемых составил 42,28+0,36 мл/кг, что соответствует среднему уровню для данной возрастной категории больных. Исходный уровень МПК в группе больных АС снижен на 51,3% (р 0,05). У пациентов, проходивших курс традиционной ЛФК, через месяц наблюдения не выявлено возрастания максимального потребления кислорода. В группе больных, которым назначался одномесячный курс общепринятой ИЛФК, зафиксировано повышение максимального потребления кислорода на 11,8% (р0,05), далеко не достигшее минимальной границы нормы (p<0,05).

Blog

Автореферат диссертации на соискание ученой степени