Эндоскопические аспекты ранней диагностики и лечения больных с острым билиарным панкреатитом (клинико-морфологическое исследование) 14. 00. 27 хирургия 03. 00. 25 гистология, цитология, клеточная биология

Вид материалаИсследование
2.2. Сравнительная характеристика диагностики и лечения острого билиарного панкреатита при эндоскопических и традиционных метода
Основная группа
Раздражение брюшины
Раздражение брюшины
Раздражение брюшины
Подобный материал:
1   2   3   4   5   6   7

2.2. Сравнительная характеристика диагностики и лечения острого билиарного панкреатита при эндоскопических и традиционных методах


При традиционном хирургическом лечении ОБП использовались следующие виды оперативных вмешательств: 1) лапаротомия, холецистэктомия, холедохолитотомия, дренирование холедоха, дренирование брюшной полости (75,3%), 2) лапаротомия, холедохолитотомия, дренирование холедоха, дренирование брюшной полости (14,5%), 3) лапаротомия, холецистолитостомия (5,8%), 4) лапаротомия, холедохолитотомия, холедоходуоденостомия, дренирование брюшной полости (4,4%).

Неотъемлемым условием успеха каждой традиционной операции было хорошее обнажение оперируемого органа и полное расслабление мышц брюшной стенки, что достигалось только при помощи эндотрахеального наркоза с мышечной релаксацией. Доступ к органу осуществляли через верхнюю срединную лапаротомию или подреберным разрезом по Kocher и С.П.Федорову. Во всех случаях при наличии желчного пузыря, не смотря на степень его изменения, производилась холецистэктомия.

В основной группе (n=99), в силу более высокой эффективности эндоскопической диагностики, основная масса (75,8%) пациентов с ОБП была прооперированна в течение 24 часов после начала заболевания (табл. 1).

Таблица 1

Сроки оперативного вмешательства у пациентов основной группы (n=99)
и группы сравнения (n=69)

Срок вмешательства

до
24 часов

24-48
часов

48-72
часов

позже 72
часов

Основная группа


75 (75,8%)

21 (21,2%)

3 (3%)

0

Группа сравнения

27 (39,1%)

26 (37,7%)

15 (21,7%)

1 (1,5%)

Df=1; 2=, p=

22,47; p=0,0001*

5,36;
p=0,02*

14,77;
p=0,0001*

-

Примечание. В таблицах 1-2 для проверки статистических гипотез использовали четырехпольную таблицу (критерий 2), * - различия статистически значимы при p<0,05.


По характеру патологии в основной группе реже встречались пациенты с деструктивными формами воспаления (табл. 2).

Анализ исходов лечения пациентов c ОБП сравниваемых групп показал, что уже через 1 сутки после операции выявлялись статистически значимые различия по степени тяжести общего состояния пациентов, наличию мышечного напряжения и раздражения брюшины (табл. 3). В этот период при использовании эндоскопических методов было 51,5% пациентов с тяжелым состоянием, а при традиционном хирургическом лечении – 94,2%. У всех пациентов группы сравнения выявлялись рвота, боль в животе, мышечное напряжение и признаки раздражения брюшины.

В основной группе у всех пациентов были только рвота и боль в животе, мышечное напряжения встречалось у 89,9%, а раздражение брюшины – у 16,2%, что было статистически значимо реже, чем в группе сравнения (табл. 3).

Таблица 2

Характер патологии у пациентов основной группы (группа I) и группы сравнения (группа II)

Патология

Группа I

Группа II

Острый панкреатит (отечная форма), хронический калькулезный холецистит, холедохолитиаз, холангит, механическая желтуха

70 (70,7%)

36 (52,2%)
2=6,00;
p=0,014*

ПХЭС, острый панкреатит (отечная форма), холедохолитиаз, холангит, механическая желтуха

19 (19,2%)

10 (14,5%)
2=0,63;
p=0,43

Острый панкреатит (отечная форма), острый деструктивный холецистит, холедохолитиаз, холангит, механическая желтуха

6 (6,1%)

19 (27,5%)
2=14,8;
p=0,0001*

Острый панкреатит (жировой панкреонекроз), холедохолитиаз, холангит, механическая желтуха

4 (4,0%)

3 (4,5%)
2=0,01;
p=0,92

Острый панкреатит (геморрагический панкреонекрз), ферментативный перитонит, холедохолитиаз, механическая желтуха

0

1 (1,3%)

Всего:

99 (100%)

69 (100%)


Через 2 и 3 суток после операции у пациентов группы сравнения было более тяжелое общее состояние, чаще встречались боль в животе и симптомы раздражения брюшины. Через 3 суток боль в животе у пациентов основной группы сохранялась у 8,1%, а в группе сравнения – у 98,6%. В более отдаленном периоде (5-10 сутки) статистически значимые различия сохранялись по показателю степени тяжести общего состояния.

В основной группе было более высоким относительное содержание пациентов в удовлетворительном состоянии и меньше пациентов в среднетяжелом и тяжелом состоянии. Все это свидетельствовало о том, что переход к методам эндоскопической диагностики и лечения пациентов с ОБП статистически значимо влиял на исход оперативного лечения.

Еще более наглядно эффективность использования эндоскопических методов демонстрируется при определении таких показателей, как АР (абсолютный риск), ОР (относительный риск), САР и СОР (снижение абсолютного и относительного риска), ПАР и ПОР (повышение абсолютного и относительного риска) того или иного исхода (табл. 3).

Через 1 сутки после эндоскопической операции СОР развития тяжелого состояния, болей в животе по сравнению с традиционной технологией составило 0,45. Риск развития мышечного напряжения и симптомов раздражения брюшины в этот срок наблюдения также существенно снижается (соответственно СОР = 0,53 и 0,83) (табл. 3). Все это можно рассматривать как объективное доказательство положительного эффекта использования эндоскопии.

Таблица 3

Оценка эффективности эндоскопических методов лечения пациентов с острым билиарным панкреатитом (сравнение с традиционной хирургической техникой) по абсолютным и относительным показателям риска развития различных исходов


Исход

Показатели оценки эффективности лечения

САР, %

СОР, от.ед., (ДИ)

Через 1 сутки после операции

Тяжелое состояние

42

0,45 (0,30; 0,55 )**

Боль в животе

-

-

Рвота

-

-

Мышечное напряжение

53

0,53 (0,45; 0,70)*

Раздражение брюшины


83

0,83 (0,75; 0,90 )*

Через 2 суток после операции

Тяжелое состояние

60

0,66 (0,50; 0,75)*

Боль в животе

66

0,66 (0,55; 0,75 )*

Рвота

0,5

0,35 (0,25; 0,55)**

Мышечное напряжение

56

0,62 (0,55; 0,80)*

Раздражение брюшины


0,5

0,35 (0,25; 0,55 )**

Через 3 суток после операции

Тяжелое состояние

56

0,79 (0,50; 0,85)*

Боль в животе

91

0,92 (0,85; 0,95)*

Рвота

-

-

Мышечное напряжение

-

-

Раздражение брюшины


-

-

Примечание. * – значения СОР более 0,5 всегда соответствуют клинически значимому эффекту, ** – от 0,25 до 0,5 – часто соответствуют клинически значимому эффекту. ДИ – доверительный интервал.

Через 2 суток после эндоскопической операции СОР тяжелого состояния, болей в животе по сравнению с традиционной технологией составило 0,66, мышечного напряжения – 0,62. СОР рвоты и раздражения брюшины составило 0,35, что также может соответствовать клинически значимому эффекту (табл. 3). Следовательно, через 2 суток после эндоскопической и традиционной операции одинаково часто исчезали рвота и симптомы раздражения брюшины, а боль и мышечное напряжение сохранялись при более травматичных традиционных методах лечения.

Показатель эффективности лечения (ПЭЛ), через 3 суток после операции у пациентов основной группы составлял 52,5%, через 5 суток – 82,8%, а у пациентов группы сравнения – 0 и 1,4% соответственно. Только через 10 суток у пациентов этой группы ПЭЛ достигал 53,6%.

Исследование динамики лабораторных показателей основной группы и группы сравнения в различные сроки наблюдения показало, что максимальное количество различий (10 из 13 показателей) было выявлено через 5 суток после операции, минимальное – через 10 суток. Через 5 суток после операции у пациентов основной группы на 9,8% была ниже ЧСС, на 1,1% – температура тела, на 6,5% выше – содержание гемоглобина, на 7,5% выше – содержание эритроцитов, на 28,4% ниже – содержание лейкоцитов, на 53,7% ниже – содержание палочкоядерных лейкоцитов, на 42,3% ниже – содержание билирубина, на 50,0% – ниже содержание АсАТ, на 27,3% – ниже содержание АлАТ, и на 15,8% ниже – содержание глюкозы в крови, чем у пациентов группы сравнения.

Таким образом, сравнение динамики лабораторных показателей свидетельствовало о положительном влиянии эндоскопических технологий на течение послеоперационного периода.

По данным корреляционного анализа, в основной группе общее состояние пациентов в течение наблюдаемого периода изменялось параллельно таким показателям, как боль в животе, рвота, мышечное напряжение и СОЭ, а в группе сравнения такой зависимости не было. В этой группе общее состояние пациентов в большей степени коррелировало с лабораторными показателями, свидетельствующими об уровне воспалительной реакции организма, токсического содержания ферментов и билирубина в крови. Таким образом, результаты анализа корреляционных связей также свидетельствовали о положительном влиянии эндоскопических технологий на исход лечения пациентов с ОБП.

При традиционном методе лечения ОБП значительно чаще (на 23,2%, 2=36,6, p=0,0001) встречались различные осложнения. Преобладали такие осложнения, как резидуальный холедохолитиаз и пневмония. При использовании эндоскопической технологии только у одного пациента после операции отмечалось гастродуоденальное кровотечение.

Кроме того, после традиционного лечения ОБП у 23 пациентов возникла необходимость проведения повторных операций: 1) ЭРХПГ-ЭПСТ, эндоскопическая литоэкстракция (n=12), 2) ЭПСТ, ревизия холедоха (n=2), 3) релапаротомия, удаление конкрементов холедоха (n=2), 4) релапаротомия, устранение желчеистечения (n=2), 5) релапаротомия, перевязка культи пузырной артерии (n=1), 6) релапаротомия, гастротомия, прошивание кровоточащей язвы желудка, 7) эндоскопическая остановка дуоденального кровотечения (n=1), 8) эндоскопическая коррекция дренажа ОЖП (n=1), 9) релапаротомия, некрсеквестрэктомия (n=1).

Продолжительность нахождения в ОриИТ (основная группа – 2,80,6 и группа сравнения – 8,21,6), а также общая продолжительность лечения пациентов с ОБП в основной группе (9,62,2) была статистически значимо ниже (p<0,05), чем у пациентов группы сравнения (23,16,3). При этом летальность при традиционных методах составила 5,8%. Основной причиной смерти были генерализация инфекции, нарушение дыхательной и сердечно-сосудистой деятельности, составляющие основу развития полиорганной недостаточности. При эндоскопических методах умерших не было.