Методические рекомендации по методикам исследований, проводимым в Диагностическом центре Алтайского края Барнаул 2009
| Вид материала | Методические рекомендации |
- Заместитель Губернатора Алтайского края, председатель комитета администрации Алтайского, 315.23kb.
- Развития алтайского края, 1819.61kb.
- Принят Постановлением Алтайского краевого закон, 58.52kb.
- Воспитание гражданина, 702.38kb.
- Алтайский край закон об административной ответственности за совершение правонарушений, 535.17kb.
- Администрация алтайского края управление алтайского края по развитию предпринимательства, 10.04kb.
- Алтайского края, 2052.16kb.
- Алтайского края, 2447.61kb.
- 18 декабря 2011 года состоялся Второй открытый чемпионат Смоленского района по скоростному, 17.19kb.
- А. И. Ломакина Об итогах работы управления Алтайского края по культуре, управления, 666kb.
Микроскопическое исследование патологически измененных параметров тромбоцитов, эритроцитов, а также постановка СОЭ и других специальных методов исследования.
Микроскопическое исследований мазков крови показано и при подозрении на отдельные виды анемий, которые при аппаратном исследовании определить невозможно, так как качественные изменения в эритроцитарном ростке этим методом не улавливаются (талассемия, серповидноклеточная анемия, болезнь Минковского – Шоффара, овалоцитарная анемия и.т.д.)
Эритрограмма – это метод исследования, позволяющий по характеру формы, размера, насыщенности гемоглобином эритроцитов предположить о поражении того или иного органа или о нарушении одного из видов обмена веществ.
Основные формы эритроцитов:
| Форма эритроцита | Описание | Нормальные значения |
| Дискоциты | Нормальные эритроциты с зоной просветления в центре, преобладают в эритрограмме | 70-80% |
| Микросфероциты | Эритроциты меньшего диаметра, без просвета в центре. | 0,5-1 % |
| Мегалоциты | Эритроциты диаметром более 9,5 мкм | - |
| Мишеневидные | Эритроциты гипохромные, имеющие в центре утолщение | - |
| Эхиноциты | Эритроциты, имеющие по 10-30 спикул по всей поверхности | 4-6 % |
| Анулоциты | Тонкие гипохромные эритроциты с нормальным диаметром | < 1% |
| Пойкилоциты | Разные по форме эритроциты | < 15 % |
| Стоматоциты | Эритроциты двусторонне вогнутые с лунообразным просветом | < 6 % |
| Акантоциты | Эритроциты, имеющие по 5-10 выступов разной длины | < 1% |
В соответствии с преобладанием той или иной формы эритроцитов можно судить о наличии определенной патологии.
При интерпретации результатов гематологического исследования используются утвержденные референтные значения гематологических показателей в соответствии с возрастом и полом пациента.
6.2.2. ИССЛЕДОВАНИЕ СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА
Тромбоцитарный гемостаз
Подсчет тромбоцитов (на геманализаторе) и определение их агрегации с 4 индукторами
Исследование агрегации тромбоцитов с различными индукторами (коллагеном, АДФ, ристомицином, адреналином) проводится в богатой тромбоцитами плазме.
Исследование агрегации тромбоцитов проводят у больных с кровотечениями (носовыми, десневыми, маточными и др.), заболеваниями печени, с патологией сердечно-сосудистой системы, в том числе для контроля действия дезагрегантов (ацетилсалициловая кислота, плавикс и др.).
Повышенная агрегация с АДФ (>100%) наблюдается при ИБС, гиперагрегационном синдроме, ОИМ, травмах, воспалительных процессах, сахарном диабете. Снижение АДФ-агрегации (<70%)- при тромбоцитопатии, приеме НПВС, уремии, заболеваниях печени, гипотиреозе.
Повышение агрегации с ристомицином — при гиперагрегационном синдроме. Снижение — при болезни Виллебранда.
Повышение агрегации с адреналином — при гиперагрегационном синдроме, ИБС, ОИМ, травмах, стрессах. Снижение — при тромбоцитопатиях, приеме НПВС.
Повышение агрегации с коллагеном — при гиперагрегацинном синдроме. Снижение - при тромбоцитопатиях, приеме НПВС.
Активность фактора Виллебранда (авт)
Использование мощного автоматического 4-канального агрегометра позволяет с высокой точностью определить ристомицин-кофакторную активность фактора Виллебранда, провести дифференциальную диагностику различных нарушений тромбоцитарного гемостаза и геморрагических мезенхимальных дисплазий. Исследование проводят у больных с кровоточивостью для диагностики врожденной и приобретенной болезни Виллебранда. При этих состояниях активность фактора Виллебранда снижается. Активность фактора Виллебранда повышается при тромбофилиях, поэтому больные с тромбозами, инсультами, инфарктами, также должны обследоваться на активность фактора Виллебранда.
Коагуляционный гемостаз, фибринолиз
Протромбин - тест (с МНО) (авт)
Метод выполняется на автоматическом коагулометре с помощью высокоспецифичных импортных реагентов. Помимо показателя «протромбиновое время», рассчитывает «протромбиновое отношение» и «МНО» - показатели, необходимые для современной медицины. Входит в стандарты диагностики и лечения различных заболеваний.
АЧТВ-тест (авт), Тромбин - тест (авт), Фибриноген по Клауссу (авт),
Фактор VIII (авт), Фактор IХ (авт)
Эти методы выполняются на автоматическом коагулометре с помощью высокоспецифичных импортных реагентов. Входят в стандарт ы диагностики и лечения различных заболеваний, в т.ч. гемофилий, тромбофилий.
XIIа-Фибринолиз - тест
Используется для определения потенциальной способности плазминогена к активации при искусственной стимуляции выброса из эндотелия в кровь ТПА. Характеризует состояние фибринолитической системы.
РФМК-фенантролин - тест (колич.)
Метод позволяет провести не только качественную, но и количественную оценку содержания РФМК в плазме, что является необходимым при оценке состояния коагуляционного гемостаза, диагностике и контроле за лечением ДВС-синдрома.
Диагностика тромбофилий
Антитромбин III (хромо), Плазминоген (хромо)
Амидолитические тесты, выполняется с помощью хромогенных субстратов. Характеризуют состояние антикоагулянтной и фибринолитической системы.
Входят в стандарты диагностики и лечения ДВС - синдрома, тромбофилий.
Протеины С и S (авт), Люпус-тест (авт)
Тесты предназначены для выявления патологии антикоагулянтного звена, антифосфолипидного синдрома при гематогенных тромбофилиях, сопровождающих СКВ, невынашивание беременности и др. Входят в стандарты обследования беременных. Выявление люпус-антикоагулянта говорит об антифосфолипидном синдроме. Он характеризуется наклонностью к тромбозам на фоне гипокоагуляции. Приводит к нарушению мозгового кровообращения, невынашиванию беременности, тромбоцитопениям и тромбозам различных локализаций. Показано определение волчаночного антикоагулянта при подозрениях на СКВ, других аутоиммунных заболеваниях, тромбозах, инсультах, всем беременным и имеющим в анамнезе самопроизвольные выкидыши, внутриутробную гибель плода.
6.3. ОБЩЕКЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
6.3.1. ИССЛЕДОВАНИЕ МОЧИ
Клинический анализ мочи
Клинический анализ мочи предназначен для массового обследования больных, а также мониторинга терапии (глюкоза, кетоновые тела). Исследование мочи проводится на анализаторе Aution MAX AX-4280.
Исследованию подлежат 10 параметров:
удельный вес глюкоза
кислотность кетоновые тела
лейкоциты уробилиноген
нитриты билирубин
белок эритроциты
К этим параметрам добавляется микроскопическое изучение осадка или количественный подсчет форменных элементов.
Нормальные значения параметров:
Удельный вес 1005-1025
Глюкоза отр.
рН (реакция) 5,0-7,0
Кетоновые тела отр.
Лейкоциты 5-7
Уробилиноген отр.
Нитриты отр.
Билирубин отр.
Белок отр.
Эритроциты отр.
Лейкоциты - в норме результат отрицательный.
Лейкоцитурия может быть инфекционной – пиелонефрит, гломерулонефрит, цистит, цистопиелит, и асептической – волчаночный нефрит, хронический гломерулонефрит.
Нитриты - продукты жизнедеятельности бактерий.
Положительный результат свидетельствует о бактериурии (пиелонефрит, хронический гломерулонефрит, цистит, цистопиелит, мочекаменная болезнь, сахарный диабет).
Для точного определения необходимо соблюдение следующих условий:
- исследование первой утренней мочи
- нормальная смешанная диета
- исключение антибактериальной терапии
рН - реакция мочи зависит от концентрации в моче свободных ионов водорода (Н+). Показателем этой концентрации является рН.
а) ацидурия - мочекислый диатез, подагра, лейкозы, цитостатическая и лучевая терапия, гипергликемический синдром, алиментарные причины (преобладание в рационе мяса)
б) алкалурия - алиментарные причины (молочно-овощная диета), инфекции мочевыводящих путей (в результате бактериального разложения азотсодержащих веществ мочи до аммиака)
Белок - в норме результат отрицательный
Появление белка в моче – протеинурия. Виды протеинурий:
- преренальная - при заболеваниях сердца в стадии декомпенсации, после длительных, тяжелых физических нагрузок, алиментарная (пища богатая белками)
- ренальная: острый и хронический гломерулонефрит, нефропатия при сахарном диабете.
- постренальная: кровотечения из мочевыделительных путей, рак мочевого пузыря.
Глюкоза - в норме результат отрицательный. Повышение количества глюкозы в моче называется глюкозурия. Виды глюкозурий:
1) панкреатическая глюкозурия - появляется при снижении образования инсулина поджелудочной железой (сахарный диабет, острый некроз поджелудочной железы )
2) внепанкреатическая глюкозурия:
- «центральная» глюкозурия- менингит, энцефалит, отравления
- гормональная глюкозурия- гипертиреоз, синдром Иценко- Кушинга
- почечная глюкозурия - почечный диабет, хронический гломерулонефрит, при острой почечной недостаточности, беременности
- алиментарные причины
Кетоновые тела - в норме результат отрицательный. Появление их в моче – кетонурия.
Кетонурия встречается при:
- лихорадке,
- отравлениях,
- краш-синдроме,
- сахарном диабете в стадии декомпенсации,
- тиреотоксикозе,
- болезни Иценко- Кушинга.
Уробилиноген в норме результат отрицательный. Появление его в моче – уробилиногенурия.
Уробилиноген появляется в моче при:
- гемолитической и пернициозной анемии
- внутрисосудистом гемолизе
- вирусном и хроническом гепатите
- энтероколитах, кишечной непроходимости
- токсическом поражении печени
Билирубин в норме результат отрицательный. Появление его в моче – билирубинурия.
Билирубин в моче появляется при:
- вирусном (инфекционном) гепатите
- циррозе печени
- заболеваниях желчного пузыря и желчных протоков
- раке и метастатическом поражении печени
- токсическом гепатите
Эритроциты в норме в моче отсутствуют. Их появление в моче – гематурия.
Гематурия встречается при:
- остром диффузном гломерулонефрите
- хроническом гломерулонефрите, нефрозе
- острой почечной недостаточности, инфаркте почек
- токсикоинфекции (сепсис, скарлатина)
- воздействии лекарственных веществ
- травме мочевыделительных путей, наличии камней
- тяжелой анемии, гемофилии
Гемоглобин в норме в моче отсутствует. Его появление в моче – гемоглобинурия.
Гемоглобинурия встречается при:
- длительных, тяжелых физических нагрузок
- при переливании несовместимой крови
- отравление соляной кислотой, грибами, стрихнином
- инфекционных заболеваниях
- тяжелых травмах
Миоглобин
Миоглобинурия:
- тяжелые травмы, краш-синдром
- нетравматические причины (тромбоз сосудов мышц, атрофия мышц, инфаркт миокарда, миозит)
Исследование мочи по Зимницкому
Исследование мочи по Зимницкому необходимо для диагностики выделительной и концентрационной функций почек.
1. Для нормальной функции почек характерно:
- суточный диурез около 1,5 литров.
- за сутки с мочой выделяется 50-80% выпитой за сутки жидкости
- значительное преобладание дневного диуреза над ночным (2/3 к 1/3)
- удельный вес хотя бы в одной порции не ниже 1,020-1,022
- значительные колебания в течение суток количества мочи в отдельных порциях и удельного веса
2. Признаки нарушения функционального состояния почек
а) изменение количества суточной мочи
- олигоурия - уменьшение количества суточной мочи (ограничение жидкости, увеличение потоотделения, лихорадка, рвота, понос, заболевания сердца, острая почечная недостаточность (ОПН)).
-анурия- отсутствие мочи (тяжелые нефриты, закупорка мочевых путей опухолью, камнем, ОПН)
- полиурия- превышение количества выделяемой мочи над количеством выпитой жидкости (рассасывание отеков, нефросклероз, первичный альдостеронизм, гиперпаратиреоидизм, после лихорадочных состояниях)
б) никтурия- увеличение диуреза в ночное время (начальная стадия сердечной декомпенсации, цистит, цистопиелит)
в) снижение амплитуды колебаний относительной плотности мочи
- гипостенурия – снижение максимальной относительной плотности мочи до 1,012 и менее (тяжелый дефицит калия, гиперкальциемия, болезни почечной паренхимы, ОПН)
- гиперстенурия - увеличение минимальной относительной плотности мочи от 1,010 и более (в норме наблюдается в утренних порциях, у лихорадящих больных в связи с повышенным выделением мочевины, мочевой кислоты, креатинина в уменьшенном количестве мочи, при амилоидном и липоидном нефрозах, сахарном диабете)
- изостенурия - фиксация относительной плотности мочи на уровне 1,010-1,011, хронический пиелонефрит и гломерулонефнит, нефросклероз.
Исследование мочи по методу Нечипоренко
Интерпретация показателей:
а) увеличение в моче количества лейкоцитов (лейкоцитурия, пиурия) свидетельствует о воспалительных процессах в почках и/или в мочевыводящих путях (туберкулез почек, пиелит, цистит, пиелонефрит). Умеренная лейкоцитурия может быть асептической, например, при подостром течении гломерулонефрита.
б) гематурии по количеству эритроцитов в осадке делят на микро- и макрогематурии.
Микрогематурия - моча имеет нормальную окраску. Макрогематурия- моча окрашена в розовый или красноватый цвет, в осадке эритроциты покрывают все поля зрения. Эритроциты могут быть измененными и неизмененными.
- почечные гематурии (острые и хронические нефриты, геморрагический диатез, нефропатии, злокачественные новообразования)
- внепочечные гематурии (заболевания мочевого пузыря, лоханок, мочеточников, уретры, простаты).
в) цилиндры
- гиалиновые цилиндры встречаются постоянно практически при всех заболеваниях почек, интоксикации, лихорадке, выраженном лордозе, тяжелой физической нагрузке.
- восковидные цилиндры обнаруживаются при нефротическом синдроме (волчаночный нефрит, амилоидоз, диабетическая нефропатия)
- зернистые цилиндры- при нефротическом синдроме, интоксикации
- жировые цилиндры - липоидный нефроз, интоксикации, пиелонефрит и гломерулонефрит с нефритическим компонентом
- эпителиальные цилиндры – острый и хронический гломерулонефрит
- эритроцитарные цилиндры- травмы почек
- лейкоцитарные цилиндры - длительное течение воспалительного процесса (интерстициальный нефрит, острый или обострение хронического гломерулонефрита).
Исследование мочи по Литос - системе
Позволяет с помощью метода клиновидной дегидратации задолго до определяемых ренгтегологически или с помощью УЗИ образований камней в организме человека установить феномен патологической кристаллизации солей мочи в белковой среде (вне организма человека, на стекле). Это дает возможность оценить возможность образования мочевых камней в мочевыводящих путях.
6.3.2. КОПРОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
При копрологических исследованиях проводится оценка ферментативной активности и переваривающей способности желудка и кишечника, характера и интенсивности микробной деятельности в кишечнике, наличия воспалительного процесса, гельминтов и их яиц, простейших и цист.
Копрограмма
А) Оценка физических свойств кала (макроскопическое исследование)
форма кала (оформленный, неоформленный)
Кал здоровых людей, употребляющих смешанную по составу пищу, обычно имеет цилиндрическую форму. Плотный кал в форме отдельных склеенных между собой комков указывает на слишком долгое пребывание кала в толстой кишке (малоподвижный образ жизни, рак толстой кишки, туберкулезный перитонит). Форма в виде мелких комков-«овечий кал» (спастический колит, неврастения, голодание, менингит, язва желудка, запоры, аномалии кишечника, при холецистите, трещине заднего прохода, воспалении придатков матки, заболеваниях предстательной железы). Лентообразную форму или форму «карандаша» кал может принимать при спазме и стенозе анального сфинктера, геморроидальных узлах, спастических колитах, опухоли сигмовидной и прямой кишки. Неоформленный кал наблюдается при быстрой эвакуации пищи по кишечнику.
цвет нормального кала коричневый, обусловлен наличием стеркобилина.
Молочная пища - желтовато-коричневая окраска, мясная пища - темно-коричневая. Растительная пища и лекарственные средства (свекла - красноватая окраска, черная смородина, кофе - темно-коричневая, висмут, железо- черная). При обтурации желчных путей (ахолия) – обесцвеченный, поражение поджелудочной железы - серый, золотисто-желтый или зеленый кал – нарушение обмена билирубина (острый энтерит, дисбактериоз). «Дегтеобразный»- кровотечение из желудка, вен пищевода, тонкой кишки, красный цвет- кровотечение из дистального отдела толстого кишечника и прямой кишки (опухоль, язва, геморрой). При холере -«рисовый отвар», при брюшном тифе - «гороховый суп» (из-за содержания в кале слизи и гноя).
консистенция кала зависит от преобладания в рационе растительной пищи, от содержания в нем воды, слизи и жира. Жидкая консистенция кала (водянистый) обусловлена гиперсекрецией слизи, повышенной моторной функции кишечника или воспалительной экссудацией слизистых кишок. Пенистый характер фекалии приобретают при усиленных процессах брожения в толстой кишке об образовании углекислого газа. Слизистый при остром энтероколите, воспалительной экссудации, при большом количестве переваримой клетчатки – ложно слизистый. Мазевидный или тестообразный - в присутствии большого количества неизмененного или расщепленного жира (острый панкреатит, муковисцидоз, острый и хронический энтерит).
запах кала в норме обусловлен продуктами распада белков (индол, скатол, фенол). Длительное пребывание каловых масс в толстой кишке приводит к исчезновению запаха (запоры), при бродильных процессах запах кала кислый, зловонный запах при преобладании процессов гниения ( гнилостная диспепсия, гнилостный колит, распад опухоли). Запах прогорклого масла, обусловленный бактериальным разложением жирных кислот, характерен для ахоличного кала. Большое количество слизи придает калу запах сырости.
рН в норме реакция каловых масс нейтральная или слабощелочная (рН 6,8-7,6). Кислая реакция (рН 5,0-6,5) отмечается при активизации йодофильной флоры, щелочная реакция (рН 8,-10,0) при усиленных процессах гниения (активация гнилостной флоры, образующей аммиак)
примеси и включения
а) остатки непереваренной пищи обнаруживаются в виде коричневатых, белесоватых или сероватых неправильной формы фрагментов с разорванными краями волокнистой структуры. Жир имеет вид комочков или белесоватого налета.
б) слизь в норме содержание слизи в кале макроскопически незаметно. При катаральном поражении дистального отдела толстой и прямой кишки слизь в виде комков, тяжей, лент, стекловидной массы. При энтеритах слизь мягкая, тягучая, смешиваясь с калом, придает ему желеобразный вид. В кислой среде толстой кишки слизь свертывается плотными пленками или тяжами (мембранозный колит), при спастических колитах слизь располагается на поверхности кала, между его фрагментами в виде комочков различной величины. Увеличение слизи возможно как при воспалительных процессах, так и в результате функциональных расстройств кишечника.
в) кровь в норме отсутствует в кале. При кровотечении из дистального отдела толстой и прямой кишки кровь располагается в виде прожилок, клочков и сгустков на оформленном кале. Алая кровь встречается при кровотечении из нижних отделов сигмовидной и прямой кишки (геморроидальные узлы, трещины, язвы, опухоли). Кровь из верхних и средних отделов ЖКТ придает калу дегтеобразный вид. Кровь в кале можно обнаружить при инфекционных заболеваниях (брюшной тиф, паратиф, дизентерия), опухолевых заболеваниях, язвенных процессах.
г) гной представляет собой разрушенные лейкоциты. Гной выделяется при воспалении и изъязвлении слизистой толстой кишки (туберкулез, дизентерия, язвенный колит, распад опухоли), вскрытие параинтестинальных абсцессов.
Б) микроскопическое исследование
Элементы кала
детрит при запорах количество детрита увеличивается, при нарушении пищеварения уменьшается.
мышечные волокна неизмененные, измененные (с исчерченностью, без исчерченности). Большое количество измененных и неизмененных мышечных волокон в кале (креаторея) указывает на нарушение протеолиза. При этих состояниях на фоне замедленной эвакуации и развития гнилостных процессов обнаруживаются кристаллы триппельфосфатов и резко щелочная реакция кала.
соединительная ткань (в кале здоровых людей обнаруживается при плохом пережевывании пищи, употреблении грубой и не прожаренной (сырой) мясной пищи) присутствие в кале соединительной ткани и мышечных волокон с исчерченностью наблюдается при ахлоргидрии и ахилии. При гиперхлоргидрии непереваренные мышечные волокна лежат разрозненно. Судное количество соединительной ткани с непереваренными и переваренными мышечными волокнами указывает на быструю эвакуацию пищи из желудка или гипохлоргидрию. Большое количество мышечных волокон без исчерченности свидетельствует о нарушении протеолиза и двенадцатиперстной и тонкой кишках
крахмал (синдром мальабсорбции, бродильная диспепсия, ускоренная эвакуация, недостаточность панкреатического пищеварения). Хронические гастриты, энтериты, колиты, недостаточность поджелудочной железы
переваримая клетчатка в большом количестве встречается при быстрой эвакуации пищи из желудка, ахлоргидрии, ахилии.
непереваримая клетчатка – диагностического значения не имеет
жир нейтральный недостаточность отделения желчи, ускоренная эвакуация, запоры, недостаточность панкреатического переваривания (острый и хронический панкреатиты, инфекционный гепатит, энтериты, колиты, гасроэнтериты)
жирные кислоты - недостаточность отделения желчи, ускоренная эвакуация, запоры ( тоже)
соли жирных кислот (мыла)- недостаточность отделения желчи, ускоренная эвакуация, запоры, недостаточность панкреатического переваривания (тоже)
слизь- энтерит, энтероколит, гастроэнтерит, сигмоидит.
микрофлора
1. йодофильная флора (клостридии) - нормальная флора, большое количество расценивается как бродильный дисбиоз (передозировка углеводов). Появление мелких, крупных йодофильных палочек и кокков
(патологическая йодофильная флора) в сочетании с клиникой бродильного колита обозначается как бродильный дисбактериоз (в норме почти не встречаются)
2. дрожжевые клетки - встречаются в кале при лечении антибиотиками и кортикостероидами (хронический колит, кандидоз и др. микозы, постоянные или периодические диспепсические расстройства).