Методические рекомендации по методикам исследований, проводимым в Диагностическом центре Алтайского края Барнаул 2009
| Вид материала | Методические рекомендации |
- Заместитель Губернатора Алтайского края, председатель комитета администрации Алтайского, 315.23kb.
- Развития алтайского края, 1819.61kb.
- Принят Постановлением Алтайского краевого закон, 58.52kb.
- Воспитание гражданина, 702.38kb.
- Алтайский край закон об административной ответственности за совершение правонарушений, 535.17kb.
- Администрация алтайского края управление алтайского края по развитию предпринимательства, 10.04kb.
- Алтайского края, 2052.16kb.
- Алтайского края, 2447.61kb.
- 18 декабря 2011 года состоялся Второй открытый чемпионат Смоленского района по скоростному, 17.19kb.
- А. И. Ломакина Об итогах работы управления Алтайского края по культуре, управления, 666kb.
главное Управление АЛТАЙСКОГО КРАЯ
ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
Краевое государственное учреждение здравоохранения
«Диагностический центр Алтайского края»
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
по методикам исследований, проводимым
в Диагностическом центре Алтайского края
Барнаул 2009
УДК 616-07(072) М545
В методических рекомендациях представлены методики исследований, выполняемые в Диагностическом центре Алтайского края. Описаны методы, используемое оборудование, цели исследований, показания, противопоказания, подготовка к исследованию. Специальный раздел посвящен лабораторным исследованиям и интерпретации их результатов. Представлены общие сведения о Диагностическом центре Алтайского края.
Ответственный редактор:
д.м.н., проф. А.В. Брюханов
В составлении сборника принимали участие: И.П. Селезнева, А.Ф. Лысенко, В.Г. Колмогоров, Н.Я. Лукьяненко, И.Ж. Лещенко, Ю.И. Астахов, О.Н. Войтенко, Р.С. Дерявкина, В.В. Есин, Н.В. Засорина, Е.Ю. Купряшин, А.Б. Погодин, С.В. Рыженков, А.Ф. Федоровский, И.А. Чуркин, Е.А. Козлова, А.В. Зорькина, А.С. Дворская, Г.Н. Полосухина, Я.В. Полховцева, О.Г. Симонова, Е.А. Сорокина, И.А. Карбышев, О.Б. Елинова, Е.И. Чулюкова, Г.А. Манатова, В.В. Алешкевич, О.И. Исакова, Л.И. Финк, Г.П. Ивкина, Н.Г. Федюнина, А.Н. Рожанский, О.М. Тырышкина, Н.В. Цуркан, И.А. Шалунова
Глубокоуважаемые коллеги!
Работа Диагностического центра Алтайского края известна не только в городах и районах края, но и за его пределами.
В Центре трудятся высококвалифицированные специалисты, консультантами являются сотрудники кафедр АГМУ, главные специалисты главного управления администрации Алтайского края по здравоохранению и фармацевтической деятельности, врачи специализированных центров.
Постоянное внедрение самых информативных методов и методик исследования, комплексный подход к обследованию пациентов - основа эффективного функционирования этого крупного лечебно-профилактического учреждения.
Подтверждением этому служит, то, что в центре проводятся научные исследования, региональные и всероссийские научные конференции, внедряются новые методики обследования пациентов. Диагностический центр является клинической базой кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии, кафедры лучевой диагностики и эндоскопии ФПК и ППС, кафедры патологической физиологии, функциональной и ультразвуковой диагностики Алтайского государственного медицинского университета.
Организация диагностического процесса в Центре позволяет не только поставить пациенту правильный диагноз, но и предложить каждому пациенту индивидуальную тактику лечения, рекомендовать то лечебное учреждение, где его оздоровление будет организовано по оптимальной схеме.
Наличие высококвалифицированных врачей, специального оборудования, анестезиологической службы и стационара краткосрочного пребывания позволяет активно использовать в амбулаторных условиях такие ресурсосберегающие стационарозамещающие технологии, как лечение мочекаменной болезни методом дистанционной ударноволновой литотрипсии, лечебные гинекологические манипуляции и ряд других.
Надеемся, что настоящие Методические рекомендации помогут врачам Алтайского края получить полную информацию, необходимую им в определении тактики ведения пациентов при использовании возможностей Центра. Рекомендации могут быть полезны и студентам старших курсов Алтайского государственного медицинского университета в учебном процессе.
Главный врач Диагностического центра Алтайского края
В.А. Лещенко
СОДЕРЖАНИЕ:
Раздел 1. ОБЩИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО НАПРАВЛЕНИЮ ПАЦИЕНТОВ В КГУЗ «ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ ЦЕНТР АЛТАЙСКОГО КРАЯ»
Раздел 2. РЕКОМЕНДАЦИИ ПО НАПРАВЛЕНИЮ ПАЦИЕНТОВ НА КОНСУЛЬТАТИВНЫЙ ПРИЕМ
2.1. ВЗРОСЛЫЙ КОНСУЛЬТАТИВНЫЙ ПРИЕМ (старше 18 лет)
2.2. ДЕТСКИЙ КОНСУЛЬТАТИВНЫЙ ПРИЕМ (младше 18 лет)
Раздел 3. РЕКОМЕНДАЦИИ ПО НАПРАВЛЕНИЮ ПАЦИЕНТОВ НА ЛУЧЕВЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
3.1. РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
3.2. МУЛЬТИСПИРАЛЬНАЯ РЕНТГЕНОВСКАЯ КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ
3.3. МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ
Раздел 4. РЕКОМЕНДАЦИИ ПО НАПРАВЛЕНИЮ ПАЦИЕНТОВ НА УЛЬТРАЗВУКОВЫЕ И ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
4.1. УЛЬТРАЗВУКОВЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
4.2. ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ И ДЫХАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМ
4.3. ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ НЕРВНОЙ И МЫШЕЧНОЙ СИСТЕМ
Раздел 5. РЕКОМЕНДАЦИИ ПО НАПРАВЛЕНИЮ ПАЦИЕНТОВ НА ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ И СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ В ГИНЕКОЛОГИИ И УРОЛОГИИ
5.1. ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА И ДЫХАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ
5.2. СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ В УРОЛОГИИ
5.3. СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ В ГИНЕКОЛОГИИ
Раздел 6. РЕКОМЕНДАЦИИ ПО НАПРАВЛЕНИЮ ПАЦИЕНТОВ НА ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
6.1. ПРАВИЛА ЗАБОРА БИОЛОГИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА НА ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
6.2. ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
6.3. ОБЩЕКЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
6.4. БИОХИМИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
6.5. ИММУНОХИМИЧЕСКИе и иммуноферментные исследования
6.6. Исследования иммунной системы
6.7. МОЛЕКУЛЯРНО - ГЕНЕТИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ (ПЦР)
6.8. Иммуногематологические исследования
6.9. МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
6.10. ЦИТОМОРФОЛОГИЧЕСКИЕ И ГИСТОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Раздел 7. РЕКОМЕНДАЦИИ ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОМУ СОПРОВОЖДЕНИЮ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОКАЗАНИЮ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ
7.1. АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ СОПРОВОЖДЕНИЕ АГРЕССИВНЫХ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ И ЛЕЧЕБНЫХ МЕТОДИК
7.2. АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ СОПРОВОЖДЕНИЕ ЛУЧЕВЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
7.3. АЛГОРИТМЫ ОКАЗАНИЯ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ
Раздел 1
ОБЩИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО НАПРАВЛЕНИЮ ПАЦИЕНТОВ В КГУЗ «ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ ЦЕНТР АЛТАЙСКОГО КРАЯ»
Диагностический центр Алтайского края — ведущее краевое консультативно-диагностическое учреждение, обеспечивающее население края доступной высококвалифицированной диагностической и консультативной помощью на догоспитальном этапе, внедрение новой медицинской техники и современных методов диагностики.
Основные задачи Диагностического центра Алтайского края:
- реализация программы обязательного медицинского страхования в
рамках территориальной программы оказания медицинской помощи насе
лению Алтайского края;
- реализация программ добровольного медицинского страхования;
- оказание медицинской помощи вне системы медицинского страхо
вания в соответствии с законодательством Российской Федерации.
Диагностический центр является центральным звеном диагностического процесса в крае, обеспечивающим организационно-методическое руководство и совершенствование деятельности диагностических служб в учреждениях здравоохранения Алтайского края. Работа консультативно-диагностических служб центра основана на привлечении специалистов ведущих краевых специализированных центров и клиник, главных специалистов краевого комитета по здравоохранению, ведущих врачей ЛПУ города и края, ведущих профессоров и заведующих кафедрами АГМУ.
В центре проводятся научные исследования, региональные и всероссийские научные конференции, внедряются новые методики обследования пациентов. Диагностический центр является клинической базой кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии, кафедры лучевой диагностики и эндоскопии ФУВ, кафедры функциональной диагностики АГМУ.
ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ
Диагностический центр оказывает медицинские услуги в системе обязательного медицинского страхования при наличии направления из лечебно-профилактического учреждения установленного образца и полиса обязательного медицинского страхования.
Организация работы Алтайского диагностического центра строится исходя из основной задачи центра — в полном объеме осуществлять квалифицированное и качественное проведение медицинской диагностики на догоспитальном этапе. Начиная с регистратуры, вся информация о пациенте вносится в электронную базу данных, связанную компьютерной сетью со всеми кабинетами центра. Записавшись на прием, пациент еще только направляется в кабинет, а информация о нем уже высвечивается на экране компьютера у врача, который будет проводить обследование. Более того, в течение считанных секунд, врач может получить из компьютерной базы данных всю информацию обо всех проведенных пациенту исследованиях и их результатах. Компьютерная сеть, обеспечивает регистрацию, сопровождение пациентов и архивирование диагностической информации.
Диагностический центр Алтайского края проводит полный комплекс высококвалифицированной и качественной консультативной амбулаторно-поликлинической медицинской помощи, а также медицинской диагностики, включая лабораторную, лучевую, функциональную, эндоскопическую и другие виды диагностики, недоступные в амбулаторно-поликлинических и стационарных лечебных учреждениях.
В структуру Диагностического центра Алтайского края входят взрослое и детское консультативно-поликлинические отделения, отделения функциональных методов исследования, лучевой диагностики, эндоскопической диагностики. Лабораторная служба центра представлена лабораториями: клинической, биохимической, иммунологической, цитоморфологической, микробиологической.
ПОРЯДОК НАПРАВЛЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ В КГУЗ «ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ ЦЕНТР АЛТАЙСКОГО КРАЯ»
Направление больных на консультативный прием в Диагностический центр Алтайского края осуществляется в соответствии с приказом № 105 Комитета по здравоохранению Администрации Алтайского края от 18.03.02. и распоряжения № 1256 от октября 2008 года Главного управления Алтайского края по здравоохранению и фармацевтической деятельности Приказ № 105 предусматривает квотирование направлений на консультативные приемы пропорционально численности населения соответствующей территории. Распоряжение № 1256 Главного управления Алтайского края по здравоохранению и фармацевтической деятельности обеспечивает возможность на местах автоматизированной записи на консультативный прием в краевые ЛПУ. Прием пациентов в Диагностическом центре Алтайского края осуществляется по талонам направленным в районы и города Алтайского края и по дистанционной записи. Не квотируются специальности, являющиеся вспомогательными по которым не определен порядок оказания помощи приказом № 258 и по которым существуют самостоятельные приемы в специализированных краевых медицинских организациях.
Номерные талоны разделены по квартально и тиражируются направляющей медицинской организацией или комитетами по здравоохранению городов края. Дата и время приема согласовывается с диспетчерской центра по указанным в каждом талоне телефонам.
Консультативно-диагностическая помощь жителям края в краевых консультативных поликлиниках и специализированных центрах оказывается, в соответствии с «Территориальной программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации на территории Алтайского края бесплатной медицинской помощи», при наличии направления врачебной комиссии (ВК) муниципального учреждения здравоохранения и результатов предварительных обследований.
Направление пациентов на консультативный приём осуществляется после обследования направляющим ЛПУ в соответствии с отраслевыми стандартами медицинской помощи в Алтайском крае на этапах её оказания.
Выписка-направление заполняется в обязательном порядке и регистрируется в специальном журнале.
Выдача направлений на консультативный приём минуя врачебную комиссию не допускается.
Все графы выписки-направления заполняются четким разборчивым почерком. Диагноз выставляется в соответствии с международной классификацией болезней. Указывается конкретная цель консультации. Результаты обследований выдаются на руки пациенту с отметкой их наличия (отсутствия) в направлении. Пациент должен иметь по показаниям: -протокол (или ксерокопия) исследования, -R-снимок + описание, -ЭКГ пленку + описание.
При направлении пациента с целью определения целесообразности оперативного лечения в краевом ЛПУ в выписке должны быть отметка об отсутствии противопоказаний для хирургического лечения, осмотр терапевта и указаны (выданы на руки) результаты лабораторных исследований.
Временно нетрудоспособные пациенты должны иметь на руках лист нетрудоспособности, продленный на ориентировочный срок консультации.
При направлении на повторную консультацию (контрольный осмотр) соблюдение настоящего порядка обязательно в полном объёме.
При направлении на контрольную консультацию в направлении делается отметка о выполнении данных рекомендаций и результатах лечения.
Запрещается направлять на консультацию пациентов в период стационарного лечения, с острыми психозами и инфекционными заболеваниями.
Дети до 17 лет направляются на консультацию в сопровождении родителей или опекунов и необходимо иметь справку о контакте и инфекционными заболеваниями.
Настоящий порядок является обязательным при направлении во все Диагностические центры Алтайского края.
При направлении пациента на консультативный приём в Диагностический центр ему назначается явка к лечащему врачу по месту жительства после возращения с консультации с указанием ориентировочного срока в карте амбулаторного больного.
Ответственность за исполнение рекомендаций, данных пациенту специалистами краевых Диагностических центрах, возлагается на лечащего врача, контроль – на председателя ВК ЦРБ.
ПОРЯДОК ПРОВЕДЕНИЯ ЭКСПЕРТИЗЫ
МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ
Информационно-вычислительный отдел формирует отчет по количеству пациентов зарегистрированных из ЦРБ по программе «Удаленная регистратура» и фактическому прибытию пациентов на консультативный прием.
В соответствии с данными отчета сотрудник организационно-методического отдела проводит выборку выписок-направлений указанных пациентов и вместе с отчетом передает эксперту.
Для проведения экспертной работы эксперту необходимо иметь доступ к электронной амбулаторной карте пациента и выписку-направление из ЦРБ. Получаемую информацию при проведении экспертной работы эксперт вносит в формализованную учетную форму.
Реестр пациентов направленных в КГУЗ посредством ИС Удаленная регистратура
Направившее ЛПУ _______________ _____________________________
наименование ЛПУ
| № п.п. | ФИО пациента, № амб карты | дата первичного приема | дата заключительного приема | кол-во дней обследования | Цель консу-льтации | Диагноз при направлении | Заключение эксперта по направлению | Заключение эксперта по первичному приему | Диагноз заключительный | Заключение эксперта по законченному случаю |
| | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | |
- Читабельность документа
- оценка соответствия:
- специалист – диагноз
- цель направления
- проведенные диагностические исследования – диагноз (оценка полноты выполнения стандарта диагностических исследований своего этапа)
- специалист – диагноз
На этом этапе экспертного процесса эксперт формулирует заключение по данному документу, отмечая выявленные дефекты:
- соответствие
- несоответствие:
- читабельность документа.
- не выполнение диагностических мероприятий по данной нозологии соответствующего этапа.
- расхождение диагнозов при направлении и первичном приеме.
- читабельность документа.
Данное заключение эксперт вносит в формализованную учетную форму.
Экспертная оценка первичного приема врача консультанта.
При проведении экспертной оценки первичного приема врача консультанта отмечается:
- использование врачом консультантом медицинской информации, полученной из ЦРБ при обосновании предварительного диагноза
- обоснованность дублирования диагностических исследований проведенных в ЦРБ в условиях ДЦАК
- выполнение стандарта диагностического обследования по нозологии
- обоснованность расширения обследования
На этом этапе экспертного процесса эксперт формулирует заключение по первичному осмотру врача консультанта, отмечая выявленные дефекты:
- соответствие
- несоответствие:
- Дублирование диагностических исследований.
- Необоснованное расширение обследований.
- Дефекты заполнения амбулаторной карты.
- Дублирование диагностических исследований.
Данное заключение эксперт вносит в формализованную учетную форму.
Экспертная оценка заключительного приема врача консультанта
При проведении экспертной оценки заключительного приема врача консультанта эксперт, с учетом даты проведения назначенных диагностических исследований определяет дату проведения экспертизы данного законченного случая. Экспертом отмечается:
- соответствие предварительного и заключительного диагноза врача консультанта ДЦ и диагноза направившего ЛПУ
- адекватность выданных рекомендаций по дальнейшему ведению пациента, обоснованности направления на госпитальный этап, проведению дополнительных диагностических мероприятий при сложных диагностических случаях, связанных с дифференциальной диагностикой
На этом этапе экспертной оценки эксперт формулирует общее заключение по законченному случаю:
- обоснованное направление, выполнение поставленной задачи
- Небрежное оформление сопроводительных медицинских документов
- Расхождение диагнозов
- Необоснованное направление
- невыполнение стандарта обследований по нозологии
- пациент нуждается в неотложной медицинской помощи
- невыполнение стандарта обследований по нозологии
- несоответствие направления– специалист -диагноз
- невыполнение рекомендаций предыдущих консультаций
Данное заключение эксперт вносит в формализованную учетную форму.
Эксперт по итогам работы за отчетный период формирует письмо на имя главного врача по выявленным отклонениям технологии работы специалистов ЛПУ.
| _________________________ наименование учреждения | Код формы по ОКУД _______________ Код учреждения по ОКПО ___________ Медицинская документация Форма № 027/у-модифицированная Утверждена Минздравом СССР 04.10.80 г. № 1030 |
ВЫПИСКА-НАПРАВЛЕНИЕ
из медицинской карты амбулаторного, стационарного больного
(подчеркнуть)
В _________________________________________________________________
(указать краевое ЛПУ)
К ___________________________________________________________________
(указать специалиста)
| Фамилия | | | | | | | | | | | | | |
| Имя | | | | | | | | | | | | | |
| Отчество | | | | | | | | | | | | | |
| Дата рожд. чч/мм/гг | | | | | | | | | Пол | |
| Полис ОМС серия: | | | | | | | | | | | |
| Полис ОМС номер: | | | | | | | | | | | |
Свидетельство о рождении/паспорт матери _________________________
Пенсионное страховое свидетельство №: (для ребёнка)
-
-
-
-
Адрес (насел. пункт, район, улица, дом, кв.) _______________________________
_____________________________________________________________________
Место работы, должность ______________________________________________
_____________________________________________________________________
Пенсионер: Да / Нет № удост. ________, Инвалидность ___ гр., № удост. ______
Студент: ________________ № удост. _______, Учащийся: школа./ПТУ № _____
Полный диагноз (основное заболевание, сопутствующее осложнение)
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
| Цели направления: | отметка |
| Дифференциальная диагностика | |
| Дообследование | |
| Контроль и коррекция лечения | |
| Решение вопроса о госпитализации | |
Краткий анамнез заболевания
____________________________________________________________________
___________________________________________________________________
____________________________________________________________________
(обратная сторона направления)
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
проведенное медикаментозное лечение (препарат, доза, длительность): _______
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
принимает в настоящее время (препарат, доза, длительность):_______________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
проведенные диагностические исследования
ОАК от ________ 20__г.
____________________________________________________________________
ОАМ от ________ 20__г.
____________________________________________________________________
Биохимическое исследование крови от ___________ 20__г.
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Иммунологические исследования крови от ___________ 20__г.
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Rg/Fg от ___________ 20__г. (прилагается, отсутствует)
УЗИ от ___________ 20__г. (прилагается, отсутствует)
ЭКГ от ___________ 20__г. (прилагается, отсутствует)
Эндоскопические иссл-я от ___________ 20__г. (прилагается, отсутствует)
Невыполнены исследования по причине (нужное подчеркнуть): отсутствие аппарата, поломка, отсутствие специалиста, отсутствие реактивов, расходников, противопоказания у пациента, другое ____________________________________.
Дата выдачи листа нетрудоспособности: “___” ____________ 20__ г.
Состояние при направлении: удовлетворительное, средней ст. тяжести, тяжелое
" " ____________________ 20___ г.
Врачебная комиссия:
| Врач _______________ | | | | | | | | | | |
подпись ФИО
| Председатель _______________ | | | | | | | | | | |
подпись ФИО
М.П.