Оптимизация хирургического лечения больных билиарным отечным панкреатитом в сочетании с гепатитом с 14. 01. 17 Хирургия

Вид материала

Автореферат диссертации

Содержание Научный руководитель Ведущая организация Общая характеристика работы Цель исследования Задачи исследования Научная новизна исследования Практическая значимость работы Основные положения диссертации, выносимые на защиту Апробация диссертации Внедрение в практику Объем и структура диссертации Содержание работы Результаты исследования и их обсуждение Результаты хирургического ле­чения больных билиарным отечным панкреатитом и хроническим гепатитом С (ХГС) Результаты морфологического исследования больных билиарным отечным панкреатитом и хроническим гепатитом С (ХГС) Практические рекомендации Список сокращений Список работ опубликованных по теме диссертации

Подобный материал:

• Эндоскопические аспекты ранней диагностики и лечения больных с острым билиарным панкреатитом, 436.22kb.
• Оптимизация малоинвазивного хирургического лечения больных с желчнокаменной болезнью, 242.54kb.
• Комплексная медицинская реабилитация больных ишемической болезнью сердца после кардиохирургических, 31.85kb.
• Рак желудка у больных пожилого и старческого возраста: особенности диагностики и хирургического, 202.64kb.
• Оптимизация лечения варикозной экземы, ассоциированной с микотической инфекцией,, 427.97kb.
• Лобанков владимир Михайлович медико-социальные аспекты хирургического лечения больных, 571.64kb.
• Отдаленные результаты хирургического лечения и качество жизни больных, оперированных, 305.19kb.
• Оптимизация диагностики и хирургического лечения больных хроническим средним отитом, 414.99kb.
• «оптимизация местного лечения трофических язв венозной этиологии» 14. 01. 17 хирургия, 287.67kb.
• Б. Г. Гулиев // Эндоскоп хирургия. 2008. N с. 48-52, 19.47kb.

На правах рукописи


Чарышкин Александр Леонидович


ОПТИМИЗАЦИЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ БИЛИАРНЫМ ОТЕЧНЫМ ПАНКРЕАТИТОМ В СОЧЕТАНИИ С ГЕПАТИТОМ С


14.01.17 – Хирургия


Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук


Ульяновск – 2010

Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ульяновский государственный университет»


^ Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Мидленко Владимир Ильич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Островский Владислав Казимирович;

доктор медицинских наук, профессор

Власов Алексей Петрович


^ Ведущая организация: ГОУ ВПО «Нижегородская государственная

медицинская академия Росздрава»

Защита состоится «17» июня 2010 г. в «13» часов «00» минут на заседании диссертационного совета Д 212.278.06 при ГОУ ВПО «Ульяновский государственный университет» по адресу: Набережная реки Свияги, 106, корпус 1, аудитория 703.


С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке УлГУ, с авторефератом – на сайте университета http: //www.uni.ulsu.ru


Отзывы на автореферат просим присылать по адресу 432000, г. Ульяновск, ул. Л. Толстого, д. 42, Управление научных исследований УлГУ

Автореферат разослан «___» мая 2010г.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

к.м.н., доцент М.А. Визе-Хрипунова

^ ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Распространенность желчнокаменной болезни и значительные затраты общества на ее лечение являются одной из проблем современной медицины. Патологию билиарного тракта, в том числе и желчного пузыря, в ряде исследований ассоциируют с внепеченочными проявлениями хронического гепатита В и С. В последнее время при ассоциированной патологии обсуждается тропность вируса гепатита С к клеткам эпителия желчного пузыря (Ikeda M. et al., 1997; Loriot M.A. et al., 1999).

В литературе имеются отдельные сведения о частоте встречаемости билиарного панкреатита при хроническом HCV инфицировании, в частности, о взаимосвязях хронического гепатита С (ХГС) и поражений желчевыводящей системы (Волошина Н.Б., 2005; Хайбуллина В.К. и соавт., 2005; Арямкина О.Л., Хайруллин Р.М. и соавт., 2006; Haruna Y. et al, 2001). Некоторые исследователи отмечают более частое обнаружение желчных конкрементов – от 11% до 31% при хроническом вирусном гепатите и циррозе, особенно HCV-этиологии (Волошина Н.Б., 2004; Пальцев А.И. и др., 2005; Alvaro D. et al., 1990; Chawla A. et al., 2001; Chang T.S. et al., 2005).

Тяжесть состояния и исход при лечении билиарного панкреатита в сочетании с гепатитом С зависят от выраженности эндогенной интоксикации, недостаточности систем детоксикации, длительности и вида органной недостаточности (Малаханов С.Н. и соавт., 2006; Савельев В. С. и соавт., 2006; Брискин Б. С. и соавт., 2008).

В связи с этим, в комплексном лечении все более широко используются методы детоксикации. В литературе встречаются единичные данные об успешном применении направленного транспорта лекарственных препаратов для борьбы с эндотоксикозом у больных с билиарным панкреатитом. (Мидленко В.И. и соавт.1998., 2009; Беляев А.Н. и соавт., 2008; Власов А. П. 2008).

Исходя из этого, применение направленного транспорта лекарственных препаратов в комплексном лечении билиарного панкреатита в сочетании с гепатитом С является актуальной задачей, представляет значительный практический интерес в плане улучшения результатов лечения.

^ Цель исследования

Улучшить результаты хирургического лечения больных билиарным отечным панкреатитом в сочетании с гепатитом С, путем применения в предоперационном периоде направленного транспорта препарата фосфоглив.

^ Задачи исследования

1. Определить эффективность применения направленного транспорта препарата фосфоглив в предоперационной подготовке больных билиарным отечным панкреатитом в сочетании с гепатитом С.

2. Изучить влияние фосфоглива в комплекс­ной терапии пациентов с билиарным отечным панкреатитом в сочетании с гепатитом С на частоту индикации антител к структур­ным и неструктурным белкам НСV.

3. Оценить результаты применения направленного транспорта препарата фосфоглив в комплексном лечении больных билиарным отечным панкреатитом в сочетании с гепатитом С на характер и выраженность патоморфологических изменений печени.

^ Научная новизна исследования

Исследованы результаты применения направленного транспорта препарата фосфоглив в предоперационной подготовке больных билиарным отечным панкреатитом в сочетании с гепатитом С.

Установлено, что при применении направленного транспорта препарата фосфоглив темп снижения активности АлАТ, АсАТ в крови происходит в два раза быстрее, а уровня общего билирубина в три раза быстрее, по сравне­нию с результатами, полученными только на фоне базисной терапии и внутривенном введении препарата фосфоглив.

Выявлено, что применение фосфоглива в комплексной терапии пациентов с билиарным панкреатитом в сочетании ХГС не оказывает выраженного влияния на частоту индикации АТ к структурным и неструктурным белкам НСV.

Уточнен характер и выраженность патоморфологических изменений печени при билиарном отечном панкреатите в сочетании с гепатитом С, с применением направленного транспорта фосфоглива, которые сопровождаются снижением количества больных с высокой гистологической активностью в 3 раза, уменьшением количества больных с трансформацией в цирроз печени в два раза.

^ Практическая значимость работы

Применение у больных с билиарным отечным панкреатитом и гепатитом С направленного транспорта препарата фосфоглив в предоперационной подготовке на фоне традиционной базисной терапии сопровождается сокращением более чем в два раза длительности основных клинических симптомов, а так же в три раза снижением в крови уровня общего били­рубина, снижением активности АлАТ, АсАТ в два раза, по сравне­нию с результатами, полученными только на фоне базисной терапии и внутривенном введении препарата фосфоглив.

Применение направленного транспорта препарата фосфоглив у больных билиарным отечным панкреатитом и гепатитом С в предоперационной подготовке на фоне традиционной базисной терапии в 3 раза снижает количество больных с высокой гистологической активностью, в два раза уменьшает количество больных с трансформацией в цирроз печени.


^ Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Направленный транспорт препарата фосфоглив у больных с билиарным отечным панкреатитом и гепатитом С в предоперационной подготовке на фоне традиционной базисной терапии достоверно сокращает более чем в два раза длительность основных клинических симптомов, эффективно воздействует на темп снижения в крови уровня общего били­рубина, активности АлАТ, АсАТ.
   
2. Направленный транспорт препарата фосфоглив у больных с билиарным отечным панкреатитом и гепатитом С в предоперационной подготовке на фоне традиционной базисной терапии в 3раза снижает количество больных с высокой гистологической активностью, в два раза уменьшает количество больных с трансформацией в цирроз печени.
   

^ Апробация диссертации

Основные положения и результаты диссертации были доложены на областных обществах хирургов г. Ульяновск 2008-2009гг; межрегиональных научно-практических конференциях хирургов г. Ульяновск 2008-2009гг; Всероссийской научной конференции с международным участием «Заболевания поджелудочной железы» (Геленджик 2008); межобластной конференции хирургов поволжья г. Пенза 2009г.; IV межрегиональной научно-практической конференции гастроэнтерологов ПФО «Гастроэнтерология: от научных достижений к клинической практике» г. Нижний Новгород 2010г.; XV Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине» г. Казань 2010г.

^ Внедрение в практику

Результаты проведенных исследований внедрены в клиническую практику в хирургических отделениях ульяновской городской клинической больницы скорой медицинской помощи г.Ульяновск, городской клинической больницы № 4 г. Саранск, республиканской клинической больницы г. Саранск, инфекционной клинической больницы г. Саранск. Материалы работы используются в учебном процессе на кафедре госпитальной хирургии медицинского факультета института медицины экологии и физической культуры Ульяновского государственного университета.

Публикации

По теме диссертации опубликовано двенадцать печатных работ, в том числе четыре в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

^ Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 126 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы материал и методы исследования, двух глав собственных исследований, их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературных источников. Работа иллюстрирована 24 таблицами, 3 рисунками. Список литературы содержит 316 источников, из них 243 отечественных и 73 иностранных.


^ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования


Проведенные ретроспективные исследования (2001-2008 г.г.) показателей заболеваемости и распространенности гепатобилиарной патологии, свидетельствуют о прогрессивных темпах их роста в Республике Мордовия. Установлено, что по поводу Желчнокаменной болезни (ЖКБ) в Мордовии за период 2001-2008 годы оперативному вмешательству подвергались ежегодно в среднем 1500 человек, а в 2 % случаев у прооперированных больных впервые диагностировали хронический гепатит или цирроз печени. При последующей верификации этиологии у данных больных в 56% случаев определялись маркеры HBV- или HCV-инфекции. В 2008 году по данным инфекционной клинической больницы и республиканской клинической больницы г.Саранска ЖКБ диагностировалась у каждого пятого больного гепатитом С и В. Среди больных хроническим вирусным гепатитом, особенно гепатитом С, ЖКБ чаще регистрировалась на стадиях цирроза.

Частота острого гепатита С в Республике Мордовия на 100 тыс. населения 2004-2008 существенно не изменилась и составляет 1,3 в 2008 году. Частота хронического гепатита С имеет тенденцию к росту заболеваемости и в 2008 году составляла 27,5 (%) на 100 000 населения (Рисунок 1).

Под нашим наблюдением находилось 104 больных билиарным отечным панкреатитом в сочетании с хроническим гепатитом С, лечившихся в хирургических отделениях республиканской клинической больницы, городской клинической больнице № 4, инфекционной больнице г. Саранска, в хирургических отделениях больницы скорой медицинской помощи, г. Ульяновска с 2001-2008 г.



Рисунок 1. Частота хронического гепатита С в Республике Мордовия на 100 тыс. населения 2005-2008 гг

По полу и возрасту больные билиарным отечным панкреатитом в сочетании с хроническим гепатитом С распределились следующим образом (таблица 1).

Мужчин - 41 (39,4%) человек, женщин - 63(60,6%). Более половины больных – трудоспособного возраста. Пожилого и старческого (старше 60 лет) - 6 (5,7%), моложе 60лет 98 (94,3%) человек. Средний возраст составил 42 года. Средний возраст мужчин был равен 40 годам. Женщин - 42.

Таблица 1

Характеристика больных билиарным отечным панкреатитом в сочетании с хроническим гепатитом С по полу и возрасту

Возраст (годы)	Пол		Число больных	%
	мужчины	женщины
20 –29	1	5	6	5,8
30 - 39	12	16	28	26,9
40 - 49	18	24	42	40,4
50 -59	8	14	22	21,2
60 - 69	2	3	5	4,8
70 и старше	-	1	1	0,9
Всего:	41(39,4 %)	63(60,6 %)	104	100

Для решения поставленных задач были использованы клинико-лабораторные, рентгенологический, эндоскопический, видеоэндоскопический, УЗИ, гистологический методы исследования. Проведены общее морфологическое и морфометрическое исследование стенки желчного пузыря и печени, оценена гистологическая активность гепатита (Knodell R.G. et al., 1981), степень фиброза в печени (шкала METAVIR).

104 больных билиарным отечным панкреатитом в сочетании с хроническим гепатитом С разделены на три группы. Первая группа сравнения, которым проводилась традиционная базисная терапия, включающая стандарты лечения билиарного отечного панкреатита - 34 больных. Вторая группа сравнения из 35 пациентов, которым традиционная базисная терапия билиарного отечного панкреатита, учитывая наличие НСV-инфекции, была дополнена введением препарата фосфоглив внут­ривенно струйно, в виде растворенного в 10 мл апирогенной воды 2,5 г. сухого лиофилизированного порошка, 1 раз через день, всего 12 инъекций, 30 г. на курс. Третья основная группа исследования из 35 пациентов, которым традиционная базисная терапия билиарного панкреатита, учитывая наличие НСV-инфекции, была дополнена внутривенным введением эритроцитарных те­ней со средней терапевтической дозой препарата фосфоглив. Включение лекарственных средств в аутологичные эритроциты осуще­ствляли методом гипотонического лизиса. Курс лечения при направленном транспорте препарата фосфоглив длительностью 12 суток включал 6 сеансов, через день, 15 г. на курс.

После купирования острого периода у больных билиарным отечным панкреатитом, терапия НСV-инфекции проводилась на базе инфекционной больницы. Затем проводилось хирургическое лечение. В среднем через 30,34,2 суток больные в трех группах были оперированы. Оперативное вмешательство лапароскопия, холецистэктомия, интраоперационная холангиография. Оперативные вмешательства выполняли под эндотрахеальным наркозом с применением миорелаксантов и искусственной вентиляции лёгких аппаратом полинаркон.

Статистическая обработка результатов производилась с помощью пакета программ Statistica 6. Применялся t тест для связанных и не связанных случаев. Различия считали достоверными при p<0,05. Для сравнения групп по качественному бинарному признаку использовали критерий Фишера.

^ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты консервативного ле­чения больных билиарным отечным панкреатитом и хроническим гепатитом С (ХГС)

У всех больных, получавших базисную терапию в первой группе, базисную терапию и внутривенно фосфоглив во второй группе и в третьей базисную терапию с направленным транспортом препарата фосфоглив, наблюдалась положительная ди­намика основных клинических симптомов (рисунок 2). Однако при лечении в группе исследования отмеча­лась достоверно меньшая длительность у пациентов слабо­сти (3,7±0,2; р<0,05), по сравне­нию с продолжительностью ее у больных в первой 12,3±1,2 и во второй группе 9,6±1,1 дней. Анорексия также достоверно быстрее исчезала в основной группе больных с ХГС (3,6±0,6 дней; р<0,05), по сравнению с пациентами в группах сравнения (11,6±0,2 и 9,3±0,3дней, соответственно).



Рисунок 2. Ди­намика основных клинических симптомов

Длительность тошноты была досто­верно короче в основной группе и в среднем составляла 3,1±0,3; р<0,05 дней, в первой 10,5±0,9 и во второй группе 8,1±1,1 дней. Боли в правом подреберье до­стоверно быстрее регрессировали только у пациентов (3,9±0,2 дней; р<0,05) на фоне направленного транспорта препарата фосфоглив, по сравнению с пациентами, получавшими базисную терапию в первой группе 11,4±0,2 дней, и базисную терапию и внутривенно фосфоглив во второй группе 8,7±0,3 дней. Длительность желтухи была достоверно меньше у больных (р<0,05) в основной группе 6,1±0,3 дней, по сравнению с группами сравнения 14,8±0,2 и 11,5±0,2 дней соответственно. Более быстрое сокращение размеров печени отмечалось в группе исследования 8,4±0,3 дней; р<0,05, по сравне­нию с длительностью гепатомегалии в первой группе 21,2 ±1,2 дней и во второй группе - 17,1 ±1,3 дней. Достоверное снижение уровня общего билирубина, активности АлАТ и АсАТ в сыворотке крови отмечается у всех пациен­тов. Однако показатель билирубина (рисунок 3) у боль­ных после базисной терапии с направленным транспортом препарата фосфоглив (18,2±0,8 мкмоль/л; р<0,001) в основной группе был достоверно ниже, чем в первой группе (66,3±1,5 мкмоль/л) и во второй группе (56,5±1,9 мкмоль/л). Темп снижения общего билирубина выше у больных при направленном транспорте препарата фосфоглив.



Рисунок 3. Уровень общего билирубина до и после лечения (мкмоль/л)

Активность АлАТ после лечения в основной группе (108,1±21,3ед./л) была достоверно ниже, чем в группах сравнения у больных ХГС (287,5±12,9 и 223,6±15,8 ед./л, соответственно) (рисунок 4). Темп снижения АлАТ выше у больных в группе исследования. Уро­вень активности АсАТ после лечения в основ­ной группе был достоверно ниже (42,6±12,3 ед./л), чем в группах сравнения (82,4±12,5 и 69,2±11,8 ед./л, соответственно р<0,05). Снижение активности ГГТ и уровня ЩФ в результате лечения отмечается у всех пациентов в основной и сравниваемых группах. Темп снижения активности ГГТ и уровня ЩФ выше у пациентов в основной группе.



Рисунок 4. Уро­вень активности АлАТ, АсАТ до и после лечения (ед./л)

Количество больных с повышенной амилазой было примерно равным во всех группах (рисунок 5). В 3-ей группе исследования нормализация показателей происходила в более ранние сроки, на шестые сутки 23  1,4(г/л*час; р<0,05), тогда как в 1-ой группе сопоставления уровень амилазы крови, после лечения составил 42  1,5(г/л*час), и во второй группе 38  2,5(г/л*час), что превышало нормальные показатели.

При ле­чении направленным транспортом препарата фосфоглив на фоне традиционной базисной терапии у больных с острым панкреатитом и хроническим гепатитом С (ХГС), отмеча­лось достоверное сокращение длительности интоксикационного синдрома, по сравне­нию с результатами, полученными только на фоне базисной терапии и внутривенном введении препарата фосфоглив.

Также отмечено бо­лее эффективное воздействие направленного транспорта препарата фосфоглив на темп снижения в крови уровня общего били­рубина, активности АлАТ, АсАТ у паци­ентов в группе исследования.



Рисунок 5. Уровень амилазы крови до и после лечения (г/л*час)

Таким образом с целью коррекции печеночноклеточной недостаточности у пациентов с билиарным отечным панкреатитом и хроническим гепатитом С (ХГС), морфологиче­ской основой которой является гепатоцитолиз, патогенетически оправдано применение фосфоглива путем направленного транспорта, стабилизирующего метаболизм и мембрану гепатоцита, что обеспечивает необходимую концентра­цию активного агента в органе-мишени. Побочные реак­ции на введение препарата фосфоглив не наблюда­лись ни у одного пациента.

При исследовании сывороток крови бо­льных на наличие вируса гепатита С методом ПЦР установлено, до­стоверное снижение частоты встречаемости RNА HСV, которое отмечалось у пациентов с ХГС (100>50%, р<0,02) в основной группе, в отличие от первой группы (ХГС 100>85,7%).

Достоверных различий в динамике антител (АТ) к структурному (cоге) и не­структурным NS3, NS5 белкам HСV в сыворотке крови у больных с гепатитом С во всех группах не найдено. На фоне базис­ной терапии с фосфогливом у больных с гепатитом С в сыворотке крови происходит повышение анти-NS4 (50>85,7%, р>0,05), в то время как на фоне только базисной терапии у анало­гичной группы больных отмечено снижение частоты индикации этих АТ (50>33,3%), без достоверных различий. При сравнении час­тоты определения АТ к белкам НСV в сыво­ротке крови у пациентов ХГС после лечения с фосфогливом и после базисной терапии выявлены достоверные различия только в отношении АТ к NS4-белку (р<0,02).

Таким образом, при ле­чении фосфогливом на фоне традиционной базисной терапии у больных моноинфекцией НСV отмеча­лось достоверное сокращение длительности интоксикационного синдрома, по сравне­нию с результатами, полученными только на фоне базисной терапии. Также отмечено бо­лее эффективное (по сравнению с группами сопоставления) действие фосфоглива на темп снижения в крови уровня общего били­рубина, активности АлАТ у больных гепатитом С, АсАТ у паци­ентов во всех группах. Отмечено ингибирующее влияние фосфоглива на репликативную активность вируса ГС. Побочные реак­ции на введение фосфоглива не наблюда­лись ни у одного пациента. Применение фосфоглива в комплекс­ной терапии пациентов с гепатитом С не оказывает выраженного влия­ния на частоту индикации АТ к структур­ным и неструктурным белкам НСV. Это мо­жет свидетельствовать о том, что его эффек­тивность в терапии ГС не связана с механиз­мом антителообразования, поэтому опреде­ление АТ к антигенам НСV необходимо применять в качестве контроля эффективно­сти лечения одновременно с определением RNA-HCV.

Таким образом, применение направленного транспорта фосфоглива сопровождается более быстрой (на 4-5 дней, чем у больных в группах сопоставления) нормализацией цифр показателей интоксикации и цитолиза, что связано, с восстановлением детоксицирующей функции печени за счет стабилиза­ции мембран гепатоцитов, улучшения их ме­таболизма.

^ Результаты хирургического ле­чения больных билиарным отечным панкреатитом и хроническим гепатитом С (ХГС)

Анализ полученных данных показал, что сроки исчезновения болевого синдрома и восстановления моторики кишечника в раннем послеоперационном периоде у больных в трех группах после лапароскопии холецистэктомии существенно не отличаются (р>0,05).

До операции у всех больных в трех группах уровень активности АлАТ и АсАТ был в пределах нормы.

Активность АлАТ в 1-е сутки после хирургического лечения в основной группе (95,2±11,2 ед./л) была в пределах нормы и достоверно ниже, чем в группах сравнения у больных ХГС (173,5±11,8 и 112,4±13,7 ед./л, соответственно (р<0,05)). Уро­вень активности АсАТ после хирургического лечения в основ­ной группе был достоверно ниже (37,5±12,2 ед./л), чем в группах сравнения (72,4±12,4 и 59,2±11,6 ед./л, соответственно р<0,05). Уровень активности АлАТ и АсАТ в первой и второй группах приходил в норму на 4-е, 6-е сутки.

До операции у всех больных в трех группах уровень амилазы крови был в пределах нормы. Амилаза крови в 1-е сутки после хирургического лечения в основной группе (24  1,5 г/л*час) была в пределах нормы и достоверно ниже, чем в группах сравнения у больных ХГС (62  1,2 и 47  1,6 г/л*час, соответственно (р<0,05)), что указывало на наличие острого послеоперационного отечного панкреатита у данных больных. Уровень амилазы крови в первой и второй группах приходил в норму на 6-е, 8-е сутки. При базисной терапии и направленном транспорте фосфоглива наблюдалось значительное сокращение ЛИИ уже на 4-е сутки, которые составил 3,2±0,4 дня, что достоверно меньше, чем в группах сопоставления (р<0,05). В пользу более быстрого разрешения острого послеоперационного отечного панкреатита так же указывает ускоренное снижение уровня средних молекул, по сравнению с группой сопоставления.

В группе исследования отмечался достоверно более низкий уровень среднемолекулярных пептидов, по сравнению с группами сопоставления, начиная с дооперационного периода. Эти различия сохраняются на всем протяжении послеоперационного периода. Нормализация показателей средних молекул в группе больных после базисного лечения и внутривенного введения фосфоглива происходило к 6 суткам, в группе больных с напрвленным транспортом фосфоглива на 4, тогда как в группе с базисным лечением только к 8 суткам. Достоверные различия между группами исследования мы наблюдали на протяжении 4-6 суток послеоперационного периода.

При базисном лечения больных острым холециститом в сочетании с отечным панкреатитом и хроническим гепатитом С послеоперационная рана заживала полностью на 8,80,4 день, у пациентов после базисного лечения и внутривенного введения фосфоглива заживление наступало на 6,70,4 день, а после направленного транспорта фосфоглива и базисного лечения на 6,10,3 день, что достоверно сокращает сроки заживления. (р<0,05).

Таким образом, направленный транспорт фосфоглива, базисное лечение и малоинвазивное хирургическое лечение у пациентов с острым холециститом в сочетании с отечным панкреатитом и хроническим гепатитом С способствует более быстрой ликвидации диспептических явлений, значительно сокращает сроки заживления послеоперационных ран.

^ Результаты морфологического исследования больных билиарным отечным панкреатитом и хроническим гепатитом С (ХГС)

У исследованных нами больных c билиарным отечным панкреатитом биопсия печени проводилась во время операции, морфологическими признаками сопутствующий гепатит С проявлялся разной гистологической активностью воспаления и фиброзом. Минимальная, низкая и умеренная активность гепатита С встречалась во всех группах, тогда как высокая гистологическая активность гепатита чаще диагностирована в первой группе больных после базового консервативного лечения. У этих больных ИГА составил 14,3±0,3 баллов. Минимальная активность гепатита С у больных с билиарным отечным панкреатитом в первой группе выявлена у 5,9% больных, во второй группе у 17,1%, в третьей у 22,9% больных, что в 3,5 раза чаще чем в первой группе (рисунок 6).

Низкая, умеренная активность гепатита С у больных с билиарным отечным панкреатитом также чаще имело место у больных во второй группе с базисной терапией и внутривенным введением фосфоглива и в третьей группе больных с базисной терапией и направленным транспортом препарата фосфоглив, чем в первой группе, получавших только базисную терапию.

Высокая активность гепатита С у больных с билиарным отечным панкреатитом в первой группе выявлена у 64,7 % больных, во второй группе у 42,9 %, в третьей у 25,7% больных, что в 2,5 раза реже чем в первой группе (рисунок 7).

Сопутствующий билиарному отечному панкреатиту гепатит С характеризовался выраженным фибротическим процессом в печени (F_III и F_II по шкале METAVIR), наличием в большинстве случаев ступенчатых некрозов (в 59,1% случаев), преимущественно лимфоидной инфильтрацией, жировой дистрофией (72,2% случаев) гепатоцитов.

В отдаленном послеоперационном периоде на протяжении пяти лет цирроз печени выявлен в первой группе у 56,7% больных, во второй у 38,5%, в третьей у 23,3% больных, что в два раза меньше, чем в первой группе.

Таким образом, результаты проведенного исследования, с учетом заболеваемости билиарным отечным панкреатитом и вирусным гепатитом С, говорят о необходимости расширения в предоперационной подготовке больных внедрения направленного транспорта препарата фосфоглив в сочетании с базисной терапией.






Рисунок 6. Минимальная гистологическая активность гепатита С (сумма баллов ИГА) у исследованных больных по R.G. Knodell et al. (1981)



Рисунок 7. Высокая гистологическая активность гепатита С (сумма баллов ИГА) у исследованных больных по R.G. Knodell et al. (1981)

Выводы

1. У больных билиарным отечным панкреатитом в сочетании c гепатитом С при лечении направленным транспортом препарата фосфоглив в предоперационном периоде на фоне традиционной базисной терапии отмеча­ется достоверное сокращение (более чем в два раза) длительности основных клинических симптомов по сравне­нию с результатами, полученными только на фоне базисной терапии и внутривенном введении препарата фосфоглив.
   
2. Направленный транспорт препарата фосфоглив на фоне традиционной базисной терапии, в три раза быстрее снижает в плазме крови уровень общего билирубина, в два раза - активность АлАТ и АсАТ.
   
3. Нормализация показателей активности амилазы в группе больных с направленным транспортом препарата фосфоглив происходит на шестые сутки, составляя 23 ± 1,4 г/л*час, а в группах сопоставления уровень амилазы крови превышал норму 42 ± 1,5 г/л*час в первой группе, и 38 ± 2,5 г/л*час во второй группе.
   
4. Применение фосфоглива в комплексной терапии пациентов билиарным отечным панкреатитом в сочетании c гепатитом С не оказывает выраженного влияния на частоту индикации АТ к структурным и неструктурным белкам НСV.
   
5. У больных билиарным отечным панкреатитом в сочетании c гепатитом С применение направленного транспорта фосфоглива сопровождается снижением числа больных с высокой гистологической активностью гепатита С в 3 раза, уменьшением количества больных с трансформацией в цирроз печени в два раза.
   

^ Практические рекомендации

1. Больным билиарным отечным панкреатитом в сочетании с гепатитом С показано внутривенное введение эритроцитарных те­ней со средней терапевтической дозой препарата фосфоглив. Включение лекарственных средств в аутологичные эритроциты осуществляется методом гипотонического лизиса. Курс лечения при направленном транспорте препарата фосфоглив длительностью 12 суток включает 6 сеансов, через день, 15 г. на курс.
   
2. В качестве контроля эффективности лечения больных билиарным отечным панкреатитом в сочетании с гепатитом С необходимо применять одновременно с определением RNA-HCV определение антител к антигенам НСV.
   

^ Список сокращений

АлАТ – аланинаминотрансфераза

АсАТ - аспартатаминотрансфераза

ГГТ - гаммаглютамилтранспептидаза

ЖКБ – желчнокаменная болезнь

ИГА – индекс гистологической активности

ИФА – иммуноферментный анализ

ЩФ – щелочная фосфотаза

ХГС – хронический гепатит С

AТ – антитела

HСV- вирус гепатита С

ЛИИ – лейкоцитарный индекс интоксикации

F – степень фиброза в печени по шкале METAVIR

^ Список работ опубликованных по теме диссертации

1. Чарышкин А-р.Л. Оптимизация хирургической коррек­ции механической желтухи при осложненных формах острого холецистита /А-й.Л. Чарышкин, О.В. Мидленко, В.И. Мидленко, А-р.Л. Чарышкин //Медицинский альманах.- Н.Новгород.: 2010.- №1(10). – С.149-151.
   
2. Чарышкин А-р.Л. Направленный транспорт лекарственных веществ в комплексном лече­нии больных билиарным панкреатитом в сочетании НСV-инфекцией/А-й.Л. Чарышкин, О.В. Мидленко, В.И. Мидленко, А-р.Л. Чарышкин//Саратовский научно-медицинский журнал - Саратов: 2010.- №1(6). – С.81-84.
   
3. Чарышкин А-р.Л. Комплексное лече­ние больных билиарным панкреатитом в сочетании НСV-инфекцией/А-й.Л. Чарышкин, О.В. Мидленко, В.И. Мидленко, А-р.Л. Чарышкин // Медицинская наука и образование Урала - Тюмень.: 2010.- №1 – С.128-130.
   
4. Чарышкин А-р.Л. Направленный транспорт лекарственных препаратов в лече­нии больных билиарным панкреатитом в сочетании НСV-инфекцией /А-й.Л. Чарышкин, О.В. Мидленко, В.И. Мидленко, А-р.Л. Чарышкин // Сибирский медицинский журнал – Иркутск.: 2010. – № 3. – С. 20–23.
   
5. Чарышкин А-р.Л. Малоинвазивное хирургическое лечение осложненного холецистопанкреатита у пациентов старше 60 лет/А-й.Л. Чарышкин, О.В. Мидленко, В.Ю. Щеголев, А-р.Л. Чарышкин, С.М. Шамсутдинов, А.Ю. Любаев // II Межрегиональная научная конференция: Актуальные проблемы медицинской науки и образования. Тезисы докладов конференции. Пенза, 24-25 апреля. 2009 г. – С.267-268.
   
6. Чарышкин А-р.Л. Управляемая медикаментозная симпатическая денервация в лечении осложненного острого холецистопанкреатита/А-й.Л. Чарышкин, О.В. Мидленко, В.И. Мидленко, И.И. Мидленко, А-р.Л. Чарышкин, В.Ю. Щеголев //Материалы 44 научно-практической межрегиональной медицинской конференции: Развитие системы здравоохранения и аспекты здорового образа жизни. – Ульяновск, 2009. – С. 867–868.
   
7. Чарышкин А-р.Л. Направленный транспорт лекарственных веществ в комплексном лече­нии больных с осложненным билиарным панкреатитом/А-й.Л. Чарышкин, О.В. Мидленко, В.И. Мидленко, А-р.Л. Чарышкин, В.Ю. Щеголев //Медицинский альманах.- Н.Новгород.: 2009.- №3(8). – С.60-62.
   
8. Чарышкин А-р.Л. Направленный транспорт фосфоглива в лече­нии больных билиарным панкреатитом в сочетании НСV-инфекцией/А-й.Л. Чарышкин, О.В. Мидленко, В.И. Мидленко, А-р.Л. Чарышкин //Труды международной конференции: Инноватика - 2010. – Ульяновск, 2010. – С. 308–310.
   
9. Чарышкин А-р.Л. Ретроплевральная блокада в лече­нии осложненного билиарного панкреатита /А-й.Л. Чарышкин, О.В. Мидленко, В.И. Мидленко, А-р.Л. Чарышкин//Труды международной конференции: Инноватика - 2010. – Ульяновск, 2010. – С. 310–311.
   
10. Чарышкин А-р.Л. Метод лечения острого осложненного холецистита/ А-й.Л. Чарышкин, О.В. Мидленко, А-р.Л. Чарышкин //Труды международной конференции: Инноватика - 2010. – Ульяновск, 2010. – С. 311–313.
    
11. Чарышкин А-р.Л. Применение преперитонеальной блокады в послеоперационном периоде/А-й.Л. Чарышкин, А-р.Л. Чарышкин, С.А. Яковлев, И.А. Панкрушев//Материалы конференции: XV Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине» - г. Казань, 2010г.. – С. 335–336.
    
12. Чарышкин А-р.Л. Вариант хирургического лечения осложненного холецистита/А-й.Л. Чарышкин, О.В. Мидленко, А-р.Л. Чарышкин, И.А. Панкрушев//Материалы конференции: XV Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине» - г. Казань, 2010г.. – С. 337–338.