Нарушение голоса у детей грудного и раннего возраста 14. 01. 03 Болезни уха, горла и носа

^ ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность.

Сведения о распространенности нарушений голоса у детей грудного и раннего возраста достаточно скудны и противоречивы. По данным литературы, заболеваемость голосового аппарата у детей варьирует от 1 до 48% (Василенко Ю.С., 1984; Михайлова Г.Д., 1987; Уланов С.Е., 1988; Rittel G., 1984; Maddern B.R., 1991; Reily J.S.,1997; Степанова Ю.Е., 2002; Солдатский Ю.Л., Онуфриева Е.К., 2003; Гаращенко Т.И., Радциг Е.Ю., Астахова Е.С., 2003; Астахова Е.С., 2004; Радциг Е.Ю., 2005). Исследование особенностей клинического течения, диагностики и лечения голосового аппарата у детей грудного и раннего возраста остается одной из важнейших задач детской оториноларингологии. Актуальность данной проблемы объясняется распространенностью и возрастанием частоты органических и функциональных нарушений голоса в данной возрастной группе (Солдатский Ю.Л., 2000; Радциг Е.Ю., 2005). При дальнейшем развитии ребенка, стойкое расстройство голосовой функции может приводить к ухудшению качества жизни, ограничению межличностных отношений, затруднению процесса социальной адаптации, что негативно отражается на общем развитии, нервно – психическом состоянии и формировании личности ребенка (Алмазов Е.С., 1973; Фидичева Т.Б., Чевелева Н.А., Чиркина Г.В., 1989).

Остается дискутабельным вопрос преобладания той или иной формы дисфонии. Согласно мнению одних авторов у детей преобладают органические дисфонии (Тахтымышев В.Д., 1974; Leeper J.R., Leonard J.E., Iverson R.L., 1980; Степанова Ю.Е.,1996), другие - сообщают о преобладании функцинальных дисфоний (Гилинов А.И., 1989; Т.В.Лепехина, 1992).

Изучение нарушений голоса в раннем детском возрасте включает оториноларингологические, фониатрические, неврологические, эндокринологические, логопедические и другие виды исследований (Блинков Ю.А.,1997; Степанова Ю.Е., 2000; Солдатский Ю.Л.,2000; Орлова О.С., 2002; Клесс Д.А., 2003; Астахова Е.С., 2004; Радциг Е.Ю.,2005).

Диагностика нарушений голоса у детей грудного и раннего возраста связана с некоторыми трудностями в связи с анатомо-функциональными и психологическими особенностями пациентов. Выполнение зеркальной ларингоскопии невозможно в данной возрастной группе. Прямая ларингоскопия связана с необходимостью проведения наркоза и так же довольно ограничена для динамического наблюдения у детей грудного и раннего возраста (Богомильский М.Р., Гаращенко Т.И., 1986; Handler S.D., 1992).

Сочетание современных неинвазивных методов эндоскопического обследования гортани (гибкая и ригидная видеоларингоскопия), благодаря высокой информативности, простоте, безопасности выполнения и современных компьютерных технологий записи и обработки видеоизображения признаются многими исследователями как оптимальные для изучения этого важного органа. Современные методы ларингеального исследования достаточно подробно описаны для детей старших возрастных групп (Гаращенко Т.И., Богомильский М.Р., 1996; Солдатский Ю.Л., Онуфриева Е.К., 1996; Юрков А.Ю., 1999; Степанова Ю.Е., 2000; Радциг Е.Ю., 2005). В отношении ларингеального обследования детей грудного и раннего возраста мнения крайне противоречивы, имеется определенная несогласованность в определении оптимального диагностического алгоритма.

Вышеизложенное обуславливает необходимость более детального изучения анатомо-физиологический особенностей ларингоскопической картины, выявление этиологических факторов, способствующих нарушению голосообразования, изучение структуры заболеваемости с проведением сравнительной оценки диагностической ценности методов исследования гортани у детей грудного и раннего возраста.


Целью нашего исследования явилась разработка оптимального лечебно- диагностического алгоритма при нарушениях голоса у детей грудного и раннего возраста.

Для достижения цели были поставлены следующие задачи.

1. Выявить распространенность и семиотику нарушений голоса у детей грудного и раннего возраста.
   
2. Изучить причины нарушений голоса у детей грудного и раннего возраста.
   
3. Оценить информативность, диагностическую ценность и перспективность использования ригидной эндоскопии, фиброскопии, стробоскопии, акустического анализа голоса при дисфонии в возрастном аспекте.
   
4. Выяснить причины поздней диагностики нарушений голоса у детей грудного и раннего возраста.
   
5. Определить критерии дифференциальной диагностики нарушений голоса с другими патологическими процессами ЛОР-органов.
   
6. Выработать тактику лечения и предупреждения рецидивов нарушения голоса у детей на основании изучения и сопоставления клинических данных.
   

^ Научная новизна. Уточнена структура заболеваний голосового аппарата у детей грудного и раннего возраста. Дополнена анатомо- физиологическая характеристика гортани у здоровых детей данной возрастной группы. Разработана методика комплексного эндоскопического обследования детей грудного и раннего возраста с патологий голосообразования. Впервые оценены особенности стробоскопической картины в норме и при нарушениях голосообразования у детей грудного и раннего возраста. Проведен детальный сравнительный анализ данных эндоскопического, стробоскопического и акустического исследования с определением дифференциально - диагностических признаков заболеваний гортани в данной возрастной группе. Создана большая компьютерная база данных возможных эндоскопических проявлений заболевания гортани у детей грудного и раннего возраста. Усовершенствована методика записи и обработки видеоизображения. Отработана методика фиброэндоскопической оценки состояния гортани с использованием сенсорного теста при нарушениях глотания на взрослых пациентах с целью оценки возможности ее применения у детей.


^ Практическая значимость. Определена ценность и доступность использования в клинической практике различных методов исследования гортани у детей грудного и раннего возраста. Проведен детальный анализ эндоскопических показателей состояния гортани и акустических параметров голоса у здоровых детей данной возрастной группы. Выявлены дифференциально- диагностические особенности различных нозологических форм заболеваний гортани. Создан эндоскопический архив, позволяющий проводить детальный анализ динамики заболевания гортани у каждого обследованного ребенка.


^ Основные положения, выносимые на защиту.

1. Современное клиническое обследование детей грудного и раннего возраста с нарушением голоса требует комплексного применения неинвазивных методов исследования гортани (ригидной эндоскопии, фиброскопии, стробоскопии и акустического анализа голоса).
   
2. Органические изменения гортани являются ведущими причинами нарушения голоса у детей грудного и раннего возраста.
   
3. Ранняя диагностика нарушений голосообразования в грудном и раннем возрасте позволяет избежать тяжелых форм поражения гортани.
   
4. Сведения о клинико-функциональном состоянии гортани, особенностях анатомического строения и физиологии гортани в возрастном аспекте позволяют выявить патологию гортани на начальных этапах развития заболевания.
   

^ Внедрение результатов исследования. Разработанные в результате исследования практические рекомендации внедрены в работу оториноларингологического отделения ГУ РДКБ Росздрава, ГУ МДГКБ №1, в учебный процесс кафедры оториноларингологии педиатрического факультета ГУ ВПО РГМУ для преподавания студентам, ординаторам и аспирантам


^ Апробация диссертации. Материалы и основные положения работы доложены на 8-ом Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2009 г.), VIII Российском конгрессе оториноларингологов «Наука и практика в оториноларингологии» (Москва, 2009 г.), заседании детской секции Московского научно-практического общества оториноларингологов (Москва, 2010г.), научно-практической конференции сотрудников ГУЗ МНПЦО ДЗМ (г. Москва, 2010). Апробация работы прошла на совместном заседании сотрудников кафедры оториноларингологии педиатрического факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, отделения оториноларингологии МДГКБ№1 8 апреля 2010 года (протокол № 53/69).


Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, в том числе в центральной печати – 3, в зарубежных изданиях – 2.


^ Структура и объем работы. Текст диссертации изложен на 162 листах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 7 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографии, включающей 263 источника (из них отечественные - 130 и зарубежные - 133). Иллюстрирована 23 таблицами, 12 графиками, и 29 рисунками.


^ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материалы и методы исследования.

С 2007 по 2010 гг. на базе ЛОР-отделений Морозовской детской городской клинической больницы и Российской детской клинической больницы нами проведено обследование и лечение 188 детей с нарушением голоса в возрасте от 4 дней до трех лет. Все дети были направлены из других медицинских учреждений (поликлиники, консультационно-диагностические центры, районные и областные больницы).

С учетом анатомо-физиологического развития ребенка, анатомических особенностей гортани и развития функционального состояния голосового аппарата дети распределены на 4 возрастные группы (Таблица 1).

Таблица 1. Распределение детей по полу и возрасту за период исследования (n=188).

Возраст Пол	Дети до 1 года				1 год	2 года	3 года	Всего
	0-3 мес.	4-6 мес.	7-9 мес.	10-12 мес.
Мальчики	10	8	8	3	33	28	22	112 59,6%
Девочки	8	7	8	1	20	18	14	76 40,4%
Всего	18	15	16	4	53 28,3%	46 24,6%	36 19,3%	188 100%
	52 27,8%

Как следует из приведенных данных, более высокий процент обращаемости зарегистрирован у детей до 1 года и на первом году жизни. Соотношение больных по полу: мальчики (112; 59,6%) оказалось больше чем девочек (76; 40,4 %).

Кроме того, было обследовано 77 здоровых детей контрольной группы того же возраста (Таблица 2).


Таблица 2. Распределение детей контрольной группы по полу и возрасту за период исследования (n=77).

Возраст Пол	Дети до 1 года				1 год	2 года	3 года	Всего
	0-3 мес.	4-6 мес.	7-9 мес	10-12 мес.
Мальчики	5	5	2	4	11	6	10	43 55,8%
Девочки	3	4	5	3	6	8	5	34 44,2%
Всего	8	9	7	7	17 22,0%	14 18.2%	15 19,5%	77 100%
	31 40,3%

Для решения задач при проведении исследования, наряду с тщательным сбором анамнеза, выяснения жалоб, общим оториноларингологическим осмотром, всем детям проводилось фониатрическое исследование, которое включало выяснение характера фонационного дыхания, определении времени максимальной фонации, акустическую оценку голоса. Объективное исследование голосовой функции было возможно при спектральном анализе звуковых материалов, обработанных с помощью специальной компьютерной программы LingWAVES (разработка компании WEVOSYS, Германия). Данные успешно сохранялись в виде спектрограмм и сонограмм в базе данных, что позволяло сравнивать показатели до, после и на фоне проводимого лечения.

Для диагностики состояния структур гортани у детей грудного и раннего возраста использовались эндоскопические методы исследования: непрямая (ригидная оптическая видеоларингоскопия, видеофиброларингоскопия), прямая (прямая оптическая ларингоскопия, прямая микроларингоскопия) ларингоскопия с использованием жестких или гибких оптических систем, видеостробоскопия.

^ Ригидная видеоларингоскопия (жесткий телеларингоскоп «Karl Storz» (7200СК) с HOPKINS оптикой бокового видения 70 градусов, диаметром 4 мм и длинной 18 см, Германия) была выполнена 156 детям (82,9%). Несмотря на наличие факторов, затрудняющих осмотр гортани (гипертрофия небных миндалин 3 степени, низкое расположение надгортанника над входом в гортань, повышенный глоточный рефлекс), применение данной методики, при использовании современных технологий, дало превосходные результаты.

Фиброларингоскопия (волоконно – оптический ринофаринголарингоскоп «Olympus» type XP c диаметром 1,8 мм, Япония) была выполнена 31 ребенку (16,5%). Недостатками данного метода являлись относительно малая зона охвата и плохое качество получаемой видеоинформации. Выполнение трансоральной фиброларингоскопии дало лучшие результаты, однако не позволяло наблюдать за функциональным состоянием гортани в течение длительного времени.

^ Прямая видеоларингоскопия (ларингоскопы опорной системой Ricker-Kleinsasser, жесткие телескопы «Karl Storz» 0 и 70 градусов, диаметром 4 мм и длинной 18 см, Германия) проведена 35 пациентам (18,6%). Исследование, как правило, выполняли после проведения ригидной видеоларингоскопии при визуализации объемных образований гортани, подозрении на патологию подскладочного отдела гортани, при необходимости выполнения оперативных вмешательств на структурах гортани. Недостатком методики являлась необходимость проведения наркоза.

Для оценки результатов стробоскопического исследования (PULSAR II «Karl Storz», Германия) использовали следующие критерии: наличие колебаний, их частота (регулярность) и амплитуда.

Таким образом, выбор метода исследования для диагностики нарушений голосового аппарата у детей обусловлен наличием преимуществ и недостатков каждого метода и зависит от индивидуальных особенностей пациента. При необходимости выполнения хирургических манипуляций у детей грудного и раннего возраста использовали только метод прямой видеоларингоскопии.

Использование современных компьютерных технологий в исследовании позволило документировать все эндоскопические исследования. Для каждого пациента создавали так называемую «эндоскопическую историю болезни», где присутствовали данные всех эндоскопических осмотров, осуществляемых до, после и во время лечения. Это позволило осуществлять достоверную оценку результатов исследования.

Кроме того, исключение промежуточного этапа оцифровки видеоизображения позволило получать более четкий и качественный материал, доступный для просмотра всеми заинтересованными специалистами. Также, использование данных техник позволяло преодолеть трудности проведения ригидной эндоскопии у детей грудного и раннего возраста.

^ Статистическую обработку полученных данных осуществляли при помощи таблиц программы Microsoft Excel и пакета программ Statistics for Windows.

Результаты исследования и их обсуждение.

Результаты обследования детей контрольной группы (77 человек). В ходе исследования был проведен детальный анализ анатомо- физиологического состояния структур гортани и акустичеких параметров голоса у детей грудного и раннего возраста, выявлены основные особенности ларингоскопической картины у детей данной возрастной группы.

Анализ полученных данных показал, что у большинства детей грудного и раннего возраста форма надгортанника соответствовала типу «В» (омегообразный симметричный) - 58 детей; реже встречался тип «А» (плоский «лопатообразный») - 11 наблюдений; еще реже – тип «С» (желобообразный) - 8 случаев (классификация Minnigerode В., 1969). Тип «А» и «С» были наиболее характерны для детей до 1 года. В подавляющем большинстве случаев слизистая оболочка надгортанника имела бледно-розовый цвет, его подвижность была сохранена у всех детей. Черпаловидные хрящи были относительно небольшие, вследствие чего над ними преобладали сильно развитые рожковидные хрящи (65 детей); межчерпаловидная вырезка, как правило, была узкой и глубокой; черпалонадгортанные складки были хорошо выражены, нередко пролабировали в полость гортани (в 15 случаях); часто встречалось широкое открытие «зияние» Морганиевых желудочков (у 21 ребенка); голосовые складки бледные, относительно короткие, несколько пастозные, свободный край ровный; гортано-трахеальный угол был хорошо выражен (в 64 случаях). В ходе исследования не выявлено различий в строении гортани мальчиков и девочек. Результаты акустического анализа голоса представлены в Таблице 3.


Таблица 3. Значение частоты основного тона (Mean F 0) и ВМФ у здоровых детей грудного и раннего возраста (n=77).

Возраст	Mean F 0	ВМФ
Дети до 1 года	146 + 31	1,2 + 0.5
1 год	208+46	2,6+ 1,0
2 года	211+40	5,1+1,4
3 года	234+47	7,2+1,5

Результаты обследования детей с расстройствами голосовой функции (188 человек). В ходе исследования было выявлено, что из 188 детей дисфонии отмечались у 180 (95,7%) и афонии у 8 (4,3%) детей.

В структуре дисфонии в большинстве случаев присутствовало изменение тембра голоса - 143 ребенка (79,4%), на втором месте – представлена группа детей с симптомом «стридор» - 37 детей (20,6%). Изменение тембра голоса у наблюдаемых детей (143 ребенка) было обусловлено органической дисфонией. Наибольшее число детей с изменениями тембра голоса было в возрасте 1- 2 лет (40 человек; 28,0%). Второе место по частоте поражения занимали дети в возрасте 3 лет (33 ребенка; 23,0%); третье – дети в возрасте 7- 9 месяцев (10 детей; 7,0 %). Основная причина такого распределения заключается в увеличении голосовой нагрузки у детей в возрасте 1-2 лет. Афония была вызвана преимущественно ювенильным респираторным папилломатозом.

По этиологии возникновения нарушений голоса все обследованные дети были разделены на 4 группы: воспалительные заболевания гортани - 106 детей (56,4%), врожденная патология гортани - 47 (25,0%), опухоли - 29(15,4%), травмы гортани - 6 детей (3,2%) (Таблица 4).

Среди воспалительных заболеваний гортани особого внимания заслуживают ограниченная форма хронического гипертрофического ларингита - узелки голосовых складок (33,0%) и фаринголарингеальный рефлюкс (ФЛР), ассоциированный с гастроэзофагальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ) (27,4%).

Было обследовано 35 детей с узелками голосовых складок. При анализе длительности заболевания выявлено, что пациенты с узелками голосовых складок имели различные нарушения голосообразования в среднем от 1 месяца до года. Жалобы больных и/или их родителей сводились к наличию постоянной (85,7 %) или периодической охриплости (14,3%), усиливающейся

Таблица 4. Распределение обследованных детей с патологией гортани по этиологии поражения (n=188).

Этиология Возраст		Воспалительные заболевания	Врожденная патология	Опухоли	Травмы гортани	Всего
Дети до 1 года	0-3 мес.	6	12	-		18 (9,5%)
	4-6 мес.	5	9	-	1	15 (7,9%)
	7-9 мес.	10	3	2	1	16(8,6%)
	10-12 мес.	2	-	1	1	4 (2,1%)
1 год		30	17	5	1	53(28,2%)
2 года		27	5	12	2	46 (24,3%)
3 года		26	1	9	-	36 (19,4%)
Всего		106 (56,4%)	47(25,0%)	29 (15,4%)	6 (3,2%)	188(100%)

при голосовой нагрузке, во время воспалительных заболеваний дыхательных путей, и неприятными ощущениями в области гортани (щекотание, сухость, першение, навязчивый кашель). При изучении анамнеза заболевания выяснилось, что основной причиной нарушения голоса было перенапряжение голосового аппарата (97,1%). У большинства пациентов родители с рождения отмечали форсированный голос. У одного ребенка заболевание возникло после перенесенного острого ларингита.

При ларингоскопии узелки представляли собой локальный стекловидный отек или плоское ограниченное веретенообразное утолщение слизистой оболочки голосовых складок розового цвета. Эпителий над этими образованиями был полупрозрачный. Во всех случаях узелки имели широкое основание и располагались на свободном крае голосовых складок, в так называемых узловых точках – на границе передней и средней трети. Слизистая оболочка голосовых складок оставалась гладкой, однако присутствовало небольшое усиление сосудистого рисунка. Иногда отмечалась умеренная воспалительная реакция в виде незначительной гиперемии, отека и сосудистой инъекции слизистой оболочки голосовых складок. При фонации наблюдали практически полное смыкание голосовых складок, фаза контакта была укорочена. Колебания были симметричными, регулярными, преимущественно малой амплитуды. В некоторых случаях голосовые складки колебались асимметрично, нерегулярно, с малой амплитудой. Голосовая щель имела форму песочных часов.

Приведенные клинические данные свидетельствуют о том, что у детей грудного и раннего возраста в большинстве случаев диагностируется ограниченная форма хронического гипертрофического ларингита (97,2%).

Лечение хронического гипертрофического ларингита – узелков голосовых складок соответствовало следующим принципам:

• Голосовой режим;
  
• Фонопедическая коррекция, направленная на перестройку навыков фонационного дыхания;
  
• Физиотерапевтическое лечение;
  
• Назначение седативных препаратов с целью нормализации психо-неврологического состояния больного (по показаниям);
  
• Противовоспалительные и дренажные средства;
  
• Санация очагов хронического воспаления в полости носа и носоглотке (по показаниям).
  

Эффективность лечения оценивали по качеству звучания голоса, как субъективно, так и с помощью данных спектрального анализа, а также на основании ларингоскопической картины (при эндоскопии и стробоскопии), показателей времени максимальной фонации (ВМФ).

^ ФЛР, ассоциированный с ГЭРБ, наблюдался у 29 детей. В ходе исследования оценивали 12 ларингоскопических параметров. Обращалось внимание и на состояние соседних с гортанью отделов (жом пищевода, валлекулы, грушевидные синусы). Анализу подвергали состояние слизистой оболочки нескольких областей гортани: 1) черпаловидные хрящи, 2) межчерпаловидное пространство, 3) вестибулярные складки, 4) голосовые складки. Оценивали 3 типа изменения слизистой оболочки: 1)повреждение эпителия (укорочение светового рефлекса, гипертрофия, атрофия, кератоз, гранулема), 2) гиперемия и 3) отек. Фиксировали состояние желудочков гортани и язычной миндалины. При выполнении фиброларингоскопии наиболее частыми признаками ФЛР являлись отек слизистой оболочки черпаловидных хрящей, межчерпаловидного пространства и голосовых складок. Гиперемия тех же структур занимала второе место по частоте встречаемости. На третьем месте по частоте отмечено изменение светового рефлекса. Гипертрофия данных анатомических структур занимала последнее место. Язычная миндалина была увеличена у 20 детей. Гиперемия слизистой желудочков отмечена у 10 пациентов.

Таким образом, ФЛР, ассоциированный с ГЭРБ, занимают второе место среди всей воспалительной патологии гортани. Отек и гиперемия черпаловидных хрящей, межчерпаловидного пространства, голосовых складок являются неотъемлемыми признаками данной патологии. Лечение данной патологии включало восстановление моторной функции пищевода и желудка и нормализация кислотообразующей функции желудка. С целью улучшения перистальтики пищевода и повышения тонуса нижнего пищеводного сфинктера применяли прокинетические препараты периферического действия. Снижение агрессивности рефлюктата достигали назначением антисекреторных препаратов (ингибиторов протонной помпы, блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов), а также антацидных препаратов, содержащих соли магния и алюминия, сорбирующих забрасываемые компоненты желчи, нейтрализующих кислое желудочное содержимое и обладающих репаративными свойствами.

Самой распространенной врожденной патологией гортани были тканевые пороки развития гортани, представленные дисхронией. Ларингомаляция наблюдалась у 32 детей (68,1%) и была основной причиной врожденного стридора. При обследовании оценивали характер стридора, обусловленный инспираторным коллапсом. Первое место занимал тип 1 (края надгортанника у места прикрепления черпалонадортанных складок и черпаловидные хрящи западают в просвет гортани и прикрывают при вдохе передние и задние отделы гортани) – у 22 детей (68,8%), на втором месте тип 2 (в просвет гортани западают хрящи и черпалонадгортанные складки) – 9 детей (28,1%), на третьем тип 3 (в просвет гортани западают надгортанник, черпаловидные хрящи и черпалонадгортанные складки)- 1 ребенок (3,1%). Выявлена четкая связь между выраженностью стридора и типом инспираторного коллапса.

Тканевые пороки развития гортани, представленные дисплазией, включали врожденные кисты и мембраны, 4(8,5%) и 6 (12,8%) детей, соответственно. Дыхательная недостаточность была выявлена у двоих пациентов. В том случае, если у ребенка наблюдались выраженные дыхательные расстройства, выполняли прямаую видеоларингоскопию для хирургической коррекции порока. Хирургическое вмешательство осуществляли с помощью электро-хирургического комплекса ERBE VIO с возможностью аргоноплазменной коагуляции (производство фирмы ERBE, Германия). В дальнейшем осуществляли динамическое наблюдение пациентов с интервалом в 3 месяца.

^ Врожденные парезы и параличи гортани имели место у 3 пациентов. Все дети с рождения имели ослабленный голос. Беременность во всех случаях протекала с гипоксией плода, и все новорожденные длительное время наблюдались неврологом. Дисфония отмечалась у всех детей. Во всех случаях процесс носил односторонний характер и дыхательных расстройств не наблюдалось. При фонации присутствовало выраженное отставание голосовой складки на пораженной стороне. Фаза закрытия отсутствовала.

Опухоли гортани были представлены ювенильным респираторным папилломатозом и присутствовали у 29 (15,4%) детей. Дисфонию различной степени диагностировали у 22 детей. Афония присутствовала у 5, врожденный стридор – у двоих детей. Надо отметить, что афония появилась не сразу, а развивалась постепенно. С первых месяцев жизни детей присутствовала охриплость, которая постепенно усиливалась и переходила в афонию. Выраженные дыхательные расстройства отмечались у 8 пациентов. Лидировала ограниченная форма ювенильного респираторного папилломатоза – 21 пациент. У 8 детей зафиксирована распространенная форма процесса. Для удаления папиллом применялась опорная прямая ларингоскопия. Использовались специальные микроинструменты из набора «Karl Storz». В послеоперационном периоде проводилась иммуномодулирующая и противовирусная терапия.

Различные травмы гортани были диагностированы у 6 детей (3,2%). У троих пациентов отмечалась афония. Данная группа включала:

1. Инородное тело гортани – 1 ребенок;
   
2. Постинтубационный рубцовый стеноз гортани – 4 ребенка;
   
3. Постинтубационные гранулемы – 1 ребенок.
   

Тактика лечения зависела от причин которые привели к развитию патологии. При постинтубационных рубцовых стенозах гортани объем коррекции определялся локализацией и протяженностью рубцовой мембраны. При небольших рубцовых сужениях применяли выжидательную тактику. Если рубец значительно закрывал просвет гортани, проводили его рассечение при помощи электро-хирургического комплекса ERBE VIO. В дальнейшем осуществлялось динамическое наблюдение пациентов с интервалом в 3 месяца.

Таким образом, при любых нарушениях голоса у детей грудного и раннего возраста необходимо своевременное применение неинвазивных методов исследования гортани (ригидная эндоскопия, фиброскопия, стробоскопия, акустический анализ голоса). Тщательный сбор анамнеза и анкетирование родителей позволяет представить динамику заболевания. При эндоскопическом исследовании необходимо тщательно анализировать структуры гортани, для выявления начальных признаков патологического процесса.

Стробоскопическое исследование гортани необходимо выполнять всем детям с нарушением голосообразования – те или иные отклонения в показателях вибраторного цикла имели все пациенты (за исключением детей с ларингомаляцией и небольшого числа пациентов с локализацией патологического процесса в подголосовом отделе).

Лечение детей грудного и раннего возраста с различными нарушениями голоса должно быть комплексным (включая медикаментозные средства, физиотерапевтические и современные хирургические методы лечения, педагогическую коррекцию по показаниям). Длительность лечения нарушения голоса у детей грудного и раннего возраста индивидуальна в каждом клиническом случае.

Алгоритм при любых нарушениях голоса у детей грудного и раннего возраста должен включать:

1. Тщательный сбор анамнеза;
   
2. Выполнение ригидной видеоларингоскопии с одновременным акустическим анализом голоса и созданием «эндоскопической истории болезни»;
   
3. Выполнение стробоскопического исследования;
   
4. Возможно применение фибролариноскопии при невозможности визуализации гортани посредством ригидной видеоларингоскопии;
   
5. Прямая ларингоскопия является наиболее информативным методом осмотра структур гортани и позволяет осуществлять хирургические манипуляции, однако, связана с необходимостью проведения наркоза.
   

При выполнении исследования у некоторых детей помимо нарушения голосообразования и дыхания присутствовали жалобы на нарушение глотания. В настоящий момент для оценки нарушения функции глотания у взрослых больных применяются различные методики, которые, однако, не могут быть использованы в детской практике. Наиболее оптимальной методикой по мнению J.E. Aviv с соавт. (1998) является фиброэндоскопическая оценка состояния гортани с использованием сенсорного теста (в англоязычной литературе - Flexible Endoscopic Evaluation of Swallowing with Sensory Testing (FEEST)). В процессе овладения и усовершенствования методикой эндоскпической диагностики поражений гортани мы в 31 городской клинической больнице на кафедре фундаментальной и клинической неврологии, нейрохирургии ГОУ ВПО Российский Государственный Медицинский Университет Росздрава на базе неврологического отделения провели обследование 10 взрослых пациентов, перенесших церебральный инсульт. Целью исследования являлось изучение механизмов и выделение типов дисфагий с использованием эндоскопической методики. Были получены следующие результаты. У всех больных присутствовал парез гортани. У 8 больных бала поражена левая сторона, у 2 пациентов отмечалась правосторонняя локализация процесса. Сохранение ротовой и нарушение глоточной фазы акта глотания присутствовало у всех пациентов. Аспирация пищевыми массами была диагностирована у 8 больных, причем у 2 больных аспирация присутствовала при употреблении твердой пищи, 2 больных - при употреблении полужидкой пищи, у 4 - при глотании жидкой пищи. Следует отметить, что наиболее тяжелое расстройство глотания наблюдалось в случаях аспирации твердыми пищевыми частицами, как наиболее легкой для глотания пищи.

После детальной отработки методики и принципов эндоскопического исследования фиброэндоскопическая оценка состояния гортани с использованием сенсорного теста может быть использована у детей.

Синтез современных компьютерных технологий эндоскопических методов исследования гортани позволяет проводить дифференциальную диагностику различных форм органических и функциональных нарушений голоса у детей грудного и раннего возраста, позволяет осуществлять успешное терапевтическое лечение и хирургическую коррекцию патологии, осуществлять катамнестическое наблюдении.


ВЫВОДЫ.

1. Нарушение голосообразования в грудном и раннем детском возрасте в подавляющем большинстве случаев обусловлено дисфонией (95,7%) с выраженным преобладанием нарушения тембра голоса (79,4%).
   
2. Основное количество диагностируемой патологии гортани приходится на первый год жизни ребенка (28,2%). Среди причин поражения гортани лидирующее положение занимают воспалительные заболевания (56,7%), на втором месте по частоте выявления находятся врожденные пороки развития (23,7%).
   
3. Разработанный диагностический алгоритм с использованием клинико – инструментальных методов исследования гортани (ригидная эндоскопия, фиброскопия, стробоскопия, акустический анализ голоса) в сочетании с современными компьютерными технологиями записи и обработки видеоизображения позволяют провести осмотр гортани с первых дней жизни ребенка при значительном упрощении порядка создания эндоскопической истории болезни для динамической оценки эффективности проводимого лечения.
   
4. Любое нарушение голоса у детей грудного и раннего возраста – от дисфонии легкой степени до афонии, а также периодические или постоянные нарушения дыхания требуют проведения тщательного эндоскопического обследования в возможно более ранние сроки. Большое количество детей раннего возраста с тяжелой формой ювенильного респираторного папилломатоза (15,4%) свидетельствует о недостаточном использовании современных методов диагностики на ранних этапах возникновения заболевания в данной возрастной группе.
   
5. Проведенный детальный анализ анатомо- физиологического состояния структур гортани позволил выявить основные особенности ларингоскопической картины у детей грудного и раннего возраста, что необходимо учитывать при дифференциальной диагностике различных нозологических форм заболевания гортани в данной возрастной группе.
   
6. При различных нарушениях голоса у детей раннего возраста показано комплексное лечение, включающее медикаментозные, физиотерапевтические средства, при показаниях – современную хирургическую коррекцию (в том числе применение электро-хирургического комплекса ERBE VIO с возможностью аргоноплазменной коагуляции). Критериями эффективности проводимого лечения является комплексная оценка результатов эндоскопического, стробоскопического и акустического исследований.
   

^ ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При любых нарушениях голоса у детей грудного и раннего возраста необходимо производить тщательный эндоскопический осмотр структур гортани для выявления начальных признаков патологического процесса.
   
2. Все данные эндоскопического осмотра должны фиксироваться в цифровом виде на удобный и надежный носитель информации для оценки эффективности лечения и возможности катамнестического наблюдения.
   
3. Необходим комплексный подход в исследовании нарушения голосовой функции у детей грудного и раннего возраста (эндоскопические методы исследования гортани, стробоскопия, спектральный анализ голоса).
   

^ Список публикаций.

1. Радциг Е.Ю., Вязьменов Э.О., Исаченко Н.В. Роль эндоскопического исследования в диагностике врожденного стридора у детей раннего возраста. //Материалы V Всероссийской конференции оториноларингологов. Вестник оториноларингологии, 2006; 5:340.
   
2. Радциг Е.Ю., Вязьменов Э.О., Богомильский М.Р. Парезы и параличи гортани у детей: особенности развития и течения, методы диагностики и лечения.//Вестник оториноларингологии, 2007;2:63-67.
   
3. Радциг Е.Ю., Вязьменов Э.О. Значение стробоскопии для ранней диагностики голосовых расстройств у детей.//Тезисы докладов v научно-практической конференции «Фармакологические и физические методы лечения в оториноларингологии» , 2007: 47-48.
   
4. Радциг Е.Ю., Вязьменов Э.О. Причины нарушений голоса у детей грудного и раннего возраста: анализ результатов собственных наблюдений.//Логопедия сегодня, 2008:1: 40-44.
   
5. Радциг Е.Ю., Вязьменов Э.О. Особенности проведения видеостробоскопии и показатели нормальной стробоскопической картины у детей разного возраста.// Вестник оториноларингологии, 2008; 1:30-32
   
6. Радциг Е.Ю., Вязьменов Э.О., Водолазов С.Ю., Сидоренко С.И., Полюдов С.А., Мызин А.В. Нарушения голоса у детей раннего возраста. //Вестник оториноларингологии, 2008; 5:263
   
7. Вязьменов Э.О., Сухова Т.В., Радциг Е.Ю., Богомильский М.Р. Эндоскопическая скрининг- диагностика врожденного стридора у детей раннего возраста.// Материалы пятого Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии», 2006: 453-454
   
8. Радциг Е.Ю., Вязьменов Э.О, Богомильский М.Р. Особенности проведения видеостробоскопии и показатели нормальной стробоскопической картины у детей различного возраста. (Методические рекомендации).
   
9. E. Yu. Radtsig, E. О. Vyazmenov. The stroboscopical examination in children-possibility, difficulties and importance.// 27^th World Kongress of the International Associatio of Logopedics and Phoniatrics, 2007: 170
   
10. E. О. Vyazmenov, E. Yu. Radtsig, M. R. Bogomilsky.The voice quality in laryngeal paresis children.//6^th ВEuropean Congress of Oto-Rhino-Laryngology Head and Neck Surgery, 2007:133