Geum.ru

Національний фармацевтичний університет Проблеми клініки, діагностики та терапії гепатитів Збірник праць науково практичної конференції Харків 2005

Вид материалаДиплом
Терапия детей, больных затяжным течением ВГВ, на современном этапе Рахматуллаева Ш.Б.
РОНКОЛЕЙКИН (ИЛ-2) – достаточно эффективное и удобное средство лечения хронического гепатита С Ребенок Ж.А., Белега С.П., Шавлов
Подобный материал:
1   ...   77   78   79   80   81   82   83   84   ...   115

Терапия детей, больных затяжным течением ВГВ, на современном этапе

Рахматуллаева Ш.Б.

Первый Ташкентский Государственный Медицинский институт Узбекистан, Ташкент


Несмотря на успехи, достигнутые в изучении вирусных гепатитов с парентеральным механизмом передачи (гепатит В), эта проблема остается одной из наиболее актуальных ввиду возможности развития хронического гепатита, цирроза печени и летальных исходов. И тем больший интерес вызывают механизмы, часто приводящие к хронизации болезни, одним из таких является затяжное течение вирусного гепатита В.

Целью нашей работы явилось: разработать подходы к оптимизации противовирусной терапии при затяжном течении вирусного гепатита В у детей с учетом изучения иммунного и интерферонового статусов.

Были обследованы 83 ребенка с диагнозом: " Вирусный гепатит В НВsAg (+), затяжное течение". В результате исследования у обследованных детей была обнаружена атипичная серология: HbsAg и DNA HBV в 100%, HbeAg-в 12,5% случаев. При этом анти-Hbe был выявлен в 75%, а анти- Hbs-в 37,5% случаев. Данные иммунологического исследования выявили дефицит Т-лимфоцитов, Т-супрессоров, NK- клеток, В-лимфоцитов. Было отмечено понижение уровня альфа- и гамма-интерферона на фоне повышения сывороточного ИФН.

Учитывая полученные данные, обследованные дети были разделены на 3 группы: 1 группа (62 ребенка) - больные с затяжным течением ВГВ, получавшие только базисную терапию; 2 группа (11 детей) - больные с затяжным течением ВГВ, получавшие в комплексной терапии циклоферон; 3 группа (10 детей) - больные с затяжным течением ВГВ, получавшие в комплексной терапии циклоферон и виферон. В группе детей, получивших базисную терапию, после лечения DNA HBV присутствовала в сыворотке крови у 13 (20,9 4,3%) детей. В группе детей, получавших только циклоферон, выздоровление было констатировано в 81,8% случаев, в 18,2% процесс приобрел хроническую форму. У детей, получавших циклоферон и виферон, не было отмечено перехода в хроническую форму (отсутствие ДНК HBV в 100% случаев).

Таким образом, для оценки эффективности лечения детей с затяжным течением ВГВ препаратами ИФН должен быть использован динамический контроль за сероконверсией HbeAg, за показателями ИФН-статуса, выявление ДНК HBV.


РОНКОЛЕЙКИН (ИЛ-2) – достаточно эффективное и удобное средство лечения хронического гепатита С

Ребенок Ж.А., Белега С.П., Шавлов Н.М.

г. Минск


Характерное для гепатита С (ГС) мало- и бессимптомное течение болезни исключает его регулярное клиническое распознавание. Диагностика ГС осуществляется преимущественно путём непланового обнаружения подозрительных обстоятельств, например,«неожиданной» гепатомегалии или гиперферментемии, или подозрения на парентеральное потребление пс- ихоактивных средств, поэтому большинство случаев ГС остаются длительно не распознан-

ными. Они составляют массовый активный источник инфекции, который обеспечивает и поддерживает существующий стабильный (около 2% населения), а в отдельных регионах нарастающий, уровень заболеваемости ГС. Примерно у 20% болеющих последствиями оказываются цирроз печени с 1-4% риском перехода в гепатокарциному ежегодно (8,9).

Воздействовать на заболеваемость и прогноз могла бы терапия выявленных случаев хро-ческого гепатита С (ХГС). Однако лечение ХГС является не менее «узким местом», чем его диагностика.

Основу лечения ХГС составляет «стандартная терапия» с использованием рекомбинант- ных интерферонов – ИФН альфа 2а (роферон) или 2в (интрон А), имеющих одинаковую эффективность. Результативность ИФН-терапии оказалась невысокой, из-за чего она пос- тоянно усовершенствуется и реабилитируется. В процессе постоянной реабилитации дол- жная рациональность ИФН-терапии стала утрачиваться: курс лечения увеличился до 12-18месяцев с «полным набором» побочных, в т.ч. опасных для жизни, воздействий ИФН, финансовая стоимость лечения (пегилированный ИФН+ рибавирин) достигла десятков ты- сяч у.е. И всё это ради 29% «стабильной ремиссии» (1-й генотип -21%, не-1-й генотип – 45%) у специально подобранных по «предикторам эффективности» относительно благополучных групп больных (1,8,9,11,12).

Но и в случаях «стабильной ремиссии» возбудитель, независимо от того, исчезает он из сыворотки либо нет, сохраняется в гепатоцитах в исходных количествах, поэтому рецидив активности процесса после курса ИФН-терапии рассматривается как закономерное явление.

Больному рекомендуется уповать на замедление процессов фиброза печени и 29% «стабиль- ной ремиссии»под влиянием длительной, тягостной, дорогостоящей и небезопасной ИФН-терапии (2,10,11,12).

В сложившейся ситуации начались поиски альтернативных подходов к лечению ГС.

Оказалось, что цитокины - ИЛ-1бета (беталейкин) и ИЛ-2 (ронколейкин) могут составить конкуренцию ИФН-терапии.

Так, беталейкин в/вен.10 вливаний, курс лечения 20 дней, вызывает негативацию ПЦР с

HCV у 60% получавших лечение. Спустя 6 мес. негативация ПЦР сохранялась у всех без исключения. Стоимость курса лечения около 400 у.е. (6).

Ронколейкин в/вен. и п/кож., 16 введений, курс лечения 8 недель: первичная ремиссия

40-60%, полная длительная ремиссия – 80%. Стоимость курса лечения около 300 у.е.(3,7).

Если при ИФН-терапии количество больных со стойкой ремиссией со временем уменьшается, то в результате лечения ронколейкином нормализация АЛТ и негативация ПЦР в те-

чение года увеличиваются почти в 2 раза (3,4,7).

По сведениям Barreiros A.P. et al. у 1/3 пациентов, не ответивших на ИФН-терапию с

рибавирином, комбинированная терапия с ИЛ-2 (пролейкин) позволяет достигнуть полного ответа в течение 24 недель (11).

Положительный клинический результат терапии ХГС с помощью ИЛ-2 сопровождается улучшением иммунологических показателей. Комбинированная терапия (ИФН + ИЛ-2) уменьшает иммуносупрессивное влияние ИФН и улучшает общий результат лечения (4).

Однако создаётся впечатление, что при комбинированной терапии (ИФН + ИЛ-2) ле- чебное действие ИЛ-2 проявляется не полностью из-за иммунонегативного влияния ИФН.

Т.о.цитокинотерапия ХГС (ИЛ-1бета, ИЛ-2 - беталейкин и ронколейкин) по эффектив- ности не уступает ИФН-терапии, но превосходит её по краткости курсов лечения, отсутствию опасных побочных явлений и несопоставимо меньшей финансовой стоимости.

Однако западные сторонники ИФН-терапии ХГС в своих «консенсусах» по вирусным гепатитам в упор не замечают указанных преимуществ (2).

Представляем примеры положительного лечебного действия ронколейкина (ИЛ-2) при ХВГ.

1. В-к И.М., 52 года. История болезни № 1922.Диагноз: хронический гепатит С, цирроз печени без признаков портальной декомпенсации с 2001г. В крови: лейкопения (2,5 тыс.), тромбоцитопения (90 тыс.), АлАТ 4-х кратное повышение, РНК ВГС -10-3 . Ронколейкин 16 инфузий по 0,5 млн МЕ в/вен.в течение 8 недель. В дальнейшем, в течение 6мес. биохимические показатели остаются нормальными, РНК ВГС в сыворотке не опредеяется, улучшились гематологические и гемодинамические показатели печени по данным доплерографии.

2. Л-н М.Н. 54 года. История болезни № 1856. Диагноз: хронический гепатит С, активность умеренная, фиброз печени 2-й степени. Два курса ИФН-терапии, сначала интрон А в течение 12 мес., затем интрон А + рибавирин в течение 11 мес. с нормализацией биохимических показателей и негативацией ПЦР на ВГЦ. Ремиссия продолжалась 3 и 4мес., после чего наступал рецидив с возобновлением активности процесса по всем показателям. Ронколейкин 20 инфузий в/вен. по 0,5 млн МЕ в течение 2-х мес. Стойкая ремиссия в течение 12 мес.с нормализацией всех указанных выше показателей.

3. К-ич С.А.,40лет. История болезни № 15083. Диагноз: хронический гепатит С, биохимическая и клиническая активность высокие. Гепатомегалия (печень плотная на уровне пупка), АлАТ в 3 раза выше нормы, фиброз печени 3-й степени, генотип ВГС 1в. Диагноз ХГС с 1993г. Курс нативного интерферона в течение 12 мес.Ремиссия не получена. Курс Интрона А с рибавирином в течение 12 мес.Улучшение не наступило. Ронколейкин по 0,5 млн.в/вен.20 инфузий в течение 2-х с половиною мес.в 2001г.Стойкая ремиссия. Самочувствие удовлетворительное. Сохраняется положительная ПЦР на ВГС, поэтому каждый год проводится 8 в/вен. инфузий ронколейкина. При осмотре в 2004 г печень ниже рёберной дуги на 1-1,5 см с незначительным уплотнением, биохимические показатели нормальны, сохраняется положителлная ПЦР на ВГС.

4. А-ич Е.А.16 лет.История болезни № 04476. Диагноз: хронический гепатит С без признаков биохимической и клинической активности. Биопсия – дистрофия гепатоцитов со скудными внутрифокальными некрозами в1-3 клетки в части долек. Единичные двухядерные гепатоциты. Заключение: хронический гепатит С, активность 1-й степени без фиброза. РНК ВГС в титре 10-1 , генотип 3а. Ронколейкин по 0,5 млн МЕ 16 инфузий втечение 8 недель вместе с рибавирином по 0,8 в течение 6 мес. Спустя месяц негативация ПЦР ВГС, но спустя ещё 3мес. ПЦР ВГС снова положительна в титре 10-1 . Запланирован повторный курс лечения ронколейкином.

ИЛ-2 (ронколейкин) - ключевой фактор пролиферации Т-лимфоцитов, избирательно активирующий дифференцировку Тh-1 субпопуляции Т-хелперных и Т-килерных клеток. ИЛ-2 способен повышать и восстанавливать противоинфекционный потенциал иммунной системы при его супрессии, что может оказаться весьма целесообразным именно при ВГС.

Ронколейкин не имеет побочных эффектов. Возрастных ограничений применения ронколейкина не установлено (5).
ЛИТЕРАТУРА
  1. Волчек И.В.,Сологуб Т.В.,Нестеров Н.Н. Пути оптимизации противовирусной терапии хронического гепатита С.\\ Terra medica -.2004-.№2 (34)-.С. 3-7. Гепатит С: консенсус; США, 2002.
  2. Журкин А.Т.,Фирсов С.Л.,МарковаМ.В. Влияние интерлейкина-2 на иммунологические и биохимические показатели больных гепатитом С.\\Эпидемиол.и инфецион. бол.-.2001-.№5-. С.28-31.
  3. Мицура В.М.,Жаворонок С.В.,Красавцев Е.Л. Применение ронколейкина в комплексной терапии хронического гепатита С. Гомель, 2004-.50 с.
  4. Попович А.М. Интерлейкин-2: иммунобиология и иммунотерапия. С-Петербург,2004-.36 с.
  5. Романова Е.С.,Кабанова Е.И., Кузнецов Н.И. и др. Лечение репликативной формы хронического гепатита С с использованием иммуномодулирующего препарата беталейкин.\\ Здравоохранение Урала-.2002-.№ 5 (11)-. С.1-3.
  6. Скляр Л.Ф.,Маркелова Е.В. Цитокинотерапия рекомбинантным ИЛ-2 (ронколейкином) больных хроническим гепатитом С.\\ Цитокины и воспаление-.2002-.т.1, №4-. С. 43-46.
  7. Соринсон С.Н. Вирусные гепатиты. С-петербург : «Теза»-.1998-. 306 с.
  8. Шерлок Ш.,Дули Дж. Заболевания печени и жёлчных путей. Пер.с англ. М.: «Гэтар Медицина», 1999-. 864 с.
  9. Barreiros A.P.,Schlaak Y.F.,GerkenG.et al. Interleikin-2 has no additional therapeutic efficaci in the retreatment of patients with chronic hepatitis C that had not responded to interferon-alfa plus ribawirin.// Eur.Y. Clin Invest-. 2003-. 33 (7)-. P. 628-629.
  10. Fried M.W.,Shiffman M.L.,Reddy K.R.et al. Peginterferon alfa-2a plus ribavirin for chronichepatitis C virus infection.//Nev Engl. Y.Med.-.2002-.Vol.347, № 13-.P.975-982.
  11. Sullivan S.D.,GreenY.,Patel K.K. et al. Сравнение затратной эффективности пэгинтерферона -2а (пегасис) с рибавирином и интерферона альфа -2в с рибавирином при хроническом гепатите С.\\Медицинская кафедра-. 2003-.№ 3 (7)-.С.66-70.