Микрохирургия гортани под общим обезболиванием с использованием ларингеальной маски 14. 00. 04 болезни уха, горла и носа
| Вид материала | Автореферат |
- Задачи по оказанию доврачебной помощи при неотложных состояниях 43 акушерство, 1884.21kb.
- Функциональные и эстетические аспекты диагностики и реконструктивного хирургического, 500.56kb.
- Фиброзная дисплазия лор-органов у детей. 14. 00. 04 Болезни уха, горла и носа, 316kb.
- Нарушение голоса у детей грудного и раннего возраста 14. 01. 03 Болезни уха, горла, 349.51kb.
- Состояние микроциркуляции крови в слизистой оболочке ротоглотки у больных хроническим, 430.41kb.
- Эффективность ультразвуковой терапии аппаратом узол-1 в комплексном лечении хронических, 475kb.
- Диагностика и лечение аллергического ринита с сопутствующей патологией лор-органов, 740.73kb.
- Поражение слухового и вестибулярного анализатора на фоне рассеянного склероза 14. 01., 346.75kb.
- Еремеева Наталья Владимировна Кохлеовестибулярные нарушения у больных с измененной, 325.89kb.
- Ях уха, горла и носа (далее заболевания лор-органов) в организациях, оказывающих оториноларингологическую, 461.62kb.
На правах рукописи
КОРНИЕНКО РОМАН АНАТОЛЬЕВИЧ
МИКРОХИРУРГИЯ ГОРТАНИ
ПОД ОБЩИМ ОБЕЗБОЛИВАНИЕМ
С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ЛАРИНГЕАЛЬНОЙ МАСКИ
14.00.04 – болезни уха, горла и носа
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва - 2009
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико – стоматологический университет Росздрава»
Научный руководитель:
Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Анютин Роман Григорьевич
Официальные оппоненты:
Доктор медицинских наук, профессор Магомедов Магомед Малаевич
Доктор медицинских наук, профессор Антонив Василий Федорович
Ведущая организация:
Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского
Защита состоится «18» мая 2009 г. в 14.00 на заседании Диссертационного Совета Д 208.072.11 при Российском государственном медицинском университете по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, д. 1
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, д. 1
Автореферат разослан «20» февраля 2009 г.
Ученый секретарь диссертационного совета:
доктор медицинских наук, профессор Лазишвили Г. Д.
Общая характеристика работы
Актуальность проблемы. С момента проведения первых эндоларингеальных операций прошло полтора века. За это время эндоларингеальная хирургия претерпела множество изменений: появились новые методы обследования и лечения больных с новообразованиями гортани, инструменты и приспособления, позволяющие проводить эффективные и щадящие операции в просвете гортани.
В настоящее время хирургическое лечение больных с доброкачественными новообразованиями гортани в большинстве случаев проводятся под общим обезболиванием при прямой ларингоскопии. Традиционная эндоларингеальная хирургия при непрямой ларингоскопии из-за недостаточной эффективности местного обезболивания и доступности операционного поля уступает прямой эндоларингеальной микрохирургии. Проведение удаления новообразований гортани при непрямой микроларингоскопии, по мнению Иванченко Г.Ф. (1979) «удается лишь опытным хирургам, вследствие того, что инструменты увеличиваются, а пространственные соотношения гортани изменяются». Также у оториноларинголога постоянно возникает необходимость смещения микроскопа или фиксации головы больного на подголовнике.
Современная эндоларингеальная хирургия проводится под общим обезболиванием при прямой микроларингоскопии и создает хирургу оптимальные условия для проведения операции, позволяя использовать оптическое увеличение, в результате чего хирургические манипуляции в гортани стали более эффективными и щадящими.
Выбор метода эндоларингеальной операции зависит не только от опыта оториноларинголога, но и от анатомических и физиологических особенностей самого пациента. Как известно, анатомические особенности головы и шеи пациента могут затруднить, осложнить и даже сделать невозможной прямую ларингоскопию.
Из встречающихся трудностей проведения прямой ларингоскопии Преображенский Ю.Б. с соавт. (1980) и Садовский В.И. (1994) называют высокие верхние резцы, короткий или ригидный шейный отдел позвоночника, патологическую подвижность верхних зубов, массивный корень языка, ригидный надгортанник, глубокое расположение гортани и особенности анатомического строения нижней челюсти. При преодолении этих трудностей больным нередко наносят травмы зубочелюстной системе, позвоночнику, слизистой оболочке ротоглотки, гортаноглотки и надгортанника. Гальперина Н.С. (1980) рассматривает как осложнение при проведении прямой ларингоскопии травму зубов у 4 пациентов, травму слизистой оболочки гортаноглотки у 17 больных и онемение боковой поверхности языка у 5 пациентов.
На этапе планирования эндоларингеального вмешательства для оториноларинголога имеет большое значение тщательный анализ данных анамнеза и результатов предоперационного обследования больного. Это позволяет ему правильно выбрать наиболее эффективный и щадящий метод эндоларингеальной операции и быть готовым к трудностям, которые могут возникнуть в ходе её выполнения, а при их появлении следовать по заранее разработанному оптимальному алгоритму действий.
Во время эндоларингеальной операции под общим обезболиванием при прямой ларингоскопии для адекватной вентиляции легких в основном используют эндотрахеальную интубацию и высокочастотную инжекционную вентиляцию легких. Оба этих способа имеют свои достоинства и недостатки. Преимуществом эндотрахеальной интубации является возможность проведения искусственной вентиляции легких «закрытым контуром» и исключения аспирации операционного материала. Но находящаяся в гортани эндотрахеальная трубка принципиально ограничивает свободу действий хирурга в операционном поле и тем самым способствует развитию разного рода осложнений.
Эндотрахеальная интубация, является довольно инвазивным и антифизиологичным методом с частыми осложнениями (Бунятян А.А. и соавт., 1997, Alexander C.A., Leach A.B., 1989). Сама установка трубки в трахее сопровождается выраженной гемодинамической реакцией (Бунятян А.А. и соавт., 1997) и травматизацией мягких тканей ротоглотки и гортаноглотки при прямой ларингоскопии (Brimacombe J., 1992).
Высокочастотная инжекционная вентиляция легких, позволяет оториноларингологу без помех манипулировать в просвете гортани, но не исключает послеоперационные осложнения, обусловленные избыточностью давления в дыхательном контуре и возможной аспирацией операционного материала или желудочного содержимого.
Таким образом, прямая ларингоскопия является не только наиболее эффективным и удобным для хирурга методом доступа к просвету гортани, но и довольно травматичным. Это обуславливает необходимость поиска метода доступа к просвету гортани, обладающего не только удобством и эффективностью, но и отсутствием травматичности.
В последние годы анестезиологами в практическую медицину активно внедряется метод поддержания проходимости верхних дыхательных путей посредством ларингеальной маски, разработанной Brain А.I.J. в 1983 году и представляющий реальную альтернативу распространенным способам вентиляции легких во время общего обезболивания. В современной литературе описаны различные варианты применения ларингеальной маски в плановой хирургии в условиях общего обезболивания, к тому же в сочетании с высокочастотной инжекционной вентиляцией легких (Выжигина М.А., Лукьянов М.В. с соавт., 1994, Baraka A., 1997). В настоящее время ларингеальная маска применяется и в оториноларингологии (Анютин Р.Г., Лукьянов М.В. с соавт., 1999, Анютин Р.Г. с соавт., 2000, Зенгер В.Г., 2005, Arné J. et al., 1998).
В отличие от эндотрахеальной трубки ларингеальная маска оставляет свободной просвет гортани, что позволяет выполнять хирургические вмешательства на ней. Установка ларингеальной маски в гортаноглотке не требует максимального выпрямления ротогортанного угла и, тем самым, уменьшает влияние индивидуальных анатомических особенностей головы и шеи пациентов на ход эндоларингеальной операции. Использование ларингеальной маски для вентиляции легких в ходе общего обезболивания предпочтительно для микрохирургии доброкачественных новообразований гортани, так как эти операции кратковременны и все необходимые хирургические приемы укладываются в несколько минут.
Несмотря на очевидное соответствие эффективности и безопасности поддержания проходимости верхних дыхательных путей во время общего обезболивания через ларингеальную маску целям эндоларингеальной операции, сведения о её использовании при хирургии гортани в современной литературе очень скудные. Разработка метода операции на гортани при данном варианте вентиляции легких позволит хирургу проводить эндоларингеальные операции у больных с возможными анатомическими особенностями головы и шеи, осложняющими проведение прямой ларингоскопии, и тем самым расширит функциональные возможности хирургии.
Цель исследования. Разработка и внедрение в практику методики эндоларингеальной операции в условиях общего обезболивания через ларингеальную маску с использованием фиброларингоскопа и введенных в него инструментов.
Задачи исследования.
- Сравнить методы прогнозирования трудностей прямой ларингоскопии и интубации трахеи у пациентов с анатомическими особенностями головы и шеи для выработки оптимального алгоритма выбора метода эндоларингеальной операции;
- Разработать способ микрохирургии гортани через ларингеальную маску с использованием фиброларингоскопа и гибких хирургических инструментов;
- Определить возможность искусственной вентиляции легких во время эндоларингеальной операции у пациентов с индивидуальными анатомическими трудностями проведения прямой ларингоскопии и интубации трахеи через ларингеальную маску;
- Дать сравнительную оценку искусственной вентиляции легких объемно-циклическим методом через вертлюжный коннектор и высокочастотной инжекционной вентиляции во время эндоларингеальной операции через ларингеальную маску;
- Оценить результаты эндоларингеальной хирургии через ларингеальную маску при помощи фиброларингоскопа;
- Разработать оптимальный алгоритм выбора метода эндоларингеальной операции в зависимости от результатов прогнозирования трудностей проведения прямой ларингоскопии у больных с новообразованиями гортани.
Научная новизна.
Впервые собраны вместе и всесторонне проанализированы клинические наблюдения пациентов с прогнозируемыми трудностями прямой ларингоскопии и интубации трахеи. Впервые ларингеальная маска используется для проведения через неё фиброларингоскопа с хирургическими инструментами при проведении эндоларингеальных операций. Ларингеальная маска является эффективным методом поддержания проходимости дыхательных путей во время общего обезболивания у пациентов с анатомическими особенностями головы и шеи, затрудняющими проведение прямой ларингоскопии и интубации трахеи. Результатом настоящего исследования является определение возможности использования ларингеальной маски для эндоларингеальной операции при заболеваниях гортани у таких пациентов.
Проведено сравнение способов вентиляционной поддержки во время эндоларингеальной операции через ларингеальную маску.
Разработан оптимальный алгоритм выбора метода эндоларингеальной операции в зависимости от результатов прогнозирования трудностей проведения прямой ларингоскопии у больных с новообразованиями гортани. Разработаны эндоларингеальные операции через ларингеальную маску с использованием фиброларингоскопа. Получен патент на изобретение №2226987 «Способ микрохирургии гортани» от 28 января 2002 г.
Практическая значимость.
Проанализирована и предложена единая схема использования пяти методов прогнозирования трудностей при прямой ларингоскопии и интубации трахеи у пациентов с анатомическими особенностями головы и шеи, затрудняющими её проведение. Выявление в предоперационном периоде трудностей проведения прямой ларингоскопии при помощи этих методов повышает безопасность эндоларингеальной операции.
Использование оптимального алгоритма выбора метода эндоларингеальной операции в зависимости от результатов прогнозирования трудностей проведения прямой ларингоскопии у больных с новообразованиями гортани помогает специалисту выбрать оптимальный метод эндоларингеальной операции – метод эндоларингеальной операции через ларингеальную маску с помощью фиброларингоскопа.
Использование ларингеальной маски для эндоларингеальной хирургии с помощью фиброларингоскопа у таких пациентов позволяет существенно расширить хирургические возможности оториноларинголога и повышает эффективность эндоларингеальной операции.
Внедрение результатов в практику здравоохранения.
Результаты проведенной работы используются в московских городских клинических больницах №70, а также в учебном процессе при проведении занятий со студентами, интернами и ординаторами на кафедре ЛОР-болезней Московского государственного медико-стоматологического университета.
Публикация и апробация работы.
Основные положения и результаты работы доложены и обсуждены на научно-практической конференции "Актуальные вопросы фониатрии и реконструктивной хирургии гортани" в 2002 году в г. Звенигороде, на Международных конференциях молодых оториноларингологов с участием зарубежных специалистов в г. Санкт-Петербурге в 2002 и в 2006 годах, на XXV и XXX Итоговой научной конференции молодых ученых МГМСУ в 2003 и 2008 годах, на заседаниях Московского научного общества оториноларингологов в Москве в 2003 и 2007 годах. На VII Всероссийской конференции оториноларингологов в Москве 11 ноября 2008 г. Диссертация апробирована на совместном заседании кафедры ЛОР-болезней МГМСУ, кафедры стоматологии общей практики и анестезиологии ФПДО МГМСУ и лаборатории по изучению боли и методов обезболивания НИМСИ при кафедре стоматологии общей практики и анестезиологии МГМСУ 30 июня 2008 года (протокол № 165).
Результаты исследования опубликованы в 8 научных работах, отражающих основные положения диссертации.
Положения, выносимые на защиту
- Применение пяти методов прогнозирования трудностей при прямой ларингоскопии позволяет диагностировать состояния, затрудняющие её проведение, и повышает эффективность эндоларингеальной операции.
- Проведение эндоларингеальной операции через ларингеальную маску с использованием фиброларингоскопа дает возможность оториноларингологу успешно удалять новообразования гортани или проводить их биопсию у пациентов с анатомическими особенностями головы и шеи, затрудняющими проведение прямой ларингоскопии.
Объём и структура диссертации.
Диссертация изложена на 165 страницах текста «Times New Roman» и содержит введение, обзор литературы, общую характеристику больных и методов обследования, результаты собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации, список литературы, включающий 359 источников (90 наименований отечественных источников и 269 зарубежных). Работа иллюстрирована 22 рисунками, содержит 12 таблиц, 3 диаграммы и 1 схему.
Содержание работы.
В наше исследование мы включали пациентов с новообразованиями гортани, имеющих трудности проведения непрямой ларингоскопии, вызванные индивидуальными анатомическими или физиологическими особенностями головы и шеи.
В соответствии с тем, что такие пациенты встречаются не часто, а оториноларингологи не достаточно уделяют внимания возможным трудностям проведения ларингоскопического исследования, клинический набор пациентов составил 7 лет.
Под нашим наблюдением было 50 пациентов в возрасте от 17 до 73 лет, которых мы оперировали по поводу новообразования гортани. Для диагностики новообразования гортани всем пациентам до и после операции проводили непрямую ларингоскопию.
У всех наших пациентов проведение непрямой ларингоскопии для диагностики новообразований гортани было затруднено по разным причинам: недостаточное открывание рта, «массивный» язык, «развернутый» надгортанник, повышенный глоточный рефлекс.
При повышенном глоточном рефлексе мы проводили поверхностную анестезию слизистой оболочки ротоглотки 10% раствором лидокаина.
Также для осмотра просвета гортани у наших пациентов мы использовали предложенную Czermak J.N. в 1858 году для непрямой ларингоскопии позицию «человека, вдыхающего утренний воздух» («sniffing the morning air») (Hochman I.I. et al., 1999). При недостаточной эффективности данного положения пациента при непрямой ларингоскопии для лучшего осмотра гортани мы использовали метод, рекомендованный Киллианом, когда ассистент надавливает пальцами на область перстневидного хряща больного.
Изменение положения пациента и надавливание на перстневидный хрящ при непрямой ларингоскопии у большинства пациентов способствовало улучшению осмотра ларингеальных структур, но существенно затрудняло любые эндоларингеальные манипуляции и выполнение ларингостробоскопического исследования.
Для уточнения состояния голосовых складок, характера и места локализации новообразования до операции и для контроля после удаления новообразования мы проводили всем пациентам фиброларингоскопию.
Фиброларингоскопию мы проводили до операции для уточнения результатов непрямой ларингоскопии, определения тактики и объема хирургического вмешательства, и в послеоперационном периоде для контроля состояния слизистой оболочки гортани.
Поставленный нами предоперационный диагноз по результатам фиброларингоскопического осмотра просвета гортани, в дальнейшем был подтвержден результатами патогистологического исследования удаленной ткани. Распределение больных по результатам патогистологического исследования представлено в таблице.
Распределение больных
по результатам патогистологического исследования.
| № | Результат патогистологического исследования | Кол-во пациентов n=50 | % |
| 1 | Гемангиома левой голосовой складки | 1 | 2% |
| 2 | Гемангиома правой голосовой складки | 6 | 12% |
| 3 | Гиперкератоз гортани | 1 | 2% |
| 4 | Киста правой голосовой складки | 1 | 2% |
| 5 | Киста левой голосовой складки | 1 | 2% |
| 6 | Папилломатоз гортани | 13 | 26% |
| 7 | «Певческие» узелки | 8 | 16% |
| 8 | Фиброма левой голосовой складки | 6 | 12% |
| 9 | Фиброма правой голосовой складки | 7 | 14% |
| 10 | Дисплазия 3 степени | 6 | 12% |
| ИТОГО: | 50 | 100% | |