Автореферат диссертации на соискание ученой степени

Вид материала

Подобный материал:

1 2 3

Интенсивная ЛФК при РА и АС с низкой активностью

В исследование клинических эффектов интенсивной ЛФК при невысокой степени активности РА и АС (домашний этап) включено 142 больных с индексом активности DAS4 < 3,7 баллов и 44 пациента с АС. На протяжении 12 недель 39 больных РА в домашних условиях выполняли общепринятые занятия ЛФК. В группе интенсивной ЛФК (ИЛФК) 50 больных после обучения с инструктором занимались интенсивными физическими тренировками по программе интенсивной ЛФК. В группе ЛФК+ИГТ 53 больных 3 раза с интервалом в месяц проходили 5-дневные курсы 30-минутных интервальных гипоксических тренировок на гипоксикаторе фирмы “Hypoxia Medical”.

Влияние ИЛФК на клиническую картину РА (амбулаторный этап)

При традиционной ЛФК в течение срока наблюдения достоверно уменьшилась продолжительность утренней скованности и индекса Ричи (см. таблицу 4). В группе лиц, выполняющих программу интенсивной ЛФК, существенные изменения зафиксированы со стороны всех исследуемых параметров, включая индекс активности DAS4. Следует отметить, что по таким показателям, как индекс Ричи, продолжительность утренней скованности, сила кистей и скорость выполнения шаговой пробы достигнутые значения были лучше, чем таковые в группе традиционной ЛФК.

Таблица 3

Динамика клинических показателей у больных Ра с невысокой активностью

заболевания при различных схемах физической реабилитации

Показатели	ЛФК, n=39			ИЛФК, n=50			ЛФК+ИГТ, n=53
Показатели	Исходно	12 недель	%	Исходно	12 недель	%	Исходно	12 недель	%
Интенсивность боли (ВАШ) мм	55,8+3,6	51,7+3,9	-7,3	57,2+3,2	47,6+2,4	-16,8*	59,4+3,3	50,3+2,8	-15.3*
Индекс Ричи (78) баллы	11,21,36	6,70,21	-40,2*	12,61,38	5,30,87	-58*	11,8+7,8	4,8+1,0	-59,4*
Продолжит. утр. скован. (мин.)	127,118,3	40,38,5	-68,5*	135,817,5	20,35,7	-85*	129,6+22,1	25,0+7,1*	-80,7*
Индекс активности DAS4 (баллы)	3,32+0,33	2,84+0,27	-14,4	3,59+0,36	2,48+0,24	-31*	3,46+0,29	2,70+0,27	-22
Сила кистей (кг/сек)	7,551,35	8,541,24	13,1	7,231,17	12,891,22	79*	8,60+1,23	11,08+1,42*	28,8*
Шаговая проба (сек)	22,4+3,8	21,8+3,0	-2,6	22,9+3,5	14,2+2,6	-38*	21,7+4,1	18,5+3,7	-14,7
Индекс функц. недост.HAQ балл	2,240,36	1,920,30	-14,3	2,280,31	1,440,28	-37*	2,14+0,32	1,80+0,20	-15.8

Примечание: * - достоверность различий до и после лечения (р<0,05);

- достоверность различий по сравнению с группой ЛФК (р<0,05)

Сокращения: - ИЛФК - интенсивная лечебная физкультура;

- ИГТ - интервальная гипоксическая терапия.

Таблица 4

Динамика клинических показателей у больных АС низкой степени активности

при применении интенсивной ЛФК (амбулаторный этап)

Показатели	ЛФК, n=20			ОИЛФК, n=24
Показатели	Исходно	12 недель	%	Исходно	12 недель	%
Оценка боли (ВАШ)	55,38 + 8,61	35,90 + 8,60	-35,2*	57,50 + 9,62	34,17 + 7,17	-40,5*
Позвоночный болевой индекс, баллы	4,00 + 0,59	3,33 + 0,49	-16,8	5,14 + 0,62	1,83 + 0,54	-64,4*
Суставной индекс, баллы	6,57 + 0,80	6,29 + 0,69	-4,3	6,20+0,92	2,80+0,87	-54,8*
Утренняя скованность, мин.	162,0 + 27,8	100,0 + 21,5	-38,3	165,00+26,0	92,0+22,3	-44,2*
СОЭ (мм/час)	42,23,2	40,8 + 3,5	-3,3	39,8+4,2	36,4+3,8	-8,5
СРБ (МЕ/мл)	24,21,5	20,0 + 1,3	-17,3*	22,6+1,6	18,4+1,3	-27,4*
ФАС-9 - позвоночник	66,46+6,17	61,62+6,15	-7,3	72,44+7,81	52,16+6,72	-27,9*
ФАС-9 -нижние конечности	43,90+6,60	37,28+5,11	-15,1	47,33+5,96	27,77+5,58	-41,4*
Тест Lee, баллы	7,38 + 0,75	7,57 + 0,84	2,5	8,78+0,78	5,86+0,72	-33,3*

Примечание: * - достоверность различий до и после лечения (р<0,05).

Среди пациентов, получавших дополнительно к традиционной ЛФК курсы нормобарической гипоксии, существенная положительная динамика зарегистрирована в отношении силы кистей и показателей, отражающих субъективную оценку интенсивности боли (ВАШ, индекс Ричи, продолжительность утренней скованности). Изменения таких отражающих тяжесть состояния больных интегральных параметров, как индекс активности DAS, индекс функциональной недостаточности HAQ и время выполнения шаговой пробы, не достигли достоверных значений.

У пациентов, участвующих в программе интенсивной ЛФК, СОЭ снизилась на 29% (p < 0,05). Концентрация С-реактивного белка уменьшалась во всех группах на 20% - 30% (p < 0,05).

Влияние ИЛФК на перекисно-антиоксидантный дисбаланс при РА

Интенсивность перекисного окисления липидов, оцениваемая по уровню диеновых конъюгат, снижалась при всех видах физической реабилитации, но достигла нормальных значений только у больных, занимающихся по программе интенсивной ЛФК.

Определение антиперекисной активности плазмы является одним из наиболее информативных комплексных показателей, отражающих суммарную активность нелипидной антиоксидантной защиты. Это связано с ролью пероксида водорода как важнейшего интермедиатора свободнорадикальных реакций, имеющего наибольший период полураспада среди других радикальных форм кислорода и, соответственно, больший повреждающий эффект. В группе больных традиционной ЛФК через три месяца отмечалось возрастание антиперекисной активности плазмы на 26% (p<0,05). У лиц, выполняющих программу интенсивной ЛФК, зафиксировано повышение антиперекисной активности плазмы на 76% (p<0,05). Данные значения было достоверно выше (+43,5%, p<0,05) средних цифр в группе традиционной ЛФК и на 19% (p<0,05) превышали нормальные показатели. В группе гипоксических тренировок актиперекисная активность плазмы стала нормой.

Активность супероксиддисмутазы и фосфолипазы А₂достигли нормальных цифр только у больных группы интенсивной ЛФК.

Влиняние интенсивной ЛФК на обмен катехоламинов

и биополимеров соединительной ткани при РА

Исследование обмена катехоламинов обнаружило отсутствие изменений адреналина, норадреналина и дофамина в крови у больных РА при традиционной ЛФК. 12-недельный курс ИЛФК привел к нормализации коэффициента норадреналин/адреналин в основном за счет большего снижения концентрации норадреналина. В частности, при интенсивных физических тренировках уменьшение уровня норадреналина составило 43,7% (p<0,05), при традиционной ЛФК – 23,6% (p>0,05).

Обмен биополимеров соединительной ткани изучали по содержанию в сыворотке крови свободного гидроксипролина, пептидосвязанного гидроксипролина, белковосвязанного гидроксипролина и отношению свободного гидроксипролина к белковосвязанному. Кроме этого оценивали динамику общих гликозаминогликанов, сульфатированных гликозаминогликанов и гиалуронидазную активность. Хотя нарушения обмена биополимеров соединительной ткани являются одним из ключевых звеньев патогенеза РА, медикаментозная коррекция их, за исключением возможности воздействия через снижение активности воспалительного процесса, до сих пор неизвестна.

Занятия физическими упражнениями у больных по программе традиционной ЛФК в течение 12 недель не приводили к значимым изменениям со стороны изучаемых показателей обмена соединительной ткани. Уровень свободного гидроксипролина у пациентов, выполняющих программу интенсивной ЛФК, уменьшился на 21,4%, (p<0,05), белковосвязанного гидроксипролина - на 18,9% (p<0,05). Изменения содержания пептидосвязонного гидроксипролина не были достоверными (-15,4%, p>0,05).

Показатели обмена межклеточной субстанции, в частности, гликозаминогликаны, также изменялись в ходе интенсивной физической реабилитации. Уровень общих гликозаминогликанов уменьшился в крови пациентов на 19,8% (p<0,05), сульфатированных гликозаминогликанов – на 19,5% (p<0,05). Гиалуронидазная активность снижалась в ходе выполнения интенсивных физических тренировок на 15,5% (p<0,05).

Таким образом, у пациентов, выполняющих программу интенсивной ЛФК, замедлялись процессы деструкции межуточного вещества соединительной ткани (общие гликозаминогликаны, сульфатированные гликозаминогликаны, гиалуронидазная активность). Параллельно снижались практически все показатели обмена биополимеров соединительной ткани, что отражало замедление деградации коллагена.

Можно предположить, что вызываемое интенсивной физической реабилитацией торможение резорбтивных процессов в соединительной ткани при РА может способствовать торможению вторичных артрозных и остеопенических изменений.

Влияние интенсивной ЛФК на вегетативную регуляцию при РА

При выполнении традиционной ЛФК у больных РА достоверно уменьшался только вегетативный показатель ритма, позволяющий судить о положительных парасимпатических сдвигах вегетативного баланса. Только этот показатель достоверно снижался до уровня нормы и в группе с дополнительной интервальной гипоксической терапией.

Оценить направленность вегетативного тонуса и характер симпатико-парасимпатических соотношений позволял метод вариационной пульсометрии. У больных РА, выполняющих программу интенсивной ЛФК, достоверные изменения зарегистрированы в отношении Моды, индекса вегетативного равновесия, вегетативного показателя ритма и индекса напряжения. Значения всех учитываемых параметров, включая амплитуду Моды и вариационный размах, достигли контрольного уровня.

Таким образом, проведение кардиоинтервального анализа позволило выявить определенное влияние у сравниваемых методов физической реабилитации на состояние вегетативной нервной системы. Сложилось впечатление, что воздействие традиционной ЛФК и комбинации ЛФК с гипоксической терапией, проявлялось в основном гармонизацией парасиматических влияний. Интенсивная ЛФК дополнительно снижала напряженность симпатического отдела вегетативной нервной системы.

После участия в программе интенсивной ЛФК среди пациентов с РА было обнаружено резкое возрастание доли нормотонии, достигшее 51% (р<0,05) за счет снижения числа больных с симпатикотонией (-27%, p < 0,05) и ваготонией (20%).

Влияние интенсивной ЛФК на качество жизни при РА

При стандартной ЛФК у больных РА не было отмечено значительных изменений психологических характеристик. Оставались высокими уровни ситуационной тревоги и депрессии, низкими – социальной фрустрированности и процент лиц с адаптивным отношением к болезни. Курсовое назначение дополнительных интервальных гипоксических тренировок оказывало благоприятное влияние на уровень ситуационной тревоги, социальную фрустированность и отношение к болезни. При интенсивной ЛФК процент лиц с адаптивным отношением к болезни достиг 70% (p < 0,05). Только при выполнении программы ИЛФК наблюдалось снижение уровня депрессии.

Итак, именно применение интенсивной ЛФК позволило достоверно улучшить «болезнь-неспецифическую» сферу у больных РА с невысокой активностью воспалительного процесса, то есть улучшить субъективные характеристики качества жизни пациентов.

Влияние интенсивной ЛФК на клиническую картину при АС

При выполнении 12-ти недельной программы ИЛФК в общепринятом варианте больными АС выявлены преимущества перед традиционной ЛФК по показателям субъективной оценки боли, болезненности позвоночника и суставов, продолжительности утренней скованности и уровню С-реактивного белка, что, в принципе, свидетельствовало о противовоспалительном эффекте интенсивных физических тренировок. В целом традиционная ЛФК в домашних условиях в течение 12 недель при АС с невысокой степенью активности практически не влияла на степень функциональной недостаточности как по субъективной, так и по объективной оценке. Выполнение программы ИЛФК, напротив, приводило к улучшению функциональных способностей больных и увеличению подвижности позвоночника.

Влияние ИЛФК на функцию внешнего дыхания

и физическую работоспособность при АС

У больных, занимавшихся ИЛФК, обнаружены выраженные положительные изменения со стороны статических и динамических показателей ФВД, а также показателей бронхиальной проходимости как по сравнению с исходными данными, так и с данными, полученными после занятий по методике традиционной ЛФК. По видимому, этому способствовало развитие компенсаторных возможностей диафрагмального дыхания, снижение интенсивности болевого синдрома и соответствующее увеличение подвижности грудной клетки.

У больных АС, занимающихся традиционной ЛФК, уровень общей физической работоспособности и максимальное потребление кислорода практически не изменялись, оставаясь на крайне низких цифрах. При выполнении программы ИЛФК отмечено увеличение физической работоспособности по пробе PWC₁₇₀ на 159% (p<0,05). Показатель стал достоверно превышать значения в группе традиционной ЛФК (156%, p<0,05), но при этом он оставался значительно ниже нормальных значений (-64,6%, p<0,05). Максимальное потребление кислорода возросло на 30,9% (р <0,05), но не достигло нормального уровня (-35,5%, p<0,05).

Таким образом, ИЛФК обладает целым спектром благоприятных эффектов, позволяющих использовать ее как при умеренной, так и при низкой степенях активности РА и АС.

Экспериментальная часть

При адъювантном экспериментальном артрите интенсивные физические тренировки достигались плаванием животных. Крыс помещали в высокий заполненный водой с температурой 37^оС резервуар. Время плавания составляло 60 минут, что соответствовало физической нагрузке высокой интенсивности. Физические тренировки крыс осуществлялись ежедневно в течение двух недель с 14-х по 28-е сутки адъювантной болезни.

Таблица 5

Динамика клинических и лабораторных показателей у крыс

с адъювантным артритом при физических тренировках (28-е сутки)

Показатели	Контроль	Артрит	Артрит+физ. тренировки
Масса тела	+15,8%	-14,9%	-0,8%*
Температура тела	0,0%	+5,5%	+2,2%*
Окружн. голеностоп.сустава	+4,5%	+97,0%	+55,9%*
Темп.голеностоп.сустава	+0,3%	+14,3%	+6,9%*
СОЭ	0,0%	+260,0%	+63,9%*
Лейкоциты в крови	+0,7%	+129,0%	+48,5%*
Холестерин плазмы крови	-3,2%	-36,7%	-23,5%*
Фосфолипиды плазмы	0,0%	-23,3%	-9,3%*
Диеновые кетоны плазмы	0,0%	+105,9%	15,5%*

Знаком * - отмечены достоверные по сравнению с группой «артрит» изменения

Развитие острой фазы адъювантного артрита у крыс (с 14-е по 28-е сутки) характеризовалось снижением массы тела, повышением локальной температуры голеностопных суставов, увеличением их объема, повышением температуры тела, СОЭ, возрастанием количества лейкоцитов в периферической крови с максимумом проявлений на 21-е сутки. При этом отмечалось снижение содержания общих липидов, общего холестерина, общих фосфолипидов, повышение уровня диеновых конъюгат в сыворотке крови при стабильно сниженном содержании общего белка.

У интактных животных 60–минутное плавание в течение двух недель не оказывало существенного влияния на исследуемые показатели.

Физические тренировки крыс в острую фазу адъювантного артрита приводили к выраженному снижению местных проявлений патологического процесса, а также к существенной положительной динамике в нарушениях липидного обмена и интенсивности процессов перекисного окисления липидов.

Таким образом, системный подход к организации лечебной физкультуры при ревматоидном артрите и анкилозирующем спондилоартрите определяется дифференциацией физических нагрузок и форм врачебного контроля в зависимости от объема и характера суставного поражения. В основу новых принципов проведения лечебной физкультуры при воспалительных заболеваниях суставов положен интенсивный характер и избирательность физических упражнений в зависимости от степени субъективной функциональной недостаточности определенных суставных областей.

Разработанные принципы системной организации ЛФК при воспалительных заболеваниях суставов представлены на рисунке 2.

Для нужд физической реабилитации рациональным представляется градация воспалительных заболеваний суставов не по нозологическому принципу, а по степени вовлечения суставов в воспалительный процесс: локальное (моноартикулярное), ограниченное (олигоартикулярное) и распространенное (полиартикулярное) поражение. Важным также представляется учет активности (общей и местной) воспалительного процесса. Очевидно, что при высокой активности воспаления применение интенсивных локальных тренировок физически невозможно. Однако общая гиподинамия сопровождается снижением мощности кардио-респираторной системы и развитием психологической дезадаптации. В наших исследованиях у больных анкилозирующим спондилоартритом снижение общей физической работоспособности достигало 80% – 90% от уровня здоровых лиц. Можно ожидать, что в таких условиях даже высокоэффективная медикаментозная терапия при сохранении низкой толерантности к физическим нагрузкам не может привести к увеличению ежедневной физической активности пациентов, поддерживая социальную изоляцию и низкое «качество жизни». В связи с этим резко возрастает роль общетонизирующих физических нагрузок. Естественно, что в реальных условиях низкой социальной обеспеченности данной группы пациентов, наиболее доступным и реальным видом физических упражнений является ходьба.

При умеренной активности воспаления интенсивность нагрузки составляла 60% от максимальной ЧСС (начальная продолжительность тренировок 5-10 минут), при низкой степени активности – 70 – 85% (начальная продолжительность тренировок 10-15 минут). Для врачебного контроля при общетонизирующих физических нагрузках наиболее приемлемы оценочные тесты качества жизни, такие как опросники HAQ или SF-36.

Дифференцированные физические нагрузки могут эффективно применяться при олигоартикулярном поражении. Важно, что выбор анатомической области для занятий на укрепление силы и гибкости должен осуществляться на основе количественной оценки функциональных бытовых опросников. Акценты в программе лечебной физкультуры должны быть отданы тому отделу тела, который по оценке именно больного является более функционально недостаточным. Например, у больных анкилозирующим спондилоартритом такими фрагментами могут быть верхний плечевой пояс, пояс нижних конечностей и туловище. Важно, что врачебный контроль эффективности восстановительного лечения будет осуществляться с применением этих же функциональных опросников (например, WOMAC, KOOS, FAS-9).

Рисунок 2

ОРГАНИЗАЦИЯ ИНТЕНСИВНОЙ ЛЕЧЕБНОЙ ФИЗКУЛЬТУРЫ ПРИ

ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ СУСТАВОВ

Тип поражения

Blog

Автореферат диссертации на соискание ученой степени