Микрохирургия гортани под общим обезболиванием с использованием ларингеальной маски 14. 00. 04 болезни уха, горла и носа
| Вид материала | Автореферат |
- Задачи по оказанию доврачебной помощи при неотложных состояниях 43 акушерство, 1884.21kb.
- Функциональные и эстетические аспекты диагностики и реконструктивного хирургического, 500.56kb.
- Фиброзная дисплазия лор-органов у детей. 14. 00. 04 Болезни уха, горла и носа, 316kb.
- Нарушение голоса у детей грудного и раннего возраста 14. 01. 03 Болезни уха, горла, 349.51kb.
- Состояние микроциркуляции крови в слизистой оболочке ротоглотки у больных хроническим, 430.41kb.
- Эффективность ультразвуковой терапии аппаратом узол-1 в комплексном лечении хронических, 475kb.
- Диагностика и лечение аллергического ринита с сопутствующей патологией лор-органов, 740.73kb.
- Поражение слухового и вестибулярного анализатора на фоне рассеянного склероза 14. 01., 346.75kb.
- Еремеева Наталья Владимировна Кохлеовестибулярные нарушения у больных с измененной, 325.89kb.
- Ях уха, горла и носа (далее заболевания лор-органов) в организациях, оказывающих оториноларингологическую, 461.62kb.
Оценка функции голоса. Состояние функции голоса у наших пациентов с новообразованиями гортани мы определяли по степеням её нарушения по шкале слуховой оценки голоса, предложенной японским фониатром Yanagihara N. в 1967 году.
Определение возможности возникновения трудностей при прямой ларингоскопии. Для определения возможности возникновения трудностей при прямой ларингоскопии у наших пациентов мы в своей работе использовали пять наиболее информативных, по нашему мнению, методов:
- оценка ларингоскопической картины по классификации Cormack и Lehane;
- оценка обозримости ротоглотки по классификации Mallampati;
- оценка тироментального расстояния;
- оценка атланто-окципитального угла;
- оценка степени открывания рта.
1. Оценка ларингоскопической картины по классификации Cormack R.S. и Lehane J. (1984) при непрямой ларингоскопии.
Оценку ларингоскопической картины по классификации Cormack и Lehane мы проводили по рекомендацией Yamamoto K. et al. (1997), в стандартном для непрямой ларингоскопии положении пациента. Результаты обследования больных с предполагаемой трудной прямой ларингоскопией по классификации Cormack R.S. и Lehane J. приведены в таблице.
Распределение больных по классам с предполагаемой трудной прямой ларингоскопией по классификации Cormack R.S. и Lehane J. при непрямой ларингоскопии (n=50).
| Класс | 1 | 2 | 3 | 4 | итого |
| Кол-во пациентов | - | 2(4%) | 37(74%) | 11(22%) | 50(100%) |
Таким образом, у 48 (96%) пациентов по данным этого теста проведение прямой ларингоскопии должно быть затруднено.
2. Обозримость ротоглотки по классификации Mallampati.
Осмотр ротоглотки мы проводили в нейтральном положении головы с максимально широко открытым ртом. При осмотре мы определяли обозримость фарингеальных структур и возможность возникновения трудностей при проведении интубации по классификации Mallampati (Mallampati S.R., Gatt S.P. et al. 1985) в модификации Samsoon G.L.T., Young J.R.B. 1987. Этот тест основан на визуальной оценке небных дужек и язычка при полном открытии рта пациента.
Результаты данного исследования прогнозирования возможных трудностей при прямой ларингоскопии и интубации трахеи у 50 больных представлены в таблице.
Распределение больных результатам оценки обозримости ротоглотки по классификации Mallampati в модификации Samsoon и Young (n=50).
| Класс | 1 | 2 | 3 | 4 | итого |
| Кол-во пациентов | - | 20(40%) | 19(38%) | 11(22%) | 50(100%) |
Как видно из таблицы 60% больных относятся к 3 (38%) и 4 (22%) классу по классификации Mallampati в модификации Samsoon и Young и у них проведение прямой ларингоскопии и интубации трахеи должно быть затруднено.
3. Определение тироментального расстояния.
Определение тироментального расстояния – это определение расстояния между подбородком и щитовидным хрящом, которое измеряется от щитовидной вырезки до кончика подбородка при разогнутой голове, – симптом Патила-Алдрети (Patil-Aldreti) (Patil V.U. et al., 1983).
Таблица 6
Результаты измерения тироментального расстояния у пациентов с предполагаемой трудной прямой ларингоскопией и интубацией трахеи (n=50).
| Тироментальное расстояние | > 6,5 см | 6-6,5 см. | < 6 см. | итого |
| Кол-во пациентов | 15(30%) | 22(44%) | 13(26%) | 50(100%) |
Таким образом, у 35(70%) пациентов с тироментальным расстоянием менее 6-6,5 см проведение прямой ларингоскопии и интубации трахеи должно быть затруднено.
4. Определение объема подвижности шеи в атланто-окципитальном сочленении (определение атланто-окципитального угла).
Для определения объема подвижности шеи в атланто-окципитальном сочленении больного просили согнуть шею, наклонив ее вниз и вперед. Шею больного удерживали в данном положении, а затем его просили запрокинуть голову, что позволяет определить угол разгибания шеи.
По результатам измерения атланто-окципитального угла у 50 больных с предполагаемой трудной прямой ларингоскопией оказалось, что у 17 (34%) человек угол разгибания шеи в атланто-окципитальном сочленении был менее < 35о, и проведение прямой ларингоскопии и интубация трахеи у них должно быть затруднено. У остальных 33 (66%) пациентов значение угла было > 35о, что соответствовало норме и не должно влиять на проведение прямой ларингоскопии и интубации трахеи.
5. Оценка расстояния между верхними и нижними резцами (степень открывания рта).
По мнению Calder I., Calder J., Crockard H.A. (1995) при проведении прямой ларингоскопии помимо объема разгибания шеи и головы играет важную роль степень открывания рта. Мы измеряли расстояние между верхними и нижними резцами в положении пациента сидя с максимально открытым ртом. Расстояние между ними менее 3 см, по мнению авторов, существенно затрудняет проведение прямой ларингоскопии.
По результатам определения степени открывания рта у больных с предполагаемой трудной прямой ларингоскопией и интубацией трахеи оказалось, что у 46 (92%) наших пациентов расстояние между верхними и нижними резцами было > 3 см, а у 4 (8%) пациентов оно было < 3 см. Таким образом, по данным этого теста проведение прямой ларингоскопии только у этих 4 (8%) больных должно было сопровождаться трудностями.
Предоперационный период.
Все пациенты поступали в ЛОР-отделение ГКБ№70 обследованными, так как проходили стандартное предоперационное обследование, включающее в себя общий анализ крови с определением времени свёртываемости крови и количества тромбоцитов, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, электрокардиографию, рентгенографию органов грудной клетки, были консультированы стоматологом и терапевтом.
Всем больным проводили стандартную премедикацию – внутримышечно вводили промедол 2% - 1 мл за 30 минут до операции. Для вводного наркоза использовали внутривенное введение пропофола в дозе 2 мг/кг.
На начальном этапе анестезии принудительную вентиляцию легких осуществляли по полузакрытому контуру респиратором РО-6-Н со следующими параметрами - ДО 7-8 мл/кг, ЧДД - 12-16 в 1 минуту. Затем анестезиолог устанавливал ларингеальную маску, положение которой мы контролировали по данным фиброларингоскопии. По заранее определенному методу (объемно-циклическим способом через включенный в систему вертлюжный коннектор или инжекционная вентиляция легких через ларингеальную маску) проводили искусственную вентиляцию легких. Для поддержания анестезии применяли смесь закиси азота и кислорода в соотношении 2/1-3/1, внутривенно ссылка скрыта из расчета 0,2-0,4 мг на 1 кг массы тела вместе с фентанилом из расчета 5 мкг на 1 кг массы тела.
Применяли постоянный неинвазивный мониторинг показателей гемодинамики (частота сердечных сокращений и артериальное давление) и пульсоксиметрию (SaO2) с помощью монитора Nellcor N-395 (Ireland).
Установка ларингеальной маски.
При выполнении эндоларингеальной операции для поддержания проходимости дыхательных путей мы применяли ларингеальную маску № 3 и № 4 фирмы «The Laryngeal Mask Company ltd.». Необходимый размер ларингеальной маски подбирал анестезиолог в соответствии с массой тела, комплекцией и возрастом пациента по рекомендации Brimacombe J., Лукьянова М.В. (1997).
Большинству оперированных нами больных (33 (66%)) была установлена анестезиологом ларингеальная маска № 4, а у 17 пациентов (34%) – ларингеальная маска № 3.
После установки в гортани ларингеальной маски мы при помощи фиброларингоскопа подтверждали её правильное положение в просвете гортани. Для этого фиброларингоскоп проводили через тубус ларингеальной маски к перемычкам масочной апертуры и оценивали положение ларингеальной маски на гортани по фиброоптической шкале Brimacombe J., Berry A. (1993).
Правильное положение ларингеальной маски в гортаноглотке было необходимо нам для обеспечения свободных манипуляций в просвете гортани дистальным концом фиброларингоскопа. Распределение пациентов по степени обозримости просвета гортаноглотки в соответствии с фиброоптической шкалой после установки ларингеальной маски представлено в таблице 7.
Таблица 7
Распределение пациентов по степени обозримости просвета гортаноглотки по фиброоптической шкале Brimacombe J., Berry A. после установки ларингеальной маски (n=50).
| | Степень обозримости гортаноглотки по фиброоптической шкале Brimacombe J., Berry A. (1993) | Итого | |||
| 1 | 2 | 3 | 4 | ||
| Кол-во пациентов | - | 10(20%) | 14(28%) | 26(52%) | 50(100%) |