Оптимизация диагностики и хирургического лечения больных хроническим средним отитом 14. 00. 04 Болезни уха, горла и носа
| Вид материала | Автореферат диссертации |
- Функциональные и эстетические аспекты диагностики и реконструктивного хирургического, 500.56kb.
- Состояние микроциркуляции крови в слизистой оболочке ротоглотки у больных хроническим, 430.41kb.
- Задачи по оказанию доврачебной помощи при неотложных состояниях 43 акушерство, 1884.21kb.
- «новые технологии диагностики и лечения в оториноларингологии», 179.49kb.
- Еремеева Наталья Владимировна Кохлеовестибулярные нарушения у больных с измененной, 325.89kb.
- Фиброзная дисплазия лор-органов у детей. 14. 00. 04 Болезни уха, горла и носа, 316kb.
- Нарушение голоса у детей грудного и раннего возраста 14. 01. 03 Болезни уха, горла, 349.51kb.
- Поражение слухового и вестибулярного анализатора на фоне рассеянного склероза 14. 01., 346.75kb.
- Диагностика и лечение аллергического ринита с сопутствующей патологией лор-органов, 740.73kb.
- Эффективность ультразвуковой терапии аппаратом узол-1 в комплексном лечении хронических, 475kb.
Предположение о наличии холестеатомы по данным КТ мы делали на основании наличия или отсутствия так называемых косвенных признаков, которые оценивали в обеих проекциях. Характерным для холестеатомы мы считали наличие мягкотканого компонента в среднем ухе в сочетании с признаками кариозных изменений, расширением полостей среднего уха. При наличии мягкотканого компонента, но отсутствии кариозных изменений в среднем ухе прогнозировали отсутствие холестеатомы.
Таким образом, из приведенных данных видно, что информативность и чувствительность метода КТ височной кости высокого разрешения для оценки различных признаков существенно отличаются. Информативность и чувствительность очень высоки для оценки следующих признаков:
- тип строения сосцевидного отростка;
- ширина адитуса;
- целостность крыши антрума и аттика;
- сохранность латеральной стенки аттика;
- целостность кортикальной пластинки сигмовидного синуса;
- целостность стенки латерального полукружного канала.
Более низкими оказались информативность и чувствительность метода КТ для выявления следующих признаков:
- наличие признаков холестеатомы;
- сохранность цепи слуховых косточек;
- целостность стенки канала лицевого нерва.
К анатомическим вариантам строения височной кости, которые могут затруднять доступ в среднее ухо и явиться причиной операционных осложнений, относятся низкое расположение dura mater средней черепной ямы в области антрума и аттика и предлежание сигмовидного синуса. Знание индивидуальных особенностей анатомии височной кости позволило предотвратить возможные операционные осложнения путем адекватного планирования способа хирургического вмешательства. В анатомически неблагоприятных случаях костный этап операции нами был выполнен по анатомическому пути – по Штакке, что в большинстве случаев позволило избежать возможных операционных осложнений.
Параметры, полученные в результате измерений антропометрических данных у пациентов исследуемой и контрольной групп, приведены в таблице 2.
Таблица 2
| ^ Параметры анатомических образований среднего уха в норме и при хроническом гнойном эпитимпаните и эпимезотимпаните (n=116) | | ||
| | | | |
| ^ Параметры анатомических образований | Показатели контрольной группы, мм (n=66) | Показатели исследуемой группы, мм (n=50) | |
| Высота антрума | 7,5+0,7 | 7,8+0,7 | |
| Длина антрума | 10,5+0,9 | 9,6+0,9 | |
| Ширина антрума | 6,1+0,4 | 6,6+0,6 | |
| Ширина адитуса | 3,2+0,1 | 4,6+0,4** | |
| Высота аттика | 6,7+0,4 | 7,1+0,5 | |
| Длина аттика | 9,6+0,4 | 10,0+0,6 | |
| Ширина аттика | 6,7+0,3 | 7,6+0,4* | |
*- достоверность различий по отношению к контрольной группе p < 0,01
** - достоверность различий по отношению к контрольной группе p < 0,001
Из данных таблицы 2 видно, что для ХГЭ и ХГЭМ характерно достоверное изменение следующих параметров среднего уха:
- увеличение ширины адитуса;
- увеличение ширины аттика.
Таким образом, увеличение ширины адитуса и аттика можно отнести к диагностическим КТ-критериям ХГЭ и ХГЭМ.
При изучении микробного представительства был проведен анализ показателей обсемененности среднего уха в динамике в исследуемой и контрольной группах. Соответствующие данные приведены в таблице 3.
^ Таблица 3
Обсемененность среднего уха в динамике в исследуемой и контрольной группах (n=57)
| | ^ Исследуемая группа (n=47), % | Контрольная группа (n=10), % |
| До операции | 78,7+11,9 | 90,0+10,0 |
| Интраоперационно | 51,1+14,6 | 70,0+15,3 |
| При удалении тампонов | 61,7+14,2* | 90,0+10,0 |
| При выписке | 31,9+13,6 | 30,0+15,3 |
* - достоверность различий по отношению к контрольной группе p < 0,05
Как видно из таблицы 3, статистически достоверным оказалось различие лишь одного показателя – обсемененности среднего уха на фоне удаления тампонов (p<0,05). Таким образом, отсутствие антибиотикотерапии на фоне тампонады достоверно приводит к росту обсемененности раны.
Кроме того, в двух группах отличались и сроки полной эпидермизации полостей. В контрольной группе сроки полной эпидермизации в среднем на 7-8 дней оказались больше. Это, на наш взгляд, могло быть связано со значительной бактериальной обсемененностью полости среднего уха на фоне тампонады в контрольной группе.
Характер микрофлоры среднего уха до операции, интраоперационно и при удалении тампонов в исследуемой и контрольной группах отличался незначительно (таблица 4). Преобладали Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Proteus mirabilis et vulgaris. Другие микроорганизмы высевались реже. При выписке на фоне отсутствия клинических признаков инфицирования послеоперационной полости преобладала условно-патогенная флора.
Значительных различий при определении чувствительности микрофлоры в динамике в исследуемой и контрольной группах выявлено не было. В целом чувствительность микрофлоры к антибиотикам в процессе хирургического лечения снижалась в обеих группах, но оставалась наиболее высокой к четырем группам антибактериальных препаратов: имипенемам, фторхинолонам, цефалоспоринам третьего поколения, аминогликозидам.
Таблица 4
Динамика микрофлоры среднего уха в процессе хирургического лечения в исследуемой (I) и контрольной (II) группах (n=57), %
| Микроорганизмы | До операции | Интраоперационно | При удалении тампонов | ^ При выписке | ||||
| I (n= 47) | II (n= 10) | I (n= 47) | II (n= 10) | I (n= 47) | II (n= 10) | I (n= 47) | II (n= 10) | |
| S.aureus | 25,5 | 40,0 | 14,9 | 40,0 | 21,3 | 40,0 | 8,5 | 10,0 |
| S.epidermidis | 8,5 | - | 17,0 | - | 21,3 | - | 19,1 | 20,0 |
| S. pneumonie | - | - | - | - | 2,1 | - | 4,3 | - |
| P. aeruginosa | 17,0 | 20,0 | 14,9 | 10,0 | 12,8 | 20,0 | - | - |
| P. mirabilis | 4,3 | 10,0 | - | 20,0 | - | 20,0 | - | - |
| P. vulgaris | 6,4 | 10,0 | 2,1 | - | - | - | - | - |
| Enterobacter | 4,3 | 10,0 | - | - | - | 10,0 | - | - |
| Morganella morganii | 2,1 | - | 2,1 | - | - | - | - | - |
| Pantoea agglomerans | 2,1 | - | - | - | 2,1 | - | - | - |
| Ассоциации с грибами | 8,5 | - | - | - | 2,1 | - | - | - |
| Рост микроорганизмов не обнаружен | 21,3 | 10,0 | 48,9 | 30,0 | 38,3 | 10,0 | 68,1 | 70,0 |
| Всего | 100 | 100 | 100 | 100 | 100 | 100 | 100 | 100 |
Очевидно, что аминогликозиды ни системно, ни местно, вследствие их ототоксического эффекта, не могут быть рекомендованы для лечения больных ХГСО.
Таблица 5
Чувствительность микрофлоры среднего уха к антибиотикам в процессе хирургического лечения в исследуемой (I) и контрольной (II) группах (n=57), %
| п.п. | Название антибиотика | До операции | Интраоперационно | При удалении тампонов | ^ При выписке | ||||
| I | II | I | II | I | II | I | II | ||
| 1 | Бензилпенициллин | 10,8 | 33,3 | 12,5 | 28,6 | 0,0 | 0,0 | 0,0 | 0,0 |
| 2 | Аминопенициллины | 29,7 | 44,4 | 20,8 | 28,6 | 6,9 | 11,1 | 6,7 | 0,0 |
| 3 | Тетрациклины | 18,9 | 22,2 | 16,7 | 14,3 | 17,2 | 11,1 | 13,3 | 0,0 |
| 4 | Линкомицин | 37,8 | 44,4 | 33,3 | 42,9 | 24,1 | 11,1 | 20,0 | 33,3 |
| 5 | Аминогликозиды | 81,1 | 77,8 | 87,5 | 85,7 | 79,3 | 66,7 | 46,7 | 66,7 |
| 6 | Имипенемы | 94,6 | 100,0 | 87,5 | 85,7 | 82,8 | 100,0 | 66,7 | 100,0 |
| 7 | Цефалоспорины III | 91,9 | 100,0 | 91,7 | 100,0 | 69,0 | 77,8 | 46,7 | 66,7 |
| 8 | Фторхинолоны | 100,0 | 100,0 | 87,5 | 100,0 | 86,2 | 88,9 | 60,0 | 66,7 |
Назначение при хирургическом лечении больных ХГЭ и ХГЭМ системной антибиотикотерапии цефалоспоринами III поколения, а затем после удаления тампонов из уха дополнительно антибиотиков фторхинолонового ряда в виде ушных капель позволило значительно снизить обсемененность послеоперационной полости и создать оптимальные условия для ее заживления. Обнаруживаемая патогенная микрофлора сохраняла высокую чувствительность к выбранным антибиотикам в процессе хирургического лечения.
При проведении морфологических исследований образцов костной ткани сосцевидного отростка, взятых во время санирующих операций, было выявлено, что во всех случаях, когда визуально кость оценивалась как «больная», обнаруживались морфологические проявления кариозно-гнойного процесса височной кости в виде дегенеративно-дистрофических изменений костных балок, разрыхления соединительной ткани, выраженной нейтрофильной инфильтрации. При морфологической оценке образцов кости, визуально оцениваемых как «здоровые», было обнаружено, что в большинстве случаев (десять образцов из пятнадцати) на морфологическом уровне сохранялись признаки дегенеративно-дистрофических изменений в костной ткани. При этом воспалительная инфильтрация в этих образцах была выражена в меньшей степени. Только в пяти образцах «здоровой» кости при морфологическом исследовании не было обнаружено патологических изменений.
С целью достижения быстрой и полной эпидермизации мастоидального отдела раны при открытых вариантах санирующих операций при ХГЭ и ХГЭМ с холестеатомой нами предложена модификация кожно-надкостничного лоскута для пластики мастоидальной части раны - увеличение размеров лоскута за счет фасции височной мышцы. Это позволило исключить фазу гранулирования всех отделов трепанационной полости и обеспечить развитие эпидермизации путем первичного заживления.
Хорошее кровоснабжение лоскута, обусловленное его широкой связью с мягкими тканями верхушки сосцевидного отростка и наружного слухового прохода, ровная поверхность перехода кожи слухового прохода на
периост и фасцию, ведут к быстрому образованию эпидермального регенерата. Способ технически прост и может быть воспроизведен в условиях любого ЛОР-стационара. Предлагаемый способ пластики выполняется следующим образом.
Под общим обезболиванием (или местной анестезией) производится послойный разрез кожи, мягких тканей в заушной области по переходной складке до надкостницы. Надкостница отсепаровывается от мягких тканей, выделяется височная мышца, покрытая фасцией (рисунок 1). Выкраивается надкостнично-фасциальный лоскут (содержащий надкостницу сосцевидного отростка, часть наружного листка фасции височной мышцы, которая является непосредственным продолжением надкостницы), выделяется (рисунок 2) и временно укладывается под браншу ранорасширителя. Выполняется костный этап санирующей операции, по показаниям - элементы тимпанопластики. Производится пластика полости кожно-надкостнично-фасциальным лоскутом с основанием на коже задней стенки наружного слухового прохода, фиксируется лоскут викриловыми швами у основания. На лоскут укладываются полоски перчаточной резины, полость тампонируется сухими короткими марлевыми турундами. Накладываются швы в заушной области. Тампоны удаляются на пятые сутки.
Хирургическое вмешательство выполняли по вышеприведенной методике с использованием операционного микроскопа. Санирующие операции выполнены у 17 пациентов, слухосохраняющие операции - у 24 больных, у 16 пациентов одномоментно выполнена тимпанопластика III типа.
Начало эпидермизации мастоидального отдела раны при использовании кожно-надкостнично-фасциального лоскута отмечали на 9-10 день после операции. Это обычно соответствовало исчезновению отека лоскута и прекращению раневого отделяемого. Полная эпидермизация завершалась к 21-28 дню после операции.
2
1
Рис. 1 - Отсепаровка надкостницы сосцевидного отростка (1), выделение фасции височной мышцы (2). Левое ухо
5
3