Geum.ru

Автореферат диссертации на соискание ученой степени

Вид материалаАвтореферат диссертации
Подобный материал:
1   2   3

Активность воспаления


Лечебная физкультура


Врачебный контроль


моноартикулярное


низкая умеренная


общетонизирующие интенсивные нагрузки

(70-80% макс. ЧСС) +

упражнения на силу




объективные показатели

объема движений и мышечной силы


олигоартикулярное


низкая умеренная


общетонизирующие интенсивные нагрузки

(70-80% макс. ЧСС) +

упражнения на гибкость




функциональные опросники для опреде-ленных групп суставов (WOMAC, ФАС-9)


полиартикулярное


низкая умеренная


общетонизирующие малоинтенсивные наг-рузки (60% макс. ЧСС)+

упражнения на гибкость




оценочные шкалы «качества жизни» типа HAQ, SF-36

Локальные физические тренировки показаны больным с моноартикулярным поражением. Примером их позитивного использования могут быть изометрические упражнения для четырехглавой мышцы бедра при артрите коленных суставов. Для суждения об эффективности локальных физических упражнений вполне достаточно объективной врачебной оценки увеличения силы и объема движений в пораженном суставе, хотя некоторые исследователи и в данном случае предпочитают субъективную оценку больными.

Выводы

1. Принципы проведения интенсивной лечебной физкультуры при ревматоидном артрите и анкилозирующем спондилоартрите определяются дифференцированным подходом к назначению физических нагрузок в зависимости не столько от нозологической принадлежности, сколько от объема и характера воспалительного суставного поражения, характера функциональной недостаточности и состояния сердечно-сосудистой системы.

2. Клиническое обоснование интенсивной лечебной физкультуры у больных с воспалительными заболеваниями суставов определяется такими системными нарушениями, как значительное снижение уровня физической работоспособности (достигает 80 – 90% от уровня здоровых лиц в пробе PWC170), нарушение сосудодвигательной функции эндотелия (замедление времени восстановления диаметра плечевой артерии в постокклюзионной пробе на 44%), наличие диастолической дисфункции левого желудочка и вентиляционных нарушений легких, а также дислипидемией (снижение уровня ХЛВП на 24,4%, повышение коэффициента атерогенности на 56,7%) с выраженным перекисно-антиоксидантным дисбалансом.

3. Длительные физические тренировки аэробной направленности как составной компонент интенсивной лечебной физкультуры у больных ревматоидным артритом оказывают благоприятное влияние на липидный спектр крови (увеличивают содержание липопротеидов высокой плотности на 45,4%), дисфункцию сосудистого эндотелия (возрастание эндотелийзависимой вазодилатации в постокклюзионной пробе на 140%) и диастолическую функцию левого желудочка (увеличение трансмитрального кровотока Ve/Va на 14%), на вариабельность сердечного ритма в сторону возрастания парасимпатических влияний.

4. Интенсивная лечебная физкультура при полиартикулярном поражении у больных ревматоидным артритом позволяет добиться повышения эффективности комплексного стационарного лечения (снижение продолжительности утренней скованности на 15% по сравнению с контрольной группой) и обладает собственным терапевтическим воздействием при амбулаторном применении (большее снижение индекса Ричи на 17,8%, продолжительности утренней скованности на 16,5%, функциональной недостаточности по индексу HAQ на 22,7% при отсутствии различий во влиянии на интенсивность боли по ВАШ и активность заболевания по DAS4).

5. Преимущества интенсивной лечебной физкультуры при ревматоидном артрите по сравнению с традиционной лечебной физкультурой и нормобарической гипоксической терапией проявляются большим положительным воздействием на соматические (возрастание силы кистей на 65,6%, скорости ходьбы на 41%) и психологические характеристики здоровья (формирование адаптивных типов реакции на болезнь), качество жизни больных (снижение уровня ситуационной тревоги по шкале самооценки Спилбергера-Ханина на 27%, балльной оценки по Шкале депрессии на 10%, снижение социальной фрустрированности на +10,7%), состояние вегетативной нервной системы (дополнительное снижение напряженности симпатического отдела вегетативной нервной системы), свободно-радикальные процессы (антиперекисная активность плазмы +50%, супероксиддисмутаза эритроцитов -11%), обмен катехоламинов (отношение норадреналин /адреналин +32%) и биополимеров соединительной ткани (торможение распада коллагена и гликозаминогликанов).

6. Проведение интенсивной лечебной физкультуры в условиях стационара (4 недели) и, особенно, амбулаторного этапа физической реабилитации (12 недель) при олигоартикулярном поражении (у больных анкилозирующим спондилоартритом) превосходит положительное воздействие традиционной лечебной физкультуры по воздействию на тяжесть суставного синдрома (снижение боли по ВАШ на 32,4%, продолжительности утренней скованности на 49%), подвижность позвоночника (позвоночный индекс) и функциональную несостоятельность (уменьшением функциональной недостаточности верхнего плечевого пояса на 38,0%, туловища – на 31,8%, пояса нижних конечностей – на 35,3%, функционального тест Lee на 34,8%).

7. У больных анкилозирующим спондилоартритом выполнение комплексов дифференцированной интенсивной лечебной физкультуры приводит к болеее выраженным положительным изменениям со стороны статических и динамических показателей ФВД (увеличение МОД на 44,7% МВЛ на 14,1%, ЖЁЛ - на 28,6%, ФЖЁЛ - на 32,8%) и повышению уровня общей физической работоспособности (возрастание максимального потребления кислорода на 29,8%) по сравнению с традиционной ЛФК.

8. Экспериментальное подтверждение целесообразности интенсивных физических нагрузок при ревматоидном артрите получено на модели острого адъювантного артрита, системные и местные воспалительные проявления которого у крыс с плавательными нагрузками (60 минут в течение 14 дней) значительно меньше, чем у нетренированных животных.


Практические рекомендации
  1. Интенсивная лечебная физкультура при ревматоидном артрите и анкилозирующем спондилоартрите является действенным инструментом улучшения функционального состояния на стационарном и амбулаторном этапах медицинской реабилитации. Принципы построения лечебной физкультуры при хронических заболеваниях суставов должны базироваться не столько на нозологическом диагнозе, сколько на объеме и активности воспалительного поражения.
  2. Программа интенсивной ЛФК должна включать следующие формы лечебной физкультуры: утреннюю гигиеническую гимнастику, лечебную гимнастику с упражнениями на увеличение гибкости и силы с включением сеансов аутогенной тренировки, тренировки аэробной направленности в виде дозированной ходьбы, занятий на велотренажерах и дозированного бега.
  3. У больных с невысокой активностью воспалительного процесса и олигоартикулярным поражением лечебная физкультура базируется на принципах строгой индивидуализированности (высокой избирательности). Основу лечебной гимнастики должны составлять комплексы на растяжение (увеличение гибкости) и силовые упражнения с акцентом на суставные области, характеризующиеся большей функциональной недостаточностью, определяемой, в частности, по функциональному опроснику FAS-9. Основа врачебного контроля может базироваться на определении мышечной силы и объема движений в тренируемых зонах, на оценке функциональных опросников (WOMAC, BASFI - Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index).
  4. У больных с умеренной активностью воспалительного процесса и полиартикулярным поражением лечебная нагрузка основывается на принципах низкой избирательности физических нагрузок с задействованием практически всех мышечных групп. Основу лечебной гимнастики должны составлять общеукрепляющие и дыхательные упражнения. Врачебный контроль следует осуществлять с использованием оценочных шкал качества жизни (HAQ, SF-36, шкала депрессии CES-D и др.).
  5. Аэробные физические тренировки являются необходимым компонентом интенсивной лечебной физкультуры при ревматоидном артрите и анкилозирующем спондилоартртите. Аэробные нагрузки могут применяться в соответствие со стандартами, принятыми в кардиологии. При умеренной активности воспалительного процесса и полиартикулярном поражении лимитирующим уровнем физической нагрузки можно считать 60% от максимальной ЧСС, при низкой активности и олигоартикулярном поражении – 70%. Для эффективного врачебного контроля рекомендуется определение максимального потребления кислорода и состояния вазомоторной функции сосудистого эндотелия.
  6. Дополнительными подтверждениями эффективности проводимой физической реабилитации у больных с хроническими воспалительными заболеваниями суставов могут являться гармонизация вегетативных влияний, нормализация перекисно-антиоксидантных отношений, снижение распада биополимеров соединительной ткани.

Список основных научных работ,

опубликованных по теме диссертации

1. Влияние локальной терапии на показатели физической активности у больных с хроническими гонартритами / Долгова Л.Н., Канавина М.Е, Красивина И.Г., Носкова А.С. // Научно-практическая ревматология. – 2004. – №2. – С.76.

2. Физическая реабилитация в ревматологии и новые факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний / Носкова А.С., Дряженкова И.В. // Научно-практическая ревматология. – 2005. − №6. – С.70-72 .

3. Системная организация физической реабилитации при воспалительных заболеваниях суставов / Маргазин В.А., Носкова А.С. // ЛФК и массаж. – 2005. − №4(19). – С.9−12.

4. Эффективность интенсивной лечебной физкультуры и интервальных гипоксических тренировок при ревматоидном артрите / Носкова А.С., Маргазин В.А. // Вопросы курортологии, физиотерапии и ЛФК. – 2005. − №4. – С.17-19.

5. Влияние интенсивной лечебной физкультуры на показатели физического и психического здоровья при ревматоидном артрите / Маргазин В.А., Носкова А.С. // ЛФК и массаж. – 2005. − № 6(21). –С. 9−12.

6. Оценка функциональной недостаточности суставов в реабилитации / Носкова А.С., Красивина И.Г., Могутова И.С., Горбакова Н.Ю. // Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. – 2005. − №6. –С.32−34.

7. Клинические аспекты интенсивной лечебной физкультуры при анкилозирующем спондилоартрите / Носкова А.С., Панкова А.В, Могутова И.С., Маргазин В.А. // Научно-практическая ревматология. – 2005. − №3. – С.92.

8. Новые задачи лечебной физкультуры при ревматических заболеваниях / Маргазин В.А., Носкова А.С., Дряженкова И.В. // ЛФК и массаж. – 2005. − №8(23). – С.4-8.

9. Качество жизни больных ревматоидным артритом при разных формах физической реабилитации / Носкова А.С., Снигирева А.В., Малькова А.П. // Научно-практическая ревматология. – 2005. − №3. – С.92.

10. Влияние физических тренировок на острую фазу адъювантного артрита у крыс / Малькова А.П., Носкова А.С. // Журнал Российской ассоциации по спортивной медицине и реабилитации больных и инвалидов. – 2005. − №3. – С.28.

11. Оценка «качества жизни» при физических и нормобарических гипоксических тренировках при ревматоидном артрите с невысокой степенью активности / Носкова А.С., Панкова А.В., Снегирева А.В. // Журнал Российской ассоциации по спортивной медицине и реабилитации больных и инвалидов. – 2005. − №3. – С.31−32.

12. Обмен биополимеров соединительной ткани при интенсивных физических тренировках больных ревматоидным артритом / Носкова А.С., Малькова А.П., Панкова А.В. // Труды YIII международной конференции «Современные технологии восстановительной медицины». − Сочи, 2005. – С. 386.

13. Модифицированная анкета оценки здоровья (HAQ) для физической реабилитации при заболеваниях суставов и позвоночника / Носкова А.С., Маргазин В.А., Могутова И.С., Парусов И.А. // Материалы II Российского конгресса по остеопорозу. - Ярославль, 2005. - С. 192.

14. Лечебная физическая культура / Маргазин В.А., Носкова А.С., Бурухин С.Ф. – Ярославль: Ремдер, 2006. − 314 с.

15. Антидепрессантные свойства лечебной физкультуры / Маргазин В.А., Носкова А.С., Горбакова Н.Ю. // Адаптивная физическая культура. – 2006. - №1. - С.7-10.

16. Субъективная оценка функциональных возможностей отдельных суставных областей ревматологическими больными / Носкова А.С., Лаврухина А.А., Горбакова Н.Ю., Семенова А.Г. // Научно-практическая ревматология. – 2006. −№2. – С.101.

17. Изменения липидного спектра у больных ревматоидным артритом и остеоартритом в процессе аэробных физических тренировок. / Лаврухина А.А., Носкова А.С., Бутусова С.Ф., Заводчиков А.А. // Научно-практическая ревматология. – 2006. − №2. – С. 87.

18. Сравнительный анализ объективных методов оценки нарушения функции коленных суставов / Красивина И.Г., Носкова А.С., Долгова Л.Н., Могутова И.С. // Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. – 2006. −№1. – С.38−40.

19. Новая физическая культура в профилактике и лечении заболеваний сердца и суставов / Маргазин В.А., Носкова А.С.− Ярославль: Ремдер, 2006. − 154 с.

20. Соотношение шкалы депрессии CES-D и клинических проявлений при ревматоидном артрите и остеоартрите / Носков С.М., Красивина И.Г., Носкова А.С., Козлова О.Г. // Научно-практическая ревматология. – 2006. − №2. − С.101.

21. Роль гемодинамических факторов в изменении физического состояния больных с хроническими заболеваниями суставов в процессе лечебной физкультуры / Носкова А.С., Маргазин В.А.. Могутова И.С., Заводчиков А.А. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. − 2006. − № 5(6). − 264.

22. Влияние физических тренировок аэробной направленности на уровень холестерина у больных ревматоидным артритом и остеоартритом / Носкова А.С., Лаврухина А.А., Бутусова С.Ф. // Журнал Российской ассоциации по спортивной медицине и реабилитации больных и инвалидов. – 2006. − №2(19). – С.39.

23. Влияние интенсивной лечебной физкультуры на обмен биополимеров соединительной ткани при ревматоидном артрите / Маргазин В.А., Носкова А.С. // Физкультура в профилактике, лечении и реабилитации. − 2006. − №4(19). –С.42−44.

24. Функциональное состояние сосудистого эндотелия при аэробных физических тренировках у больных ревматоидным артритом и остеоартритом / Маргазин В.А., Носкова А.С., Заводчиков А.А., Лаврухина А.А. // Труды IX международной конференции «Современные технологии восстановительной медицины». − Сочи, 2006. – С. 390−391.

25. Влияние лечебной физкультуры на эндотелийзависимую вазодилатацию при ревматоидном артрите / Маргазин В.А., Заводчиков А.А., Носкова А.С., Петухова А.Г., Лаврухина А.А.// ЛФК и массаж. – 2007. − №4(40). – С.39-42.

26. Основы физической реабилитации при заболеваниях суставов. Рекомендовано УМО по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия для студентов старших курсов. УМО-757 / Носкова А.С., Панкова А.В. – Ярославль, 2007. – 60 с.

27. Влияние интенсивной лечебной физкультуры на антиоксидантное обеспечение при ревматоидном артрите / Носкова А.С., Маргазин В.А. // Физкультура в профилактике, лечении и реабилитации – 2007.-№3. - С.43 – 45.

28. Влияние физических тренировок аэробной направленности на эндотелиальную функцию и внутрисердечную гемодинамику при ревматоидном артрите / Носкова А.С., Заводчиков А.А., Могутова И.С., Лаврухина А.А.// Сб. научных работ «Актуальные проблемы современной ревматологии» под ред. А.Б.Зборовского. Выпуск XXIII. − Волгоград, 2007. – С.76-77.

29. Реализация системных принципов восстановительной терапии при хронических воспалительных заболеваниях суставов / Маргазин В.А., Носкова А.С., Лаврухина А.А. // Материалы I Всероссийского съезда врачей восстановительной медицины «Реаспомед 2007». − М., 2007. – С. 183.

30. Гемодинамические факторы эффективности физических тренировок у больных ревматоидным артритом / Заводчиков А.А., Красивина И.Г., Носкова А.С., Лаврухина А.А., Илларионова С.М. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. – 2007. − №4. – С.63−66.

31. Клинико-экспериментальное подтверждение эффективности интенсивной физической реабилитации при ревматоидном артрите / Маргазин В.А., Носкова А.С., Курыгин А.Г., Лаврухина А.А. // Вестник восстановительной медицины. – 2007. - № 3. – С. 55-59.

32. Применение интенсивной лечебной физкультуры и интервальных гипоксических тренировок при ревматоидном артрите в условиях стационара / Носкова А.С., Снигирева А.В., Козлова О.Г., Потапова Е.М. // Вестник Ивановской медицинской академии. – 2007. – Том 12, №3-4. – С. 113 – 114.

33. Физическая реабилитация при заболеваниях суставов. Рекомендовано УМО по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия для системы послевузовского профессионального образования врачей. УМО-758 / Носков С.М., Шкребко А.Н., Носкова А.С., Некоркина О.А.– Ярославль, 2008. –224 с.

34. Новые методы лечебной физкультуры при ревматоидном артрите / Носкова А.С., Лаврухина А.А. // Вестник восстановительной медицины. – 2008. - № 1. – С. 41-45.

35. Влияние физической реабилитации на эндотелиальную дисфункцию при хронических воспалительных заболеваниях суставов / Заводчиков А.А., Носкова А.С., Маргазин В.А. // Вопросы курортологи, физиотерапии и ЛФК. – 2008. - № 2. – С. 23-25.

36. Программная лечебная физкультура при хронических воспалительных заболеваниях суставов / Лаврухина А.А., Носкова А.С., Маргазин В.А. // Вопросы курортологии, физиотерапии и ЛФК. – 2008. - № 3. – С. 46-48.

37. Тренировки силовой направленности в кардиологической практике / Носкова А.С., Маргазин В.А. // ЛФК и массаж. – 2008. −№9. – С. 25-33.

38. ссылка скрытассылка скрыта Научно-практическая ревматология. – 2008. – №5. – С. 47-50.

39. Медицинская реабилитация при заболеваниях сердца и суставов. / Носков С.М., Маргазин В.А., Шкребко А.Н., Носкова А.С., Некоркина О.А. М.: ГОЭТАР-Медиа, 2009. – 401 с.

Патенты на изобретение:
  1. Носкова А.С., Красивина И.Г., Могутова И.С., Горбакова Н.Ю. Способ дифференцированного назначения и контроля лечебной физкультуры при воспалительных заболеваниях суставов. Патент на изобретение №2286124. Зарегистрировано в Государственном реестре РФ 27.10.2006.
  2. Красивина И.Г., Носкова А.С., Долгова Л.Н. Способ количественного определения мышечной слабости коленных суставов. Патент на изобретение №2289296. Зарегистрировано в Государственном реестре РФ 20.12.2006.

Список сокращений


АС – анкилозирующий спондилоартрит


ВАШ – визуальная аналоговая шкала


ГОМК - оксибутират натрия


ЖЁЛ – жизненная емкость легких


ИГТ - интервальных гипоксических тренировок


ИЛФК – интенсивная ЛФК


ИнИЛФК – интервальный вариант интенсивной ЛФК


МВЛ - максимальная вентиляция легких


МОД – минутный объем дыхания


МПК – максимальное потребление кислорода


ОИЛФК - общепринятый вариант интенсивной ЛФК


РА – ревматоидный артрит


СРБ – С- реактивный белок


ФВД – функция внешнего дыхания


ФЖЁЛ – форсированная жизненная емкость легких


ХЛВП – холестерин липопротеидов высокой плотности


ЧССmax - максимальная частота сердечных сокращений


CES-D - Center for Epidemiologic Studies Depression


DAS - Disease Activity Score


FAS- Functional Articular Scores


HAQ - Health Assessment

Questionnaire


KOOS - Knee injury and Osteoarthritis Outcome Score


PWC - Physical Working Capacity


WOMAC - Western Ontario and McMaster Universities

Copyright © 2023. All rights Reserved.