Geum.ru

Основы анатомии и физиологии человека

Вид материалаРеферат
Иннервация нижней конечности.
Кожные нервы.
Подобный материал:
1   ...   5   6   7   8   9   10   11   12   13

Иннервация нижней конечности.


Иннервация нижней конечности осуществляется длинными ветвями пояснично-крестцового сплетения. Иннервация кожи нижней конечности характеризуется участием в ней большого числа нервных сегментов, наличием связей между нервами, наличием зон замещения и перекрытия, на¬блюдаемых между нервами, имеющими генетическую и сегментарную общность происхождения.

Кожу ягодичной области иннервируют пп. clunium superiores, medii и inferiores, а также ветви от п. iliohypogastricus и п. cutaneus femoris lateralis. Кожу бедра иннервируют: ветви п. ilioinguinalis, г. femoralis n. genitofemoral, п. cutaneus femoris lateralis, r. cutaneus из передней ветви п. obturatorius, гг. cutanei anteriores из п. femoralis и п. cutaneus femoris posterior. Кожу колена и голени иннервируют: гг. cutanei anteriores п. femoralis, гг. infrapatellaris и cutanei cruris mediales из п. saphenus, r. cutaneus из передней ветви запирательного нерва, п. cutaneus femoris posterior, п. cutaneus surae lateralis, п. cutaneus surae medialis (n. suralis). Кожу стопы иннервируют: n. saphenus, n. suralis и его ветви —

п. cutaneus dorsalis lateralis, гг. calcanei laterales; nn. cutanei dorsales medialis и intermedius — ветви п. peroneus superficialis, n. plantaris medialis, n. plantaris lateralis, гг. calcanei mediales из п. tibialis, п. peroneus profundus .

Мышцы ягодичной области иннервируют: п. gluteus superior, п. gluteus inferior и rr. muscula-res из крестцового сплетения. Мышцы бедра иннервируют: разгибатели голени — гг. muscularcs из п. femoralis; приводящие мышцы бедра — гг. musculares из п. obturatorius, сгибатели голени — гг. musculares из п. ischiadicus и п. peroneus communis. Мышцы голени иннервируют: разгибатели стопы и пальцев — гг. musculares из п. peroneus profundus; малоберцовые мышцы — гг. musculares из п. peroneus superficialis; сгибатели стопы — гг. musculares из п. tibialis.

Нервы проникают в мышцы чаще всего совместно с сосудами со стороны защищенной части мышцы. Нервно-сосудистые ворота у мышц бедра и голени чаще располагаются во второй четверти (считая в проксимально-дистальном направлении), несколько реже — в первой, зна¬чительно реже — в третьей и в отдельных случаях — в дистальной четверти протяженности мышцы.

Иннервация бедренной, подколенной артерий и их ветвей осуществляется ветвями рядом проходящих крупных нервных стволов поясничного и крестцового сплетений. Симпатическая иннервация осуществляется ветвями аортального сим¬патического сплетения и ветвями поясничного и крестцового отделов симпатического ствола. В стенке артерий указанные нервы образуют сплетение (А. Ф. Блинов).

Надкостница костей нижних конечностей имеет хорошо развитый нервный аппарат, состоящий из мякотных и безмякотных нервных волокон, образующих сплетение. Нервы в надкостницу чаще вступают совместно с сосудами со стороны мышц и сухожилий.

Костную основу свободной нижней конечности образуют: бедренная кость (femur), сочленяющаяся с костями тазового пояса тазобедренным суставом (articulatio coxae) и с костями голени коленным суставом (articulatio genus); большеберцовая кость (tibia) и малоберцовая кость (fibula) соединяются в проксимальном отделе голени межберцовым суставом (articulatio tibio-fibularis) и в дистальном — межберцовым син¬десмозом (syndesmosis tibiofibularis). Кости голени с костями стопы сочленяются голено-стоп-ным суставом (articulatio talocrural is), а кости предплюсны, плюсны и пальцев между собой соединяются суставами стопы (articulationes pedis).

Кожные нервы.


Кожные нервы в ягодичную область вступают, с четырех сторон; иннервация осуществляется значительно большим числом нервов и сегментов, чем это принято считать. Сверху в область проникают nn. clunium superiores, происходящие от гг. laterales дорсальных ветвей спинномозго¬вых нервов. Прободая непосредственно над гребнем подвздошной кости fascia thoracolum-balis и апоневроз широчайшей мышцы спины, nn. clinium superiores 2—7 ветвями проникают в подкожную клетчатку у латерального края т. erector spinae. Пройдя вниз над подвздошным гребнем, они ветвятся в среднем и заднем отделах верхней части области, иногда далеко проникают вниз и латерально, минуя область большого вертела. Латеральнее предыдущих нервов и ззади на 5—6 см от верхней передней подвздошной кости, минуя гребень подвздошной кости, в область проникают сверху два нерва: г. cutaneus lateralis n. subcostalis (непостоян¬но) и г. cutaneus lateralis n. iliohypogastric! (постоянно). Оба нерва распространяются вниз, иннервируя кожу на протяжении почти всего латерального отдела области. В половине случаев от п. cutaneus temoris lateralis под паховой связкой отделяется ягодичная веточка, которая идет назад, поперечно пересекает m. tensor fasciae la-tae и ветвится в клетчатке латерального отдела ягодичной области. Снизу ягодичную область иннервируют от 1 до 4 nn. clunium inferiores, которые отходят от п. cutaneus femoris posterior на протяжении от подгрушевидного отверстия до уровня, лежащего ниже седалищного бугра. Отдельные кожные ветви ягодичной области могут происходить также из промежностных ветвей заднего кожного нерва бедра. Обогнув нижний край большой ягодичной мышцы или пройдя часть волокон через ее нижний край, нижние ягодичные нервы прободают собственную фасцию и выходят под кожу. В 1\5 случаев кожу ягодичной области иннервирует нерв, происходящий самостоятельно из крестцового сплетения и редко из п. pudendus. Выйдя из подгрушевидного отверстия, нерв ложится на lig. sacrospinal, затем прободает lig. sacrotuberal и, обогнув нижний край большой ягодичной мышцы почти у копчика, реже на середине расстояния между копчиком и седалищным бугром, проникает в подкожную клетчатку нижнемедиального отдела области. С 12ти медиальной стороны кожу области ин нервируют nn. clunium medii, происходящие из сплетения, образуемого rami dorsales всех крестцовых спинномозговых нервов. Ветви от сплетения направляются вниз и у крест-цово-копчикового сочленения прободают большую ягодичную мышцу и выходят в подкожную клетчатку ягодичной области.

Между нервами ягодичной области, происходящими из общих сегментов, наблюдаются связи, хорошо выражены зоны перекрытий и взаимозамещений.

Бедренная артерия (a. femoralis) диаметром 0,7—1 см является продолжением наружной подвздошной артерии. Она попадает из полости таза на бедро через латеральную часть lacuna vasorum, где прилегает к arcus iliopectineus и к расположенной латерально от дуги га. iliopsoas. В бедренном треугольнике, располагаясь в подвздошно-гребешковой ямке, артерия идет вниз, несколько назад и медиально, к вершине треугольника. Бедренная вена (v. femoralis) имеет диаметр 0,8—1,3 см. Располагаясь в сосудистой лакуне медиальнее от артерии, в бедренном треугольнике она отклоняется назад и латерально н в области вершины треугольника ложится сзади или медиально и сзади от артерии. Иногда бедренных вен две, меньших размеров вторая вена обычно располагается параллельно основному стволу.

В пределах бедренного треугольника от бедренной артерии отходит ряд сравнительно мелких артерий (аа. pudendae externae, epigastrica superficialis, circumflexa ilium superficialis), проникающих через широкую фасцию в подкожную клетчатку, и крупная глубокая артерия бедра.

A. profunda femoris1 имеет диаметр 4—8 мм, в у, случаев он равен диаметру самой бедренной артерии. Начало артерии находится ниже паховой связки, чаше всего на расстоянии 2— 5 см при колебании этого уровня от 2 см выше паховой связки до 10 см ниже нес. Высокое начало глубокой артерии бедра чаще встречается у женщин и у лиц, имеющих короткие бедра, низкое — у мужчин и у лиц, имеющих длинные бедра. Отходит глубокая артерия бедра чаше от заднелатеральной или от задней полуокружности бедренной артерии; в этих случаях, располагаясь латеральнее бедренной вены, глубокая артерия бедра постепенно выходит кнаружи из-под бедренной артерии на различных уровнях относительно вершины бедренного треугольника. Реже глубокая артерия бедра начинается от латеральной, медиальной или от заднемедиальной поверхности бедренной артерии. В последних случаях она сначала лежит между бедренными веной и артерией, а затем, отклоняясь в латералыгую сторону, сзади пересекает бед¬ренную артерию и несколько выходит из-под ее латерального края в области вершины бедренного треугольника. V. profunda femoris чаще располагается медиальнее артерии и позади бедренной вены, впадает в бедренную вену ниже начала одноименной артерии в районе отхождения а. perforans . Глубокая артерия бедра вскоре после своего начала отдает следующие ветви. A. circumflexa femoris medialis, диаметром 2—4 мм отходит чаще всего выше других ветвей (или у начала артерии, или на протяжении до 2,5 см ее хода). В 26—29% случаев она может самостоятельно начинаться от бедренной артерии и, как исключение, может отходить выше паховой связки от наружной подвздошной ар¬терии. Артерия идет позади бедренной вены медиально и вниз, отдает г. superficialis (BNA), которая проникает между гребеш-ковой и длинной приводящей мышцами и соединяется там с передней ветвью запирательной артерии. Далее артерия в виде г. profundus направляется назад в глубину и, проникнув между m. pectineus и т. iliopsoas, а затем обогнув снизу шейку бедренной кости и m. obturatorius exter-nus, подходит к передней поверхности m. quadra-tus femoris, где делится на нисходящую, поперечную и восходящую ветви. R. descendens направляется вниз и между m. quadratus femoris и т. adductor magnus проникает в заднюю область бедра на границе с ягодичной областью; ветвь кровоснабжает указанные выше мышцы и седалищный нерв, полуперепончатую мышцу и двуглавую мышцу бедра. R. ascendens направляется вверх и латерально в fossa trochanterica, сначала между m. quadratus femoris и га. obturatorius extemus, а затем делится на конечные ветви, которые между m. quadratus femoris и т. gemellus inferior проникают в подъягодичное клетчаточное пространство, кровоснабжая указанные мышцы и капсулу тазобедренного су¬става. Восходящая ветвь может располагаться спереди от т. obturatorius cxternus, т. е. между мышцей и капсулой тазобедренного сустава. R. transversus направляется по передней поверхности m. quadratus femoris в латеральную сто¬рону. Часто восходящая и поперечная ветви начинаются общим стволом.

От глубокой ветви отходит г. acetabularis. В 8,5% случаев поверхностная ветвь начинается самостоятельным стволом или от бедренной (4%) или от глубокой артерии бедра (4,5%).

Ветви медиальной артерии, окружающей бедренную кость, сопровождаются обычно двумя одноименными венами, впадающими в бедренную вену.

A. circumflexa femoris lateralis крупнее предыдущей (диаметр 5—6 мм), начинается от глубокой артерии бедра на 0,5—2,5 см ниже ее начала. В10—25% случаев артерия может отходить самостоятельно от бедренной артерии и, как ис¬ключение, от наружной подвздошной артерии. A. circumflexa femoris lateralis направляется вниз и латерально, прободает глубокий листок широкой фасции, после чего позади медиального края прямой мышцы бедра и спереди от конеч¬ной части подвздошно-поясничной мышцы делится на гг. ascendens, descendens и transversus. Восходящая, нисходящая и поперечная ветви могут начинаться самостоятельными стволами от бедренной артерии и глубокой артерии бедра. R. ascendens направляется вверх позади прямой мышцы бедра и мышцы, напрягающей широкую фасцию, достигая своими конечными разветвлениями средней ягодичной мышцы и шейки бедренной кости. Более крупная нисходящая ветвь идет вниз и латерально позади прямой мышцы бедра, в борозде между mm. vastus intermedius и vastus lateralis, кровоснабжая эти мышцы и, дойдя до основания надколенника, участвует (70%) в образовании rete patellae. В 33% случаев встречаются добавочные нисходящие ветви, начинающиеся от бедренной артерии. R. transversus направляется латерально и огибает бедренную кость снаружи, располагаясь под m. rectus femoris и т. vastus lateralis, а иногда и под т. vastus intermedius. Затем эта ветвь прободает т. vastus lateralis и анастомозирует с аа. gluteae superior и inferior, circumflexa femoris medialis и a. perforans, образуя крестообразный анастомоз.

Латеральная окружающая бедренную кость артерия и ее ветви сопровождаются преимущественно парными W. circumflexae femoris laterals. Образуется два (42%) или один (58%) ствол, проходящий ниже одноименной артерии и пере¬секающий поперек спереди глубокую артерию бедра; впадает снаружи в бедренную вену.

В глубине около бедренной кости, в щели между m. vastus medialis (спереди и снаружи) и короткой и длинной приводящими мышцами (сзади и медиально), располагаются глубокая артерия бедра в сопровождении одноименной вены и отходящие от нее 3, реже, 4 или 2 аа. perforates. Через приводящие мышцы они попадают в заднюю область бедра, где кровоснабжают сгибатели голени и седалищный нерв. А. perforans I, самая крупная, диаметром 3—4 мм, отходит от начала глубокой артерии бедра на 2,5—8 см выше, на уровне или ниже вершины бедренного треугольника. Артерия на¬правляется назад, прободает короткую и большую приводящие мышцы и проникает в заднюю область бедра, где находится латеральнее седалищного нерва. Расстояние до отхождения каждой последующей прободающей артерии равно в среднем 3 см. A. perforans IT прободает нижнюю часть короткой приводящей, а затем большую приводящую мышцы. A. perforans проходит под сухожилие длинной приводящей мышцы, а затем через большую приводящую мышцу проникает в заднюю область бедра.

Непостоянными, редко встречающимися артериями, отходящими от a. femoralis ниже паховой связки, являются а. circumflcxa ilium profunda, a. epigastrica inferior и a. obturatoria. В этих случаях эти артерии через lacuna vasorum направляются вверх и далее идут обычно. В подвздошно-гребешковой ямке чаще на медиальной и передней, реже, на латеральной и задней поверхностях бедренных сосудов располагаются 1—6 варьирующих по форме и величине глубоких паховых лимфатических узла (nodi lymphatici inguinales profundi)- В 1\3 случаев они могут отсутствовать. Узлы располагаются на пути тока лимфы из глубоких отделов нижней конечности и от поверхностных паховых лимфатических узлов.

Снаружи от бедренной артерии, отделенный от нее под паховой связкой подвздошно-гребешковой дугой, а ниже на бедре глубоким листком широкой фасции, располагается бедренный нерв.

N. femoralis (Ц—1_4)* появляется из-под латерального края большой поясничной мышцы и, пройдя через lacuna musculorum, где нерв лежит в желобе между m. psoas major и т. iliacus, выходит в переднюю область бедра. В мышечной лакуне нерв может располагаться латеральнее, на уровне или медиальнее начала подвздошно-гребешковой дуги. В первых двух случаях нерв лежит латеральнее бедренной артерии на 1—2 см, в последнем случае нерв близко прилежит к бедренной артерии, располагаясь глубже нее и отделяясь от нее arcus iliopectincus. Проецируется нерв чаще всего на середину паховой связки, удаляясь от этого уровня в латеральную сторону от 0,5 до 1,3 см и в медиальную от 0,3 до 0,7 см. Ниже паховой связки и редко сразу под ней нерв де¬лится на два (передне-медиальный и задне-латеральный), три (передний, медиальный и латеральный), редко четыре пучка, которые в свою очередь делятся на 4—7 см ниже паховой связки на ветви к коже, мышцам, сосудам, тазобедренному суставу и к надкостнице бедренной кости. Ветви бедренного нерва в большинстве своем проходят спереди и частично позади латеральной артерии, окружающей бедренную кость, и ее ветвей с сопровождающими их венами. Позади верхних частей портняжной и прямой мышц бедра с их фасциальными влагалищами образуется значительное скопление сосудов и нервов, расположенное в следующих границах: вверху — горизонтальная линия, проведенная через верхний край симфиза, внизу — линия, проведенная на 4 пальца ниже и параллельно предыдущей верхней линии, латерально — передний край мышцы, напрягающей широкую фасцию, и медиально — вертикальная линия, идущая вниз через середину паховой связки.

Кожные ветви бедренного нерва (2—8) начинаются преимущественно от его переднемедиального или переднего пучков и, на различных уровнях прободая широкую фасцию, выходят в подкожную клетчатку. N. saphenus возникает чаще от медиального пучка или непосредственно от общего ствола бедренного нерва и, присоединившись к бедренным сосудам с переднелатеральной стороны, а затем перейдя на переднюю их сторону (вне их фасциального футляра), проникает в canalis adductorius.

Мышечные ветви начинаются из бедренного нерва и направляются от переднего пучка — к гребешковой (1-2) и портняжной (1—4) мышцам, от медиального пучка — к т. vastus me-dialis (1—4), от латерального пучка —к прямой мышце бедра (1—3) и к гл. vastus lateralis (1—7 ветвей). К гл. vastus intermedius ветви (1—3) возникают и от медиального, и от латерального пучков.

В пределах средней трети бедра от вершины бедренного треугольника до верхнего отверстия приводящего канала бедренный сосудисто-нервный пучок (бедренные артерия и вена и п. saphenus) располагается в межмышечном промежут¬ке, имеющем на поперечном сечении вид треугольника. Переднелатеральную стенку промежутка образуют медиальная межмышечная перегородка и гл. vastus raedialis, передне-медиальную стенку — глубокая (задняя) стенка влага¬лища портняжной мышцы, а заднюю — фасциальные влагалища короткой и длинной-приводя-щих мышц. За дне медиальный угол направлен к бедренной кости. Бедренные артерия и вена и п. saphenus, кроме собственных фиброзных влагалищ, имеют обшее межфасциальное ложе, образованное фасциями перечисленных выше мышц.

Бедренная артерия располагается спереди; позади артерии, пересекая в направлении сверху вниз, снутри кнаружи, лежит бедренная вена. N. saphenus из латерального положения, которое он занимает по отношению к сосудам в бедренном треугольнике, спускаясь ниже, переходит в переднее, а затем в переднемедиальное и медиальное положение, располагаясь между бедренными веной и артерией. В нижней трети бедра бедренные артерия и вена и п. saphenus проходят в приводящем канале.

Canal is adductorius имеет длину 5—7 см. Его ограничивают: спереди — га. vastus raedialis, сзади большая приводящая мышца и сухожилие длинной приводящей мышцы, с медиальной стороны — lamina vastoadductoria, идущая от га. vastus medialis к гл. adductor magnus и прикрытая с поверхности (с медиальной стороны) портняжной мышцей. Канал имеет три отверстия: верхнее, переднее и нижнее. Верхнее отверстие расположено на 14—18 см выше tuber-culum adductorium и образовано теми же элементами, что и канал. Переднее (медиальное) отверстие расположено выше tuberculum adductorium на 8—12 см и представляет собой щель в lamina vastoadductoria, через которую выходят п. saphenus и a. genus descendens в сопровождении вены. Обычно бывает два отдельных отверстия для артерии (верхнее) и для нерва (нижнее) и 1—3 мелких отверстий, через которые проходят мышечные веточки. Нижнее отверстие канала hiatus adductrius, по данным А. А. Травина, чаще образуется мышечными волокнами m. vastus medialis и большой приводящей мышцы, реже — расщеплением мышечных волокон большой приводящей мышцы, еще реже оно находится между сухожилием большой приводящей и волокнами m. vastus medialis.

Спереди в приводящем канале располагается бедренная артерия, сзади и латерально от нее — бедренная вена, медиальнее бедренных сосудов и верхней части канала проходит п. saphenus. Вышедшие через переднее отверстие в lamina vastoadductoria a. genus des-cendens и п. saphenus направляются вниз вдоль латерального края портняжной мышцы но ее внутренней поверхности, находясь в фасциальном футляре этой мышцы.

В приводящем канале, кроме a. genus descen-dens, от бедренной артерии отходит ряд (3—9) крупных мышечных и мышечно-суставных ветвей, играющих важную роль в развитии коллатерального кровообращения при перевязке бедренной артерии в средней трети бедра. Во время операций на нижней трети бедра бедренную артерию на протяжении приводящего канала необходимо максимально щадить.

Для определения проекции бедренной артерии на кожу нижняя конечность отводится и ротируется наружу. Затем вниз проводится линия от точки, расположенной на 1 см внутри от середины паховой связки, к середине медиального мыщелка бедренной кости. Эта линия в 90% случаев полностью совпадает с ходом артерии.

В верхнемедиальном отделе передней области бедра через запирательный канал на бедро проникают одноименные сосуды и нерв.

Canalis obturatorius образуется сверху и снаружи — sulcus obturatorius верхней ветви лобковой кости, снизу и изнутри — membrana obturatoria с начинающимися от нее и от краев запирательного отверстия наружной и внутренней запирательными мышцами. От овального по форме входного (тазового) отверстия канал направляется вперед и медиально и заканчивается выходным, чаще круглым по форме, отверстием, отстоящим от symphysis pubica на 3—7 см. Длина канала, измеренная по верхней стенке, колеблется от 1,5 до 3 см. Через канал из малого таза в пространство, ограниченное гребешковой мышцей спереди, наружной запирательной и большой приводящей мышцами сзади, короткой приводящей мышцей снизу и медиально и верхней ветвью лобковой костью сверху, проникают запирательные нерв и артерия и в обратном направлении запирательная вена.

A. obturatoria начинается от внутренней (в2/3 случаев) или от наружной (1/3 случаев) подвздошной артерии, направляется по наружной стенке малого таза и входит в одноименный канал, где располагается чаще сзади и медиальнее запирательного нерва. Выйдя из канала, артерия над короткой приводящей мышцей делится на г. anterior и г. posterior. Из них первая распространяется впереди от короткой приводящей мышцы и позади гребешковой и длинной приводящей мышц, а вторая — позади короткой приводящей мышцы и спереди от большой приводящей мышцы. От задней ветви запирательной артерии отходит одна крупная веточка (г. acetabulars) и несколько мелких ветвей к тазобедренному суставу. Ветви артерии широко анастомозируют с поперечной, восходящей и глубокой ветвями медиальной окружающей бедренную кость артерии. Ветви запирательной артерии сопровождаются двойными венами, которые формируют одну или две (53%) w. obturatoriae, впадающие одинаково часто как в наружную, так и во внутреннюю подвздошную вену.

N. obturatorius выходит из-под заднемедиального края т. psoas major и еще до вступления в канал отдает ветвь, которая, пройдя через внутреннюю запирательную мышцу и мембрану, разветвляется в наружной запирательной мышце. Нерв делится до входа в канал, в канале или по выходе из него на переднюю и заднюю ветви. Ниже канала ветви нерва, как и ветви одноименных артерий, идут между теми же мышцами. Передняя ветвь иннервирует: mm. gracilis, adductor longus, adductor brevis и obturatorius ex-ternus (редко). Задняя ветвь иннервирует: mm. adductor magnus и obturatorius externus (непостоянно). От передней ветви отходит г. cutaneus, иннервирующая кожу нижней части медиальной поверхности бедра, а иногда и голени.