Методические рекомендации по методикам исследований, проводимым в Диагностическом центре Алтайского края Барнаул 2009
| Вид материала | Методические рекомендации |
- Заместитель Губернатора Алтайского края, председатель комитета администрации Алтайского, 315.23kb.
- Развития алтайского края, 1819.61kb.
- Принят Постановлением Алтайского краевого закон, 58.52kb.
- Воспитание гражданина, 702.38kb.
- Алтайский край закон об административной ответственности за совершение правонарушений, 535.17kb.
- Администрация алтайского края управление алтайского края по развитию предпринимательства, 10.04kb.
- Алтайского края, 2052.16kb.
- Алтайского края, 2447.61kb.
- 18 декабря 2011 года состоялся Второй открытый чемпионат Смоленского района по скоростному, 17.19kb.
- А. И. Ломакина Об итогах работы управления Алтайского края по культуре, управления, 666kb.
Пробы из инфицированных глубоких ран, абсцессов, мягких тканей
Раны как следствие укуса
Пробы из свежеукушенных ран не рекомендуется сдавать на микробиологическое исследование, т.к. наиболее вероятно получение отрицательного результата (роста нет). Однако при появлении нагноения в ране спомощью шприца с иглой или без нее аспирируют из раны гной, закрывают шприц стерильной резиновой пробкой или втыкают иглу в стерильную резиновую пробку, направляют материал в лабораторию.
Если гной очень густой, соскабливают его и собирают в стерильный одноразовый контейнер или с помощью стерильного зонда-тампона (хлопок, вискоза, альгинат) помещают в сухую стерильную одноразовую пробирку или емкость с транспортировочной средой и доставляют в лабораторию.
Глубокие раны и абсцесс
Материал получают следующим образом: дезинфицируют поверхность 70%-м этиловым спиртом, затем 1-2%-м раствором йода или другого дезинфектанта, разрешенного к применению для этих целей, раствор йода удаляют марлевой салфеткой, смоченной 70%-м этиловым спиртом во избежание ожога пациента. Аспирируют самую глубокую область очага, избегая загрязнения микрофлорой раневой поверхности.
При сборе пробы в процессе операции кусочки ткани (3-5 куб. см) помещают в стерильные контейнер или стеклянную емкость, добавив 3-5 мл физиологического раствора для предохранения материала от высыхания.
Пробы при инфекционно-воспалительных процессах костей и суставов
Острый остеомиелит
В процессе операции собирают 2 пробы из очага воспаления: одну - пробу инфицированной кости (1-5 куб. см) непосредственно из очага, вторую - на самой границе очага, т.е. из области, до которой удаляется очаг воспаления. Собранные пробы (каждую отдельно) помещают в стерильный одноразовый контейнер с завинчивающейся крышкой или плотно укупоренные пробирки (одноразовые или стерильные).
В емкости с пробкой для предотвращения высыхания можно добавить несколько капель стерильного физиологического раствора. Емкости с пробами доставляют в лабораторию немедленно.
При наличии в ране дренажей для активной аспирации собирают пробу из предварительно продезинфицированного участка дренажа с помощью шприца с иглой и, убрав из шприца пузырьки воздуха, сняв иглу и закрыв шприц стерильной резиновой пробкой, доставляют материал в лабораторию.
Можно собрать гной на зонд-тампон, извлеченный из стерильной одноразовой (со средами или без них) или пустой стерильной стеклянной пробирки. Тампон в пробирке доставляют в лабораторию. Параллельно с пробами из очага воспаления обязательно направляют в лабораторию пробы крови больного для определения наличия бактериемии.
Хронический остеомиелит
В лабораторию направляют пробу из раны, собранную зондом-тампоном из пораженной полости над областью остеомиелита. Следует учитывать, что наиболее информативный результат может быть получен при доставке в лабораторию проб грануляционной ткани или гноя непосредственно из очага - области инфицированной кости или секвестров (при их наличии), при посеве которых можно получить данные об этиологическом агенте воспаления и качестве проведенной операции.
Каждую пробу собирают в отдельную стерильную емкость, одноразовую или стеклянную, и доставляют в лабораторию.
Инфекции суставов
В лабораторию направляют зонд-тампон, нагруженный материалом из вновь открытого инфицированного сустава.
Следует принять во внимание, что наиболее информативный материал - грануляционная ткань, собранная из очага, и суставная жидкость. Ткань собирают в стерильный одноразовый контейнер, жидкость направляют в лабораторию в шприце, закрытом стерильной резиновой пробкой, и в специальной емкости или системе со средами, разрешенными к применению для этих целей в установленном порядке.
Кости
Пробу инфицированной кости (1-5 куб. см) собирают в процессе операции, помещают в стерильные одноразовые контейнер с завинчивающейся крышкой или в стеклянную пробирку, в емкость с пробой можно добавить стерильный физиологический раствор для предотвращения от высыхания.
Пробы для определения обсемененности сосудистого катетера при подозрении на катетер-ассоциированную инфекцию
Материал собирают следующим образом: очищают кожу вокруг катетера стерильной марлевой салфеткой, смоченной 70%-м этиловым спиртом, соблюдая правила асептики удаляют катетер. Стерильными ножницами отрезают около 5 см от дистального конца катетера, помещают отрезанный кусок в сухие стерильные одноразовую пробирку с пробкой или стеклянную пробирку, или стерильный одноразовый контейнер с завинчивающейся крышкой. Материал немедленно передают в лабораторию, для предохранения от высыхания можно добавить несколько капель стерильного физиологического раствора.
Методы исследования, применяемые при серологической диагностике инфекционных заболеваний
Используют следующие методы исследования:
Реакция агглютинации - используют для подтверждения наличия инфекции, вызванной определенным бактериальным антигеном (диагностика коклюша и паракоклюша, бруцеллеза –реакция Хеддельсона и Райта, брюшного тифа, паратифов А и В).
Непрямая (пассивная) гемагглютинация (РПГА) с латексными частицами или эритроцитами барана - используют для определения наличия антител к возбудителям кишечных инфекций (кишечный иерсиниоз, псевдотуберкулез), риккетсиозов (эпидемический сыпной тиф).
Для исследования используют сыворотку больных, которую получают из крови больного, забранной натощак из периферических вен (на локтевом сгибе) с соблюдением правил асептики. Кровь в количестве 5 мл помещают в сухую (без консервантов) закрывающуюся стерильную пробирку коммерческую или приготовленную в лаборатории, доставляют в лабораторию. Либо сыворотку крови получают в условиях ЛПУ с соблюдением всех требований, предотвращая образование гемолиза. Сыворотку доставляют в лабораторию. Сыворотку не замораживать.
6.1.6. ПРАВИЛА ЗАБОРА КЛИНИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА НА ПЦР - ДИАГНОСТИКУ
Исследуемым материалом для ПЦР могут служить соскобы эпителиальных клеток, кровь, плазма, сыворотка, плевральная и спинномозговая жидкости, моча, мокрота, слизь и другие биологические выделения, биоптаты.
Забор материала производится в условиях процедурного кабинета соответствующего профиля. После забора пробы как можно скорее должны быть доставлены в ПЦР-диагностическую лабораторию.
Забор образцов необходимо производить при помощи стерильного одноразового, инструментария только в одноразовые стерильные пластиковые пробирки.
Эпителиальные соскобы со слизистых оболочек
Обычно используются для диагностики заболеваний, передающихся половым путем, таких как гонорея, хламидиоз, микоплазмоз, уреаплазмоз, трихомониаз, гарднереллез, герпетическая и другие инфекции, поражающие слизистые оболочки. Забор материала лучше всего осуществлять с помощью специальных одноразовых стерильных зондов типа Сervex brush или Voba-brush, имеющих вид ершика и обеспечивающих получение большого количества клеточного материала с исследуемого участка. В случае забора материала из уретры обследуемый не должен мочиться в течение последних 1,5-2 часов. Материал забирают следующим образом:
- из уретры у мужчин - ершик осторожно вводят на глубину 4 см и совершают 1-2 вращательных движения, после чего ершик извлекают;
- из уретры у женщин - ершик осторожно вводят на глубину 1 см и совершают 1-2 вращательных движения, после чего ершик извлекают;
- из цервикального канала - предварительно удаляют слизь с помощью стерильного ватного тампона, затем вводят ершик на глубину 0,5-1 см, совершают 1-2 вращательных движения, после чего ершик извлекают;
- со слизистой зева и дыхательных путей - слегка вращая ершик, проводят им 1-2 раза по слизистой в местах предполагаемой локализации инфекционного агента;
- из конъюнктивы - оттянув край века, кончиком ершика осторожно проводят по слизистой в местах предполагаемой локализации инфекционного агента.
Внимание! При заборе материала недопустимо попадание следов крови и большого количества слизи!
После забора материала зонд опускают в пластиковую пробирку, содержащую 300 мкл специальной транспортной среды, тщательно перемешивают, остатки жидкости на зонде отжимают о стенки пробирки, зонд извлекают (выбрасывают в контейнер с дезинфицирующим раствором), а приготовленную таким образом пробу передают в лабораторию.
Моча
Моча может использоваться при инфекционном поражении мочеполового тракта у мужчин и мочевыделительных органов у женщин (у мужчин использование в качестве материала мочи заменяет эпителиальный соскоб).
Первые 50 мл утренней мочи собирают в чистый, стерильный флакон с плотной крышкой.
Мокрота
Мокрота используется для диагностики туберкулеза и реже для диагностики респираторных форм хламидиоза и микоплазмоза. Мокроту в количестве 15-20 мл собирают в стерильный (одноразовый) флакон.
Кровь, плазма, сыворотка
Используются для ПЦР-анализа вирусов гепатитов B, C, D, G, герпеса, ЦМВ, исследования генов человека.
Венозная кровь в количестве 2 мл отбирается в стерильную пробирку с ЭДТА (желательно натощак). Хранить при температуре 4оС не более 24 часов (не замораживать!).
Биологические жидкости
Сок простаты, плевральная, спинномозговая, околоплодная, суставная жидкость, бронхоальвеолярный лаваж, слюна забираются по показаниям стандартным способом с использованием стерильного (одноразового) инструментария в количестве 0,1- 1,0 мл в стерильные разовые пробирки с плотно закрывающимися крышками.
Биоптаты
Чаще всего используют биоптаты желудка и двенадцатиперстной кишки для выявления хеликобактерной инфекции. Биопсийный материал объемом 2-3 мм3 помещают в стерильную (одноразовую) пробирку с плотной крышкой.
Хранение и транспортировка образцов
Образцы могут находиться при комнатной температуре не более 2-х часов. При необходимости более длительного хранения пробы могут быть помещены в холодильник с температурой 2-8оС на срок не более суток. Более продолжительное хранение (до 2-х недель) допустимо в замороженном виде в морозильной камере при температуре минус 20оС (кроме цельной крови). Не допускается повторное замораживание-оттаивание проб.
6.2. ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
6.2.1. ИССЛЕДОВАНИЕ КЛЕТОЧНОГО СОСТАВА КРОВИ
Клинический анализ крови
Одно из самых распространенных лабораторных исследований. Он позволяет выявить не только патологию органов кроветворения, но и патологию других органов и систем. Использование гематологического анализатора в лаборатории поможет быстро и точно с хорошей воспроизводимостью и сходимостью определять основные показатели периферической крови.
Особенностью автоматического анализа крови является его многопараметровость, то есть определение в одной пробе максимального количества показателей. В КГУЗ «ДЦАК» автоматические счетчики клеток крови измеряют от 18 до 30 параметров.
При использовании автоматических анализаторов особое внимание должно быть уделено правильности забора материала. Исследуется как венозная, так и капиллярная кровь, собранная натощак в вакутейнер с ЭДТА и хорошо перемешанная. Особое внимание необходимо уделить тщательному перемешиванию материала, чтобы избежать образования микросгустков. Забор крови может производиться как в ДЦАК, так и в других ЛПУ.
Анализаторы крови позволяют исследовать 30 параметров крови, с подсчетом абсолютного и относительного количества всех видов лейкоцитов, распределение тромбоцитов, определение среднего объема тромбоцитов, а также фракции крупных тромбоцитов.
Возможен также подсчет абсолютного и относительного количества ретикулоцитов, фракции незрелых ретикулоцитов.
Лейкоцитарный росток
При автоматическом подсчете количества лейкоцитов и лейкоцитарной формулы считается одновременно несколько тысяч клеток.
Метод позволяет производить не только подсчет всех лейкоцитов в процентном соотношении и в абсолютном количестве, но и выявление лейкозных клеток, нормобластов, атипичных лимфоцитов даже при незначительном их содержании в крови.
Эритроцитарный и ретикулоцитарный росток
Подсчитывается абсолютное и относительное количество форменных элементов. Исследование незаменимо для диагностики различных форм анемий, так как позволяет выявить нормо-, гипо- и гиперхромные состояния, нормо -, микро- и макроцитарные формы.
Исследование ретикулоцитарного ростка дает возможность косвенно оценить работу костного мозга и соответственно использовать показатели периферической крови в постановке диагноза и прогноза лечения пациента (рефрактерная форма анемии, адекватность ответа на лечение при анемиях).
Тромбоцитарный росток
Точный подсчет количества и объема тромбоцитов незаменим при диагностике тромбоцитопений и тромбоцитозов различного генеза.
Все патологические результаты пересматриваются микроскопически в мазках, так как встречаются редкие аномалии и морфологически измененные лейкоциты.
Изменение показателей клинического анализа крови:
WBC - лейкоциты
А. Повышение количества лейкоцитов (лейкоцитоз):
1. Физиологический лейкоцитоз (перераспределительный) могут вызывать:
- физические нагрузки
- пищеварительный лейкоцитоз
- беременность
- эмоциональные нагрузки
- некоторые лекарственные средства
2. Патологический лейкоцитоз:
- большинство острых инфекционных заболеваний
- воспалительные заболевания, гнойные процессы
- инфаркты различных органов, интоксикации
- шок, кровопотеря
- аллергические реакции и т.д.
А. Снижение количества лейкоцитов (лейкопения):
1.Недостаточность кроветворения в костном мозге:
- некоторые формы острого лейкоза, лучевая болезнь
- жировое перерождение костного мозга
- хронический миелофиброз
- некоторые лекарственные средства
2. Синдром «ленивых лейкоцитов»
3. Усиленное разрушение в кровеносном русле:
- спленомегалия и синдром гиперспленизма (активный хронический гепатит, цирроз печени, болезнь Гоше)
4. Функциональные лейкопении:
- гипотонические состояния
- упадок общего тонуса
- голодание
5. вирусные, аутоиммунные, бактериальные заболевания
RBC – эритроциты
А. Снижение количества эритроцитов – эритроцитопения - является одним из основных лабораторных критериев различных видов анемий. Реже эритроцитопения наблюдается вследствие увеличения ОЦК (беременность, гипергидратация, гиперпротеинемия).
Б. Повышение количества эритроцитов – эритроцитоз. Эритроцитозы встречаются значительно реже предыдущих и чаще бывают вторичными.
Эритроцитозы:
| Патогенетические группы | Клинические ситуации |
| Абсолютные эритроцитозы (обусловленны повышенной продукцией эритроцитов)
1. Вызванные гипоксией 2. Вызванные повышенной продукцией эритропоэтина
| - эритремия - заболевания легких ВПС, аномальные гемоглобины пребывание на больших высотах синдром Пиквика (ожирение) - гипернефроидный рак гидронефроз и поликистоз почек стеноз почечной артерии, рак яичников - синдром Кушинга феохромацетома гиперальдостеронизм |
| Относительные эритроцитозы (вследствие гемоконценрации) | - потеря жидкости организмом потоотделение, рвота, диарея, ожоги, прием диуретиков, алкоголизм, стресс |
| Смешанный эритроцитоз (вследствие сгущения крови и плацентарной трансфузии) | - физиологический эритроцитоз новорожденных |
HGB - гемоглобин
А. Повышение концентрации гемоглобина может наблюдаться при эритремии и симптоматических эритроцитозах. Физиологическое увеличение содержания гемоглобина свойственно новорожденным.
Б. Снижение концентрации гемоглобина является основным лабораторным симптомом анемии.
HCT – гематокрит
Процентное содержание эритроцитов в цельной крови. Диагностическое значение показателей гематокрита аналогично значению однонаправленных изменений содержания эритроцитов в крови.
А. Повышение величины гематокрита отмечается при эритроцитозах.
Б. Снижение величины гематокрита – при анемиях и при увеличении объема циркулирующей плазмы (беременность, гипергидратация, гиперпротеинемия).
MCV - средний объем эритроцита, рассчитывается как HCT / RBC.
А. Повышениие - при мегалобластных анемиях (дефицит витамина В12 или фолиевой кислоты), анемии после острой кровопотери, многих хронических гемолитических анемиях, гипопластические анемии, миелодиспластическом синдроме, при гипотиреозе, заболеваниях печени.
Б. Снижение - при гипохромных и микроцитарных анемиях (ЖДА, анемия при хронических болезнях, талассемия), при МДС, свинцовом отравлении, нарушении синтеза порфиринов.
MCH - среднее объемное содержание гемоглобина в эритроцитах, которое рассчитывается как HGB / RBC
А. Повышение - при мегалобластных анемиях, анемиях после острой кровопотери, многих хронических гемолитических анемиях, гипопластической анемии, МДС, при приеме цитостатиков.
Б. Снижение - при гипохромных и микроцитарных анемиях (ЖДА, анемия при хронических болезнях, талассемия), при МДС, свинцовом отравлении, нарушении синтеза порфиринов.
MCHC - среднее содержание гемоглобина (г%), которое рассчитывается как HGB / HCT.
МСНС должен коррелировать с показателями MCV и MCH.
А. Повышение:
- гиперхромные анемии (сфероцитоз, овалоцитоз)
- гипертонические нарушения водно- электролитной системы
Б. Снижение:
- гипохромные анемии (железодефицитные, сидеробластические анемии, талассемии)
- гипотонические нарушения водно - электролитной системы
RDW - SD - это показатель анизоцитоза (гетерогенности) эритроцитов, характеризует степень различий эритроцитов по объему.
Увеличение значения выше 14,5% означает гетерогенность популяции эритроцитов. Повышается при различных анемиях. RDW следует анализировать вместе с гистограммой эритроцитов и показателем MCV.
Интерпретация:
А. Если RDW в норме, то можно предположить:
- MCV < N – наличие гетерозиготной талассемии, хронического заболевания
- MCV > N – наличие хронической болезни, острой кровопотери, гемолитической анемии вне криза
- MCV = N – наличие болезни печени, апластической анемии
Б. Если RDW больше нормы, то можно предположить наличие при:
- MCV < N –дефицита железа, гомозиготной талассемии
- MCV > N – витамина В12 или фолиевого дефицита, гемолитического криза, агглютинации эритроцитов
- MCV = N – дефицита железа и витамина В12, гемоглобинопатии, миелодиспластического синдрома, миелофиброза
PLT – тромбоциты
А. Повышение количества тромбоцитов – тромбоцитоз.
| Патогенетические группы | Клинические ситуации |
| Первичные | миелопролиферативные заболевания: хронический миелолекоз, миелофиброз, эритремия |
| Вторичные 1. Реактивные
2. После спленэктомии | карцинома, лимфома, лимфогрануломатоз острый ревматизм, ревматоидный артрит, язвенный колит, туберкулез, остеомиелит острая постгеморрагическая, острая гемолитическая в течение 2 – х недель в течение 2 – х месяцев |
Б. Cнижение количества тромбоцитов – тромбоцитопении:
1. В результате снижения продукции тромбоцитов
а) приобретенные
- идиопатическая (идиопатическая гипоплазия гемопоэза)
- после вирусных инфекций (вирусный гепатит, аденовирусы)
- вследствие интоксикаций (экзогенной - химический вещества, антибиотики, алкоголь, эндогенной - уремия, тяжелые болезни печени)
- инфекционно – токсическая (вирусный или бактериальный сепсис, милиарный туберкулез, токсоплазмоз)
- при опухолевых заболеваниях (острые лейкозы, МДС, миелофиброз и др.)
- при мегалобластных анемиях
- ночная пароксизмальная гемоглобиноурия
б) наследственные (синдром Фанкони, синдром Вискотта – Олдрича и др.)
2. В результате повышения деструкции тромбоцитов
а) иммунные
- аутоиммунные
- первичные (идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура)
- вторичные (при СКВ, хроническом активном гепатите, хроническом лимфолейкозе)
- изоиммунные (у новорожденных в результате проникновения материнских антител, посттрансфузионные)
- гетероиммунные
- лекарственные (гиперчувствительность к лекарствам)
- вирусные (гиперчувствительность к вирусам)
б) разрушение в селезенке
(гиперспленизм при гистиоцитозах, болезнях накопления, лимфомах, волосатоклеточном лейкозе, миелопролиферативных заболеваниях, портальной гипертензии)
в) потребление тромбоцитов (ДВС – синдром)
MPV - средний объем тромбоцита (fL – фемтолитры).
В норме показатель и имеет тенденцию увеличения с возрастом.
А. Увеличение. «Молодые» кровяные пластинки имеют больший объем, поэтому при ускорении тромбоцитопоэза средний объем тромбоцитов возрастает. Также увеличение MPV наблюдается при идиопатической тромбоцитопенической пурпуре, гипертиреозе, атеросклерозе, сахарном диабете, у курильщиков и лиц, страдающих алкоголизмом. Крупные тромбоциты с аномальной морфологией появляются при миелопролиферативных заболеваниях.
Б. Уменьшение этого показателя отмечается после спленэктомии и при синдроме Вискотта – Олдрича.
PDW - взвешенное распределение тромбоцитов при высоте 20% от низа,
когда пик кривой распределения тромбоцитов по размеру принимается за 100%.
Этот показатель количественно отражает степень анизоцитоза тромбоцитов. Показатель изменяется при миелопролиферативных заболеваниях.