Эндоскопические аспекты ранней диагностики и лечения больных с острым билиарным панкреатитом (клинико-морфологическое исследование) 14. 00. 27 хирургия 03. 00. 25 гистология, цитология, клеточная биология
| Вид материала | Исследование |
- Оптимизация хирургического лечения больных билиарным отечным панкреатитом в сочетании, 285.74kb.
- Экспериментальное обоснование применения нейропептидов в комплексной терапии острого, 259.86kb.
- Ультраструктурная и цитохимическая характеристика макрофагов, инфицированных рнк-содержащими, 636.4kb.
- Закономерности дегенерации и адаптации сетчатки глаз при экспериментальных ретинопатиях,, 745.16kb.
- Влияние биологически активных клеточных компонентов растений на структурные изменения, 324.85kb.
- Цитологические особенности вторичных миелодисплазий при лимфомах 03. 00. 25 гистология,, 526.98kb.
- Структурно-функциональная организация палеоамигдалы: фундаментальные закономерности, 2391.63kb.
- Морфофункциональная характеристика пульпы зуба и оценка иммунного статуса при кариесе,, 552.48kb.
- Лимфоидные органы и миокард в системе мать-плод при вибрации, воздействии кадмием, 640.36kb.
- Молекулярные механизмы апоптоза при окислительном стрессе 14. 00. 16 патологическая, 606.37kb.
2.2. Сравнительная характеристика диагностики и лечения острого билиарного панкреатита при эндоскопических и традиционных методах
При традиционном хирургическом лечении ОБП использовались следующие виды оперативных вмешательств: 1) лапаротомия, холецистэктомия, холедохолитотомия, дренирование холедоха, дренирование брюшной полости (75,3%), 2) лапаротомия, холедохолитотомия, дренирование холедоха, дренирование брюшной полости (14,5%), 3) лапаротомия, холецистолитостомия (5,8%), 4) лапаротомия, холедохолитотомия, холедоходуоденостомия, дренирование брюшной полости (4,4%).
Неотъемлемым условием успеха каждой традиционной операции было хорошее обнажение оперируемого органа и полное расслабление мышц брюшной стенки, что достигалось только при помощи эндотрахеального наркоза с мышечной релаксацией. Доступ к органу осуществляли через верхнюю срединную лапаротомию или подреберным разрезом по Kocher и С.П.Федорову. Во всех случаях при наличии желчного пузыря, не смотря на степень его изменения, производилась холецистэктомия.
В основной группе (n=99), в силу более высокой эффективности эндоскопической диагностики, основная масса (75,8%) пациентов с ОБП была прооперированна в течение 24 часов после начала заболевания (табл. 1).
Таблица 1
Сроки оперативного вмешательства у пациентов основной группы (n=99)
и группы сравнения (n=69)
| Срок вмешательства | до 24 часов | 24-48 часов | 48-72 часов | позже 72 часов |
Основная группа | 75 (75,8%) | 21 (21,2%) | 3 (3%) | 0 |
| Группа сравнения | 27 (39,1%) | 26 (37,7%) | 15 (21,7%) | 1 (1,5%) |
| Df=1; 2=, p= | 22,47; p=0,0001* | 5,36; p=0,02* | 14,77; p=0,0001* | - |
Примечание. В таблицах 1-2 для проверки статистических гипотез использовали четырехпольную таблицу (критерий 2), * - различия статистически значимы при p<0,05.
По характеру патологии в основной группе реже встречались пациенты с деструктивными формами воспаления (табл. 2).
Анализ исходов лечения пациентов c ОБП сравниваемых групп показал, что уже через 1 сутки после операции выявлялись статистически значимые различия по степени тяжести общего состояния пациентов, наличию мышечного напряжения и раздражения брюшины (табл. 3). В этот период при использовании эндоскопических методов было 51,5% пациентов с тяжелым состоянием, а при традиционном хирургическом лечении – 94,2%. У всех пациентов группы сравнения выявлялись рвота, боль в животе, мышечное напряжение и признаки раздражения брюшины.
В основной группе у всех пациентов были только рвота и боль в животе, мышечное напряжения встречалось у 89,9%, а раздражение брюшины – у 16,2%, что было статистически значимо реже, чем в группе сравнения (табл. 3).
Таблица 2
Характер патологии у пациентов основной группы (группа I) и группы сравнения (группа II)
| Патология | Группа I | Группа II |
| Острый панкреатит (отечная форма), хронический калькулезный холецистит, холедохолитиаз, холангит, механическая желтуха | 70 (70,7%) | 36 (52,2%) 2=6,00; p=0,014* |
| ПХЭС, острый панкреатит (отечная форма), холедохолитиаз, холангит, механическая желтуха | 19 (19,2%) | 10 (14,5%) 2=0,63; p=0,43 |
| Острый панкреатит (отечная форма), острый деструктивный холецистит, холедохолитиаз, холангит, механическая желтуха | 6 (6,1%) | 19 (27,5%) 2=14,8; p=0,0001* |
| Острый панкреатит (жировой панкреонекроз), холедохолитиаз, холангит, механическая желтуха | 4 (4,0%) | 3 (4,5%) 2=0,01; p=0,92 |
| Острый панкреатит (геморрагический панкреонекрз), ферментативный перитонит, холедохолитиаз, механическая желтуха | 0 | 1 (1,3%) |
| Всего: | 99 (100%) | 69 (100%) |
Через 2 и 3 суток после операции у пациентов группы сравнения было более тяжелое общее состояние, чаще встречались боль в животе и симптомы раздражения брюшины. Через 3 суток боль в животе у пациентов основной группы сохранялась у 8,1%, а в группе сравнения – у 98,6%. В более отдаленном периоде (5-10 сутки) статистически значимые различия сохранялись по показателю степени тяжести общего состояния.
В основной группе было более высоким относительное содержание пациентов в удовлетворительном состоянии и меньше пациентов в среднетяжелом и тяжелом состоянии. Все это свидетельствовало о том, что переход к методам эндоскопической диагностики и лечения пациентов с ОБП статистически значимо влиял на исход оперативного лечения.
Еще более наглядно эффективность использования эндоскопических методов демонстрируется при определении таких показателей, как АР (абсолютный риск), ОР (относительный риск), САР и СОР (снижение абсолютного и относительного риска), ПАР и ПОР (повышение абсолютного и относительного риска) того или иного исхода (табл. 3).
Через 1 сутки после эндоскопической операции СОР развития тяжелого состояния, болей в животе по сравнению с традиционной технологией составило 0,45. Риск развития мышечного напряжения и симптомов раздражения брюшины в этот срок наблюдения также существенно снижается (соответственно СОР = 0,53 и 0,83) (табл. 3). Все это можно рассматривать как объективное доказательство положительного эффекта использования эндоскопии.
Таблица 3
Оценка эффективности эндоскопических методов лечения пациентов с острым билиарным панкреатитом (сравнение с традиционной хирургической техникой) по абсолютным и относительным показателям риска развития различных исходов
| Исход | Показатели оценки эффективности лечения | |
| САР, % | СОР, от.ед., (ДИ) | |
Через 1 сутки после операции
| Тяжелое состояние | 42 | 0,45 (0,30; 0,55 )** |
| Боль в животе | - | - |
| Рвота | - | - |
| Мышечное напряжение | 53 | 0,53 (0,45; 0,70)* |
Раздражение брюшины | 83 | 0,83 (0,75; 0,90 )* |
Через 2 суток после операции
| Тяжелое состояние | 60 | 0,66 (0,50; 0,75)* |
| Боль в животе | 66 | 0,66 (0,55; 0,75 )* |
| Рвота | 0,5 | 0,35 (0,25; 0,55)** |
| Мышечное напряжение | 56 | 0,62 (0,55; 0,80)* |
Раздражение брюшины | 0,5 | 0,35 (0,25; 0,55 )** |
Через 3 суток после операции
| Тяжелое состояние | 56 | 0,79 (0,50; 0,85)* |
| Боль в животе | 91 | 0,92 (0,85; 0,95)* |
| Рвота | - | - |
| Мышечное напряжение | - | - |
Раздражение брюшины | - | - |
Примечание. * – значения СОР более 0,5 всегда соответствуют клинически значимому эффекту, ** – от 0,25 до 0,5 – часто соответствуют клинически значимому эффекту. ДИ – доверительный интервал.
Через 2 суток после эндоскопической операции СОР тяжелого состояния, болей в животе по сравнению с традиционной технологией составило 0,66, мышечного напряжения – 0,62. СОР рвоты и раздражения брюшины составило 0,35, что также может соответствовать клинически значимому эффекту (табл. 3). Следовательно, через 2 суток после эндоскопической и традиционной операции одинаково часто исчезали рвота и симптомы раздражения брюшины, а боль и мышечное напряжение сохранялись при более травматичных традиционных методах лечения.
Показатель эффективности лечения (ПЭЛ), через 3 суток после операции у пациентов основной группы составлял 52,5%, через 5 суток – 82,8%, а у пациентов группы сравнения – 0 и 1,4% соответственно. Только через 10 суток у пациентов этой группы ПЭЛ достигал 53,6%.
Исследование динамики лабораторных показателей основной группы и группы сравнения в различные сроки наблюдения показало, что максимальное количество различий (10 из 13 показателей) было выявлено через 5 суток после операции, минимальное – через 10 суток. Через 5 суток после операции у пациентов основной группы на 9,8% была ниже ЧСС, на 1,1% – температура тела, на 6,5% выше – содержание гемоглобина, на 7,5% выше – содержание эритроцитов, на 28,4% ниже – содержание лейкоцитов, на 53,7% ниже – содержание палочкоядерных лейкоцитов, на 42,3% ниже – содержание билирубина, на 50,0% – ниже содержание АсАТ, на 27,3% – ниже содержание АлАТ, и на 15,8% ниже – содержание глюкозы в крови, чем у пациентов группы сравнения.
Таким образом, сравнение динамики лабораторных показателей свидетельствовало о положительном влиянии эндоскопических технологий на течение послеоперационного периода.
По данным корреляционного анализа, в основной группе общее состояние пациентов в течение наблюдаемого периода изменялось параллельно таким показателям, как боль в животе, рвота, мышечное напряжение и СОЭ, а в группе сравнения такой зависимости не было. В этой группе общее состояние пациентов в большей степени коррелировало с лабораторными показателями, свидетельствующими об уровне воспалительной реакции организма, токсического содержания ферментов и билирубина в крови. Таким образом, результаты анализа корреляционных связей также свидетельствовали о положительном влиянии эндоскопических технологий на исход лечения пациентов с ОБП.
При традиционном методе лечения ОБП значительно чаще (на 23,2%, 2=36,6, p=0,0001) встречались различные осложнения. Преобладали такие осложнения, как резидуальный холедохолитиаз и пневмония. При использовании эндоскопической технологии только у одного пациента после операции отмечалось гастродуоденальное кровотечение.
Кроме того, после традиционного лечения ОБП у 23 пациентов возникла необходимость проведения повторных операций: 1) ЭРХПГ-ЭПСТ, эндоскопическая литоэкстракция (n=12), 2) ЭПСТ, ревизия холедоха (n=2), 3) релапаротомия, удаление конкрементов холедоха (n=2), 4) релапаротомия, устранение желчеистечения (n=2), 5) релапаротомия, перевязка культи пузырной артерии (n=1), 6) релапаротомия, гастротомия, прошивание кровоточащей язвы желудка, 7) эндоскопическая остановка дуоденального кровотечения (n=1), 8) эндоскопическая коррекция дренажа ОЖП (n=1), 9) релапаротомия, некрсеквестрэктомия (n=1).
Продолжительность нахождения в ОриИТ (основная группа – 2,80,6 и группа сравнения – 8,21,6), а также общая продолжительность лечения пациентов с ОБП в основной группе (9,62,2) была статистически значимо ниже (p<0,05), чем у пациентов группы сравнения (23,16,3). При этом летальность при традиционных методах составила 5,8%. Основной причиной смерти были генерализация инфекции, нарушение дыхательной и сердечно-сосудистой деятельности, составляющие основу развития полиорганной недостаточности. При эндоскопических методах умерших не было.