Geum.ru

Эндоскопические аспекты ранней диагностики и лечения больных с острым билиарным панкреатитом (клинико-морфологическое исследование) 14. 00. 27 хирургия 03. 00. 25 гистология, цитология, клеточная биология

Вид материалаИсследование
Практические рекомендации
Список работ, опубликованных по теме диссертации
Подобный материал:
1   2   3   4   5   6   7

ВЫВОДЫ



1. Основной причиной развития острого билиарного панкреатита является обтурация большого дуоденального сосочка и общего желчного протока конкрементами. Эндоскопически при этом выявляется полное отсутствие поступления желчи и панкреатического сока в просвет двенадцатиперстной кишки, выраженное выбухание большого дуоденального сосочка, утолщение продольной складки (проекция интрамуральной части холедоха), визуализация конкремента в области устья, очаговая или диффузная гиперемия, эрозии, имбибиция слизистой оболочки панкреатическим соком, резко сниженная перистальтическая активность двенадцатиперстной кишки, деформация и расширение ее просвета.

2. В первые 24 часа обтурации большого дуаденального сосочка и общего желчного протока в соответствующем микрорегионе слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки преобладают реактивные и обратимые деструктивные изменения цитоплазмы и ядра каемчатых эпителиоцитов, структурные проявления умеренных гемо- и лимфомикроциркуляторных нарушений, незначительное расширение интерстициальных пространств и умеренная лимфо-лейкоцитарная инфильтрация собственной пластинки. Увеличение продолжительности обтурации (25-48 часов) приводит к прогрессивному увеличению количества необратимо измененных эпителиоцитов, множественным разрывам их межклеточных контактов, нарушению структурной целостности эпителиального пласта, значительному увеличению в нем количества межэпителиальных лимфоцитов, отеку и инфильтрации собственной пластинки слизистой вследствие прогрессирующих структурных изменений гемомикроциркуляторной и дренажно-детоксикационной система слизистой оболочки.

3. Оптимальным сроком применения эндоскопических методов диагностики и лечения острого билиарного панкреатита являются первые 24 часа после появления клинических симптомов заболевания. Показанием к комбинированной эндоскопической папиллосфинктеротомии является наличие острой окклюзии большого дуоденального сосочка желчными камнями с отсутствием поступления желчи в двенадцатиперстную кишку.

4. Эндоскопические технологии, в сравнении с традиционным методом лечения, обеспечивают более быстрое (на 2-3 суток) и полное восстановление интраорганной гемомикроциркуляторной и дренажно-детоксикационной систем слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки. В результате этого в послеоперационном периоде значительно быстрее восстанавливаются форма и размеры ворсинок, крипт, ультраструктура эпителиальных клеток, система их межклеточной коммуникации, целостность и клеточный состав эпителиального пласта (за счет пролиферации и дифференцировки клеток крипт), нормализуется клеточный состав соединительной ткани, восстанавливаются размеры интерстициальных пространств собственной пластинки слизистой оболочки.

5. При использовании эндоскопических технологий диагностики и лечения острого билиарного панкреатита, по сравнению с традиционными методами, уже через 1 сутки после операции снижается относительный риск (СОР) сохранения тяжелого состояния, болей в животе (СОР=0,45), мышечного напряжения и симптомов раздражения брюшины (СОР=0,53 и 0,83). Осложнения со стороны оперированных органов при эндохирургическом лечении встречаются реже на 23,2%. Показатель эффективности лечения через 3 суток после эндоскопической операции составляет 52,5%, через 5 суток – 82,8%, а при традиционном лечении – 0 и 1,4% соответственно

6. Применение разработанного нами алгоритма диагностики и лечения острого билиарного панкреатита позволяет в ранние сроки более эффективно выявлять и устранять причину заболевания, купировать синдром механической желтухи, предупреждает развитие деструктивных форм острого панкреатита, его осложнений. Использование эндоскопических методов позволяет снизить продолжительность нахождения пациентов в стационаре с 23,16,3 до 9,62,2 суток, а летальность - на 5,8%.


ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ


1. При поступлении в хирургический стационар на этапе приемного отделения всем больным с желчнокаменной болезнью, то есть с подозрением на билиарную этиологию панкреатита, показана фиброгастродуоденоскопия с целью выявления косвенных и основных признаков острого билиарного панкреатита и сопутствующей гастродуоденальной патологии.

2. При выявлении основного признака острого билиарного панкреатита (обтурация большого дуоденального сосочка), всем больным показана ранняя комбинированная эндоскопическая папиллосфинктеротомия, при выполнении которой в подавляющем большинстве случаев наблюдается отхождение конкремента, вколоченного в ампулу большого дуоденального сосочка.

3. Вначале рассечение производится неканюляционным методом игольчатым электродом, а после вскрытия ампулы проводится сфинктеротомия струнным папиллотомом. Для достижения возможности экстракции конкремента рассечение большого дуоденального сосочка необходимо производить от устья.

4. Проведение транспапиллярных эндоскопических вмешательств у больных с острым билиарным панкреатитом необходимо выполнять в ранние сроки заболевания (до 24 часов).

5. Вторым этапом, после отхождения конкремента следует проводить селективную холангиографию, при которой оценивается состояние желчевыводящих путей. В случае обнаружения конкрементов в общем желчном и печеночном протоках производится их удаление с использованием захватов и экстракторов.

6. При наличии крупных (более 10 мм) не удаленных конкрементов должна производится повторная механическая внутрипротоковая литотрипсия после уменьшения воспалительного процесса в области папиллотомной раны (3-4 сутки).


Список работ, опубликованных по теме диссертации




  1. Колокольцев В.Б. Эндоскопическая хирургия большого дуоденального сосочка и общего желчного протока / В.Б. Колокольцев // Материалы республиканской научно – практической конференции «Вопросы организации оказания неотложной медицинской помощи в условиях промышленного центра». – Омск, 1994. – С. 165-167.
  2. Клиника, диагностика и хирургическое лечение панкреатитов / В.В. Мамонтов, С.И. Яжик, С.А. Шалин, В.Б. Колокольцев, М.И. Коцовский // Материалы республиканской научно – практической конференции «Вопросы организации оказания неотложной медицинской помощи в условиях промышленного центра». – Омск, 1994. – С. 65-66..
  3. Колокольцев В.Б. Диагностическая и лечебная тактика при остром панкреатите / В.Б. Колокольцев, В.В. Павлов, С.А. Шалин // Материалы пленума межведомственного научного совета по проблемам скорой медицинской помощи «Оказание специализированной медицинской помощи при неотложных состояниях». – Челябинск, 1995. – С. 44-46.
  4. Колокольцев В.Б. Диагностика и малоинвазивное эндоскопическое лечение больных с холедохолитиазом / В.Б. Колокольцев // Материалы республиканской научно – практической конференции «Вопросы организации оказания неотложной медицинской помощи в условиях промышленного центра». – Омск, 1996. – С. 57-59.
  5. Эндоскопические методы обследования и лечения больных острым панкреатитом / В.В. Мамонтов, В.Б. Колокольцев, С.Б. Курышев, А.А. Кириченко // Материалы республиканской научно – практической конференции «Вопросы организации оказания неотложной медицинской помощи в условиях промышленного центра». – Омск, 1996. – С. 34-35.
  6. Диагностический поиск при механической желтухе / В.В. Павлов, С.А. Никитченко, В.Б. Колокольцев, Г.И. Селезнев, В.В. Мамонтов, В.Ф. Сосковец // Материалы республиканской научно – практической конференции «Вопросы организации оказания неотложной медицинской помощи в условиях промышленного центра». – Омск, 1996. – С. 54-55.
  7. Колокольцев В.Б. Эндохирургическое лечение желчнокаменной болезни, осложненной механической желтухой различного генеза / В.Б. Колокольцев, Р.А. Арестович, С.А. Никитченко // Теоретические и практические вопросы неотложных состояний – Омск, 1999. – С. 15-17.
  8. Колокольцев В.Б. Эндохирургическое лечение желчнокаменной болезни, осложненной механической желтухой / В.Б. Колокольцев, Р.А. Арестович // Хирургия 2000. – Москва, 2000. – С 27-29.
  9. Колокольцев В.Б. Эндоскопическая диагностика и лечение острого билиарного панкреатита / В.Б. Колокольцев, Р.А. Арестович // Хирургия 2000. – Москва, 2000. – С 38-40.
  10. Эндоскопические аспекты диагностики и лечения острого панкреатита /В.Б. Колокольцев, В.В. Мамонтов, С.А. Зырянов, Р.Р. Салахеев, А.С. Погребнюк, Л.И. Телятникова // Сборник научных трудов Выездного пленума Межведомственного Научного совета по проблемам скорой медицинской помощи РАМН и Минздрава России «Организационные, диагностические и лечебные проблемы неотложных состояний» Омск – Москва, 2000. – Т.2. – С. 193-197.
  11. Эндохирургическое лечение желчнокаменной болезни, осложненной механической желтухой / Р.А. Арестович, В.Б. Колокольцев, А.С. Никитченко, М.В. Гайдаленок // Сборник научных трудов Выездного пленума Межведомственного Научного совета по проблемам скорой медицинской помощи РАМН и Минздрава России «Организационные, диагностические и лечебные проблемы неотложных состояний» Омск – Москва, 2000. – Т.2. – С. 243-245.
  12. Колокольцев В.Б. Рентгенэндоскопические методы в диагностике причин механической желтухи / В.Б. Колокольцев // Сборник научных трудов Выездного пленума Межведомственного Научного совета по проблемам скорой медицинской помощи РАМН и Минздрава России «Организационные, диагностические и лечебные проблемы неотложных состояний» Омск – Москва, 2000. – Т.2. – С. 239-243.
  13. Эндоскопические аспекты диагностики и лечения острого панкреатита / Ю.Г. Боженков, С.А. Шалин, В.Б. Колокольцев, Р.А. Арестович // Тез.доклад. «Итоги и перспективы малоинвазивной хирургии при неотложных состояниях». – Москва, 2001. – С. 36-39.
  14. Колокольцев В.Б. Эндохирургическое лечение желчнокаменной болезни, осложненной механической желтухой в зависимости от ее формы, в условиях неотложной хирургии / С.И. Филиппов, Р.А. Арестович, В.Б. Колокольцев // Тез.доклад. «Итоги и перспективы малоинвазивной хирургии при неотложных состояниях». – Москва, 2001. – С.139-143.
  15. Эзофагогастродуоденоскопия в диагностике и лечении острого панкреатита / В.Б. Колокольцев, С.А. Шалин, С.А. Зырянов, Р.Р. Салахеев, Л.И. Телятникова // Материалы IV Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии. – Москва, 2001. – С. 165-167.
  16. Эндоскопическое лечение острого панкреатита /С.И. Возлюбленный, В.В. Мамонтов, О.А. Огульков, Е.Н. Деговцов, В.Б. Колокольцев // Сборник научных трудов Выездного пленума Межведомственного Научного совета по проблемам скорой медицинской помощи РАМН и Минздрава России «Итоги и перспективы малоинвазивной хирургии при неотложных состояниях». – Москва – Ярославль, 2001. – С. 81-84.
  17. Некоторые тактико-технологические подходы в хирургическом лечении холедохолитиаза / В.А. Рудаков, К.К. Козлов, В.Б. Колокольцев, Л.И. Фадина, В.Н. Тодоренко // Материалы Пленума правления ассоциации хирургов-гепатологов России и стран СНГ. – Пермь, 2001. – С. 45-46.
  18. Эндохирургическое лечение желчнокаменной болезни, осложненной механической желтухой /К.К. Козлов, С.И. Филиппов, Р.А. Арестович, В.Б. Колокольцев // Материалы Пленума правления ассоциации хирургов – гепатологов России и стран СНГ. – Пермь, 2001. – С. 114-116.
  19. Колокольцев В.Б. Гастродуоденоскопия и транспапиллярные вмешательства в диагностике и лечении острого панкреатита / В.Б. Колокольцев // Материалы V Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии. – Москва, 2002.
  20. Колокольцев В.Б. Диагностическая и лечебная тактика у больных пожилого и старческого возраста с ЖКБ, осложненной механической желтухой / С.И. Филиппов, Р.А Арестович, В.Б. Колокольцев // Анналы хирургической гепатологии. – Москва, 2002. – Т.7. - №1. – С 165-166.
  21. Комбинированные миниинвазивные хирургические технологии при лечении ЖКБ у больных с высоким операционным риском / В.Н. Харитонов, С.И. Возлюбленный, Е.Н. Деговцов, В.Б. Колокольцев, Р.А. Арестович // Анналы хирургической гепатологии. – Москва, 2002. – Т.7. - №1. – С 169.
  22. Алгоритм эндохирургического лечения желчнокаменной болезни, осложненной механической желтухой, у больных пожилого и старческого возраста в условиях неотложной хирургии / С.И. Филиппов, Р.А. Арестович, В.Б. Колокольцев, А.А. Калиниченко // Эндоскопическая хирургия (приложение). – Москва, 2003. – С. 142-143.
  23. Эндоскопические методы диагностики и лечения острого билиарного панкреатита / С.И. Филиппов, В.Б. Колокольцев, Р.А. Арестович, С.И. Возлюбленный, В.Н. Харитонов, Е.Н. Деговцов // Материалы VII Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии. – Москва, 2003. – С. 165-167.
  24. Колокольцев В.Б. Эндоскопическая диагностика и лечение острого билиарного панкреатита / В.Б. Колокольцев, Р.А. Арестович, В.Б. // Материалы юбилейной научной конференции, посвященной 80-летию кафедры госпитальной хирургии. – Омск, 2003. – С. 48-51.
  25. Колокольцев В.Б. Диагностическая и лечебная тактика у больных пожилого и старческого возраста с ЖКБ, осложненной механической желтухой /С.И. Филиппов, Р.А. Арестович, В.Б. Колокольцев // Анналы хирургической гепатологии. - 2004 – Т.9 - №2. – С. 157.
  26. Колокольцев В.Б. Эндоскопические методы в дифференциальной диагностике механической желтухи / В.Б. Колокольцев, Р.А. Арестович, Е.Н. Деговцов // Российский журнал гастроэнтерологии, гапатологии и колопроктологии. – 2004. – Т. XIV. - №1. – С. 56.
  27. Колокольцев В.Б. Анализ повреждений внепеченочных желчных протоков при традиционной и лапароскопической холецистэктомии /С.И. Филиппов, Р.А. Арестович, В.Б. Колокольцев // Омский научный вестник. – 2004. – Т.9. - №2. – С. 157-158.
  28. Анализ ранних эндоскопических вмешательств на БДС и желчевыводящих протоков при остром билиарном панкреатите /С.И. Филиппов, В.Б. Колокольцев, Р.А. Арестович, А.И. Малюк // Материалы Международного хирургического конгресса «Новые технологии в хирургии». - Ростов н/Д, 2005. – С. 249.
  29. Колокольцев В.Б. Лечение желчнокаменной болезни, осложненной механической желтухой у больных с повышенным операционным риском / С.И. Филиппов, Р.А. Арестович, В.Б. Колокольцев // Омский научный вестник. – 2005. – №2(30). – С. 125.
  30. Ранняя эндоскопическая диагностика и лечение острого билиарного панкреатита /С.И. Филиппов, В.Б. Колокольцев, Р.А. Арестович, О.А. Огульков // Омский научный вестник. – 2005. – №2(30). – С. 126.
  31. Структурные проявления изменения дренажной функции гемо- и лимфокапилляров собственной пластинки слизистой оболочки панкреатического протока человека при его обструкции / Р.А. Арестович, В.В. Семченко, В.Б. Колокольцев, С.С. Степанов // Морфология. – 2006. - №4. – С. 10.
  32. Морфология слизистой оболочки общего желчного протока человека при его обтурации / Р.А. Арестович, В.В. Семченко, В.Б. Колокольцев, С.С. Степанов // Морфология. – 2006. - №4. – С. 67.
  33. Колокольцев В.Б. Ранняя эндоскопическая диагностика и лечение острого билиарного панкреатита / В.Б. Колокольцев, Р.А. Арестович, // Омский научный вестник. – 2006. – №1(34). – С. 253-256.
  34. Современные принципы диагностики и лечения острого панкреатита / В.В. Мамонтов, К.К. Козлов, С.И. Возлюбленный, О.А. Огульков, В.Б. Колокольцев // Материалы пленума проблемных комиссий «Неотложная хирургия» и «Инфекция в хирургии» межведомственного научного совета по хирургии РАМН и Российской научно – практической конференции. – Ставрополь, 2006. – С. 53-54.
  35. Хирургическое лечение острого панкреатита / А.И. Малюк, С.И. Филиппов, С.А. Шалин, Р.А. Арестович, В.Б. Колокольцев // Материалы пленума проблемных комиссий «Неотложная хирургия» и «Инфекция в хирургии» межведомственного научного совета по хирургии РАМН и Российской научно – практической конференции. – Ставрополь, 2006. – С. 51-52.



___________________________________


Подписано в печать 20.04.07

Формат 60х84/16

П.л. – 1,0

Способ печати – оперативный

Тираж 120 экз.


Издательско-полиграфический центр ОмГМА
644099, г.Омск, ул. Ленина, 12; тел. (3812)23-05-98