Оптимизация диагностики и хирургического лечения больных хроническим средним отитом 14. 00. 04 Болезни уха, горла и носа
| Вид материала | Автореферат диссертации |
- Функциональные и эстетические аспекты диагностики и реконструктивного хирургического, 500.56kb.
- Состояние микроциркуляции крови в слизистой оболочке ротоглотки у больных хроническим, 430.41kb.
- Задачи по оказанию доврачебной помощи при неотложных состояниях 43 акушерство, 1884.21kb.
- «новые технологии диагностики и лечения в оториноларингологии», 179.49kb.
- Еремеева Наталья Владимировна Кохлеовестибулярные нарушения у больных с измененной, 325.89kb.
- Фиброзная дисплазия лор-органов у детей. 14. 00. 04 Болезни уха, горла и носа, 316kb.
- Нарушение голоса у детей грудного и раннего возраста 14. 01. 03 Болезни уха, горла, 349.51kb.
- Поражение слухового и вестибулярного анализатора на фоне рассеянного склероза 14. 01., 346.75kb.
- Диагностика и лечение аллергического ринита с сопутствующей патологией лор-органов, 740.73kb.
- Эффективность ультразвуковой терапии аппаратом узол-1 в комплексном лечении хронических, 475kb.
На правах рукописи
КАМАЛОВА ЗИЛЯ ЗАКИЕВНА
ОПТИМИЗАЦИЯ ДИАГНОСТИКИ И ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ СРЕДНИМ ОТИТОМ
14.00.04 – Болезни уха, горла и носа
Автореферат диссертации
на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва - 2009
Работа выполнена в ФГУ «Российский научно-практический центр аудиологии и слухопротезирования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» и отделении оториноларингологии ГУЗ «Республиканская клиническая больница им. Г.Г.Куватова Министерства здравоохранения Республики Башкортостан».
^ Научный руководитель:
Доктор медицинских наук,
заслуженный врач РФ Дмитриев Николай Сергеевич
Официальные оппоненты:
Доктор медицинских наук Самбулов Вячеслав Иванович
Доктор медицинских наук Гаров Евгений Вениаминович
^ Ведущая организация: ГОУ ВПО «Российская медицинская академия последипломного образования Министерства здравоохранения и социального развития РФ»
Защита состоится «22» января 2009 года в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д. 850.003.01 при ГУЗ «Московский научно-практический Центр оториноларингологии Департамента здравоохранения города Москвы» по адресу: 117152, Москва, Загородное ш., д.18а, стр. 2.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУЗ «Московский научно-практический Центр оториноларингологии Департамента здравоохранения города Москвы» по адресу: 117152, Москва, Загородное ш., д.18а, стр. 2.
Автореферат разослан «____»___________2008г.
Ученый секретарь
диссертационного совета
кандидат медицинских наук Лучшева Юлия Владиславовна
^ ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы
Хронический гнойный средний отит (ХГСО) является одним из наиболее часто встречающихся заболеваний ЛОР-органов, распространенность его по данным разных авторов составляет 8,4 – 40,0 на 1000 населения (Тарасов Д.И. и др., 1988; Саркисян Г.В., 1999; Астащенко С.В., 2005). Среди всех форм ХГСО у взрослых на долю хронических гнойных эпитимпанитов (ХГЭ) приходится 14,8 %, эпимезотимпанитов (ХГЭМ) – 16,6 % (Енин И.П., 1998).
В последние годы в комплекс обследований при ХГСО все чаще включается компьютерная томография (КТ) височных костей, которая используется больше при осложненных формах ХГСО или в случае предполагаемых аномалий среднего уха, не являясь обязательной процедурой перед плановой санирующей операцией на среднем ухе. Роль КТ височных костей в планировании хирургического лечения при ХГЭ и ХГЭМ, а также предотвращении возможных операционных осложнений, обусловленных особенностями «хирургической анатомии» височной кости, недостаточно освещена в отечественной литературе. Вопрос информативности и чувствительности метода КТ в диагностике ХГСО, выявляемости холестеатомы методом КТ также широко дискутируется в литературе (Развозжаев Ю.Б., 2001; Добротин В.Е. и др., 2002; Косяков С.Я., 2002; Зеликович Е.И., 2005; Swartz I.D., 1998). При этом часто приводимые данные относительно различных описываемых признаков носят противоречивый характер.
При ХГЭ и ХГЭМ часто хирургическое лечение приходится проводить на фоне отореи. В таких случаях обоснованно применение антибактериальных препаратов для создания благоприятных условий при заживления раны в послеоперационном периоде. Поэтому знание микробного представительства среднего уха в процессе хирургического лечения является необходимым для адекватного выбора препарата для эмпирической и целенаправленной антибиотикотерапии.
Характерной особенностью патоморфологических изменений при ХГЭ и ХГЭМ является вовлечение в процесс костной ткани, которое носит характер остеита или костного кариеса (Дмитриев Н.С., Ягодовский В.С., 1972; Тарасов Д.И. и др., 1988; Мишенькин Н.В., 1997). Однако публикации, посвященные вопросам патоморфологии костных изменений при ХГЭ и ХГЭМ, малочисленны.
При ХГЭ и ХГЭМ в сочетании с холестеатомой открытый вариант санирующих операций является методом выбора. При этом особое значение приобретает вопрос быстрой и полной эпидермизации полости. Заживление костной полости при пластике мастоидальной части раны кожным лоскутом реализуется по механизму вторичного заживления, длительность которого составляет в самом благоприятном случае 5-6 недель [Гершман С.А., 1969; Дмитриев Н.С., 1971; Волошина И.А., 2002]. Процесс полной эпидермизации во избежание избыточного гранулирования должен быть достаточно быстрым. Барабанная полость, выстланная слизистой оболочкой, должна быть изолирована от полости сосцевидного отростка, выстланного эпидермисом.
Таким образом, разработка диагностических КТ-критериев хронического гнойного эпитимпанита и эпимезотимпанита, оценка «хирургической анатомии» среднего уха с учетом чувствительности и информативности метода КТ височной кости, планирование хирургического вмешательства согласно данным КТ и с учетом патоморфологических изменений костной ткани среднего уха являются актуальными вопросами для современной отохирургии. Не менее важным является разработка адекватной методики антибактериальной терапии при хирургическом лечении больных ХГЭ и ХГЭМ с учетом данных бактериального мониторинга в процессе хирургического лечения и поиск способа достижения быстрой и полной эпидермизации мастоидального отдела раны при открытых вариантах санирующих операций при ХГЭ и ХГЭМ с холестеатомой.
^ Цель исследования: повышение эффективности диагностики и хирургического лечения больных хроническим гнойным эпитимпанитом и эпимезотимпанитом.
Задачи исследования
1 Провести сравнительный анализ операционных находок и данных дооперационного исследования с помощью компьютерной томографии височных костей при хроническом гнойном эпитимпаните и эпимезотимпаните.
2 Измерить и сравнить параметры полостей среднего уха (длина, ширина, высота антрума и аттика, ширина aditus ad antrum) в норме и при хроническом гнойном эпитимпаните и эпимезотимпаните.
3 Оценить микрофлору среднего уха при хроническом гнойном эпитимпаните и эпимезотимпаните в процессе хирургического лечения, провести анализ чувствительности микроорганизмов к наиболее часто применяемым антибактериальным препаратам и разработать схему адекватной антибактериальной терапии в процессе хирургического лечения на основании полученных данных.
4 Провести патоморфологическое исследование костной ткани, взятой при проведении хирургического лечения, у больных хроническим гнойным эпитимпанитом и эпимезотимпанитом. Оценить выраженность патологических изменений в кости, визуально оцениваемой хирургом как «патологически измененной», так и «здоровой».
5 Исследовать возможности кожно-надкостнично-фасциального лоскута на ножке для пластики трепанационной полости при выполнении санирующих операций открытого типа с тимпанопластикой или без нее у больных хроническим гнойным эпитимпанитом и эпимезотимпанитом.
^ Научная новизна
Продемонстрирована ценность метода компьютерной томографии височной кости в планировании хирургического подхода к очагу воспаления при хроническом гнойном эпитимпаните и эпимезотитмпаните и сведении возможных операционных осложнений к минимуму посредством дооперационного получения информации об анатомических особенностях строения среднего уха.
Впервые проведен мониторинг исследования микрофлоры среднего уха в процессе хирургического лечения больных хроническим гнойным эпитимпанитом и эпимезотитмпанитом. Продемонстрирована эффективность предложенной схемы антибактериальной терапии, когда хирургическое лечение проводится на фоне отореи. Показано, что курс системной терапии цефалоспоринами III поколения со дня операции с переходом на местное использование фторхинолонов в виде ушных капель в послеоперационном периоде позволил сократить сроки эпидермизации.
Предложена модификация способа пластики послеоперационной полости при санирующих операциях открытого типа на среднем ухе. Доказана эффективность использования кожно-надкостнично-фасциального лоскута для пластики мастоидальной части раны при санирующих операциях открытого типа с тимпанопластикой или без нее.
^ Научно-практическая значимость работы
Сформулированные диагностические КТ-критерии хронического гнойного эпитимпанита и эпимезотимпанита повышают диагностическую значимость метода компьютерной томографии в дооперационном обследовании пациента. Полученные данные об информативности и чувствительности метода компьютерной томографии для характеристики различных признаков при хроническом гнойном среднем отите ориентируют хирурга на адекватную оценку полученных данных. Четко обозначена необходимость выполнения компьютерной томографии височных костей перед каждой санирующей операцией, что позволяет хирургу оптимально планировать подход к очагу воспаления.
Данные, полученные в результате изучения динамики микрофлоры среднего уха в процессе хирургического лечения больных хроническим гнойным эпитимпанитом и эпимезотитмпанитом и антибиотикочувствительности высеваемых микроорганизмов, легли в основу предложенной схемы антибактериальной терапии, которая показала высокую эффективность и может быть рекомендована для применения в клинической практике.
В большинстве случаев в кости, оцениваемой хирургом как «здоровая», сохраняются морфологические признаки кариозно-гнойного процесса, что обусловливает необходимость поиска методов, нормализующих процессы эпидермизации послеоперационной костной полости сосцевидного отростка при санирующих операциях открытого типа. Предложенная модификация способа пластики послеоперационной полости с использованием кожно-надкостнично-фасциального лоскута удовлетворяет этим требованиям, ускоряя процесс эпидермизации мастоидальной части раны. Способ технически прост и может быть воспроизведен в условиях любого ЛОР-стационара.
^ Внедрение результатов исследования в практику
Материалы диссертационной работы широко внедрены в лечебно-диагностический процесс ЛОР-отделения Республиканской клинической больницы им. Г.Г.Куватова Республики Башкортостан, ЛОР-клиники РНПЦ аудиологии и слухопротезирования, ЛОР-отделения МУГКБ №5 г. Уфы, амбулатории восстановительного лечения медицинского центра ООО «Меги» г. Уфы.
Материалы диссертации вошли в учебные пособия Министерства здравоохранения Республики Башкортостан для студентов медицинских ВУЗов, слушателей института последипломного образования, оториноларингологов, педиатров и врачей общей практики «Хронические рецидивирующие заболевания наружного и среднего уха» (Уфа, 2006), «Клинические лекции по отиатрии» (Уфа, 2007). Результаты работы легли в основу методических рекомендаций «Компьютерная томография височной кости в диагностике хронического гнойного среднего отита» (Уфа, 2007).
^ Основные положения, выносимые на защиту
1 Компьютерная томография височных костей высокого разрешения является необходимым методом дооперационной диагностики хронического гнойного эпитимпанита и эпимезотимпанита, позволяя отохирургу планировать объем необходимого вмешательства и доступ к антруму хирургическим или анатомическим путем.
2 Назначение при хирургическом лечении больных с обострением хронического гнойного эпитимпанита и эпимезотимпанита адекватной антибактериальной терапии с учетом динамики обнаруживаемой патогенной микрофлоры позволяет создать условия для оптимального заживления послеоперационной раны.
3 При проведении санирующих операций при хроническом гнойном эпитимпаните и эпимезотимпаните даже при использовании операционного микроскопа хирург визуально не всегда может четко отдифференцировать здоровую кость от патологически измененной, в которой сохраняются морфологические признаки кариозно-гнойного процесса.
4 Кожно-надкостнично-фасциальный лоскут для пластики трепанационной раны при открытых вариантах санирующих операций при хроническом гнойном эпитимпаните и эпимезотимпаните позволяет существенным образом улучшить морфологические, а при сочетании с тимпанопластикой, и функциональные результаты хирургического лечения. Апробация работы
Материалы диссертационной работы доложены и обсуждены на медицинской ассоциации оториноларингологов Республики Башкортостан (г. Уфа, январь 2008г.), заседании кафедры оториноларингологии БашГМУ (г. Уфа, март 2008г.). Работа апробирована на научно-практической конференции сотрудников Российского научно-практического центра аудиологии и слухопротезирования (Москва, 2008).
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 7 научных работ, в том числе 2 - в центральной печати.
^ Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 117 страницах компьютерного текста, содержит 10 таблиц и 26 рисунков, состоит из введения, обзора литературы, собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы содержит 167 источников (отечественных - 93 и зарубежных - 74).
^ Содержание работы
Материалы и методы исследования
Клиническую исследуемую группу составили 57 больных односторонним ХГЭ и ХГЭМ в возрасте от 15 до 67 лет, подвергшихся хирургическому лечению. У 42 пациентов был диагностирован ХГЭ (74 %), у 15 - ХГЭМ (26 %). Холестеатома была обнаружена у 49 больных (86 %), отсутствовала у восьми (14 %). Лиц мужского пола было 43, женского – 14.
Всем пациентам было проведено общеклиническое обследование, осмотр ЛОР-органов, включающий эндоскопический осмотр полости носа, носоглотки и отомикроскопию. Проведено исследование слуха шепотной, разговорной речью, исследование с помощью камертонов, тональная пороговая аудиометрия.
Всем пациентам исследуемой группы было проведено хирургическое лечение (по показаниям - санирующие, слухосохраняющие операции открытого типа с тимпанопластикой или без нее) с обязательным использованием операционного микроскопа. Трепанацию сосцевидного отростка производили борами. Пластику мастоидальной полости производили по предлагаемой методике – с использованием кожно-надкостнично-фасциального лоскута. Морфологические и функциональные результаты операции оценивали на 20-26 день после операции (ко дню выписки) и во время контрольных осмотров через один – три месяца после операции. Оценку отдаленных результатов лечения производили через шесть месяцев – два года после операции.
У 50 пациентов исследуемой группы была выполнена КТ височных костей высокого разрешения (50 исследований). Контрольная группа состояла из компьютерных томограмм здоровых ушей 66 пациентов с односторонним процессом в ухе, которым исследование было выполнено по показаниям больного уха. Исследование проводилось на аппарате Philips MX 8000 Dual методом КТ высокого разрешения. в аксиальной и коронарной проекциях, шагом томографа 0,5мм при толщине среза 0,5мм.
У всех пациентов исследуемой и контрольной групп при проведении КТ мы измеряли длину, ширину и высоту антрума, длину, ширину и высоту аттика, ширину адитуса. Под длиной подразумевали передне-задний размер, под шириной – расстояние между медиальной и латеральной стенками. Для унификации измерения параметров височной кости были предложены т.н. «точки отсчета» - специальная проекция и определенный уровень относительно постоянных структур, на которых производили соответствующий замер. Длину и ширину антрума и аттика определяли в аксиальной проекции на уровне латерального полукружного канала, ширину адитуса – на уровне внутреннего слухового прохода. Высоту антрума определяли в коронарной проекции на срезе сразу после исчезновения задней костной стенки наружного слухового прохода, высоту аттика – в коронарной проекции на уровне переднего колена латерального полукружного канала.
Статистическую обработку результатов выполняли с помощью пакета прикладных программ «Microsoft Office-2000». Результаты представлены в виде M+m, где M – средняя арифметическая, m – стандартная ошибка средней арифметической. Статистически значимыми считали различия при P<0,05.
В исследуемой группе, состоящей из 47 пациентов, определяли микрофлору среднего уха при ХГЭ и ХГЭМ в процессе хирургического лечения. При этом операция была выполнена на фоне продолжающейся отореи у 45 пациентов. Всем пациентам со дня операции назначали системно антибактериальный препарат из группы цефалоспоринов III поколения, а после удаления тампонов из уха местно применяли антибиотики фторхинолонового ряда в виде ушных капель. Контрольную группу составили 10 больных ХГЭ и ХГЭМ, подвергнутых хирургическому лечению, которым системно антибактериальный препарат не назначали, но после удаления тампонов (с 4-5 суток после операции) местно использовали антибиотики фторхинолонового ряда в виде ушных капель.
В контрольной и исследуемой группах забор материала для микробиологического исследования производили четыре раза: до операции, во время операции (материал забирали непосредственно из антрума или барабанной полости), при удалении тампонов из уха (4-5 сутки после операции) и при выписке (20-25 дни после операции). Также в обеих группах определяли чувствительность высеваемых микроорганизмов к наиболее часто используемым в клинике антибактериальным препаратам.
Сбор материала для исследования и транспортировка в бактериологическую лабораторию осуществляли согласно методических указаний МУ 4.2.2039-05 «Техника сбора и транспортирования биоматериалов в микробиологические лаборатории» от 01.07.2006г. Посев исследуемого материала на питательные среды, культивирование и оценку результатов проводили согласно «Приказу №535 МЗ СССР» от 22.04.1985г. Кроме того, использовалась компьютерная программа по идентификации выделенных культур ТОО «Аналитика» 1994г. Определение антибиотико-резистентности проводили согласно методических указаний МУК 4.2.1890-04 «Определение чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам» от 04.03.2004г. Антибиотико-резистентность определяли диско-диффузионным методом с использованием среды Мюллера-Хинтона и дисков, пропитанных различными антибиотиками, производства института Л. Пастера.
У 15 пациентов были проведены морфологические исследования костной ткани сосцевидного отростка, взятые во время санирующих операций при ХГЭ и ХГЭМ. У каждого пациента были взяты по два образца на морфологическое исследование. Кость, которая визуально под операционным микроскопом оценивалась хирургом как патологически измененная и подлежала удалению, считали «больной». Образец «здоровой» кости забирали после завершения костного этапа операции, т.е. перед пластикой костной поверхности сосцевидного отростка, т.н. «последнюю стружку». Таким образом, всего морфологически было исследовано 30 образцов костной ткани сосцевидного отростка.
Собранный операционный материал (костная ткань сосцевидного отростка) фиксировали в 10 % растворе нейтрального формалина. Декальцинацию костных фрагментов проводили трилоном В. Окраску микропрепаратов производили гематоксилин-эозином, на соединительную ткань – по Ван-Гизону. Производили ШИК-реакцию на мукополисахариды. Соли извести определяли по Косса.
^ Результаты исследования и их обсуждение
Данные изучения признаков, полученных при выполнении КТ височных костей на дооперационном этапе, оценка соответствующих признаков во время хирургического вмешательства и частота совпадения соответствующих данных приведены в таблице 1.
Таблица 1
| ^ Соответствие признаков, выявленных при компьютерной томографии височных костей, операционным находкам (n=50) | ||||||
| | | | | | | |
| ^ Признак, выявленный при КТ | Количество исследований | Совпадение операционных находок и КТ-признаков | ||||
| кол-во | % | совпадение | % | несовпадение | % | |
| ^ 1. Тип строения сосцевидного отростка: | 50 | 100 | 50 | 100 | | |
| - склеротический | 37 | 74 | 37 | 74 | | |
| - диплоэтический | 10 | 20 | 10 | 20 | | |
| - пневматический | 3 | 6 | 3 | 6 | | |
| ^ 2. Показатели антрума: | | | | | | |
| 2.1. косвенные признаки холестеатомы: | 50 | 100 | 34 | 68 | 16 | 32 |
| - имеются (мягкотканный компонент, кариозные изменения и расширение полости) | 29 | 58 | 22 | 44 | 7 | 14 |
| - отсутствуют (мягкотканный компонент без кариозных изменений) | 21 | 42 | 12 | 24 | 9 | 18 |
| 2.2. адитус: | 50 | 100 | 50 | 100 | | |
| - широкий | 28 | 56 | 28 | 56 | | |
| - нормальный | 22 | 44 | 22 | 44 | | |
| 2.3. крыша антрума: | 50 | 100 | 50 | 100 | | |
| - целая | 48 | 96 | 48 | 96 | | |
| - имеется дефект | 2 | 4 | 2 | 4 | | |
| ^ 3. Показатели аттика | | | | | | |
| 3.1. косвенные признаки холестеатомы: | 50 | 100 | 39 | 78 | 11 | 22 |
| - имеются (мягкотканный компонент, кариозные изменения и расширение стенок) | 47 | 94 | 39 | 78 | 8 | 16 |
| - отсутствуют (мягкотканный компонент без кариозных изменений) | 3 | 6 | | | 3 | 6 |
| 3.2. крыша аттика: | 50 | 100 | 50 | 100 | | |
| - целая | 48 | 96 | 48 | 96 | | |
| - имеется дефект | 2 | 4 | 2 | 4 | | |
| 3.3. латеральная стенка аттика: | 50 | 100 | 50 | 100 | | |
| - целая | 23 | 46 | 23 | 46 | | |
| - разрушена | 27 | 54 | 27 | 54 | | |
| 3.4. цепь слуховых косточек: | 50 | 100 | 34 | 68 | 16 | 32 |
| - цепь сохранена | 17 | 34 | 1 | 2 | 16 | 32 |
| - цепь разрушена | 33 | 66 | 33 | 66 | | |
| ^ 4. Сигмовидный синус | | | | | | |
| 4.1. кортикальная пластинка синуса: | 50 | 100 | 50 | 100 | | |
| - целая | 48 | 96 | 48 | 96 | | |
| - имеется дефект | 2 | 4 | 2 | 4 | | |
| ^ 5. Лицевой нерв (костный канал): | 50 | 100 | 33 | 66 | 17 | 34 |
| - целый | 22 | 44 | 19 | 38 | 3 | 6 |
| - имеется деструкция | 28 | 56 | 14 | 28 | 14 | 28 |
| ^ 6. Латеральный полукружный канал: | 50 | 100 | 50 | 100 | | |
| - целый | 44 | 88 | 44 | 88 | | |
| - имеется фистула | 6 | 12 | 6 | 12 | | |